Court orders health agency to recalculate family doctor payments using median-based criteria.

NORAKSTS

Lieta Nr.A42512506

A1034-08/10

SPRIEDUMS

Latvijas tautas vārdā

Rīgā 2008.gada 7.maijā

Administratīvā rajona tiesa šādā sastāvā:

tiesnesis A.Vīksne,

piedaloties pieteicējai O.M., biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu asociācija”

pārstāvei S.V., D.Z., pilnvarotajam pārstāvim zvērinātam advokātam A.E. un

atbildētāja Latvijas Republikas pusē pieaicinātās iestādes Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras pilnvarotajiem pārstāvjiem I.D., A.G. un Ē.M.,

atklātā tiesas sēdē izskatīja administratīvo lietu, kas ierosināta par Veselības

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras 2006.gada 24.augusta lēmuma

Nr.2023 atcelšanu un jauna administratīvā akta izdošanu.

Aprakstošā daļa

[1] 2006. gada 25. septembrī Administratīvajā rajona tiesā saņemts

biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu asociācija” pieteikums par Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras (turpmāk arī – Atbildētājs vai Aģentūra) 2006.

gada 24. augusta lēmuma Nr.2023 (turpmāk arī – Lēmums) atcelšanu un jauna

administratīvā akta izdošanu, kuru tā iesniegusi kā ģimenes ārsta O.M. (turpmāk

arī – Pieteicējas vai ģimenes ārsta) pilnvarotā persona.

[2] 2006. gada 13. aprīlī Veselības obligātās apdrošināšanas Valsts

aģentūras Rīgas nodaļas ārsts eksperts A.S. pieņēma lēmumu Nr.R-NOS/1719 ar

kuru nolēma atteikt ģimenes ārstei O.M. izmaksāt 75% no piešķirto līdzekļu

atlikuma par 2005. gada 3. ceturksni, kas nav izlietots samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

2006. gada 13. aprīlī Veselības obligātās apdrošināšanas Valsts aģentūras Rīgas

nodaļas ārsts eksperts A.S. pieņēma lēmumu Nr.R-NOS/1698 ar kuru nolēma

atteikt ģimenes ārstam O.M. izmaksāt 75% no piešķirto līdzekļu atlikuma par

2005. gada 4. ceturksni, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

2006. gada 9.maijā Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra

saņēma ģimenes ārstes O.M. iesniegumu par administratīvā akta apstrīdēšanu.

2006. gada 24. augustā Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra

pieņēma lēmumu Nr.2023, ar kuru nolēma atstāt negrozītu Valsts obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūras Rīgas nodaļas ekspertīzes ārsta A.S. 2006.gada

13.aprīļa lēmumu Nr.R-NOS/1719 „Par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izmaksu par 2005.gada 3.ceturksni” un

2006.gada 13.aprīļa lēmumu Nr.R-NOS/1698 „Par ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izmaksu par 2005.gada

4.ceturksni” (turpmāk - Lēmums).

[3] Nepiekrītot Lēmumam, Pieteicēja vērsās Administratīvajā rajona tiesā,

lūdzot to atcelt un izdot jaunu administratīvo aktu, šādu motīvu dēļ:

[3.1] Pieteicēja uzskata, ka Aģentūras ekspertīzes ārsta un direktores

lēmumos noteiktie ģimenes ārsta darbības analīzes kritēriji sekundārās veselības

aprūpes pakalpojumu nodrošināšanā, gadījumos, kad līdzekļu atlikums

pārsniedz 30% no aprēķinātā apjoma, nav pamatoti un ir atceļami vairāku

iemeslu dēļ.

[3.2] Pieteicēja norāda, ka darbības analīzes kritēriji ir Aģentūras noteikti,

un tie nav ietverti kādā ārējā normatīvā aktā. Tāpēc tos var atzīt par

piemērojamiem tikai tad, ja tos atzīst par objektīviem un piemērojamiem

administratīvā akta adresāts, kā arī, ja tos par objektīviem un piemērojamiem

atzītu arī citas saprātīgas personas.

[3.3] Nevērtējot sīkāk kritēriju piemērotību Ģimenes ārsta darbības

vērtēšanai saistībā ar līdzekļu atlikuma rašanos, nevar piekrist to piemērošanas

kārtībai bez diferenciācijas - izdot administratīvo aktu vai nu par līdzekļu

atlikuma izmaksu 75% apmērā, vai par atteikumu izmaksāt 75% no atlikuma.

Šāds tikai divu iespējamo administratīvo aktu veidu pielietojums sašaurina

Ministru kabineta 2004.gada 21.decembra noteikumu Nr.1036 „Veselības

aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (turpmāk arī – Noteikumi

Nr.1036) 58.7.punkta piemērošanas iespējas ģimenes ārsta darbības

motivēšanai. No punktā norādītā „ne vairāk kā 75% apmērā” jēgas izriet, ka ir

iespējami arī citi līdzekļu atlikuma izmaksas apmēri. Pretējā gadījumā

normatīvajā aktā būtu tieši norādīts, ka ģimenes ārstam izmaksā līdzekļu

atlikumu 75% apmērā un Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā nebūtu

norādes uz ārsta eksperta lēmuma nepieciešamību.

[3.4] Pieteicējas nevar piekrist šāda ierobežojuma pamatošanai ar

lietderības apsvērumiem, ka nav lietderīgi veikt katra ģimenes ārsta pacienta

slimību vēstures un ģimenes ārsta norīkojumu pie speciālistiem pamatotības

izvērtējumu, jo tas sniegs tikai aptuvenu priekšstatu par ģimenes ārsta

pacientiem (...), tajā pašā laikā nesniegs nekādu priekšstatu par iemesliem, kuru

dēļ atlikums izveidojies, kā arī nebūs pietiekošs pamats izvērtēšanai, lai veiktu

diferencētas atlikuma izmaksas. Gluži otrādi, tas sniegtu skaidru priekšstatu par

atlikuma rašanās iemesliem ģimenes ārsta praksē un ģimenes ārsta atbildību par

konkrētiem iemesliem. Tas palīdzētu vislietderīgāk noteikt administratīvā akta

saturu, lai motivētu ģimenes ārstu veikt kvalitatīvu pacientu ārstniecību un

racionāli, efektīvi un pēc nepieciešamības kontrolēt speciālistu līdzekļu

izlietojumu.

[3.5] Pieteicējas nevar piekrist Aģentūras noteikto kritēriju piemērotībai

ģimenes ārsta darbības vērtēšanai saistībā ar speciālistu veselības aprūpes

pakalpojumu apmaksai paredzētajiem līdzekļiem. Aģentūras noteiktie kritēriji

ģimenes ārsta darbības vērtēšanai ir:

[3.5.1] ģimenes ārsta ambulatoro apmeklējumu skaits uz 100 reģistrētiem

pacientiem;

[3.5.2] ģimenes ārsta veikto piemaksājamo manipulāciju apjoms latos uz

100 reģistrētiem pacientiem;

[3.5.3] ģimenes ārsta prakses organizācijas un darbības atbilstības

papildus analīze (ja izpildīti abi pirmie kritēriji).

Pirmais kritērijs, pretēji ārsta eksperta lēmumā norādītajam, nekorelē ar

zemāku speciālistu pakalpojumu izmantošanu. Tas viennozīmīgi raksturo tikai

ģimenes ārsta darbības intensitāti savu pacientu aprūpē, bet nedod priekšstatu

par šīs intensitātes cēloņiem. Pacients var ierasties pie ģimenes ārsta ar tādu

slimību, kuras ārstēšanai nav nepieciešami speciālista pakalpojumi un pietiek ar

vienu apmeklējumu. Ja slimība ir tāda, ka pacientam ir ieteicama speciālista

aprūpe, bet ģimenes ārsts pats uzņemas veikt ārstniecību, tad pēc pirmā

apmeklējuma ne vienmēr ir nepieciešami nākamie. Ja šādas ārstniecības procesā

tomēr ir nepieciešami turpmāki apmeklējumi, tie var nenotikt, ja pacients

neierodas pie ģimenes ārsta.

Otrais kritērijs nav piemērojams, ja nevērtē ģimenes ārsta veikto

medicīnisko manipulāciju iemeslus. Tāpat kā pirmais kritērijs, otrais kritērijs

galvenokārt raksturo ģimenes ārsta darbības intensitāti. Šis kritērijs ir adekvāts,

ja ģimenes ārsts ir augsti kvalificēts vai ja rindu dēļ nav pieejami speciālistu

pakalpojumi un ģimenes ārsts patstāvīgi veic manipulācijas, tādējādi uzlabojot

otro kritēriju. Tomēr tikpat labi augsta darbības intensitāte var liecināt par

epidēmisku saslimšanu vai par nekvalitatīvu ģimenes ārsta darbu. Piemēram, ja

ģimenes ārsts veicis nepareizu ārstēšanu, kuras rezultātā pacienta slimība ir

saasinājusies un radusies nepieciešamība veikt medicīnisku manipulāciju, tad

ģimenes ārstam vai nu pašam jāveic manipulācija, vai jānosūta pacients pie

speciālista. Šāda nekvalitatīva ārstniecība uzlabo ģimenes ārsta atbilstību pēc

otrā kritērija vai „palīdz” izlietot speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto

līdzekļus. Tomēr abos pēdējā piemērā minētajos gadījumos ir acīmredzams

neracionāls ģimenes ārstu un speciālistu apmaksai paredzēto valsts budžeta

līdzekļu izlietojumu, ko papildina arī valsts sociālās nodrošināšanas līdzekļi

pacienta darbnespējas gadījumā. Savukārt, augsti kvalificēts ģimenes ārsts var ar

pirmo reizi nekļūdīgi noteikt slimības diagnozi, nenosūtot pacientu šajā nolūkā

pie speciālista un tādējādi neizlietojot speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksai

paredzētos līdzekļus, un var veikt pacienta ārstēšanu tā, ka nav nepieciešams

veikt medicīniskas manipulācijas ne pašam, ne speciālistam. Šāds ģimenes ārsta

darbs uzskatāms par izcilu, tādējādi ietaupīti valsts budžeta līdzekļi gan

apmaksai par ģimenes ārsta manipulācijām, gan par speciālistu manipulācijām,

gan par pacienta sociālo nodrošināšanu darbnespējas gadījumā. Un par šādu

darbu būtu taisnīgi saņemt motivāciju materiālā veidā.

