Supreme Court quashes lower court ruling for failing to analyze medical malpractice causation and functional loss.

ECLI:LV:AT:2023:0123.A420260118.11.S

Lieta Nr. A420260118, SKA-129/2023

Administratīvo lietu departaments

Latvijas Republikas Senāts

SPRIEDUMS

Rīgā 2023. gada 23. janvārī

Senāts šādā sastāvā: senatore referente Ilze Freimane, senatores Ieva Višķere un Rudīte Vīduša

rakstveida procesā izskatīja administratīvo lietu, kas ierosināta, pamatojoties uz /pers. A/ pieteikumu par labvēlīga administratīvā akta izdošanu, ar

kuru tiktu izmaksāta atlīdzība no Ārstniecības riska fonda, sakarā ar /pers. A/ kasācijas sūdzību par Administratīvās apgabaltiesas 2020. gada

3. decembra spriedumu.

Aprakstošā daļa

[1] Pieteicējs /pers. A/vērsās Nacionālajā veselības dienestā ar lūgumu izmaksāt atlīdzību no Ārstniecības riska fonda par viņa veselībai un dzīvībai

nodarīto kaitējumu (arī morālo kaitējumu), kā arī atlīdzināt ārstniecības izdevumus, kas radušies saistībā ar saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem

SIA „Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” stacionārā „Gaiļezers” no 2016. gada 27. septembra līdz 28. septembrim un no 2016. gada

20. oktobra līdz 21. oktobrim. Pieteicējs uzskata, ka viņam trauma ārstēta, izmantojot neadekvātu aprīkojumu un implantu, kas izraisījis dominantās

rokas rādītājpirksta vidus un distālās falangas neadekvātas anatomiskās attiecības. Minētā iemesla dēļ pieteicējam bija nepieciešama atkārtota ķirurģiska

iejaukšanās, tika pagarināts ārstēšanās un darba nespējas laiks, kā arī radītas sāpes un funkcionāli ierobežojumi.

Dienests ar 2018. gada 28. marta lēmumu atteica izmaksāt pieprasīto atlīdzību. Savukārt Veselības ministrija ar 2018. gada 2. augusta lēmumu

dienesta lēmumu atstāja negrozītu.

[2] Pieteicējs vērsās tiesā ar pieteikumu par labvēlīga administratīva akta izdošanu par atlīdzības izmaksu no Ārstniecības riska fonda.

[3] Administratīvā apgabaltiesa, citstarp pievienojoties Administratīvās rajona tiesas sprieduma motivācijai, ar 2020. gada 3. decembra spriedumu

pieteikumu noraidīja. Spriedumā norādīti turpmāk minētie argumenti.

[3.1] Pieteicēja veselības aprūpi nodrošināja sertificēts rokas un plastikas ķirurgs. Ārsts /pers. B/ veica pirksta rekonstrukciju, jo pieteicējs vēlējās

saglabāt pirksta galu un distālo strapfalangu locītavu. Pirmajā operācijā locītava fiksēta ar stiepli/adatu, veikta atliecējcīpslas rekonstrukcija, mīksto audu

defekts slēgts ar crossfinger lēveri no blakus pirksta, veikta autodermoplastika. Nākamajā operācijā pieteicējam veikta crossfinger lēvera atdalīšana,

neevakuējot stiepli. Tālākā ārstēšanas posmā evakuēta stieple no locītavas un nozīmēta ergoterapijas uzsākšana rokai. Pēc mēneša apskatē konstatēts,

ka pēc stieples evakuācijas pieteicējam attīstījusies sekundāra otrā pirksta distālās starpfalangu locītavas subluksācija. Šī iemesla dēļ nav iespējams iegūt

atbilstošu kustību apjomu un ir sāpes kustību brīdī. Pieteicējam rekomendēta operācija – distālā starpfalangu locītavas repozīcija un atkārtota fiksācija

vai, ja tas nav iespējams, tad minētās locītavas artrodēze. Tomēr pieteicējs turpmāk pie /pers. B/ nav vērsies.

Paskaidrojumā Veselības inspekcijai /pers. B/ norādīja, ka pieteicējam jau sākumā piedāvāta distālās starpfalangu locītavas artrodēze, no kuras

pieteicējs atteicies.

