Court dismisses family doctor's appeal against insurance agency's fee deduction based on statistical data.

NORAKSTS

Lieta Nr.A42545607

A3060-08/3

SPRIEDUMS

Latvijas tautas vārdā

Rīgā 2008.gada 24.jūlijā

Administratīvā rajona tiesa šādā sastāvā:

tiesnese D.Suipe,

piedaloties pieteicējai L.K., pieteicējas pārstāvei D.Z., biedrības „Latvijas

Ģimenes ārstu asociācija” pārstāvei S.V., pilnvarotajam pārstāvim zvērinātam

advokātam A.E. un

atbildētāja Latvijas Republikas pusē pieaicinātās iestādes Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras pilnvarotajiem pārstāvjiem Agnesei Gusarovai,

Gintam Čanderam un Atim Mārtiņsonam,

atklātā tiesas sēdē izskatīja administratīvo lietu, kas ierosināta par Veselības

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras 2007.gada 8.jūnija lēmuma Nr.4/1 1-

10/3364 un jauna administratīvā akta izdošanu.

Aprakstošā daļa

[1] 2007. gada 9.jūlijā Administratīvajā rajona tiesā saņemts biedrības

„Latvijas Ģimenes ārstu asociācija” pieteikums par Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras (turpmāk arī – atbildētājs vai Aģentūra)

2007.gada 8.jūnija lēmuma Nr.4/1 1-10/3364 (turpmāk – pārsūdzētais lēmums)

atcelšanu un jauna administratīvā akta izdošanu, kuru tā iesniegusi kā ģimenes

ārsta L.K. (turpmāk – pieteicēja) pilnvarotā persona.

[2] 2006. gada 11.decembrī Aģentūras Rīgas nodaļas vadītājs pieņēma

lēmumu Nr.R-NOS/6572 ar kuru nolēma ieturēt no ģimenes ārsta L.K.

kapitācijas naudas speciālistu darba apmaksai (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

paredzēto līdzekļu pārtēriņa summu Ls 483,64 apmērā par 2006. gada 1.

ceturksni.

2006. gada 11.decembrī Aģentūras Rīgas nodaļas vadītājs pieņēma

lēmumu Nr.R-NOS/6574 ar kuru nolēma ieturēt no ģimenes ārsta L.K.

kapitācijas naudas speciālistu darba apmaksai (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

paredzēto līdzekļu pārtēriņa summu Ls 486,77 apmērā par 2006. gada 2.

ceturksni.

2006. gada 11.decembrī Aģentūras Rīgas nodaļas vadītājs pieņēma

lēmumu Nr.R-NOS/6576 ar kuru nolēma ieturēt no ģimenes ārsta L.K.

kapitācijas naudas speciālistu darba apmaksai (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

paredzēto līdzekļu pārtēriņa summu Ls 496,06 apmērā par 2006. gada 3.

ceturksni.

2007. gada 15.janvārī pieteicēja apstrīdēja minētos Aģentūras Rīgas

nodaļas vadītāja lēmumus Aģentūras direktorei.

2007. gada 8.jūnijā Aģentūras direktore pieņēma pārsūdzēto lēmumu, ar

kuru Aģentūras Rīgas nodaļas vadītāja lēmumi atstāti negrozīti.

Pārsūdzētajā lēmumā norādīts turpmāk minētais.

[2.1] Ministru kabineta 2004.gada 21.decembra noteikumu Nr.1036

„Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (turpmāk –

Noteikumi Nr.1036) 83.punkts noteic, ka papildus šo noteikumu 82.punktā

minētajiem līdzekļiem aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza līdzekļus no

šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta kapitācijas naudas, bet ne

vairāk kā 20 % no tās, ja maksa par speciālistu sniegtajiem ambulatorajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) pārsniedz šo

noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto apmēru.

Saskaņā ar Aģentūras Vadības informācijas sistēmā esošo informāciju

ģimenes ārsta L.K. darbību par 2006.gada 1.ceturksni raksturo – aprēķinātie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 4205,51, izlietotie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 8118,18, sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu pārtēriņš Ls 3912,67, pamatmaksājums

no aprēķinātās ikmēneša kapitācijas naudas apmēra Ls 2418,21, pārtēriņa

procentuālā attiecība pret ģimenes ārsta kapitācijas naudu 161,80%.

Saskaņā ar Aģentūras Vadības informācijas sistēmā esošo informāciju

ģimenes ārsta L.K. darbību par 2006.gada 2.ceturksni raksturo – aprēķinātie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 4209,92, izlietotie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 6308,80, sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu pārtēriņš Ls 2090,88, pamatmaksājums

no aprēķinātās ikmēneša kapitācijas naudas apmēra Ls 2433,84, pārtēriņa

procentuālā attiecība pret ģimenes ārsta kapitācijas naudu 86,20%.

Saskaņā ar Aģentūras Vadības informācijas sistēmā esošo informāciju

ģimenes ārsta L.K. darbību par 2006.gada 3.ceturksni raksturo – aprēķinātie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 4312,88, izlietotie

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļi Ls 5886,20, sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu pārtēriņš Ls 1573,32, pamatmaksājums

no aprēķinātās ikmēneša kapitācijas naudas apmēra Ls 2480,28, pārtēriņa

procentuālā attiecība pret ģimenes ārsta kapitācijas naudu 63,40%.