Trešajā kritērijā nepamatoti izmantota analoģija ar Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 2.punkta kritēriju. Tomēr šajā punktā izmantotie ģimenes ārsta

prakses darbības organizācijas izvērtēšanas kritēriji nav derīgi, lai tāpat izvērtētu

nepieciešamību saņemt speciālistu sniegtos veselības aprūpes pakalpojumu.

[3.6] Tādu vairāku kritēriju pielietošana, no kurām katrs atsevišķi nav

pietiekoši saistīts ar analizējamo parādību, vienlaikus ignorējot citus parādību

ietekmējošus apstākļus, nevar novest pie pareiziem secinājumiem.

[3.7] Pieteicēja nevar piekrist kritēriju robežvērtībām skaitliskā izteiksmē.

Ārsta eksperta lēmumā, lai noteiktu robežvērtību pirmajam un otrajam

kritērijam, ir atsauce uz analoģiju ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 7.punktu

sagrozītā veidā. Noteikumu Nr.1036 7.5.apakšpunktā noteikts, ka ģimenes

ārstam aprēķinātos līdzekļus izmaksā pilnā apmērā, ja aprēķinātais rādītājs ir

0,75 mediānas. Savukārt ārsta eksperta lēmumā par robežvērtību, lai atbilstu

pirmajam un otrajam kritērijam, noteikta 1,25 mediānas. Ņemot vērā to, ka

ģimenes ārstam ir apmēram 8 stundu darba diena un, ka bez pacientu

apmeklējumiem, ko vērtē pēc pirmā kritērija, un manipulācijām, ko vērtē pēc

otrā kritērija, ir jāveic arī mājas vizītes un citi pienākumi, tad jāsecina, ka

izpildīt šādas noteiktās robežvērtības ir gandrīz neiespējami. Lai tas būtu

iespējams, ir būtiski jāsamazina pacientu apmeklējuma ilgums, kas jau tagad ir

nepietiekošs, vai jāpalielina darba laiks, kas arī nav iespējams. Nevar noteikt

tādas kritērija robežvērtības, kuru izpilde ir gandrīz neiespējama.

[3.8] Pieteicējas nevar piekrist Aģentūras direktores lēmumos teiktajam,

ka, ja pacientam nav bijuši pieejami vai nav bijuši nepieciešami speciālistu

pakalpojumi, nav pamatojums līdzekļu atlikuma izmaksai ģimenes ārstam, jo

veselības aprūpes pakalpojumi nav bijuši sniegti. Ar šādu argumentu Aģentūra

nonāk pretrunā ar Noteikumu 58.7.punktu un 11.pielikuma 9.punktu, kas paredz

speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksas līdzekļu atlikumu izmaksu ģimenes

ārstiem. Pati Aģentūra ir izveidojusi apstrīdēto triju kritēriju vērtēšanas sistēmu

šādas izmaksas veikšanai. Pieteicēja piekrīt Aģentūras viedoklim, ka šādu

izmaksu ir pamats veikt tikai tiem ģimenes ārstiem, kuru darbība atbilst

visaugstākajiem primārās veselības aprūpes standartiem (kaut arī nerakstītiem).

Aģentūra piekrīt Ģimenes ārsta apgalvojumam, ka no sabiedrības labklājības

viedokļa ģimenes ārsta darbības mērķis ir izārstēt pacientu pēc iespējas īsākā

laikā, ar iespējami maz apmeklējumiem, izlietojot iespējami maz valsts budžeta

un pacientu līdzekļus, kas uzskatāms par veselības aprūpes sistēmas kopējo

mērķi. Pēc pieteicējas domām, tas arī nodrošinātu racionālu valsts budžeta

līdzekļu izlietojumu. Tomēr Aģentūras izvēlētie kritēriji ietaupīto speciālistu

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu daļas izmaksai,

nepalīdz noteikt vislabākos ģimenes ārstus, nemotivē viņus un neveicina

veselības aprūpes sistēmas kopējā mērķa sasniegšanu.

[3.9] Pieteicējs nevar piekrist Aģentūras direktores viedoklim attiecībā uz

Ģimenes ārsta iebildumu, ka, ja būtu izvēlēti citi kritēriji ģimenes ārsta darbības

novērtēšanai, tad, iespējams, aģentūras lēmumu varētu uzskatīt par pamatotu un

veikto izvērtējumu par objektīvu, - ka neizmaksājot līdzekļu atlikumu, netiek

veikta ģimenes ārsta pamattiesību uz atbilstošu finansējumu ierobežošana.

Citviet Aģentūras direktore norāda, ka Ģimenes ārsta viedokļa noskaidrošana

atbilstoši Administratīvā procesa likuma (turpmāk arī – APL) 2.pantam nebija

nepieciešama, ņemot vērā to, ka iesniedzēja darbības analīze (...) tika veikta,

apkopojot un analizējot Aģentūras Vadības informācijas sistēmas statistikas

datus līdz ar to iesniedzēja viedoklis nevarēja ietekmēt Aģentūras lēmumus.

Noteikumu Nr.1036 58.punktā uzskaitītie ģimenes ārstu mēneša ieņēmumi par

pacientu aprūpi nav iedalīti tādos, uz kuriem ģimenes ārstam būtu pamattiesības

un mazāk aizsargātas blakus tiesības. Ja ģimenes ārstam atbilstoši Noteikumu

Nr.1036 83.punktam ir jārēķinās, ka no viņam saskaņā ar 58.1.punktu

aprēķinātās kapitācijas naudas var atvilkt līdz 20%, ja maksa par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem pārsniedz aprēķinātos līdzekļus,

tad viņam ir arī tiesības saņemt daļu no šādu līdzekļu ietaupītā atlikuma

atbilstoši taisnīgiem darba kvalitātes novērtēšanas kritērijiem. Lai gan ģimenes

ārstam Noteikumu Nr.1036 58.7.punktā un 11.pielikuma 9.punktā ir paredzēta

tikai iespēja saņemt speciālistu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu līdzekļu

atlikuma daļu, viņam ir tiesības sagaidīt no Aģentūras kā iestādes taisnīgus

atbilstības izvērtēšanas kritērijus un ģimenes ārsta viedokļa uzklausīšanu

atbilstoši APL 62.pantam. Pieteicēja uzskata, ka ārsta eksperta lēmuma

pieņemšana, pamatojoties uz Aģentūras vienpusēji izstrādātajiem kritērijiem,

kuru atbilstības pārbaudi var veikt, apkopojot un analizējot pašas Aģentūras

savāktos statistikas datus, neatbilda arī APL 62.panta otrās daļas 3.punktam.

Tas paredz izņēmuma gadījumu, kad personas viedokļa noskaidrošana nav

nepieciešama, ja tā nav adekvāta. Kaut arī Aģentūras direktore savā lēmumā

min, ka Ģimenes ārsta viedokļa noskaidrošana nav nepieciešama, izskatot

iesniegumu par ekspertīzes ārsta lēmuma apstrīdēšanu, Aģentūra izpildīja APL

62.panta prasības un aicināja Ģimenes ārstu uz tikšanos.

[4] Tiesai iesniegtajā paskaidrojumā atbildētājs norāda, ka pieteikumu

uzskata par nepamatotu un noraidāmu šādu apsvērumu dēļ:

[4.1] Atbildētājs norāda, ka Noteikumu Nr.1036 1.punkts nosaka:

„Noteikumi nosaka veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, to

ārstniecības pakalpojumu veidus un apjomus, kuri tiek apmaksāti no valsts

budžeta un pakalpojuma saņēmēja līdzekļiem, samaksas kārtību par minētajiem

pakalpojumiem, kā arī kārtību, kādā veidojamas plānveida veselības aprūpes

pakalpojumu saņemšanas pretendentu centralizētas rindas”.

Ministru kabineta 2002.gada 27.decembra noteikumu Nr.583 „Veselības

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras nolikums” 1.punkts nosaka:

„Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra ir Veselības ministrijas

pārraudzībā esoša valsts iestāde, kas izveidota, lai īstenotu valsts politiku

veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā un administrētu

valsts obligātās veselības apdrošināšanas finanšu līdzekļus”. Nolikuma 4.punkts

nosaka, ka Aģentūras funkcijas ir; administrēt valsts obligātās veselības

apdrošināšanas finanšu līdzekļus (4.1.punkts); slēgt līgumus par valsts

apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu (4.2.punkts); nodrošināt

veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību (4.4.punkts); uzraudzīt veselības

aprūpes pakalpojumu saņemšanas iespējas un to sniegšanas atbilstību

normatīvajiem aktiem un līgumiem ar veselības aprūpes pakalpojumu

sniedzējiem (4.6.punkts); normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā veikt samaksu

par veselības aprūpes pakalpojumiem (4.7.punkts); uzraudzīt valsts budžeta

līdzekļu izlietojumu saskaņā ar noslēgtajiem līgumiem (4.10.punkts); analizēt

veselības aprūpes pakalpojumu finanšu un apjoma rādītājus, prognozēt veselības

aprūpes pakalpojumu apjomu un izvērtēt šo pakalpojumu nepieciešamību

(4.11.punkts). Savukārt, nolikuma 5.punkts nosaka, ka Aģentūras kompetencē ir

visu nepieciešamo darbību veikšana, lai nodrošinātu šo noteikumu 4.punktā

minēto funkciju izpildi.

No minētajām tiesību normām, izriet, ka Aģentūra pamatojoties uz

nolikumu un saskaņā ar Noteikumiem Nr.1036 īsteno valsts politiku veselības

aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā un administrē valsts obligātās

veselības apdrošināšanas finanšu līdzekļus. No minētā izriet, ka Aģentūras

darbības sfērā ietilpst viss, kas saistīts ar veselības aprūpes finanšu līdzekļu

administrēšanu.

Saskaņā ar Ministru kabineta 2005.gada 29.marta noteikumiem Nr.218

„Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijas

nolikums” 1.punktu Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes

kontroles inspekcijas (turpmāk - MADEKKI) „darbības mērķis ir kontrolēt

medicīniskās aprūpes profesionālo un darbspējas ekspertīzes kvalitāti

ārstniecības iestādēs un sekmēt medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes

kvalitātes uzlabošanu valstī”. Saskaņā ar minēto noteikumu 4.1.punktu

MADEKKI uzdevums ir „veikt ekspertīzes un sniegt atzinumus par

medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitāti ārstniecības iestādē

neatkarīgi no tās īpašuma formas un padotības”. No minētā izriet, ka

MADEKKI darbības sfērā ietilpst viss, kas saistīts ar veselības aprūpes

kvalitātes kontroli.

