2017-01-02 Nr. AB-449-3-61-3-03489-2015-5 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinės byla Nr

Administracinė byla Nr. eA-3498-575/2016

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-03489-2015-5

Procesinio sprendimo kategorija: 38

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2017 m. sausio 2 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ričardo Piličiausko (pranešėjas), Veslavos Ruskan (kolegijos pirmininkė) ir Arūno Sutkevičiaus, teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo AAS „Gjensidige Baltic“, veikiančio per AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialą, apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. kovo 17 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo AAS „Gjensidige Baltic“, veikiančio per AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialą, skundą atsakovui Valstybinei ligonių kasai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos dėl sprendimų panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. Pareiškėjas su K. B., C. K., Z. S., Š. J., L. B., R. M., V. K., J. P., M. B., I. B. ir UAB „KAJ MADSEN KAUNAS“ buvo sudaręs kelionių draudimo sutartis. Sutartys sudarytos laikotarpiu nuo 2013 m. spalio 21 d. iki 2015 m. sausio 18 d. Kelionių draudimo sutartyse yra nurodyta, kad sutartys sudarytos dėl būtinosios medicininės pagalbos ir repatrijacijos draudimo, pagal kompleksinio kelionių draudimo taisykles Nr. 207.

Pareiškėjas atsakovui Valstybinei ligonių kasai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir VLK) pateikė pretenzijas susijusias su minėtomis sutartimis, kuriose nurodė, kad asmenys buvo apsidraudę būtinųjų medicininės pagalbos išlaidų draudimu, sutarties galiojimo laiku pastarieji užsienio valstybėse patyrė sveikatos sutrikimų, pagal pateiktus gydymo išlaidas patvirtinančius dokumentus pareiškėjas išmokėjo lėšas apdraustiesiems. Minėtose pretenzijose pareiškėjas nurodė, kad už VLK įvykdė pastarosios prievolę kompensuoti šias išlaidas, todėl mano, turi teisę reikalauti jų grąžinimo ir prašė VLK kompensuoti šias išlaidas.

VLK 2015 m. balandžio 14 d. sprendimais Nr. 4K-2983 ir Nr. 4K-3029, 2015 m. balandžio 20 d. sprendimu Nr. 4K-3209 ir 2015 m. liepos 2 d. sprendimu atsisakė tenkinti pareiškėjo pretenzijas.

Pareiškėjas AAS „Gjensidige Baltic“ kreipėsi į teismą su skundu ir patikslintu skundu, prašė panaikinti: 1) Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2015 m. birželio 2 d. sprendimą Nr. 3R-222(AG-156/04-2015); 2) VLK 2015 m. balandžio 14 d. sprendimą Nr. 4K-2983; 3) VLK 2015 m. balandžio 14 d. sprendimą Nr. 4K-3029; 4) VLK 2015 m. balandžio 20 d. sprendimą Nr. 4K-3209; 5) VLK 2015 m. liepos 2 d. sprendimą; taip pat prašė įpareigoti VLK priimti naują sprendimą – išmokėti pareiškėjui 27 717,72 Eur kompensaciją.

Pareiškėjas nurodė, kad apdraustųjų sveikatos sutrikimai, dėl kurių pareiškėjas kreipėsi į atsakovą, atitinka draudžiamųjų įvykių apibrėžimą, todėl išlaidos už jų gydymą turi būti apmokėtos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, tuo pačiu įvykdant Sveikatos draudimo įstatymo (toliau – ir SDĮ) 30 straipsnio 7 dalyje numatytą VLK pareigą. SDĮ ar kituose teisės aktuose nėra numatyta, kad medicininių paslaugų apmokėjimas paties apdraustojo lėšomis būtų privaloma sąlyga, kad įvykis būtų pripažintas draudžiamuoju ir išlaidos būtų apmokėtos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto.

Pareiškėjas nurodė, kad AAS „Gjensidige Baltic“ su apdraustaisiais sudarė savanoriškojo draudimo sutartis, pagal kurias prisiėmė pareigą apmokėti užsienyje jiems suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Įvykus draudžiamiesiems įvykiams, draudikas kompensavo šių paslaugų išlaidas. Išmokėjus draudimo išmokas, pareiškėjui įstatyminiu pagrindu perėjo draudėjų teisė reikalauti, kad atsakovas įvykdytų savo prievolę kompensuoti suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Pareiškėjas turi apmokėti tik tas paslaugas, kurių neapmoka atsakovas. Atsakovas neįrodė nė vienos iš Civilinio kodekso 6.123 – 6.144 straipsnyje numatytų sąlygų buvimo.

AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialo sudarytos savanoriškojo draudimo sutartys ir jų teikiama apsauga neatstoja pagrindinės, privalomos sveikatos draudimo apsaugos, bet yra tik papildoma, antrinė, teikiama virš valstybės garantuojamos privalomojo draudimo apsaugos. Savanoriškojo ir privalomojo draudimo sistemos nėra alternatyvios.

Pareiškėjo įsitikinimu, akivaizdu, kad apdraustieji, sudarydami savanoriškojo sveikatos draudimo sutartis su AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialu, tuo siekė ne atsisakyti privalomosios valstybės sveikatos draudimo sistemos, bet už sumokėtą draudimo įmoką įsigyti papildomą draudimo apsaugą, kurios negarantuoja valstybinis privalomasis draudimas.

Atsakovas Valstybinė ligonių kasa prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime nurodė, kad su pareiškėjo skundu nesutinka ir prašė atmesti kaip nepagrįstą.

Atsakovas paaiškino, kad SDĮ 2 straipsnio 11 dalyje tarpvalstybinė sveikatos priežiūra apibrėžta kaip kitoje EEE valstybėje sveikatos priežiūros specialistų apdraustiesiems teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, siekiant įvertinti, palaikyti ar pagerinti jų sveikatos būklę, taip pat vaistų, medicinos pagalbos priemonių ir medicinos prietaisų išrašymas ir išdavimas. SDĮ 121 straipsnyje nurodyta, kad tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidos gali būti kompensuojamos: 1) apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu pagal Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatas (Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai yra: 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (toliau – ir Reglamentas Nr. 883/2004) ir 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos Reglamentas (EB) Nr. 987/2009, nustatantis Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką (toliau – ir Reglamentas Nr. 987/2009); 2) apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, kuriems EEE valstybėse yra teikiamos planinės (su Lietuvos Respublikoje praktikuojančio gydytojo siuntimu) asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Šių paslaugų išlaidų kompensavimas yra vykdomas pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. spalio 15 d. įsakymą Nr. V-957. Toks reglamentavimas nustatytas įgyvendinant 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo.

Atsakovas nurodė, jog nagrinėjamoje byloje visiems apdraustiesiems kelionės draudimu buvo teikiama neplaninė medicinos pagalba (be Lietuvos Respublikoje praktikuojančio gydytojo siuntimo), todėl byloje aktuali yra tik išlaidų kompensavimo tvarka pagal Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatas. Šioje administracinėje byloje yra reikšmingas tik tarpvalstybinių sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimas, kuris vykdomas pagal Reglamentus Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009.

Reglamentuose Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009 yra nustatyta apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu, viešinčių kitose EEE valstybėse, patiriamų būtinosios medicinos pagalbos išlaidų kompensavimo tvarka. Vadovaujantis šių reglamentų nuostatomis, būtinųjų medicinos paslaugų kompensavimo procedūroje galima išskirti tik tris dalyvius: patį asmenį, draustą privalomuoju sveikatos draudimu ir EEE valstybių kompetentingas įstaigas, vykdančias privalomąjį sveikatos draudimą. Minėti reglamentai nereglamentuoja kitokios rūšies draudimo klausimų (pvz.: savanoriškojo), t. y. nenustato taisyklių, suteikiančių atitinkamas teises ir pareigas draudikams, kurie nėra privalomojo sveikatos draudimo teisinių santykių subjektai. Taigi, reglamentai nenumato teisės tretiesiems asmenims, sumokėjusiems už kitam asmeniui teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kreiptis į kompetentingą įstaigą ir prašyti atlyginti patirtas išlaidas ir tuo pačiu nenustato atitinkamos kompensavimo prievolės privalomą sveikatos draudimą vykdančiai institucijai.

Pažymėjo, kad privalomasis sveikatos draudimas yra viešosios teisės sritis, kurioje galioja imperatyvusis (draudimo) reguliavimo metodas, pagal kurį viskas, kas nėra tiesiogiai leista įstatymo – draudžiama. Nurodė, kad atsakovas, kompensuodamas Lietuvos Respublikos apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu kitoje EEE valstybėje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas vadovaujasi Reglamento Nr. 883/2004 ir Reglamento Nr. 987/2009 nustatyta standartizuota išlaidų kompensavimo tvarka ir kitokio kompensavimo būdo ar varianto pasirinkti neturi teisės.