Nosūtot pacientu pie speciālista, ģimenes ārsta lemj par pacientam

nepieciešamo konsultāciju un izmeklējumu apjomu, tādējādi, nodrošinot

racionālāko veselības aprūpes valsts budžeta līdzekļu izlietojumu.

Līdz ar to, Noteikumi Nr.1036 paredz mehānismu: 1) daļa speciālistiem

paredzētās naudas tiek nodota ģimenes ārstu pārvaldībā un atbilstoši Noteikumu

Nr.1036 57.6.punktam ģimenes ārsts to izlietošanu kontrolē ar nosūtījumu

palīdzību; 2) ja ģimenes ārsts ir pārtērējis aprēķinātos sekundārās aprūpes

pakalpojumu apmaksas līdzekļus, Aģentūra var ieturēt līdz 20% no ģimenes

ārsta kapitācijas naudas, sekundārās veselības aprūpes pakalpojumu izdevumu

segšanai.

Veicot ģimenes ārsta L.K. darbības analīzi par 2006.gada 1., 2.,

3.ceturksni, pārtēriņu attaisnojošus apstākļus Aģentūra nav konstatējusi. Līdz ar

to, nolēma ieturēt no kapitācijas naudas.

[2.2] Saskaņā ar Administratīvā procesa likuma (turpmāk – APL)

59.pantu pieprasīta informācija no pieteicējas.

Apstrīdēšanas iesniegumā pieteicēja nav norādījusi faktus par pacientu

saņemto sekundāro ambulatoro pakalpojumu neatbilstību ģimenes ārsta

nosūtījumam, līdz ar to nav pamatots pieteicējas apgalvojums, ka pacienti

izmantojuši pakalpojumus bez nosūtījuma.

Pieteicēja nav norādījusi arī pārtēriņa rašanās iemeslus. Līdz ar to,

pieteicēja nav izmantojusi APL 59.pantā minēto pienākumu iesniegt

pierādījumus, kas ir viņas rīcībā un kas var būt būtiski lietā un norādītu

attaisnojošus apstākļus.

Aģentūra norāda, ka piekrīt pieteicējas argumentam par pacientu

nosūtīšanu uz analīzēm un izmeklējumiem pamatojoties uz medicīniskajām

indikācijām. Tomēr, Noteikumu Nr.1036 83.punkts attiecas arī uz līdzekļu

pārtēriņu sakarā ar nosūtījumiem uz laboratoriskajiem izmeklējumiem.

Saskaņā ar Vadības informācijas sistēmas datiem pieteicējas praksē

reģistrēto hronisko slimnieku aprūpei 2006.gada 1.līdz 3.ceturksnī izlietoti Ls

1424,78, tādējādi, tērējot 11% no attiecīgajam periodam aprēķinātajiem

sekundāro ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas līdzekļiem.

Tādējādi, hronisko pacientu aprūpe nav iemesls, kādēļ izveidojies pārtēriņš.

Saskaņā ar Vadības informācijas sistēmas datiem 2006.gada 1.ceturksnī

ar nosūtījumu veikta viena plānveida operācija, taču ambulatorie izmeklējumi

pirms šīs operācijas nav veikti. Dienas stacionārā veiktas oftalmoloģiskās

operācijas trīs pacientiem, izmeklējumi pirms operācijām – Ls 29,80 apmērā.

Izmaksas sastāda Ls 502,92, tas ir 12% no sekundārās ambulatorās veselības

aprūpes pakalpojumu līdzekļiem.

Savukārt, 2006.gada 2.ceturksnī – Ls 209,92, bet 3.ceturksnī – Ls 351,46,

kas veido attiecīgi 5% un 8%.

Ņemot vērā minēto, Aģentūras ieskatā plānveida oftalmoloģiskās

operācijas un atkārtotas okulistu konsultācijas pēcoperāciju periodā ir iemesls,

kādēļ izveidojies līdzekļu pārtēriņš.

Attiecībā uz pieteicējas norādi par nelabvēlīgo epidemioloģisko situāciju,

reģistrēto pacientu apmeklējumu skaits ar akūtām saslimšanām 2006.gada

1.ceturksnī ir mazāks kā vidēji Rīgā (pieteicējas praksē 17,9 pacienti uz 100,

Rīgā – vidēji 19,23). Tādējādi, minētais arguments nav pamatots.

[2.3] Izvērtējot minēto, Aģentūra secina, ka lēmums ieturēt līdzekļus no

pieteicējas ģimenes ārsta praksei piešķirtās kapitācijas naudas ir samērīgs ar

sabiedrības interesēm. Proti, iespēja ieturēt līdzekļus no kapitācijas naudas ir

paredzēta, lai Aģentūrai būtu iespējams sabalansēt līdzekļu pārdali starp

primāro un sekundāro veselības aprūpi, tādējādi, nodrošinot pakalpojumu

pieejamību un samazinot rindas pie speciālistiem.