No minētā secināms, ka valsts ir nodalījusi funkcijas starp iestādēm, lai

tās nepārklātos un nedublētos. Ņemot vērā minēto valsts iestāžu kompetences

sadalījumu nav pieļaujama Aģentūras un MADEKKI darbības sfēru un funkciju

sajaukšana. Tādejādi pieteicējas pieteikumā minētie jautājumi, kas izriet no

Noteikumiem Nr.1036 ir jātulko kopsakarībā ar Aģentūras kompetenci

nosakošajām tiesību normām, nošķirot citu valsts iestāžu kompetencē

ietilpstošos jautājumus, ko regulē citi normatīvie akti. Savukārt pieteikumā

daudzviet minēti tieši uz MADEKKI kompetenci attiecināmi jautājumi, kuriem

nav un nevar būt saistība ar konkrētās administratīvās lietas būtību.

[4.2] Aģentūra norāda, ka vienas nevalstiskās organizācijas viedoklis par

kādas valsts iestādes izstrādātu kritēriju pamatotību vai nepamatotību, nevar būt

par pamatu kritēriju atzīšanai par nepamatotiem. Aģentūras direktore savā

atbildē uz apstrīdējumu, ir norādījusi katra lēmumā piemērotā kritērija

pamatojumu. Tas, ka kādam tas šķiet nepietiekoši, nav iemesls kritēriju atzīšanai

par nepamatotiem.

[4.3] Aģentūra piekrīt pieteicējas minētajam, ka neviens ārējais

normatīvais akts nenosaka kārtību, kādā Aģentūras ārstam ekspertam būtu

veicama ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksai paredzēto

līdzekļu izlietojuma analīze. Saskaņa ar APL 65.panta trešo daļu, ja

piemērojamā tiesību normā noteikts, ka administratīvais akts izdodams, bet nav

noteikts tā konkrētais saturs (satura izvēles administratīvais akts), iestāde izdod

šo aktu, ievērojot piemērojamā tiesību normā noteiktos ietvarus, un šajos

ietvaros, pamatodamās uz lietderības apsvērumiem, nosaka administratīvā akta

saturu. No tā izriet, ka Aģentūrai bija tiesības un pienākums veikt Noteikumu

Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā minēto ģimenes ārsta darbības analīzi,

pamatojoties uz rīcības brīvības ietvaros izstrādātiem analīzes kritērijiem.

[4.4] Aģentūra pārsūdzētajā lēmumā norādīja, ka, pieņemot lēmumus

pilnībā atteikt izmaksāt sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu

atlikumu, Aģentūra ir ņēmusi vērā APL 65.panta trešās daļas nosacījumus, kā arī

vadījusies no APL 66.pantā minētajiem lietderības apsvērumiem. Aģentūra

uzskata, ka nav iespējami un lietderīgi veikt katra ģimenes ārsta pacientu

slimību vēstures un ģimenes ārsta norīkojumu pie speciālistiem pamatotības

izvērtējumu, jo tas sniegs tikai aptuvenu priekšstatu par ģimenes ārsta

pacientiem, to ārstēšanos un veiktajiem norīkojumiem, tajā pašā laikā nesniegs

nekādu priekšstatu par iemesliem, kuru dēļ atlikums izveidojies, kā arī nebūs

pietiekošs pamats izvērtēšanai, lai veiktu diferencētas atlikuma izmaksas.

[4.5] Aģentūra uzsver, ka diferencētu izmaksu gadījumā, Aģentūras

pienākums būtu vadīties pēc tiem pašiem principiem, kādi tika ievēroti pieņemot

pārsūdzēto lēmumu. Veicot diferencētas izmaksas Aģentūrai būtu jāvadās pēc

APL 6.pantā noteiktā vienlīdzības principa - pastāvot vienādiem faktiskajiem un

tiesiskajiem lietas apstākļiem, iestāde un tiesa pieņem vienādus lēmumus

(pastāvot atšķirīgiem faktiskajiem vai tiesiskajiem lietas apstākļiem, atšķirīgus

lēmumus). Tā kā Aģentūra savā praksē nav konstatējusi kritērijus vai principus,

kurus varētu piemērot diferencētu izmaksu veikšanai, šādas izmaksas nebūtu

iespējams nedz aprēķināt, nedz pamatot. Pie tam jāņem vērā, ka Aģentūras

kompetence ir finanšu līdzekļu administrēšana, nevis kvalitātes kontrole. Līdz ar

to, lai nodrošinātu minētā vienlīdzības principa ievērošanu, Aģentūra bija spiesta

pieņemt vienādus lēmumus visos gadījumos, kad ģimenes ārstu darbība atbilda

(vai tieši pretēji - neatbilda) analīzes kritērijiem.

[4.6] Aģentūras kompetencē neietilpst pacientu slimības vēsturu

izvērtēšana attiecībā uz ārsta darbības atbilstību Ārstniecības likumam, kas ir

MADEKKI kompetence. Vienīgā iespēja, kā Aģentūrai analizēt ģimenes ārsta

darbību un tās rezultātus, ir analizēt Aģentūras kompetencē ietilpstošo funkciju

un uzdevumu izpildes rezultātus, t.i., veselības aprūpes finanšu līdzekļu

izlietojuma statistiskos rādītājus, neiedziļinoties ar veselības aprūpes kvalitāti

saistītos jautājumos. Vislabāk šādu analīzi varētu veikt pats ģimenes ārsts,

kuram ir pieejami visi dati par pacientu, kā arī pacienta motivācija.

[4.7] Aģentūra piekrīt, ka kritērijs raksturo ģimenes ārsta darbības

intensitāti savu pacientu aprūpē. No statistikas zinātnes viedokļa šis kritērijs var

norādīt tikai uz intensitāti. Taču konkrēta ģimenes ārsta darbības analīzes

rezultāti, piemērojot minēto kritēriju, salīdzinājumā ar citu ģimenes ārstu

darbības analīzes rezultātiem, dod priekšstatu par to, kāda ir ģimenes ārsta

darbība finanšu līdzekļu izlietojuma ziņā, nevis veselības aprūpes kvalitātes

ziņā.

[4.8] Aģentūras kompetencē neietilpst ģimenes ārsta veikto medicīnisko

manipulāciju iemeslu analīze, līdz ar to šādas analīzes piemērošana veselības

aprūpes finanšu līdzekļu izlietojuma analīzē nav pieļaujama.

[4.9] Trešā kritērija pamatojums tika norādīts 2006.gada 24.augusta

lēmuma Nr.2023 „Par administratīvo aktu apstrīdēšanu”. Attiecībā uz šo

Aģentūra papildus informē, ka izstrādājot iekšējo normatīvo aktu „Ieteikumi

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras ārstam ekspertam, veicot

ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu un pieņemot lēmumu par līdzekļu izmaksu” (publicēts Latvijas

Vēstnesī 2006.gada 13.jūnijā, spēkā esošs no 2006.gada 14.jūnija), Aģentūra

atteicās no trešā kritērija piemērošanas ģimenes ārsta darbības analīzē. Ģimenes

ārsta prakses darbības organizācijas izvērtējums tiek pielietots, aprēķinot

ģimenes ārsta mēneša darbības novērtējuma mainīgo maksājumu (atbilstoši

Noteikumu Nr.1036 11 .pielikumam) un gada darbības novērtējuma mainīgo

maksājumu (atbilstoši Noteikumu Nr.1036 12.pielikumam), tādēļ šī kritērija

piemērošana arī attiecībā uz speciālistu pakalpojumu samaksai paredzēto

līdzekļu izlietojumu nozīmētu dubultu sodīšanu. Jāpiebilst, ka Aģentūra trešo

kritēriju kā pamatu atteikumam nav piemērojusi nevienam ģimenes ārstam.

[4.10] Aģentūra uzskata, ka piemērotie kritēriji nodrošina iespēju

pārliecināties par ģimenes ārsta darbības atbilstību visaugstākajiem ģimenes

ārsta darbības standartiem, salīdzinot viņu darbu ar citiem ģimenes ārstiem.

Kopējais saslimstības līmenis konkrētas Aģentūras nodaļas teritorijā

dzīvojošiem pacientiem nevar atšķirties tik būtiski, lai kāda ģimenes ārsta

visiem pacientiem saslimstības līmenis noradītu uz medicīnisko indikāciju

trūkumu. It sevišķi ņemot vērā, ka 4.ceturksnis ir paaugstinātas saslimstības

periods visu ģimenes ārstu pacientiem, ģimenes ārsta O.M. darbības rādītāji

norāda uz lielu speciālistu pakalpojumu samaksai paredzēto līdzekļu atlikumu:

2005.gada 3.ceturksnī - 61,6%, 4.ceturksnī – 70,0%.

[4.11] Aģentūra varētu secināt, ka ģimenes ārsts ir veicis izcilu savu

pacientu veselības aprūpi, taču kā zināms vienīgā iespēja ģimenes ārstam veikt

savu pacientu aprūpi ir apmeklējumu laikā. Ģimenes ārsta O.M. darbības rādītāji

norāda uz zemu apmeklējumu skaitu, rēķinot uz 100 reģistrētajiem pacientiem,

kas 2005.gada 3.ceturksnī bija 15,9 apmeklējumi (salīdzinājumā ar vidējo

rādītāju Rīgas nodaļas ārstiem 17,4 apmeklējumi), bet 2005.gada 4.ceturksnī,

kad saslimstības līmenis visu ģimenes ārstu pacientiem ir paaugstināts,

apmeklējumu apjoms sastādīja tikai 17,0 apmeklējumi (salīdzinājumā ar vidējo

rādītāju Rīgas nodaļas ārstiem 19,4 apmeklējumi). Līdz ar to pastāv šaubas par

šī iemesla pamatojumu.

Ģimenes ārsta O.M. darbības rādītāji norāda uz zemu manipulāciju

apjomu, rēķinot vidējo summu uz 100 reģistrētajiem pacientiem, kas 2005.gada

3.ceturksnī bija 0,16 Ls (salīdzinājumā ar vidējo rādītāju Rīgas nodaļas ārstiem

0,35 Ls), bet 2005.gada 4.ceturksnī bija 0,20 Ls (salīdzinājumā ar vidējo rādītāju

Rīgas nodaļas ārstiem 0,38 Ls). Ņemot vērā zemo apmeklējumu skaitu,

pieteicējas apgalvojumi rada šaubas par situācijas viennozīmīgumu, taču šīs

situācijas izvērtēšana nav Aģentūras kompetencē.