Teigė, kad pareiškėjas, kaip privati draudimo kompanija, privalomojo draudimo sistemoje dalyvauti negali, tačiau tai neužkerta kelio jam vykdyti savanoriško sveikatos draudimo veiklą ir drausti gyventojus būtinosios medicinos pagalbos draudimu Lietuvos Respublikos civilinio kodekso ir Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo nustatyta tvarka.

Pareiškėjas patikslintame skunde privalomojo sveikatos draudimo ir savanoriškojo sveikatos draudimo santykio analizę pateikė tik SDĮ rėmuose, neatsižvelgdamas į anksčiau atsakovo nurodytus ypatumus, numatytus kompensuojant apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu patirtas išlaidas gydantis užsienyje. Pažymėjo, kad SDĮ 42–45 straipsnių nuostatos, reglamentuojančios papildomą (savanorišką) sveikatos draudimą, taikomos tik apdraustiesiems gydantis Lietuvos Respublikoje arba gydantis EEE šalyse planine tvarka (įgyvendinant 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą 2001/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo). SDĮ nereglamentuoja neplaninės sveikatos priežiūros (būtinosios medicinos pagalbos) teikimo kitoje EEE valstybėje ir/ar tokių paslaugų kompensavimo tvarkos. Ši tvarka nustatyta tik Reglamentais Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009.

Kadangi reglamentai taikomi tiesiogiai, jie tampa kiekvienos valstybės narės nacionalinės teisinės sistemos dalimi ir papildo vidinę teisinę sistemą kaip atskiras teisės šaltinis. Akcentavo, kad Lietuvos Respublika, net ir norėdama, negalėtų papildomai reglamentuoti neplaninės sveikatos priežiūros (būtinosios medicinos pagalbos) teikimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu kitoje EEE valstybėje ir/ar tokių paslaugų išlaidų kompensavimo tvarkos.

VLK nuomone, privačios draudimo kompanijos, negalėdamos dalyvauti EEE valstybėse veikiančioje privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, gali vykdyti būtinosios medicinos pagalbos draudimą, kaip papildomą arba alternatyvų privalomojo sveikatos draudimo sistemai. Iš šioje administracinėje byloje konstatuotų faktinių aplinkybių, sprendė, kad pareiškėjo siūlomas būtinosios medicinos pagalbos draudimas buvo alternatyvus privalomojo sveikatos draudimo sistemai.

Nors pareiškėjas patikslintame skunde nurodo, kad apdraustieji kelionės draudimu, sudarydami kelionės draudimo sutartį su pareiškėju, siekė ne atsisakyti privalomosios valstybės sveikatos draudimo sistemos, bet už sumokėtą draudimo įmoką įsigyti papildomą draudimo apsaugą, kurios negarantuoja privalomasis sveikatos draudimas, tačiau bylos duomenimis nei vienas iš apdraustųjų kelionės draudimu privalomojo sveikatos draudimo sistema nepasinaudojo ir nesiekė ja pasinaudoti (prieš išvykdami į kelionę apdraustieji kelionės draudimu nesikreipė į teritorines ligonių kasas dėl Europos sveikatos draudimo kortelės išdavimo). Pareiškėjas apdraustiesiems kelionės draudimu kelionės metu EEE valstybėje atsitikusius kūno sužalojimus ar ūmius sveikatos sutrikimus pripažindamas draudžiamaisiais įvykiais ir nesiaiškindamas, ar apdraustieji kelionės draudimu pasinaudojo privalomojo sveikatos draudimo sistema bei išmokėdamas draudimo išmokas pripažino, kad faktiškai vykdė alternatyvų privalomojo sveikatos sistemai savanorišką sveikatos draudimą.