[3] Nepiekrītot pārsūdzētajam lēmumam, pieteicēja vērsās

Administratīvajā rajona tiesā, lūdzot to atcelt un izdot jaunu administratīvo aktu,

šādu motīvu dēļ.

[3.1] Ģimenes ārste L.K. sniedz primārās veselības aprūpes pakalpojumus

saskaņā ar līgumu, kas noslēgts ar Aģentūru, un normatīvajiem aktiem. Līgumā

paredzēts noteikts sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu apjoms

(konkrētajā lietā Ls 4205,51 1.ceturksnī, Ls 4209,92 2.ceturksnī, Ls 4312,88

3.ceturksnī), kuru ģimenes ārsts kontrolē.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 58.punktu noteikti astoņi ģimenes ārstu

ienākumu avoti pa pacientu aprūpi. 58.1.punkts noteic, ka kapitācijas nauda ir

maksājums, kuru aprēķina, ņemot vērā reģistrēto pacientu skaitu ģimenes ārsta

pacientu sarakstā, minēto pacientu dalījumu pa vecuma grupām un ģimenes

ārsta pakalpojuma patēriņa koeficientu saskaņā ar šo noteikumu 8.pielikumu.

Atbilstoši 59.punktam, aprēķināto mēneša kapitācijas naudu attiecīgā ģimenes

ārsta pacientu veselības aprūpei aģentūras teritoriālā nodaļa sadala:

pamatmaksājumā – 85 % apmērā no aprēķinātās mēneša kapitācijas naudas

apmēra; ģimenes ārsta darbības novērtējuma mainīgajā maksājumā – 15 %

apmērā no aprēķinātās mēneša kapitācijas naudas apmēra.

Ja maksa par speciālistu sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) pārsniedz ārstam līgumā šim

nolūkam piešķirto apmēru, Aģentūra pārtēriņa summu daļēji ietur no ģimenes

ārsta kapitācijas naudas saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 83.punktu. Proti,

papildus šo noteikumu 82.punktā minētajiem līdzekļiem aģentūra speciālistu

sniegto ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja

nepieciešams, novirza līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās

ģimenes ārsta kapitācijas naudas, bet ne vairāk kā 20 % no tās, ja maksa par

speciālistu sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu) pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto

apmēru.

Konkrētajā lietā Aģentūra konstatēja, ka pieteicēja ir pārtērējusi līgumā

paredzēto līdzekļu apmēru sekundārās ambulatorās veselības aprūpei, un

nolēma ieturēt no pieteicējas kapitācijas naudas par 2006.gada 1., 2.,

3.ceturksni.

Pārsūdzētajā lēmumā nav pareizi noteikts pārtērēto līdzekļu apmērs,

tādējādi, nav pamatoti ieturēt maksimāli paredzēto 20% apmēru. Līdz ar to,

pieņemot pārsūdzēto lēmumu, nav izdarīti lietderības apsvērumi.

[3.2] Aģentūra vērtēja pieteicējas izlietotos līdzekļus saskaņā ar

Aģentūras iekšējo normatīvo aktu „Ieteikumi Veselības obligātās

apdrošināšanas aģentūras darbiniekiem, veicot ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņa daļas ieturēšanu

no ģimenes ārsta kapitācijas naudas (publicēti Latvijas Vēstnesī 2006.gada

24.oktobrī). Pieteicēja nevarēja zināt par ieteikumiem.

[3.3] Nav pamatots Aģentūras arguments, ka paaugstināta hronisko

slimnieku īpatsvars nav ģimenes ārsta vērtēšanas kritērijs, bet viens no

faktoriem, jo nav norādīts, kā atšķiras „ģimenes ārsta darbības vērtēšanas

kritērijs” no Aģentūras lietotā jēdziena „viens no faktoriem”. Pieteicējas ieskatā

tas ir viens un tas pats.

[3.4] Ģimenes ārsts teorētiski var kontrolēt līdzekļu pārtēriņu saskaņā ar

Vadības informācijas sistēmas datiem, tomēr, ģimenes ārsta nevar ietekmēt

pacientu pieņemšanu pie sekundārās aprūpes speciālistiem bez ģimenes ārsta

norīkojuma.

[3.5] Nosūtījumi pie speciālistiem bija medicīniski indicēti un līdzekļu

pārtēriņš pats par sevi nav uzskatāms par pārkāpumu.

Nav pamatots Aģentūras apgalvojums, ka veiktās ārstniecības kvalitātes

izvērtējums Aģentūrai nav jāvērtē.

[4] Tiesai iesniegtajā paskaidrojumā atbildētājs norāda, ka pieteikumu

uzskata par nepamatotu un noraidāmu saskaņā ar pārsūdzētajā lēmumā minēto,

papildus norādot turpmāko.

[4.1] APL 16.panta pirmā daļa noteic, ka iekšējais normatīvais akts ir

saistošs tam publisko tiesību subjektam, kas šo normatīvo aktu ir izdevis.

Privātpersonām iekšējais normatīvais akts nav saistošs. APL 67.panta sestā daļa

noteic, ka iestāde nedrīkst pamatots administratīvo aktu ar iekšējo normatīvo

aktu. Ja iestāde ir piemērojusi iekšējo normatīvo aktu, to min administratīvā

akta pamatojumā. Šai norādei ir informatīvs raksturs.