[4.12] Aģentūra norāda, ka Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā

nav iekļauta prasība par darbinieka kvalifikāciju, bet gan tikai norāde uz

Aģentūras amatu, kura izpildītājs ir tiesīgs pieņemt attiecīgo lēmumu. Pieteicējs

nepamatoti interpretē normu sašaurināti, kas var novest pie nepareizas tiesību

normas izpratnes un tālākiem kļūdainiem secinājumiem, kas nonāk pretrunā ar

citām tiesību normām un ar Aģentūras kompetenci regulējošām tiesību normām.

[5] Tiesas sēdē Pieteicēja un Pieteicējas pilnvarotās personas prasību

uzturēja pamatodamās uz Pieteikumā norādītajiem argumentiem, norādot, ka

neuztur pieteikuma lūgumu daļas 4.punktā izteiktos lūgumus par informācijas

izprasīšanu no VOAVA, un papildus iesniedza precizējumu par pieteikuma

lūgumu daļas 2.punktā norādīto prasījumu.

Atbildētāja pilnvarotās personas prasījumu neatzina pamatodamās uz

paskaidrojumos norādītajiem argumentiem.

[6] Tiesas sēdē Atbildētāja pilnvarotie pārstāvji pieteikumu neatzina uz

Lēmumā un paskaidrojumā tiesai norādīto argumentu pamata. Tāpat Atbildētājs

iesniedza papildus rakstveida paskaidrojumus (lietas 86.-99.lapa).

Motīvu daļa

[7] Tiesa, noklausoties lietas dalībnieku paskaidrojumus, izvērtējot lietas

apstākļus un lietā esošos pierādījumus, secina, ka pieteikums ir apmierināms.

[8] Tiesa konstatē, ka lietā pastāv strīds par to, vai Atbildētājs pamatoti ir

atteicies izmaksāt Pieteicējai maksājumus no piešķirto līdzekļu atlikuma par

2005.gada 3. un 4.ceturksni, kas nav izlietoti samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

[9] Tiesas vērtējumā vispirms šai lietā ir jānoskaidro šā atteikuma

juridiskā daba un pieteikuma priekšmets, par ko ir iesniegts pieteikums tiesā.

[10] Ar lietas materiāliem tiesa konstatē, ka starp Veselības obligātās

apdrošināšanas valsts aģentūru un O.M. ģimenes ārsta praksi 2005.gada

31.martā tika noslēgts līgums Nr.0302/PM-3259/2005R par primārās veselības

aprūpes pakalpojumu sniegšanu un samaksu (turpmāk arī – Līgums) (lietas 103-

133.lapas).

[11] Latvijas Republikas Satversmes 111.pants nosaka, ka valsts aizsargā

cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu.

Minētā cilvēka pamattiesība tiek īstenota kārtībā, kāda cita starpā noteikta

Ārstniecības likumā un Ministru kabineta noteikumos, kas ir izdoti uz

Ārstniecības likumā noteiktā deleģējuma pamata.

Atbilstoši Ārstniecības likuma 4.pantam veselības aprūpes organizēšanas

un finansēšanas kārtību, plānveida veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas

pretendentu rindu veidošanas kārtību, to ārstniecības pakalpojumu veidus un

apjomu, kuri tiek apmaksāti no valsts pamatbudžeta un pakalpojumu saņēmēju

līdzekļiem, kā arī šīs samaksas kārtību nosaka Ministru kabinets (likuma teksts

redakcijā, kas bija spēkā līguma noslēgšanas brīdī).

Līguma parakstīšanas brīdī spēkā bija Ministru kabineta 2004.gada

21.decembra noteikumi Nr.1036 „Veselības aprūpes organizēšanas un

finansēšanas kārtība” (zaudējuši spēku 2007.gada 1.janvārī).

Atbilstoši Noteikumu Nr.1036 1.punktam, noteikumi nosaka veselības

aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, to ārstniecības pakalpojumu

veidus un apjomus, kuri tiek apmaksāti no valsts budžeta un pakalpojuma

saņēmēja līdzekļiem, samaksas kārtību par minētajiem pakalpojumiem, kā arī

kārtību, kādā veidojamas plānveida veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas

pretendentu centralizētas rindas.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 2. un 3.punktu veselības aprūpei

paredzētos valsts budžeta līdzekļus izlieto cita starpā primārai un sekundārai

veselības aprūpei. Savukārt no šo noteikumu 5.punkta izriet, ka veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzēto valsts budžeta līdzekļu novirzīšanu

plāno Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra.

Atbilstoši Noteikumu Nr.1036 6.punktam persona saņem no valsts

budžeta apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus, ievērojot šajos noteikumos

un citos veselības aprūpi reglamentējošos normatīvajos aktos noteikto kārtību.

Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 13.punktu no valsts budžeta

apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus sniedz tās ārstniecības iestādes,

kuras noslēgušas līgumu ar aģentūru, kā arī valsts aģentūras, kuras veselības

aprūpes pakalpojumus sniedz saskaņā ar nolikumu.

No iepriekš citētajām tiesību normām tiesa secina, ka, primārā un

sekundārā veselības aprūpe daļēji tiek segta no valsts budžeta līdzekļiem, kurus

administrē Aģentūra. Savukārt, valsts apmaksātās veselības aprūpes

pakalpojumus ir tiesīgas sniegt ārstniecības iestādes, kas ir noslēgušas līgumu ar

Aģentūru.

[12] Atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 12.pantam, lai

nodrošinātu valsts pārvaldes funkciju efektīvu izpildi, piekritīgā iestāde likumā

noteiktajā kārtībā slēdz publisko tiesību līgumus valsts pārvaldes jomā.

Kā atzīts tiesību literatūrā, lai secinātu, vai līgums ir atzīstams par

publisko tiesību līgumu ir jākonstatē trīs elementi: 1) līguma nepieciešamība; 2)

publisko tiesību joma; 3) līguma regulējums vērsts uz tiesisko attiecību

nodibināšanu, grozīšanu vai izbeigšanu (sk. F.J.Paine. Vācijas vispārīgas

administratīvas tiesības – Tiesu nama aģentūra, Rīga, 2002, 226.lpp).

[13] Vērtējot starp Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru un

O.M. ģimenes ārsta praksi 2005.gada 31.martā noslēgto līgumu Nr.0302/PM-

3259/2005R (turpmāk arī – Līgums) par primārās veselības aprūpes

pakalpojumu sniegšanu un samaksu, tiesa secina, ka tas ir atzīstams par publisko

tiesību līgumu, jo:

[13.1] līgums ir nepieciešams, lai izpildītu Latvijas Republikas

Satversmes 111.pantā garantētās cilvēktiesības uz medicīniskās palīdzības

minimumu un persona varētu saņemt tai pienākošos no valsts budžeta

apmaksātos primārās veselības aprūpes pakalpojumus;

[13.2] līgums ir noslēgts pamatojoties uz Noteikumiem Nr.1036, kas ir

izdoti uz likumdevēja deleģējuma pamata (Ārstniecības likuma 4.pants) un

nosaka veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, kā arī to

ārstniecības pakalpojumu veidus un apjomus, kuri tiek apmaksāti no valsts

budžeta līdzekļiem. Tātad līgums ir noslēgts publisko tiesību jomā un

Atbildētājs ir deleģējis O.M. ģimenes ārsta praksei sniegt primārās veselības

aprūpes pakalpojumus, kas tiek segti no valsts budžeta līdzekļiem, reizē ar

līgumu piešķirot arī valsts budžeta līdzekļus, kas ir plānoti primārās veselības

aprūpes sniegto pakalpojumu apmaksai no 2005.gada 1.aprīļa līdz 2005.gada

31.decembrim.

[13.3] ar līguma noslēgšanu O.M. ģimenes ārsta praksei rodas tiesības

sniegt valsts garantētās medicīniskās palīdzības apjomā ietilpstošos veselības

aprūpes pakalpojumus Latvijas Republikas valsts veselības obligātās

apdrošināšanas dalībniekiem.

[14] Tiesa konstatē, ka līgums satur Valsts pārvaldes iekārtas likuma

46.pantā noteiktos elementus, kas ir jāiekļauj deleģēšanas līgumā. Cita starpā arī

norēķinu kārtību par sniegtajiem primārās veselības aprūpes pakalpojumiem

(līguma 3.pielikums). Līguma 3.pielikuma 1.punkts nosaka, ka Aģentūra

apmaksā sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus saskaņā ar normatīvajos aktos

noteikto kārtību. Saskaņā ar līguma 3.pielikuma 2.10.punktu Aģentūra vienu

reizi ceturksnī veic pārrēķinu par primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto

sekundārās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu atbilstoši Noteikumu Nr.1036

58.7.apakšpunktam un 83.punktam.

Līdz ar to ir jāsecina, ka lēmumi, kas ir pieņemti attiecībā uz primārās

veselības aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes (ar ģimenes

ārsta nosūtījumu) līdzekļu izlietojumu, ir pieņemti izpildot starp Aģentūru un

ģimenes ārsta praksi noslēgtā līguma nosacījumus.

Ievērojot iepriekš konstatēto, tiesa secina, ka Aģentūras 2006. gada

13.aprīļa lēmums Nr. R-NOS/1719, 2006. gada 13.aprīļa lēmums Nr. R-

NOS/1698 un 2006. gada 24. augusta lēmums Nr.2023 nav administratīvie akti,

bet gan lēmumi, kas ir pieņemti izpildot publisko tiesību līgumu. Proti, publisko

tiesību līguma esamība par konkrētu valsts pārvaldes funkciju nodošanu privāto

tiesību personai pati par sevi izslēdz administratīvā akta izdošanas iespējamību

publisko tiesību līguma izpildes ietvaros.

[15] Ņemot vērā šā sprieduma [10] līdz [14] punktā konstatēto, tiesa

secina, ka šajā lietā pieteikuma priekšmets nav administratīvā akta atcelšana un

jauna administratīvā akta izdošana, bet gan publisko tiesību līguma izpildes

pareizības pārbaude atbilstoši Administratīvā procesa likuma 184.panta

4.punktam.

Pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka tiesai šajā lietā ir

jāpārbauda, vai Aģentūra, atsakot O.M. izmaksāt maksājumus no piešķirto

līdzekļu atlikuma par 2005.gada 3. un 4.ceturksni, kas nav izlietoti samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu), ir pareizi izpildījusi starp O.M. ģimenes ārsta praksi un Veselības

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru 2005.gada 31.martā noslēgto Līgumu.