[3.2] Klīnisko vadlīniju datubāzē nav reģistrētas klīniskās vadlīnijas pirksta rekonstrukcijas veikšanai.

Nav izšķirošas nozīmes tam, kāds implants tika pielietots konkrētajā gadījumā. Tas, vai implants tiek ievietots, izmantojot urbi, vai ar spēku, ir ārsta

profesionālā izvēle. Locītavas fiksācijai kā implants ir izmantojama arī vienkārša zemādas adata. No publikācijām secināms, ka zemādas adatas

izmantošana reizēm var būt sarežģīta, tomēr tas nenozīmē, ka šāda metode vispār nav izmantojama.

[3.3] Nav pamata uzskatīt, ka distālās starpfalangu locītavas pamežģījums ir izveidojies 2016. gada 27. septembra operācijas laikā. Sekundārais

pamežģījums ir vērtējams kā pieteicējam veiktās operācijas komplikācija.

Veselības problēmas labās rokas pirkstu kustīgumā pieteicējam saistītas ar gūto traumu, nevis ārstējošā ārsta neprofesionālo rīcību.

[4] Pieteicējs par apgabaltiesas spriedumu iesniedza kasācijas sūdzību. Kasācijas sūdzība pamatota ar turpmāk norādītajiem apsvērumiem.

[4.1] Apgabaltiesa nav noskaidrojusi, kādos apstākļos bojāta pieteicēja labās rokas otrā pirksta distālās starpfalangu locītavas volārā plate, kas

bija vesela pēc sākotnējās traumas. Tāda veida traumu gadījumā, kāda bija pieteicējam, volārā plate nevar tikt bojāta. Savukārt, ņemot vērā distālās

strarpfalangu locītavas anatomiju, locītavas dorsāls pamežģījums bez volārās plates un tās stiprinājuma mehānisma bojājuma nav iespējams. Līdz ar to

ārstēšanas laikā pieteicējam nodarīts papildu ievainojums.

Ārstējošais ārsts implantu pieteicēja pirkstā ievadīja nevis ar urbi, ko pielieto gadījumos, kad kaulos ievietojamas stieples, bet gan ar lielu fizisku

spēku. Šīs manipulācijas laikā, visticamāk, tika nodarīts pieteicēja distālās starpfalangu locītavas papildu bojājums.

[4.2] Apgabaltiesas spriedumā ir norādīts, ka lietā ir speciālā literatūra, taču nav pārbaudīts, kas šajā literatūrā ir rakstīts. Veselības inspekcijas

atzinumā minētajā literatūrā nav informācijas par distālās starpfalangu locītavas anatomiju, biomehāniku, stabilitātes konceptu, mežģījumu cēloņiem un

attīstības mehānismu.

[4.3] Apgabaltiesa pamatojusi uzticēšanos ārstējošā ārsta sniegtajiem paskaidrojumiem ar publiski pieejamu informāciju par citas operācijas

veikšanu. Šāda argumentācija nav pieļaujama, jo tādējādi elitāru ārstu paskaidrojumi tiek atzīti par neapstrīdamiem.

[5] Veselības inspekcija paskaidrojumā norādījusi, ka pieteicēja kasācijas sūdzība ir nepamatota, un lūdz to noraidīt.

Motīvu daļa

[6] Kasācijas sūdzības centrālie iebildumi ir vērsti uz to, ka apgabaltiesa nepareizi novērtējusi pierādījumus.

Senāta kā kasācijas instances tiesas kompetencē nav vērtēt pierādījumus, taču tā kompetencē ir pārbaudīt, vai zemākas instances tiesas secinājumi

ir balstīti uz vispusīgi, pilnīgi un objektīvi pārbaudītiem pierādījumiem, kā arī, vai tiesa pierādījumus vērtējusi, balstoties uz loģikas likumiem un zinātnes

atziņām, kā to paredz Administratīvā procesa likuma 154. pants. Līdz ar to Senāts, atbildot uz kasācijas sūdzības argumentiem, turpmāk pārbaudīs, vai ir

saskatāmas kļūdas pierādījumu vērtēšanā.