Kā izriet no Noteikumu Nr.1036 83.punkta, ģimenes ārstiem, ja tiek

pārtērēti attiecīgajam periodam aprēķinātie speciālistu pakalpojumu samaksai

paredzētie līdzekļi, tiek ieturēti šie līdzekļi no kapitācijas naudas.

Tādējādi, ģimenes ārsta pienākums ir nosūtīt pacientu pie speciālista uz

konsultāciju vai nepieciešamajiem izmeklējumiem pamatotas nepieciešamības

gadījumā. Šāda nepieciešamība izriet no pacienta veselības stāvokļa, nevis

Aģentūras ieteikumiem vai ģimenes ārstam aprēķinātā līdzekļu daudzuma.

Turklāt, ģimenes ārsts ar savu darbību nevar ietekmēt nevienu no Aģentūras

ieteikumos minētajiem faktoriem saskaņā ar kuriem tiek pieņemts lēmums par

līdzekļu ieturēšanu no kapitācijas naudas.

[4.2] Ieteikumos minētais faktors – paaugstināts hronisko slimnieku

skaits, tiek vērtēts nevis ģimenes ārsta darbības ietvaros, bet kā apstāklis, kas

var ietekmēt ģimenes ārsta darbību speciālistu pakalpojumu izmantošanā.

Minētais ir viens no faktoriem, pieņemot lēmumu par līdzekļu ieturēšanu, bet

nav ģimenes ārsta darbības vērtēšanas kritērijs.

[4.3] Ikvienam ģimenes ārstam ir tiesības saņemt pieeju Vadības

informācijas sistēmai. Pieteicēja šādu lūgumu nav izteikusi.

[4.4] Noteikumu Nr.1036 1.punkts noteic, ka Noteikumi nosaka veselības

aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, to ārstniecības pakalpojumu

veidus un apjomus, kuri tiek apmaksāti no valsts budžeta un pakalpojuma

saņēmēja līdzekļiem, samaksas kārtību par minētajiem pakalpojumiem, kā arī

kārtību, kādā veidojamas plānveida veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas

pretendentu centralizētas rindas.

Kā izriet no Noteikumu Nr.1036 121.punkta, lai nodrošinātu šo

noteikumu 108.punktā minētā līguma izpildi, aģentūra pārbauda pakalpojumu

pamatotību un efektivitāti, medicīnisko un finanšu dokumentāciju attiecībā uz

veselības aprūpes pakalpojumiem, kurus apmaksā no valsts budžeta līdzekļiem,

kā arī ne retāk kā reizi ceturksnī kontrolē datus par plānotā finanšu apmēra

sasniegšanu un to prognozēto sadalījumu pa ceturkšņiem.

Saskaņā ar Ministru kabineta 2002.gada 27.decembra noteikumu Nr.583

„Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras nolikums” (turpmāk –

Noteikumi Nr.583) 1.punktu Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra

ir Veselības ministrijas pārraudzībā esoša valsts iestāde, kas izveidota, lai

īstenotu valsts politiku veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības

nodrošināšanā un administrētu valsts obligātās veselības apdrošināšanas finanšu

līdzekļus.

No minētā izriet, ka Aģentūra administrē veselības aprūpes finanšu

līdzekļus. Jautājuma, vai ģimenes ārsts ir pamatoti nosūtījis pacientu pie

speciālista, izvērtēšana nav Aģentūras kompetencē.

Pirms lēmuma pieņemšanas iegūta informācija saskaņā ar APL 59.pantu.

[5] Tiesas sēdē pieteicēja pieteikumu uzturēja uz tajā norādīto argumentu

pamata. Tāpat tiesas sēdē pieteicējas pārstāvis iesniedza rakstveida

paskaidrojumus, ar kuriem tiesas sēdē iepazinās atbildētājs un tiesa.

[6] Tiesas sēdē atbildētāja pilnvarotie pārstāvji pieteikumu neatzina

saskaņā ar pārsūdzētajā lēmumā un paskaidrojumā tiesai norādītajiem

argumentiem.

Motīvu daļa

[7] Tiesa, noklausoties lietas dalībnieku paskaidrojumus, izvērtējot lietas

apstākļus un lietā esošos pierādījumus, secina, ka pieteikums nav pamatots.

[8] Izvērtējot lietas materiālus, tiesa konstatē turpmāk minēto.

[8.1] 2005.gada 5.aprīlī starp pieteicējas ģimenes ārsta praksi un

Aģentūru noslēgts līgums par primārās veselības aprūpes pakalpojumu

sniegšanu un apmaksu (lietas 74.-82.lapa).

Ar 2005.gada 29.decembra grozījumiem minētajā līgumā 1.pielikums

izteikts jaunā redakcijā – plānotā kapitācijas nauda 2006.gadam noteikta Ls

9758, plānotais finansējums sekundāro ambulatoro veselības aprūpes

pakalpojumu apmaksai 2006.gadam – Ls 17084, no tiem 1.pusgadā – Ls 8439

(mēnesī Ls 1407), 2.pusgadā – Ls 8645 (mēnesī – Ls 1441) (lietas 103.lapa).