Attiecīgi tiesa, saskaņā ar Administratīvā procesa likuma 256.1 panta

ceturto daļu, šajā lietā taisa spriedumu, kurā konstatēs, vai publisko tiesību

līgums ir izpildīts pareizi vai kā tas būtu pareizi jāpilda.

Saskaņā ar Administratīvā procesa likuma 250.panta ceturto daļu tiesa

taisa spriedumu par publisko tiesību līguma atbilstību tiesību normām, tā spēkā

esamību, noslēgšanu vai izpildes pareizību, pārbaudījusi, vai publisko tiesību

līgums noslēgts atbilstoši materiālo un procesuālo normu prasībām un vai

līguma nosacījumi un izpilde atbilst šo normu prasībām.

[16] Kā jau iepriekš tika konstatēts, saskaņā ar līguma 3.pielikuma

2.10.punktu Aģentūra vienu reizi ceturksnī veic pārrēķinu par primārās veselības

aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu

atbilstoši Noteikumu Nr.1036 58.7.apakšpunktam un 83.punktam.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 (šeit un turpmāk redakcijā, kas bija spēkā

lēmumu pieņemšanas brīdī) 58.7.punktu ģimenes ārstu mēneša ieņēmumus par

pacientu aprūpi veido līdzekļi samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) – ne vairāk kā 75 %

apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 83.punktu papildus šo noteikumu

82.punktā minētajiem līdzekļiem aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza

līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta kapitācijas

naudas, bet ne vairāk kā 20 % no tās, ja maksa par speciālistu sniegtajiem

ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto apmēru.

Citētās tiesību normas nosaka vispārējo principu kā ģimenes ārstam tiek

izmaksāta, vai neizmaksāta (novirzīta no ārsta kapitācijas naudas) nauda, kas

piešķirta ģimenes ārstam samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Respektīvi – gadījumā, ja ārsts

neiztērē tam piešķirtos līdzekļus samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), tad viņam ir tiesības

saņemt naudas līdzekļus ne vairāk kā 75 % apmērā no piešķirto līdzekļu

atlikuma. Savukārt, gadījumā, ja ārsts pārtērē viņam piešķirtos līdzekļus

samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu), tad no ģimenes ārsta kapitācijas naudas tiek novirzīti

līdzekļi ne vairāk kā 20% apmērā speciālistu sniegto ambulatoro veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai.

[17] Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts paredz, ja ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums

pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic aģentūras ārsts

eksperts. Aģentūras ārsts eksperts pieņem lēmumu par līdzekļu izmaksu.

Tādejādi ar noteikumiem ir noteikta robeža, kuru pārsniedzot, ir jāveic

ģimenes ārsta darbības par speciālistu pakalpojumu izmantošanu izvērtējums, lai

secinātu, ka ģimenes ārstam ir tiesības saņemt līdzekļu izmaksu. Līdz ar to

Aģentūrai bija pienākums veikt ģimenes ārsta darbības par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu novērtējumu, ja kontrolēto speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās

summas.

[18] Tiesa konstatē, ka O.M. ģimenes ārsta praksei saskaņā ar Līguma

1.pielikuma 2.4.punktu plānotais finansējums sekundāro ambulatoro veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) no 2005.gada

1.apriļa līdz 2005.gada 30.junijam uz Līguma noslēgšanas brīdi tika noteikts Ls

1051,00 mēnesī un no 2005.gada 1.jūlija līdz 2005.gada 31.decembrim uz

Līguma noslēgšanas brīdi tika noteikts Ls 1120,00 mēnesī (lietas 112.lapa).

Atbilstoši līguma 1.pielikuma 3.punkta noteikumiem piemaksu aprēķins tiek

mainīts katra mēneša pirmajā datumā, ņemot vērā izmaiņas primārās veselības

aprūpes ārsta reģistrēto pacientu sarakstā.

Ar pārsūdzētajiem lēmumiem tika konstatēts, ka Pieteicējas kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums 3.ceturksnī bija

61,1% un 4.ceturksnī bija 70%. Tātad tika pārsniegta Noteikumos Nr.1036

noteiktā 30% robeža. Līdz ar to, lai Pieteicējai tiktu veikta līdzekļu izmaksa par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu), Atbildētājam bija jāveic pieteicējas kā ģimenes ārsta ceturkšņa

darbības analīze par speciālistu pakalpojumu izmantošanu un jāpieņem atbilstošs

lēmums par līdzekļu izmaksu.

[19] Tiesa secina, ka tiesību normā nav noteikti kritēriji, kas ir jāizvērtē,

veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu.

Saskaņā ar Administratīvā procesa likuma 15.panta divpadsmito daļu

iestāde un tiesa nedrīkst atteikties izlemt jautājumu, pamatojoties uz to, ka šis

jautājums nav noregulēts ar likumu vai citu ārējo normatīvo aktu (iestāžu un

tiesu juridiskās obstrukcijas aizliegums). Tās nedrīkst atteikties piemērot tiesību

normu, pamatojoties uz to, ka šī tiesību norma neparedz piemērošanas

mehānismu, ka tas nav pilnīgs vai nav izdoti citi normatīvie akti, kas tuvāk

regulētu attiecīgās tiesību normas piemērošanu.

Attiecīgi tiesa vērtējumā iepriekšminētā tiesību norma nosaka, ka lai arī

tiesību normās nav noteikti kritēriji, iestādei un tiesai nav iespēju nelemt

jautājumu, pamatojoties uz apstākli, ka tiesību normās nav noregulēts

problēmjautājums.

Tiesa konstatē, ka lēmumu pieņemšanas brīdī spēkā bija Aģentūras

2006.gada 6.jūnija ieteikumi Nr.1 „Ieteikumi Veselības obligātās apdrošināšanas

valsts aģentūras ārstam ekspertam, veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības

analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu un pieņemot lēmumu par

līdzekļu izmaksu” (publicēti 2006.gada 13.jūnija laikrakstā „Latvijas Vēstnesis”

Nr.91 (3459)) (turpmāk arī – Ieteikumi). Šie ieteikumi ir iekšējs normatīvais

akts atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 73.panta pirmās daļas 4.punktam

un ir izdoti, ievērojot Valsts pārvaldes iekārtas likumā noteikto iekšējo

normatīvo aktu izdošanas kārtību.

[20] Pieteicēja pieteikumā ir norādījusi, ka Aģentūras ārsts eksperts nebija

tiesīgs piemērot tādus kritērijus, kādus tas ir piemērojis, jo sākotnējā lēmuma

pieņemšanas brīdī nebija nedz ārēja, nedz iekšēja normatīva akta, kas noteiktu

kā ir vērtējama ģimenes ārsta darbība speciālistu sniegto pakalpojumu

izmantošanā.

Tiesa šādu Pieteicējas argumentu atzīst par nepamatotu. Saskaņā ar

Administratīvā procesa likuma 81.panta piekto daļu apstrīdētais administratīvais

akts iegūst savu galīgo noformējumu tādā veidā, kādā tas noformēts lēmumā par

apstrīdēto administratīvo aktu. Šādā veidā tas ir izpildāms un to var pārsūdzēt

tiesā. Tādejādi tiesa vērtē visu administratīvo procesu iestādē kopumā. Tas

nozīmē, ka augstāka iestāde, izskatot apstrīdēšanas iesniegumu izskata

administratīvo lietu pēc būtības un ir tiesīga piemērot tās tiesību normas (ārējas

vai iekšējas), kas ir spēkā galīgā lēmuma pieņemšanas brīdī.

Tā kā pārsūdzētā lēmuma pieņemšanas brīdī Ieteikumi bija spēkā,

attiecīgi tiesas vērtējumā Aģentūras augstākā iestāde, kas pieņēma galīgo

lēmumu, bija tiesīga tos piemērot, lai izlemtu jautājumu par naudas līdzekļu

atmaksu Pieteicējai par speciālistu pakalpojumu izmantošanai atvēlēto līdzekļu

izmaksu.

[21] Saskaņā ar Administratīvā procesa likuma 16.panta pirmo daļu

Iekšējais normatīvais akts ir saistošs tam publisko tiesību subjektam, kas šo aktu

izdevis, kā arī šim publisko tiesību subjektam padotajām institūcijām.

Tā kā starp Atbildētāju un pieteicējas ģimenes ārsta praksi ir noslēgts

publisko tiesību līgums, tad atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 43.panta

otrajai daļai starp Aģentūru un Pieteicējas ģimenes ārsta praksi pastāv padotības

attiecības.

Tiesa secina, ka pie šādiem apstākļiem Atbildētājs bija tiesīgs piemērot

iekšējo normatīvo aktu, lai pieņemtu lēmumu par līdzekļu izmaksu pieteicējai

par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu).

[22] Tiesa piekrīt Pieteicējas un Pieteicējas pilnvarotu personu viedoklim,

ka ģimenes ārsta darbību (kvalitāti), sniedzot primārās veselības aprūpi

pacientiem, ietekmē daudzi un dažādi faktori. Minēto kritērijus tiesas vērtējumā

var iedalīt kvantitatīvajos (pieņemto pacientu skaits, veikto procedūru skaits utt.)

un kvalitatīvajos(ārsta kvalifikācija, pieredze utt). Tiesas vērtējumā, ņemot vērā

iespējamo kritēriju daudzumu un dažādību, ir nepieciešams noteikt dažus,

konkrētus vērtēšanas kritērijus.

Tiesa kritiski vērtē Pieteicējas un Pieteicējas pilnvaroto personu izteikto

argumentu, ka bez kvantitatīvajiem kritērijiem ir nepieciešams arī izmantot ārsta

vērtēšanā kvalitatīvos kritērijus(ārsta kvalifikācija, pieredze, pacientu

apkalpošanas kvalitāte, pacientu sūdzības utt). Tiesas vērtējumā ir apgrūtināta

minēto kvalitatīvo kritēriju precīza noteikšana, kā arī šo kritēriju izmantošana

radītu iespēju pārbaudēs parādīties subjektīviem vērtēšanas elementiem. Minēto

secinājumu tiesas ieskatā arī apstiprina Ministru kabineta 2002.gada

27.decembra noteikumi Nr.583 „Veselības apdrošināšanas aģentūras nolikums”

kuros noteikts, ka Aģentūra administrē valsts obligātās veselības apdrošināšanas

finanšu līdzekļus, attiecīgi tiesa secina, ka Aģentūras viens no uzdevumiem ir

finanšu līdzekļu administrēšana.