Pažymėjo, kad pareiškėjas, kalbėdamas apie prievolės pasibaigimo pagrindus, nepateikė jokių įrodymų, kokiu pagrindu atsakovo prievolė apdraustiesiems kelionės draudimu kompensuoti gydymosi išlaidas buvo atsiradusi. Atsakovui tokia prievolė atsiranda tik aiškiai Reglamentuose Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009 nurodytais atvejais t. y., kai apdraustieji privalomuoju sveikatos draudimu pasinaudoja EEE veikiančia privalomojo sveikatos draudimo sistema. Byloje nėra įrodymų, kad apdraustieji kelionės draudimu šia sistema būtų bandę pasinaudoti. Apdraustieji kelionės draudimu gydymosi metu gydymo įstaigai nepateikė galiojančių Europos sveikatos draudimo kortelių, pateikė pareiškėjos išduotą kelionės draudimo polisą, todėl dėl gydymo išlaidų kompensavimo kreiptasi tiesiogiai į pareiškėją, kuris nėra socialinės apsaugos sistemas koordinuojančius reglamentus įgyvendinanti buvimo vietos įstaiga. Todėl pareiškėjo išmokėtos draudimo išmokos negali būti laikomos išmokomis, mokamomis pagal Reglamento Nr. 833/2004 19 straipsnio nuostatas, todėl atsakovas neturi jokio teisinio pagrindo kompensuoti tokių išmokų išlaidas. Jei atsakovas kompensuotų pareiškėjos išmokėtas draudimo išmokas, jis nevykdytų Reglamentuose Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009 nustatytos pareigos kompensuoti gydymo išlaidas apdraustiesiems, o priešingai - pažeistų šiuos reglamentus, nes kompensuotų privačios draudimo bendrovės patirtas išlaidas. Taigi, pareiškėjo nurodytos sumos, išmokėtos už apdraustųjų sveikatos priežiūros paslaugas kitoje EEE valstybėje, kurias pareiškėjas teikia atsakovui kompensuoti, yra ne kas kita, kaip pačio pareiškėjo turtinės prievolės įvykdymas pagal kelionės draudimo sutartį.

Atkreipė dėmesį, jog patikslintame skunde taip pat pateikti teisiniai argumentai ir dėl VLK 2012 m. vasario 20 d. direktoriaus įsakymo Nr. 1K-32. Dėl šių argumentų atsakovas nepasisakė, nes nei pareiškėjas, nei apdraustieji kelionės draudimu nurodytu įsakymu nustatyta tvarka nesinaudojo t. y. nesikreipė į teritorines ligonių kasas ir nepildė nustatytos formos prašymo.

Pareiškėjo prašoma kompensuoti suma, pasak atsakovo, yra visiškai nepagrįsta, nes tik buvimo vietos įstaiga galėtų atsakyti, ar apdraustiesiems kelionės draudimu buvo teiktos paslaugos, kompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo sistemos lėšų ir jeigu taip, tai kokia suma turėtų būti kompensuojama.

II. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2016 m. kovo 17 d. sprendimu pareiškėjo AAS „Gjensidige Baltic“, veikiančio per AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialą, skundą atmetė.

Teismas nurodė, kad Sveikatos draudimo įstatymo 2 straipsnio 11 dalyje numatyta, kad tarpvalstybinė sveikatos priežiūra - kitoje EEE valstybėje sveikatos priežiūros specialistų apdraustiesiems teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, siekiant įvertinti, palaikyti ar pagerinti jų sveikatos būklę, taip pat vaistų, medicinos pagalbos priemonių ir medicinos prietaisų išrašymas ir išdavimas. Tarpvalstybinė sveikatos priežiūra neapima socialinių paslaugų ir patarnavimų, nepriskirtų asmens sveikatos priežiūrai, transplantacijai skirtų audinių, ląstelių ir (arba) organų paskirstymo bei gavimo ir skiepijimo paslaugų pagal gyventojų skiepijimo nuo užkrečiamųjų ligų programas. Iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų kompensuojamos tarpvalstybinės sveikatos priežiūros, atitinkančios Sveikatos sistemos įstatymo 49 straipsnio 2 dalyje nustatytas sąlygas ir apimančios šio Sveikatos draudimo įstatymo 9 straipsnyje (išskyrus 9 straipsnio 5 dalį) nurodytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vaistus, medicinos pagalbos priemones ir medicinos prietaisus, išlaidos. Šios išlaidos kompensuojamos pagal sveikatos apsaugos ministro nustatytas kompensuojamųjų vaistų, medicinos pagalbos priemonių, medicinos prietaisų ir sveikatos priežiūros paslaugų bazines kainas, neviršijant faktinių apdraustojo išlaidų. Apdraustojo išlaidas tarpvalstybinei sveikatos priežiūrai kompensuoja Valstybinė ligonių kasa ir teritorinės ligonių kasos, jeigu apdraustasis arba jo atstovas, siekiantis gauti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensaciją, sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka kreipiasi į teritorinę ligonių kasą ne vėliau kaip per vienerius metus nuo asmens sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo ir (arba) vaistų, ir (arba) medicinos pagalbos priemonių, ir (arba) medicinos prietaisų išdavimo.