[8.2] 2006.gada 8.novembrī Aģentūra nosūtīja pieteicējai vēstuli par

viedokļa noskaidrošanu sakarā ar ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņu (lietas 38.lapa).

2006.gada 21.novembrī pieteicēja sniedza informāciju Aģentūrai, kurā

paskaidroja, ka viņas praksē reģistrēti daudz hronisko pacientu, invalīdi un

pacienti ar arodslimībām, kuriem nepieciešanas speciālistu konsultācijas.

Pieteicējas ieskatā nosūtījumi pie speciālistiem bija pamatoti un pārtēriņš radies

dēļ nelabvēlīgās epidemioloģiskās situācijas 2006.gada sākumā, plānveida

operācijām (sevišķi oftalmoloģiskās), kā arī pēcoperāciju konsultācijas,

pieteicējai nav iespējams kontrolēt, ja pacients dodas pie speciālista bez

norīkojuma (lietas 39.lapa).

[9] Ņemot vērā minēto, tiesa secina, ka lietā pastāv strīds par to, vai

pieteicēja pamatoti pārtērēja noslēgtā līguma ietvaros paredzēto finansējumu

sekundāro ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai 2006.gada 1.,

2., 3.ceturksnī, kā arī atbildētājs pamatoti nolēma ieturēt no pieteicējas

kapitācijas naudas speciālistu darba apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņa

summu.

[10] Noteikumu Nr.1036 83.punkts noteic, ka papildus šo noteikumu

82.punktā minētajiem līdzekļiem aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza

līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta kapitācijas

naudas, bet ne vairāk kā 20 % no tās, ja maksa par speciālistu sniegtajiem

ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto apmēru.

Noteikumu Nr.1036 82.1.punkts noteic, ka līdzekļus samaksai par

sekundārās un terciārās veselības aprūpes pakalpojumiem aģentūra

plāno samaksai par speciālistu sniegtajiem ģimenes ārstu kontrolētajiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu) ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem,

kuru katram ģimenes ārstam aprēķina, izmantojot vienu no noteiktajiem

maksājumiem

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 59.1.punktu aprēķināto mēneša

kapitācijas naudu attiecīgā ģimenes ārsta pacientu veselības aprūpei aģentūras

teritoriālā nodaļa sadala pamatmaksājumā – 85 % apmērā no aprēķinātās

mēneša kapitācijas naudas apmēra.

No minētā izriet, ka Aģentūra plāno speciālistu sniegto ambulatoro

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzētos līdzekļus. Plānoto līdzekļu

izlietošana ir ģimenes ārsta kontrolē. Ja maksa par speciālistu sniegtajiem

ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

pārsniedz plānotos līdzekļus, Aģentūra, ja nepieciešams, novirza pārsniegtos

maksājumus no ģimenes ārsta kapitācijas naudas, bet ne vairāk kā 20% apmērā.

Konkrētajā lietā nav strīda par to, ka pieteicēja ir pārtērējusi plānotos

maksājumus par speciālistu sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Tiesas ieskatā nav nozīmes, cik

procentuāli liels ir pārtērēto līdzekļu apjoms kā pret ģimenes ārsta kapitācijas

naudu, tā pret aprēķinātajiem līdzekļiem, jo iepriekš minētās tiesību normas

neparedz konkrētu pārtēriņa apjomu. Proti, pārtērētie līdzekļi tiek novirzīti no

ģimenes ārstam aprēķinātās kapitācijas naudas ne vairāk kā 20% apmērā.

Tādējādi, tiesa secina, ka lietā ir strīds par to, vai ieturētie maksājumi no

pieteicējas kapitācijas naudas ir samērīgi. Proti, vai atbildētājs pamatoti

aprēķināja ieturējumu summu maksimālajā apmērā.

Kā izriet no pieteicējas Aģentūrai sniegtās informācijas, līdzekļu pārtēriņš

radies, jo viņas praksē reģistrēti daudz hronisko pacientu, invalīdi un pacienti ar

arodslimībām, kuriem nepieciešanas speciālistu konsultācijas. Pieteicējas

ieskatā nosūtījumi pie speciālistiem bija pamatoti un pārtēriņš radies dēļ

nelabvēlīgās epidemioloģiskās situācijas 2006.gada sākumā, plānveida

operācijām (sevišķi oftalmoloģiskās), kā arī pēcoperāciju konsultācijas,

pieteicējai nav iespējams kontrolēt, ja pacients dodas pie speciālista bez

norīkojuma (lietas 39.lapa).

Tādējādi, tiesai jāvērtē, vai Aģentūra, pieņemot pārsūdzēto lēmumu,

izvērtēja visus apstākļus lietā un noteica samērīgu ieturēto maksājumu apmēru.