[7] No kasācijas sūdzības izsecināms viedoklis, ka pieteicēja labās rokas otrā pirksta distālās starpfalangu locītavas pamežģījums varēja rasties

tikai tad, ja ir tikusi bojāta volārā plate. Savukārt trauma, no kuras cieta pieteicējs, nevarēja radīt volārās plates bojājumu. Vienīgais brīdis, kad volārās

plates bojājums varēja rasties, ir operācija, kuras laikā tika pielietots nevis urbis stieples ievadīšanai kaulā, bet gan nekontrolēts fizisks spēks, ievietojot

kaulā implantu (zemādas adatu). Šādu viedokli pieteicējs ir uzturējis arī lietas izskatīšanas gaitā, piemēram, 2020. gada 15. oktobra paskaidrojumos

Administratīvajai apgabaltiesai (lietas 3. sējuma 136. lapas otrā puse un 137. lapa), kā arī Administratīvās rajona tiesas 2019. gada 3. decembra

tiesas sēdē (tiesas sēdes audioieraksts 00:23:50–00:30:54).

Senāts secina, ka apgabaltiesas spriedumā nav analizēts arguments, ka distālās starpfalangu locītavas pamežģījums var izveidoties tikai tad, ja ir

bojāta pirksta volārā plate, bet trauma, no kuras pieteicējs cieta, šādus bojājumus radīt nevar. Apgabaltiesa ir tikai pievienojusies pirmās instances tiesas

sprieduma argumentācijai. Administratīvās rajona tiesas sprieduma 14.4. punktā par nepamatotu atzīts pieteicēja arguments, ka locītavas pamežģījums ir

izveidojies 2016. gada 27. septembrī ārsta /pers. B/ veiktās operācijas laikā. Šis secinājums spriedumā pamatots ar pieteicēja paskaidrojumiem savam

pārstāvim, proti, ar to, ka 2016. gada 29. decembra paskaidrojumā pieteicējs norādījis, ka pēc operācijas un ergoterapijas atklājies, ka otrā pirksta galā

kauls izgājis no vietas. Tomēr šāda tiesas argumentācija ir vērsta tikai uz to, kad pieteicējs pats varētu būt pamanījis locītavas pamežģījumu, tā nesniedz

nekādu skaidrojumu par to, vai: 1) distālās starpfalagu locītavas pamežģījums vispār var izveidoties gadījumos, kad netiek bojāta pirksta volārā plate;

2) traumas, no kuras cietis pieteicējs, rezultātā var tikt bojāta pirksta volārā plate (pieteicējam ar ēveli tika traumēta pirksta dorsālā virsma, bet pirksta

volārā plate anatomiski izvietota pretējā pusē (https://www.izadihand.com/jammed-finger.html)).

Senāts secina, ka arguments par to, ka distālās starpfalangu locītavas pamežģījums nav iespējams bez volārās plates bojājuma, bet trauma ar ēveli

šādu bojājumu nevarēja nodarīt, ir vērtējams kā būtisks, jo tam ir nozīme, lai konstatētu, vai pastāv cēloņsakarība starp pieteicēja veselībai nodarīto

kaitējumu un ārstniecību, kā arī vai ārstniecība ir veikta profesionāli. Ja secinātu, ka locītavas pamežģījums var rasties tikai tad, ja tiek bojāta volārā plate,

bet trauma, no kuras pieteicējs cieta, šādu bojājumu nevarēja radīt, tad būtu pamats pievērsties jautājumam, vai šis bojājums ir nodarīts ārstniecības

procesā. Tādējādi minētais arguments varēja ietekmēt lietas izskatīšanas rezultātu, un tiesa, neatbildot uz šo argumentu, ir pieļāvusi procesuālu

pārkāpumu. Administratīvā procesa likuma 251. panta piektā daļa noteic, ka sprieduma motīvu daļā norāda argumentus, kāpēc tiesa pieteikumu

uzskatījusi par pamatotu vai nepamatotu, tostarp procesa dalībnieku argumentu analīzi. Senāts jau ir skaidrojis, ka no tiesībām uz taisnīgu tiesu izriet tiesas

pienākums motivēt savu nolēmumu. Lai arī tas nenozīmē, ka tiesai ir pienākums detalizēti atbildēt uz jebkuru procesa dalībnieka argumentu, tomēr

nolēmuma pamatojumam jābūt tādam, lai procesa dalībnieki saprastu, ka to argumenti ir sadzirdēti. Līdz ar to tiesas spriedumā noteikti būtu jāsniedz

vērtējums tiem procesa dalībnieka argumentiem, kuri ir būtiski un/vai kurus procesa dalībnieks pats izvirzījis kā galvenos savas pozīcijas pamatošanai.