Teismas pažymėjo, kad Reglamento Nr. 883/2004 19 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad apdraustasis ir jo šeimos nariai, būnantys valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė, turi teisę gauti išmokas natūra, kurios jų buvimo toje valstybėje metu tampa būtinos dėl medicininių priežasčių, atsižvelgiant į išmokų pobūdį ir numatomą buvimo trukmę. Šias išmokas kompetentingos įstaigos vardu moka buvimo vietos įstaiga pagal jos taikomų teisės aktų nuostatas, tartum atitinkami asmenys būtų apdrausti pagal minėtus teisės aktus. Išlaidos už išmokas natūra, kurias pagal šio skyriaus nuostatas teikia vienos valstybės narės įstaiga kitos valstybės narės įstaigos vardu, turi būti visiškai kompensuotos (35 straipsnio 1 dalis). Buvimo vietos valstybės narės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui apdraustasis pateikia kompetentingos įstaigos išduotą dokumentą, patvirtinantį jo teises į išmokas natūra. Jeigu apdraustasis neturi tokio dokumento, buvimo vietos įstaiga, gavusi prašymą arba prireikus, kreipiasi į kompetentingą įstaigą prašydama jį išduoti.

Teismas pabrėžė, kad Privalomo sveikatos draudimo valdymas tiek pagal Sveikatos draudimo įstatymą, tiek ir pagal Reglamentų Nr. 883/204 ir Nr. 987/2009 nuostatas yra viešosios teisės sritis, paremta įstatymo viršenybės ir teisėtumo principais bei imperatyviu reguliavimo metodu. Sveikatos draudimo įstatymas nustato baigtinį sąrašą subjektų, kurie atlieka privalomojo sveikatos draudimo vykdymą ir administravimą, iš kurių viena yra VLK (4 straipsnio 1 dalis 2 punktas). Taigi, įgyvendindama valstybinio valdymo funkcijas, pastaroji gali priimti tik teisės aktais pagrįstus sprendimus, negali viršyti suteiktų įgaliojimų ir veikti viršydama savo nustatytus įgalinimus. Vertinant minėtų reglamentų nuostatas, matyti, kad jie yra skirti būtent valstybinių socialinės apsaugos sistemų koordinavimui tarp Europos Sąjungos valstybių narių, taip pat EEE valstybių bei Šveicarijos Konfederacijos.

Pareiškėjui, teikiančiam civilines atsakomybės draudimo paslaugas, nesuteiktos jokios funkcijos ar kompetencijos pagal socialinės apsaugos sistemas koordinuojančius Reglamentus Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009, ji nėra nei buvimo vietos, nei kompetentinga įstaiga. Paminėti teisės aktai nereglamentuoja kitokio pobūdžio draudimo klausimų, t. y. nenustato taisyklių, suteikiančių atitinkamas teises ar pareigas draudikams, kurie nėra privalomojo sveikatos draudimo teisinių santykių subjektai.

Teismas pažymėjo, kad byloje nustatyta, kad pareiškėjo atstovas tiek Komisijos posėdžio metu, tiek ir teismo posėdyje patvirtino, kad tiek draudikas, tiek draudėjai nesikreipė į VLK Aprašo nustatyta tvarka. Pareiškėjas nurodo, kad įvykdė pareigą už atsakovą, todėl įgijo teisę į kompensaciją. Teismas nesutiko su šiais atsakovo argumentais. Pirmiausia, VLK pareiga išmokėti kompensaciją kyla iš Apraše numatytos procedūros pradėjimo. Antra, iš Reglamentų Nr. 883/204 ir Nr. 987/2009 nuostatų matyti, kad išlaidos atlyginamos būtent užsienio valstybės atsakingai įstaigai. Taigi, kaip pagrįstai Komisija nustatė, pagal Reglamentų Nr. 883/204 ir Nr. 987/2009 VLK kyla tik dviejų rūšių prievolės: kompensuoti užsienio įstaigai jos atlygintą minėtų išlaidų sumą arba kompensuoti apdraustajam jo paties lėšomis apmokėtas išlaidas. Abiem atvejais VLK neturi pareigos tiesiogiai apmokėti išlaidų užsienyje veikiančiam sveikatos paslaugų tiekėjui. Konstatuotina, kad pareiškėjui prievolė net ir nebuvo kilusi, todėl atmestini argumentai, kad ji nėra pasibaigusi.