[11] Saskaņā ar APL 15.panta divpadsmito daļu iestāde un tiesa nedrīkst

atteikties izlemt jautājumu, pamatojoties uz to, ka šis jautājums nav noregulēts

ar likumu vai citu ārējo normatīvo aktu (iestāžu un tiesu juridiskās obstrukcijas

aizliegums). Tās nedrīkst atteikties piemērot tiesību normu, pamatojoties uz to,

ka šī tiesību norma neparedz piemērošanas mehānismu, ka tas nav pilnīgs vai

nav izdoti citi normatīvie akti, kas tuvāk regulētu attiecīgās tiesību normas

piemērošanu.

Saskaņā ar APL 16.panta pirmo daļu iekšējais normatīvais akts ir saistošs

tam publisko tiesību subjektam, kas šo aktu izdevis, kā arī šim publisko tiesību

subjektam padotajām institūcijām.

Tiesa konstatē, ka lēmumu pieņemšanas brīdī spēkā bija Veselības

ministrijas 2006.gada 11.oktobra ieteikumi Nr.2 „Ieteikumi Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras darbiniekiem, veicot ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņa daļas ieturēšanu

no ģimenes ārsta kapitācijas naudas” (turpmāk – Ieteikumi). Šie ieteikumi ir

iekšējs normatīvais akts atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 73.panta

pirmās daļas 4.punktam un ir izdoti, ievērojot Valsts pārvaldes iekārtas likumā

noteikto iekšējo normatīvo aktu izdošanas kārtību.

Kā norādīts tiesu praksē, noteiktas, visiem vienādas kārtības piemērošana,

pamatojoties uz iekšējo aktu, pati par sevi ir garantija, ka attiecībā uz visām

personām iestāde rīkojas vienādi, būtiski samazina patvaļīgu lēmumu

pieņemšanas iespēju (sal.sk. Administratīvās apgabaltiesas 2006.gada

6.novembra sprieduma lietā AA 1046-06/10 [16] punktu).

Tādējādi, tiesa secina, ka ar Ieteikumiem noteikta vienota izvērtēšanas

kārtība. Pie šādiem apstākļiem atbildētājs bija tiesīgs piemērot iekšējo

normatīvo aktu, lai pieņemtu lēmumu par pārtērēto līdzekļu ieturēšanu. Tiesas

ieskatā noteiktas, visiem vienādas kārtības piemērošana, pamatojoties uz iekšējo

aktu, pati par sevi ir garantija, ka tiek nodrošināta vienlīdzības un taisnīguma

principu ievērošanu. Tiesa norāda, ka nav nozīmes, vai pieteicēja zināja par

Ieteikumos ietvertajām prasībām, jo Ieteikumi attiecināmi uz Aģentūras

darbiniekiem, nodrošinot vienotu lēmumu pieņemšanas kārtību.

Tā kā starp atbildētāju un pieteicējas ģimenes ārsta praksi ir noslēgts

publisko tiesību līgums, tad atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 43.panta

otrajai daļai starp Aģentūru un pieteicējas ģimenes ārsta praksi pastāv padotības

attiecības.

Pie šādiem apstākļiem atbildētājs bija tiesīgs piemērot iekšējo normatīvo

aktu, lai pieņemtu lēmumu par līdzekļu ieturēšanu par pieteicējas kontrolēto

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumu (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņu.

[12] Ieteikumu 1.punkts noteic vadlīnijas, kas Aģentūras darbiniekiem

jāņem vērā, pieņemot lēmumu par līdzekļu ieturēšanu no ģimenes ārsta

kapitācijas naudas saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 83.punktu, ja ir izveidojies

ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu

pārtēriņš, vai pieņemot lēmumu par līdzekļu neieturēšanu, ja pastāv pamatoti

iemesli, kuru dēļ līdzekļu pārtēriņš ir radies, kā arī veicot ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu pārtēriņa daļas

ieturēšanu no ģimenes ārsta kapitācijas naudas (arī turpmāk redakcijā, kas bija

spēkā līdz 2007.gada 17.maijam).

Saskaņā ar Ieteikumu 2.punktu lēmums par ieturēšanu ir administratīvs

akts, ja nepastāv attaisnojoši faktori, kas pamato līdzekļu pārtēriņu. Ieturējums

tiek veikts par visu pārtēriņa summu, bet nepārsniedzot 20% no ģimenes ārsta

ceturkšņa kapitācijas naudas.

Kā izriet no Ieteikumu 3.punkta, lēmumu par neieturēšanu pieņem, ja tiek

konstatēts kāds no attaisnojošiem faktoriem – paaugstināts hronisko slimnieku

skaits. Iegūto mediānas vērtību 1,25 M salīdzina ar katram ģimenes ārstam

aprēķināto vidējo piemaksu apjoma rādītāju. Ģimenes ārsta, kura piemaksu par

hronisko slimnieku aprūpi apjoma rādītājs ir vienāds vai pārsniedz 1,25 M,

darbība ir uzskatāma par atbilstošu šajā punktā minētajam faktoram. Aprēķinam

nepieciešamie dati tiek iegūti no Aģentūras Vadības informācijas sistēmas

ambulatoro pakalpojumu apmaksas norēķinu sistēmas programmatūrā ievadītās

uzskaites dokumentu informācijas par ceturksni.