Savukārt par būtiskiem atzīstami tādi procesa dalībnieka argumenti, kuri, ja tiktu atzīti par pamatotiem, ietekmētu lietas rezultātu (Senāta 2020. gada

3. marta sprieduma lietā Nr. SKA?167/2020, ECLI:LV:AT:2020:0303.A420266916.4.S, 22. punkts).

[8] Apgabaltiesas sprieduma 11. punktā norādīts, ka kritiski ir vērtējams pieteicēja apgalvojums, ka distālās starpfalangu locītavas bojājums nav

bijis tik smags, lai varētu uzskatīt, ka tās funkcionalitāte nebūs atjaunojama. Tālāk ir norādīts, ka kritiskā vērtējuma pamatā ir ārstējošā ārsta apskatē

konstatētais, ka pieteicējs 2016. gada 27. septembrī plkst. 17.09 iestājās ar labās rokas otrā pirksta dragātu ievainojumu, ko guvis, strādājot ar ēveli.

Apskatot traumas vietu, tika konstatēts, ka ir labās rokas otrā pirksta dragāts ievainojums distālās starpfalangu locītavas dorsālajā daļā ar mīksto audu,

atliecējcīpslas un locītavas kapsulas defektu, kaulu marginālu defektu mediālai un distālai falangai. Sprieduma nākamajā punktā norādīts, ka šādi bojājumi

atspoguļoti arī SIA „Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” 2017. gada 2. novembra atzinumā par pieteicēja veselības aprūpes kvalitāti un

pieteicēja Rokas un plastiskās ķirurģijas nodaļas pacienta medicīniskajā kartē, kā arī norādīts, kāda veida ārstēšana pieteicējam veikta.

No spriedumā norādītā Senāts secina, ka apgabaltiesas spriedumā ir aprakstīta trauma un tās radītais ievainojums, kā arī pielietotā ārstēšana, tomēr

šis apraksts neizskaidro, kādēļ apgabaltiesa kritiski vērtējusi iespējamību atjaunot traumētā pirksta funkcionalitāti. Spriedumā nav norādīts, kādēļ

norādītie ievainojami ir uzskatāmi par tādiem, kuri ievērojami apgrūtina vai izslēdz iespēju atjaunot pirksta funkcionalitāti. Proti, spriedumā iztrūkst

analīzes, kādēļ tiesa nonākusi pie norādītā secinājuma.

[9] Pamatots ir kasācijas sūdzības iebildums par to, ka ārsta profesionalitāte un informācija par citām operācijām, ko ārsts ir veicis, neapliecina, ka

nav pieļauta kļūdaina ārstniecība. Tas, ka kopumā ārsts ir kompetents un ar atbilstošām zināšanām attiecīgajā medicīnas nozarē, neizslēdz iespēju pieļaut

kļūdu. Līdz ar to šāds arguments nav izmantojams, lai izvērtētu, vai adekvāta ārstēšana notikusi konkrētajā gadījumā.

[10] Ņemot vērā, ka apgabaltiesa nav pienācīgi izvērtējusi visus apstākļus, kam ir nozīme cēloņsakarības konstatēšanā, kā arī nav pienācīgi

izvērtējusi, vai ārstniecība ir veikta profesionāli, apgabaltiesas spriedums ir atceļams un lieta nododama jaunai izskatīšanai.

Rezolutīvā daļa

Pamatojoties uz Administratīvā procesa likuma 129.1 panta pirmās daļas 1. punktu, 348. panta pirmās daļas 2. punktu un 351. pantu, Senāts

nosprieda

atcelt Administratīvās apgabaltiesas 2020. gada 3. decembra spriedumu un nosūtīt lietu jaunai izskatīšanai Administratīvajai apgabaltiesai;

atmaksāt SIA „RISKA FONDA KONSULTĀCIJAS” par /pers. A/ kasācijas sūdzības iesniegšanu iemaksāto drošības naudu 70 euro.

Spriedums nav pārsūdzams.

I. Freimane I. Višķere R. Vīduša