Savukārt saskaņā ar Ministru kabineta 2005.gada 29.marta noteikumiem

Nr.218 „Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles

inspekcijas nolikums” 1.punktu noteikts, ka minētā iestādes darbības mērķis ir

kontrolēt medicīniskās aprūpes profesionālo un darbspējas ekspertīzes kvalitāti

ārstniecības iestādes un [...]. Minētais tiesas vērtējumā norāda, ka viens no

Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijas

uzdevumiem ir ārstu darbības kvalitātes(kvalitatīvo rādītāju)kontrole.

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesas ieskatā, konkrēti noteiktas, visiem

vienādas un skaidri definētas kārtības piemērošana, pamatojoties uz iekšējo

aktu, pati par sevi ir garantija, ka attiecībā uz visām personām iestāde rīkojas

vienādi, būtiski samazina patvaļīgu lēmumu pieņemšanas iespēju (sk.

Administratīvās apgabaltiesas 2006.gada 6.novembra sprieduma lietā AA 1046-

06/10 [16] punktu), kā arī pamatota ir Atbildētāja izvēle nosakot ģimenes ārstu

darbības pārbaudei kritērijus, kuri pamatoti ar kvantitatīvajiem rādītājiem.

Pie šādiem apstākļiem Atbildētājs nodrošināja vienlīdzības un taisnīguma

principu ievērošanu ar Ieteikumiem nosakot konkrētus kritērijus, kas ir

piemērojami, pieņemot lēmumu par līdzekļu atlikuma izmaksu ģimenes ārstiem

par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu).

[23] Tiesa konstatē, ka saskaņā ar Ieteikumu 6.punktu Ģimenes ārstam,

kuram sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu atlikums pārsniedz

30% no ceturksnim ieplānotā līdzekļu apjoma, ārsts eksperts veic ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu, piemērojot sekojošus

kritērijus: vidējais ceturkšņa viena mēneša apmeklējumu skaits uz 100

reģistrētiem pacientiem (turpmāk - apmeklējuma kritērijs); ģimenes ārstam

piemaksājamo manipulāciju aprēķināto līdzekļu apjoms vidēji vienā ceturkšņa

mēnesī, izteikts latos uz 100 reģistrētiem pacientiem (turpmāk - manipulāciju

apjoma kritērijs).

Savukārt, pamatojoties uz Ieteikumu 11.punktu, ārsts eksperts pieņem

lēmumu, kas tiek noformēts kā administratīvais akts, atteikt ģimenes ārstam

līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, izmaksu, ja pēc

izvērtēšanas ir konstatēta neatbilstība kaut vienam no Instrukcijas 5.punktā

(tiesas ieskatā šeit būtu jābūt atsaucei uz 6.punktu un vērtē šo neatbilstību kā

acīmredzamu pārrakstīšanās kļūdu, jo kritēriji ir noteikti Instrukcijas 6.punktā,

nevis 5.punktā, uz kuru ir dota atsauce 11.punktā) noteiktajiem kritērijiem

(ģimenes ārsta darbības rādītāji pēc apmeklējuma kritērija vai manipulāciju

apjoma kritērija ir zemāki par 1,25 M).

Tādejādi atbildētājs ir noteicis divus kumulatīvus kritērijus, kas ir

jākonstatē, lai ģimenes ārstam rastos tiesības uz līdzekļu izmaksu par

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Pie šādiem apstākļiem atbildētājam, konstatējot kaut viena kritērija

neatbilstību, nebija pienākums veikt izmaksas no atlikuma, kas nav izlietots

samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem.

[24] Tiesa secina, ka finanšu līdzekļi, kas ģimenes ārstam tiek piešķirti

primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas finansēšanai, uzticot tam

veikt publisko funkciju – nodrošināt personām primāro veselības aprūpi, ir

valsts budžeta līdzekļi, kuru administrēšana ir uzticēta Aģentūrai. Tas nozīmē,

ka šo līdzekļu izmaksai ir jābūt pārskatāmai un pakļautai kontrolei.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 56.punktu primārās veselības aprūpes

finansēšanai plāno ne mazāk kā 20 % no valsts budžeta līdzekļiem, kas paredzēti

samaksai par veselības aprūpes pakalpojumiem. Saskaņā ar šo noteikumu

57.1.punktu šo noteikumu 56.punktā minētos valsts budžeta līdzekļus aģentūras

teritoriālās nodaļas cita starpā plāno novirzīt samaksai par ģimenes ārstu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, tai skaitā maksājumam, kuru

aprēķina, ņemot vērā reģistrēto pacientu skaitu ģimenes ārsta pacientu sarakstā,

minēto pacientu dalījumu pa vecuma grupām un ģimenes ārsta pakalpojuma

patēriņa koeficientu (kapitācijas naudu) saskaņā ar šo noteikumu 8.pielikumu,

paredzot kapitācijas naudas līdzekļus ne mazāk kā 30 % apmērā no šo

noteikumu 56.punktā paredzētajiem līdzekļiem samaksai par primārās veselības

aprūpes pakalpojumiem.

Savukārt, saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 59.punktu, aprēķināto mēneša

kapitācijas naudu attiecīgā ģimenes ārsta pacientu veselības aprūpei aģentūras

teritoriālā nodaļa sadala: pamatmaksājumā – 85 % apmērā no aprēķinātās

mēneša kapitācijas naudas apmēra un ģimenes ārsta darbības novērtējuma

mainīgajā maksājumā – 15 % apmērā no aprēķinātās mēneša kapitācijas naudas

apmēra.

Tiesas vērtējumā iepriekšminētās tiesību normas norāda, ka ģimenes ārsta

ienākumu struktūru veido divu veidu valsts finansējuma avoti, kas sadalās divu

veidu ieņēmumos– pamata ieņēmumā, kas ir relatīvi nemainīgs un ir atkarīgs no

pie ģimenes ārsta reģistrēto pacientu skaita un mainīgā ieņēmumā, kas mainās

atkarībā no ģimenes ārsta darbības novērtējuma.

[25] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 61.punktu ģimenes ārsta mēneša

darbības novērtējuma mainīgo ieņēmumu aģentūras teritoriālās nodaļas aprēķina

atbilstoši šo noteikumu 11.pielikumam.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1.punktu Ģimenes ārsta

darba aktivitāti izvērtē katru mēnesi, piemērojot šādus rādītājus: prakses

darbības organizācija – nodala 50 % no līdzekļiem par mēneša darbības

novērtējumu; ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits uz vienu 1., 2. un 3.veida

aprūpes epizodi – nodala 25 % no līdzekļiem par mēneša darbības novērtējumu;

savu pacientu apmeklējumu skaits mēnesī uz 100 pie ģimenes ārsta reģistrētiem

pacientiem – nodala 25 % no līdzekļiem par mēneša darbības novērtējumu;

ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums

procentos no aprēķinātās mēneša summas.

No iepriekš minētā ir secināms, ka ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums ir mainīgais maksājums, kurš var

svārstīties atkarībā no ārsta darbības speciālistu pakalpojumu izmantošanā.

Respektīvi, gadījumos, kad ģimenes ārsts neizmanto speciālistu pakalpojumiem

piešķirtos līdzekļus, veidojas šo līdzekļu atlikums, savukārt, ja ģimenes ārsts tos

pārtērē, tad speciālistu sniegto pakalpojumu segšanai līdzekļi tiek novirzīti no

ģimenes ārstam atvēlētā pamatmaksājuma – kapitācijas naudas (sk. šā sprieduma

[16] punktu).

Noteikumi Nr.1036 nosaka, ka ģimenes ārsts garantēti saņems kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikumu (75% apmērā) pie

nosacījuma, ja šis atlikums nepārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas.

Pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka tiesības saņemt kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikumu ir tiem ģimenes ārstiem,

kas ir spējuši sniegt primārās veselības aprūpes pakalpojumus atbilstoši

izvirzītajiem pakalpojuma sniegšanas kritērijiem. Turklāt jebkura novirze no

izvirzītā standarta ir uzskatāma par primārās veselības aprūpes pakalpojuma

neatbilstošu sniegšanu – vai nu nepamatoti nenosūtot pacientus pie sekundārās

veselības aprūpes speciālistiem, vai arī nosūtot tos pie speciālistiem pārlieku

bieži.

[26] Saskaņā ar Līguma 4.2.2.punktu Aģentūra neapmaksā ģimenes ārsta

sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, ja pakalpojums veikts nepilnīgi vai

nekvalitatīvi, kas konstatēts, Aģentūras ārstam ekspertam vai citai pilnvarotai

personai, sastādot aktu.

Tādejādi, ja Aģentūra konstatē, ka ģimenes ārsts primārās veselības

aprūpes pakalpojumus ir sniedzis nepilnīgi vai nekvalitatīvi, tad Aģentūrai ir

tiesības neapmaksāt ģimenes ārstam sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus.

Tiesa secina, ka konkrētajā gadījuma tas norāda, ka netiek izmaksāts mainīgais

maksājums par ģimenes ārsta kontrolēto pakalpojumu samaksu – speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), jo

ir akts, ar kuru konstatēts, ka ģimenes ārsta darbība neatbilst izvirzītajiem

kritērijiem (sniegts nepilnīgi vai nekvalitatīvi).

Pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka attiecīgi nav pamatots

Pieteicējas arguments, ka Noteikumu 58.7.punktā norādītie līdzekļi samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) ir vienmēr izmaksājami ģimenes ārstam, ja ir radies šo līdzekļu

pārpalikums tā iemesla dēļ, ka ģimenes ārsts nav tos izmantojis, nosūtot

pacientus pie speciālistiem.

[27] Tiesas ieskatā Aģentūras ārsta eksperta A.S. 2006.gada 13.aprīļa

lēmums Nr.R-NOS/1719 un 2006.gada 13.aprīļa lēmums Nr.R-NOS/1698 ir

uzskatāmi par aktiem līguma 4.2.2.punkta izpratnē, ar kuriem tika konstatēts, ka

Pieteicēja primāro veselības aprūpi nav veikusi atbilstoši noteiktajiem

kritērijiem(sniegts nepilnīgi vai nekvalitatīvi).