Tiek ņemti vērā arī citi faktori - piemēram, speciālistu pakalpojumi

sniegti bez ģimenes ārsta nosūtījuma, bet speciālistu sniegtā ārstniecības

pakalpojuma ambulatorā talonā kā nosūtītājs norādīts konkrētais ģimenes ārsts,

vai ģimenes ārsta pacientus raksturo saslimstības pieaugums sakarā ar

nelabvēlīgu epidemioloģisko situāciju.

No minētā izriet, ka, lemjot par ieturējumu no ģimenes ārsta kapitācijas

naudas, tiek veikti aprēķini saskaņā ar Vadības informācijas sistēmas datiem par

hronisko pacientu skaitu. Tiek ņemts vērā arī faktors, ka pacienti izmanto

speciālistu pakalpojumu bez ģimenes ārsta nosūtījuma, kā arī saslimstības

pieaugums sakarā ar nelabvēlīgu epidemioloģisko situāciju. Pietiek, ja tiek

konstatēts kāds no minētajiem attaisnojošiem faktoriem.

Konkrētajā lietā Aģentūra izvērtēja pieteicējas norādītos faktorus un

secināja, ka norādītie iemesli nav attaisnojoši. Proti, pieteicēja nav iesniegusi

pierādījumus par saņemto sekundāro ambulatoro pakalpojumu neatbilstību

ģimenes ārsta nosūtījumam. Kā norāda pieteicēja, viņai nav pieejas Vadības

informācijas sistēmas datiem. Savukārt, saskaņā ar Aģentūras rīcībā esošo

informāciju pieteicēja nav lūgusi pieeju Vadības informācijas sistēmas datiem.

Tādējādi, tiesa secina, ka pieteicējai bija iespējams pārliecināties, vai

viņas pacienti neizmanto speciālistu pakalpojumus un iesniegt attiecīgus

pierādījumus Aģentūrā, bet šādu iespēju viņa nav izmantojusi.

Attiecīgi Aģentūra izvērtēja arī pieteicējas argumentus, ka viņas praksē ir

paaugstināts hronisko pacientu skaits, saskaņā ar Vadības informācijas sistēmas

datiem un secināja, ka hronisko pacientu aprūpe nav iemesls, kādēļ izveidojies

pārtēriņš. Minētais attiecināms arī pieteicējas norādīto faktoru – nelabvēlīgo

epidemioloģisko situāciju – vidējais rādītājs Rīgā saskaņā ar Vadības

informācijas sistēmas datiem ir bijis augstāks kā pieteicējas praksē.

Attiecībā uz pieteicējas norādi par plānveida operācijām (sevišķi

oftalmoloģiskās), kā arī pēcoperāciju konsultācijām, Aģentūra secināja, ka

minētais ir attaisnojošs iemesls.

Izvērtējot iepriekš minēto, tiesa secina, ka pārsūdzētais lēmums pieņemts

saskaņā ar Ieteikumu prasībām un nav pamatots pieteicējas apgalvojums, ka

Aģentūra nav izvērtējusi visus apstākļus lietā.

[13] APL 59.pants noteic, pēc administratīvās lietas ierosināšanas iestāde

iegūst informāciju, kas saskaņā ar normatīvajiem aktiem ir nepieciešama, lai

pieņemtu attiecīgo lēmumu. Lai iegūtu nepieciešamo informāciju un panāktu

tiesisku, taisnīgu un efektīvu lietas izskatīšanu, iestāde pēc iespējas dod

administratīvā procesa dalībniekiem norādījumus un ieteikumus.

Iegūstot informāciju, iestāde var izmantot visas tiesiskās metodes, arī iegūt

informāciju no administratīvā procesa dalībniekiem, citām institūcijām, kā arī ar

liecinieku, ekspertu, apskates, dokumentu un cita veida pierādījumu palīdzību.

Ja iestādei nepieciešamā informācija ir nevis administratīvā procesa dalībnieku,

bet gan citas institūcijas rīcībā, iestāde to iegūst pati, nevis pieprasa no

administratīvā procesa dalībniekiem.

Procesa dalībniekam ir pienākums iesniegt pierādījumus, kas ir viņa rīcībā,

un paziņot iestādei par faktiem, kas viņam ir zināmi un konkrētajā lietā varētu

būt būtiski.

Noteikumu Nr.583 1.punkts noteic, ka Veselības obligātās apdrošināšanas

valsts aģentūra ir Veselības ministrijas pārraudzībā esoša valsts iestāde, kas

izveidota, lai īstenotu valsts politiku veselības aprūpes pakalpojumu

pieejamības nodrošināšanā un administrētu valsts obligātās veselības

apdrošināšanas finanšu līdzekļus.

Ministru kabineta 2005.gada 29.marta noteikumi Nr.218 "Medicīniskās

aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijas nolikums"

(bija spēkā līdz 2008.gada 9.februārim) noteica Medicīniskās aprūpes un

darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijas kompetenci - veikt

ekspertīzes un sniegt atzinumus par medicīniskās aprūpes kvalitāti.

No minētā izriet, ka Aģentūra administrē veselības aprūpes finanšu

līdzekļus. Jautājuma par ģimenes ārsta sniegtās medicīniskās aprūpes kvalitāti

izvērtēšana nav Aģentūras kompetencē. Medicīniskās aprūpes kvalitāti izvērtēt

līdz 2008.gada 9.februārim bija Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes

kvalitātes kontroles inspekcijas kompetencē. Aģentūra, izskatot lietu, var

pieprasīt informāciju kā no ģimenes ārsta, tā no citām institūcijām.

Konkrētajā lietā Aģentūra pieprasīja informāciju no pieteicējas un,

pieņemot pārsūdzēto lēmumu, to izvērtēja (skat.[8.2]). Pieņemot pārsūdzēto

lēmumu, Aģentūra izmantoja arī Vadības informācijas sistēmas datus, kuri ir

pieejami arī pieteicējai, bet pieteicēja šādu pieeju nav pieprasījusi.

Tiesas ieskatā Aģentūrai nebija pamata pieprasīt izvērtēt pieteicējas

ģimenes ārsta praksē sniegtās medicīniskās aprūpes kvalitāti Medicīniskās

aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijai, jo

pārsūdzētais lēmums pieņemts vienīgi izmantojot Vadības sistēmas datu bāzi.

Proti, Aģentūras lēmums balstīts uz statistikas datiem tās kompetences ietvaros.

Pieteicējas ģimenes ārsta praksē sniegtās medicīniskās aprūpes kvalitātei nav

nozīmes, izvērtējot jautājumu par pārtērēto līdzekļu ieturēšanu. Ieteikumos

ietvertie kritēriji Aģentūrai jāpamato vienīgi saskaņā ar matemātiskiem

aprēķiniem.

Līdz ar to, tiesa secina, ka nav pamatots pieteicējas apgalvojums, ka,

pieņemot pārsūdzēto lēmumu, Aģentūrai bija jāizvērtē pieteicējas ģimenes ārsta

praksē sniegto pakalpojumu kvalitāte. Pārsūdzētais lēmums pieņemts Aģentūras

kompetences ietvaros - administrēt valsts obligātās veselības apdrošināšanas

finanšu līdzekļus. Proti, pārsūdzētais lēmums pieņemts ģimenes ārsta izlietoto

finanšu līdzekļu uzraudzības ietvaros un Aģentūrai nebija jāpieprasa informācija

no Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles

inspekcijas par pieteicējas ģimenes ārsta prakses darba kvalitātes izvērtēšanu.

Konkrētajā lietā nav strīda par to, ka pieteicēja nekvalitatīvi veic savu darbu, bet

gan par to, vai pieteicēja pietiekami kontrolē piešķirotos valsts obligātās

veselības apdrošināšanas finanšu līdzekļus.

Saskaņā ar noslēgto līgumu (skat.[8.1]) pieteicējai piešķirts noteikts

apjoms līdzekļu sekundāro ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu

apmaksai, kuru izlietošana ir pieteicējas kontrolē. Pieteicējai, pieprasot pieeju

Vadības informācijas sistēmai, ir iespēja iepazīties ar sistēmas datiem un plānot

ģimenes ārsta praksei piešķirto līdzekļu izlietojumu. Minētajam nav nekāda

sakara ar pieteicējas darba kvalitātes izvērtējumu, bet vienīgi ar finanšu

disciplīnas ievērošanu.

Tādējādi, tiesa piekrīt atbildētāja argumentam, ka ģimenes ārsta

pienākums ir nosūtīt pacientu pie speciālista, ja tam ir nepieciešamība un šāda

nepieciešamība izriet no pacienta veselības stāvokļa nevis piešķirto līdzekļu

apjoma. Pārtēriņš ir iespējams – tādēļ Aģentūra izvērtē Ieteikumos minētos

faktorus. Ja faktori ir attaisnojoši, Aģentūra var pieņemt lēmumu par līdzekļu

neieturēšanu.

Konkrētajā lietā Aģentūra konstatēja, ka pieteicējas norādītie pārtēriņa

rašanās iemesli nav attaisnojoši (skat.[12]). Tādējādi, tiesa secina, ka Aģentūras

ieturēto līdzekļu apmērs no pieteicējas kapitācijas naudas ir samērīgs. Proti,

pieteicējas finansiālo interešu aizskārums ir samērīgs ar sabiedrības interesēm –

piešķirtais finansējums no valsts budžeta līdzekļiem ir jāizmanto pamatoti.

[14] Ņemot vērā šajā spriedumā minēto, tiesa secina, ka pārsūdzētais

lēmums ir tiesisks, bet pieteikums noraidāms.

Rezolutīvā daļa

Ņemot vērā iepriekš konstatēto un pamatojoties uz Administratīvā

procesa likuma 246.-251. pantu, Administratīvā rajona tiesa

nosprieda:

noraidīt L.K. pilnvarotās personas biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu

asociācija” pieteikumu par Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

2007.gada 8.jūnija lēmuma Nr.4/1 1-10/3364 atcelšanu un jauna administratīvā

akta izdošanu.

Spriedumu var pārsūdzēt Administratīvajā apgabaltiesā 20 dienu laikā no

tā sastādīšanas dienas, iesniedzot apelācijas sūdzību Administratīvajā rajona

tiesā.

Tiesnese /paraksts/ D.Suipe,

2008. gada 4.martā