Tiesa konstatē, ka atbilstoši Līguma 5.4.punktam puses ir apņēmušās ar

Līguma izpildi saistītos strīdus risināt sarunu ceļā. Strīdus, kuros nav panākta

vienošanās, puses risina tiesā.

2006.gada 9.maijā Pieteicēja vēršas ar administratīvā akta apstrīdēšanas

iesniegumu (lietas 24.-27.lapas)Aģentūrā.

Tādejādi Pieteicējas vēršanos pie Aģentūras ar apstrīdēšanas

iesniegumiem tiesa uzskata par Līguma 5.4.punkta izpildi attiecībā uz strīdu

risināšanas kārtību pirmstiesas procesā iestādē.

[28] No procesa dalībnieku rakstveida un mutvārdu paskaidrojumiem

tiesa secina, ka lietā ir strīds, vai Atbildētājs ir pamatoti noteicis kritērijus, kurus

ir jāsasniedz ģimenes ārsta darbības rādītajiem, gadījumos, kad tiek lemts par

speciālistu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu)līdzekļu atlikuma(virs 30%) izmaksāšanu ģimenes ārstam.

Tiesa konstatē, ka saskaņā ar Ieteikumiem ir noteikti divi kritēriji, kuri ir

jāsasniedz (jāpārsniedz) ģimenes ārsta darbības rādītajiem lai veiktu speciālistu

sniegto veselības aprūpes pakalpojumu (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)līdzekļu

atlikuma(virs 30%) izmaksāšanu ģimenes ārstam.

Instrukcijā piemērotajiem kritērijiem, lai novērtētu ģimenes ārsta darbību

sniedzot primārās veselības aprūpes pakalpojumu attiecībā uz kontrolēto

speciālistu pakalpojumu izmantošanu, tiesa secina, ka kritēriji ir izvēlēti tādi,

kas savā būtībā korelē ar izvērtējamo objektu (speciālistu pakalpojumu

izmantošanu).

Tiesa secina, ka viens no noteiktajiem kritērijiem balstīts uz skaitliskiem

radītājiem par to, kāds ir bijis vidējais apmeklējumu skaits pie konkrētā ģimenes

ārsta un norāda uz to, kāda ir bijusi konkrētā ārsta pacientu apmeklējumu

intensitāte (netieši norāda arī uz ārsta noslogotības apjomu).

Savukārt, otrs kritērijs balstīts uz ģimenes ārsta veikto manipulāciju

daudzumu un norāda uz to, cik lielā apmērā ģimenes ārsts pats ir spējīgs aprūpēt

un veikt izmeklēšanu saviem pacientiem, nenosūtot tos pie speciālista.

Pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka Atbildētājs ir izvēlējies

kritērijus, kuru pamatā ir ģimenes ārsta darbības kvantitatīvais (skaitliskais)

vērtējums.

[29] Tiesas vērtējumā Atbildētāja izvēlētie kritēriji (kvantitatīvie)ir

pamatoti balstoties uz zemāk minētajiem apsvērumiem.

Tiesa secina, ka, ja apmeklējuma daudzuma kritērijs atbilst mediānas

zemākajai pieļaujamības robežai, tad ir secināms, ka ārsts ir strādājis pietiekami

aktīvi, pie viņa ir nākuši pacienti un viņa darbs ir atbilstošs minimālajiem ārsta

apmeklējuma rādītājiem.

Savukārt, ja manipulāciju (veikto procedūru) daudzums atbilst mediānas

zemākajai pieļaujamības robežai, tad ir secināms, ka ārsts ir strādājis ne tikai

kvantitatīvi (veikto procedūru daudzums), bet arī tiesa ieskatā norāda arī uz

ārsta darba kvalitāti, jo pats veicis vienkāršākās manipulācijas, bet

sarežģītākajos gadījumos, kad pats nav spējis nodrošināt pacienta aprūpi,

nosūtījis tos pie speciālistiem. Līdz ar to ir novērojams līdzsvars starp ģimenes

ārsta paša veiktajām manipulācijām un speciālistu sniegtajiem pakalpojumiem ar

ģimenes ārsta nosūtījumu. Šajā gadījumā samazinās nepieciešamība nepamatoti

tērēt speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem paredzēto naudu.

Pie šādiem apstākļiem abi šie kritēriji tiesas ieskatā liecina par ģimenes

ārsta darbības rādītājiem (atbilstību noteiktajiem kritērijiem)kopumā un dod

iespēju Aģentūrai izvērtēt ģimenes ārsta darbības rādītājus par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu.

Pie tam, konstatējot neatbilstību kaut vienam no izvēlētajiem kritērijiem,

ir secināms, ka ģimenes ārsta darbības neatbilst Līgumā un Ieteikumos

noteiktajiem kritērijiem (ārsta darbības kvalitātes rādītājiem), vai arī primārā

aprūpe tiek sniegta nepilnīgi, kas var būt par pamatu atteikties ārstam izmaksāt

mainīgo maksājumu par ģimenes ārsta kontrolētajiem speciālistu pakalpojumu

apmaksas atlikumu. .

Tā piemēram, ja ģimenes ārsta apmeklējuma kritērijs ir neatbilstošs, tad ir

secināms, ka ģimenes ārsts konkrētajā laika periodā ir aprūpējis nelielu pacientu

skaitu. Tātad viņa darba apjoms ir bijis salīdzinoši mazāks ar kritērijam

atbilstošu ģimenes ārstu darba apjomu. Tādejādi šāda ārsta darbība nebūtu

vērtējama kā atbilstoši sniegts primārās veselības aprūpes pakalpojums, jo

konkrētā ģimenes ārsta noslodze ir bijusi mazāka nekā citiem ģimenes ārstiem.

Līdz ar to tiesas vērtējumā nebūtu taisnīgi, ja ģimenes ārsts, kura noslodze ir

mazāka, saņemtu papildus mainīgo maksājumu lielākā apmērā, nekā ģimenes

ārsts, kurš ir aprūpējis lielāku pacientu skaitu un attiecīgi aktīvāk izlietojis

speciālistu pakalpojumu apmaksai atvēlētos naudas līdzekļus vai pat tos

pārtērējis.

Tāpat arī neatbilstība manipulāciju (veikto procedūru) daudzuma

kritērijam dod pamatu secināt, ka ģimenes ārsts ir attiecīgi mazāk aktīvi veicis

manipulācijas, kuras viņam tiek apmaksātas atbilstoši Noteikumu Nr.1036

58.3.punktam un 9.pielikumam. Līdz ar to var secināt, ka ģimenes ārsta darbība

nav bijusi līdzvērtīga citu ģimenes ārstu darbībai, veicot manipulācijas. Pie tam

ģimenes ārstam par viņa paša veiktajām manipulācijām tiek samaksāts. Līdz ar

to ģimenes ārsts ir ieinteresēts veikt manipulācijas pats un nosūtīt pacientu pie

speciālista tikai tajos gadījumos, kad tas tiešām ir nepieciešams. Tādejādi liels

ģimenes ārsta veikto manipulāciju skaits liecina par ģimenes ārsta aktīvu

(kvalitātīvu) darbu, bet mazs šo manipulāciju skaits norāda uz ģimenes ārsta

nepilnīgi sniegtu pacientu veselības aprūpi.

[30] Tiesas ieskatā, konkrēti šajā situācijā, Atbildētājs pamatoti ir

izvēlējies vērtēt ģimenes ārstu darbību speciālistu sniegto pakalpojumu

izmantošanā, piemērojot matemātisko aprēķinu sistēmu, – izvērtējot katra

konkrētā ārsta darbības rādītājus attiecībā pret citu ģimenes ārstu darbības

rādītājiem.

Tā kā visu ģimenes ārstu pamatuzdevums ir veikt pacientu primārās

veselības aprūpi un ģimenes ārsti darbojas saskaņā ar vieniem un tiem pašiem

principiem, tad ir iespējams izdarīt secinājumu par viena ārsta darbību, par

atskaites punktu ņemot citu ģimenes ārstu darbības rādītājus. Līdz ar to šāda

rādītāju salīdzināšana ir atzīstama par objektīvu un pieņemamu, lai varētu spriest

par ģimenes ārsta darbības kvalitāti kopumā.

Attiecīgi pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka nav pamatots

Pieteicēja precizētais prasījums (pieteikuma lūguma daļas 2.punkts) (lietas

102.lapa), saskaņā ar kuru Pieteicējs lūdz, lai tiesa uzliek par pienākumu

Atbildētāja ārstam ekspertam pieņemt lēmumus par Pieteicējas, kā ģimenes

ārstes kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksa līdzekļu atlikuma izmaksu,

jo minētais precizētais prasījums tiesas ieskatā norāda, ka Pieteicēja vēlas lai

izmaksa tiktu noteikta neveicot ģimenes ārsta darbības vērtēšanu atbilstoši

noteiktajiem kritērijiem.

[31] Tiesa konstatē, ka saskaņā ar Ieteikumu 7. un 9.punktu attiecīgi

apmeklējuma kritērija un manipulāciju apjoma kritērija rādītāji tika aprēķināti

izmantojot matemātisko vērtību mediānu, paredzot, ka zemākā pieļaujamības

robeža ir 1,25M (mediāna reizināta ar 1,25).

Tiesa secina, ka šādu aprēķinu metodi Atbildētājs ir izmantojis,

piemērojot analoģiju ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 7. un 8.punktu, kuri

nosaka ģimenes ārsta darbības novērtējuma kārtību, lai ģimenes ārsts varētu

saņemt mainīgo maksājumu.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 7.punktu ģimenes ārsta veikto

apmeklējumu skaitu uz vienu aprūpes epizodi kā ģimenes ārsta mēneša darbības

novērtējumu izvērtē šādi:

7.1. pie ģimenes ārsta reģistrēto pacientu skaitu attiecīgajā mēnesī fiksē

pēc pacientu skaita, kuru pasē ir personas kods un kuri ir reģistrēti Iedzīvotāju

reģistrā, uz katra mēneša divdesmito datumu;

7.2. atbilstoši ārstniecības iestāžu iesniegtajai informācijai par veikto

darbu (informācijas avots – ambulatorā pacienta talons) katram ģimenes ārstam

aprēķina viņa pacientiem veikto 1., 2. un 3.veida aprūpes epizožu kopskaitu, šīm

epizodēm atbilstošo kopējo apmeklējumu skaitu un apmeklējumu skaitu uz

vienu aprūpes epizodi;

7.3. no aģentūras nodaļas ģimenes ārstu rādītājiem aprēķina mediānu

(turpmāk – M) un tā zemāko pieļaujamības robežu – 0,75 M;

7.4. ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir mazāks par 0,75 M, aprēķi-

nāto līdzekļu apmēru viņam neizmaksā;

7.5. ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir 0,75 M vai lielāks, aprēķi-

nāto līdzekļu apmēru viņam izmaksā pilnā apmērā.

Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 8.punktu kopējo ģimenes ārsta

veikto apmeklējumu skaitu mēnesī uz 100 reģistrētiem pacientiem kā ģimenes

ārsta mēneša darbības novērtējumu izvērtē, izmantojot šādus kritērijus:

8.1. atbilstoši ārstniecības iestāžu iesniegtajai informācijai par veikto

darbu (informācijas avots – ambulatorā pacienta talons) aprēķina ģimenes ārsta

veikto pie viņa reģistrēto pacientu apmeklējumu kopskaitu visu veidu (1., 2., 3.,

4., 5. un 6.veida) aprūpes epizodēs;

8.2. izmantojot šī pielikuma 7.1. un 8.1.apakšpunktā minētos rādītājus,

katram ģimenes ārstam aprēķina apmeklējumu skaitu uz 100 pie viņa reģistrē-

tajiem pacientiem;

8.3. no aģentūras nodaļas ģimenes ārstu rādītājiem aprēķina mediānu un

tā zemāko pieļaujamības robežu – 0,75 M;

8.4. ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir mazāks par 0,75 M, aprēķi-

nāto līdzekļu apmēru viņam neizmaksā;

8.5. ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir 0,75 M vai lielāks, aprēķi-

nāto līdzekļu apmēru viņam izmaksā pilnā apmērā.

No citētajām tiesību normām ir secināms, ka Ministru kabinets ir noteicis

kārtību, kādā tiek veikts ģimenes ārsta darbības novērtējums un zemāko

pieļaujamības robežu, kad šī darbība ir atzīstama par atbilstošu. Respektīvi,

zemākā pieļaujamības robeža Ministru kabineta noteikumos ir noteikta 0,75M

(mediāna reizināta ar 0,75).

[32] Tiesa secina, ka Atbildētājs Ieteikumos ir noteicis atšķirīgu zemākās

pieļaujamības robežas vērtību, nekā to ir noteicis Ministru kabinets.

Tiesa šādu Ieteikumos ietverto zemākās pieļaujamības robežas vērtību

atzīst par neatbilstošu ārējam normatīvam aktam – Ministru kabineta

noteikumiem, turpmāk minēto iemeslu dēļ:

[32.1] ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas

līdzekļu atlikums no aprēķinātās mēneša summas ir viens no rādītajiem, kas

atbilstoši Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1.punktam ir jāizvērtē, nosakot

ģimenes ārsta darbības aktivitāti.

Tas nozīmē, ka vērtējot ģimenes ārsta darbības aktivitāti, iestādei ir

jārīkojas atbilstoši Noteikumos Nr.1036 noteiktajai kārtībai un kritērijiem.

[32.2] ģimenes ārsta darbības par speciālistu pakalpojumu izmantošanu

izvērtēšanai Noteikumi Nr.1036 nav noteikuši konkrētus pārbaudāmos kritērijus

un to pieļaujamās robežas. Līdz ar to Atbildētājs varēja izmantot tikai tādus

kritērijus, kas objektīvi ir pārbaudāmi un iekļaujas vispārējā ārsta darbības

novērtēšanas sistēmā.

[32.3] tiesa jau iepriekš secināja, ka Atbildētājs ir izvēlējies atbilstošus

kritērijus, lai izdarītu secinājumu par ģimenes ārsta darbību speciālistu

pakalpojumu izmantošanā.

Kā vienu no kritērijiem Atbildētājs ir izvēlējies Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 1.3.punktam analogu kritēriju – viena mēneša apmeklējumu skaits

uz 100 reģistrētiem pacientiem.

Noteikumu Nr.1036 8.punkts jau ir paredzējis zemāko pieļaujamības

robežu šā kritērija izvērtēšanā un noteicis to 0,75M. Tādejādi, ja ģimenes ārstam

aprēķinātais rādītājs ir 0,75M vai lielāks, tad ģimenes ārsta darbība ir atzīstama

par atbilstošu.

Pamatojoties uz iepriekšminēto tiesa secina, ka Atbildētājam nebija

pamata noteikt lielāku ģimenes ārsta darbības atbilstības radītāju (zemāko

pieļaujamības robežu), nekā to ir noteicis Ministru kabinets. Tādā veidā

samazinot to ārstu skaitu, kuru darbības rādītāji ir atbilstoši kritērijam, kas

balstīts uz apmeklējuma skaitu.

[32.4] Līdz ar to nav pamata arī kritērijam, kas balstīts uz veikto

manipulāciju daudzumu piemērot citādu aprēķināšanas kārtību, nekā to ir

noteicis Ministru kabinets, ja par pamatu tiek izmantota mediāna un tās zemākās

pieļaujamības robežas noteikšana.

Citiem vārdiem sakot, iestāde nav tiesīga noteikt savādāku matemātiskā

lieluma robežu, nekā tas ir noteikts ārējā normatīvajā aktā, un kurā tiek lietota

analoga darba kvalitātes raksturojošie kvantitatīvie kritēriji. Nosakot ārējā

normatīvā aktā konkrētu aprēķināšanas metodi un atbilstības robežu Ministru

kabinets jau ir izdarījis apsvērumus un atzinis šādu vērtējumu par samērīgu un

atbilstošu ģimenes ārstu darbības novērtējuma objektīvajiem kritērijiem.

Tādejādi iestādei vairs netiek dota rīcības brīvība noteikt atšķirīgu vērtēšanas

rādītāju matemātisko robežu, kas samazina attiecīgam kritērijam atbilstošo

personu loku.

[33] Ņemot vērā iepriekš norādīto, tiesa uzskata, ka šāda nepamatota

aprēķinu metodes izvēle ir novedusi pie tiesību normām neatbilstošas publisko

tiesību līguma izpildes.

Līdz ar to tiesa konstatē, ka publisko tiesību līgums ir izpildīts nepareizi,

jo Aģentūra nepareizi ir novērtējusi ģimenes ārsta sniegto pakalpojumu darbības

kvalitāti par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu līdzekļu

izlietojumu. Konkrēti, atbildētāja veiktie aprēķini darbības novērtējumā ir

pretrunā tiesību normu prasībām – Noteikumu Nr.1036 norādītajiem ģimenes

ārsta darbības izvērtēšanas matemātiskajiem (kvantitatīvajiem) rādītājiem.

Atbildētājam, izvērtējot ģimenes ārsta darba aktivitāti gan apmeklējuma

kritērijam, gan arī veikto manipulāciju apjoma kritērijam bija jāpiemēro

Noteikumu Nr.1036 11.pielikumā norādītā aprēķinu metode – no ģimenes ārstu

attiecīgajiem rādītājiem jāaprēķina mediānu (M) un tā zemāko pieļaujamības

robežu – 0,75 (mediāna jāreizina ar 0,75), nevis 1,25.

Līdz ar to attiecīgi arī to ģimenes ārstu, kam aprēķinātais rādītājs ir

vienāds vai lielāks par 0,75M darbība ir atzīstama par atbilstošu noteiktajiem

kritērijiem un viņiem ir izmaksājams ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums procentos no aprēķinātās mēneša

summas. Savukārt tiem ģimenes ārstiem, kuru aprēķinātais rādītājs ir mazāks par

0,75M līdzekļu izmaksa ir atsakāma, pamatojoties uz līguma 4.2.2.punktu, jo

viņu sniegtie pakalpojumi speciālistu pakalpojumu izmantošanā nav atzīstami

par pietiekami kvalitatīviem (neatbilstošiem kvantitatīvajiem rādītājiem).

[34] Saskaņā ar līguma 7.1.punktu līgums stājas spēkā pēc tā

parakstīšanas un attiecas uz laika periodu no 2005.gada 1.aprīļa līdz 2007.gada

31.decembrim. Līgums ir spēkā līdz pušu saistību pilnīgai izpildei.

Ievērojot to, ka Aģentūra līgumu ir izpildījusi nepareizi un iespējams nav

izpildījusi visas no tā izrietošās saistības ar pieteicēju, tad tiesai ir pamats uzlikt

par pienākumu Aģentūrai izpildīt līgumu pareizi, kā tas ir norādīts šā sprieduma

[33] punktā.

Rezolutīvā daļa

Ņemot vērā iepriekš konstatēto un pamatojoties uz Administratīvā

procesa likuma 246.-251. pantu, 256.1 panta ceturto daļu, Administratīvā rajona

tiesa

nosprieda:

O.M. pilnvarotās personas biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu asociācija”

pieteikumu apmierināt.

Konstatēt, ka 2005.gada 31.martā noslēgtais publisko tiesību līgums

Nr.0302/PM-3259/2005R, kas noslēgts starp O.M. ģimenes ārsta un Veselības

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru ir izpildīts nepareizi.

Uzlikt par pienākumu Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūrai

viena mēneša laikā no šā sprieduma likumīgā spēkā stāšanās dienas izpildīt

līgumu pareizi, – izvērtējot ģimenes ārsta atbilstību kritērijam, kas balstīts uz

apmeklējuma daudzumu un kritērijam, kas balstīts uz veikto manipulāciju skaitu

piemērot sekojošu aprēķinu metodi, – no visu ģimenes ārstu attiecīgajiem

rādītājiem aprēķināt mediānu (M) un tā zemāko pieļaujamības robežu – 0,75

(mediāna jāreizina ar 0,75). Ja abi aprēķinātie rādītāji ir vienādi vai lielāki par

0,75M, pieņemt lēmumu par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu

(ar ģimenes ārsta nosūtījumu) līdzekļu atlikuma izmaksu.

Spriedumu var pārsūdzēt Administratīvajā apgabaltiesā 20 dienu laikā no

tā sastādīšanas dienas, iesniedzot apelācijas sūdzību Administratīvajā rajona

tiesā.

Tiesnesis /paraksts/ /paraksts/ A.Vīksne

ORAKSTS PAREIZS

NORAKSTS PAREIZS

Administratīvās rajona tiesas

tiesnesis A.Vīksne

Rīgā, 2008.gada 7.maijā

ministratīvās rajona tiesas tiesnese

K.Kalvāne-Radziņa

Rīgā, 2008. gada 4.martā