III. Apeliaciniu skundu pareiškėjas AAS „Gjensidige Baltic“, veikiantis per AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialą, prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. kovo 17 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą, kuriuo būtų patenkintas jo skundas.

Apeliantas remdamasis Sveikatos draudimo įstatymo 121 straipsnio 1 dalimi, 2 straipsnio 11 dalimi, 122 str. 2 dalimi, Europos Parlamento ir Tarybos Reglamento (EB) Nr. 987/2009 25 straipsnio B 5 punktu, teigia, kad negali sutikti su pirmosios instancijos teismo išvada, kad teisę į išlaidų kompensavimą turi tik buvimo vietos valstybės įstaiga ir apdraustieji. Reglamento 987/2009 25 straipsnio B 5 punkte kalbama apie „atitinkamus asmenis“, kurie patyrė išlaidas. Sveikatos draudimo įstatyme ar kituose teisės aktuose nėra numatyta, kad medicininių paslaugų apmokėjimas paties apdraustojo lėšomis būtų privaloma sąlyga, kad įvykis atsakovo būtų pripažintas draudžiamuoju ir išlaidos būtų apmokėtos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto. Nurodytas teisinis reglamentavimas paneigia poziciją, kad atsakovo prievolė apdraustiesiems yra asmeninio pobūdžio. Reglamentai 883/2004 ir 987/2009, Sveikatos draudimo įstatymas apibrėžia ne subjektų, turinčių teisę į išlaidų kompensavimą ratą, o šių išlaidų kompensavimo būdus: 1) buvimo vietos įstaiga sumoka tiesiogiai buvimo vietos sveikatos priežiūros įstaigai ir susigrąžina šias sumas iš kompetentingos įstaigos (šiuo atveju VLK); 2) už sveikatos priežiūros paslaugas faktiškai sumoka apdraustasis arba kiti asmenys ir šių išlaidų kompensaciją gauna iš buvimo vietos įstaigos arba kompetentingos įstaigos apdraustojo šalyje. Reglamento 987/2009 preambulėje nurodyta, kad šiuo teisės aktu siekiama modernizuoti valstybių narių nacionalinių socialinės apsaugos sistemų koordinavimo taisykles, nurodant įgyvendinimo priemones ir procedūras bei supaprastinant jas visiems susijusiems subjektams (žr. preambulės (1) p.). Tai taip pat patvirtina poziciją, kad Reglamentas apibrėžia ne subjektų, turinčių teisę į išlaidų kompensavimą ratą, o šių išlaidų kompensavimo būdus. Pareiškėjas AAS „Gjensidige Baltic“ su apdraustaisiais sudarė savanoriškojo draudimo sutartis, pagal kurias prisiėmė pareigą apmokėti užsienyje jiems suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Įvykus draudžiamiesiems įvykiams, draudikas kompensavo suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas ir su pretenzijomis kreipėsi į atsakovą dėl šių išlaidų kompensavimo, todėl laikytinas tinkamu kreditoriumi atsakovo atžvilgiu.

Apeliantas taip pat nesutinka, su teismo išvada, kad pareiškėjas neturi teisės į kompensaciją, kadangi nei jis, nei savanoriškuoju kelionių draudimu apdrausti asmenys (apdraustieji), nesikreipė į atsakovą Aprašo nustatyta tvarka (nepildė atitinkamos formos ir kt.), kadangi nepagrįstai ignoruojamas turinio viršenybės prieš formą principas, kuris pripažįstamas LVAT praktikoje.

Apeliantas teigia, kad pareiškėjas AAS „Gjensidige Baltic“ pateikė pretenzijas atsakovui dėl išlaidų kompensavimo, pridėjo įvykių faktus, medicinines išlaidas pagrindžiančius dokumentus, todėl laikytina, kad yra tinkamas pareiškėjas, turintis teisę į kompensaciją. Apdraustieji patyrė sveikatos sutrikimus, kurie patenka į buvimo vietos valstybių sveikatos sutrikimų sąrašą, kurių gydymas kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondų.

Apelianto nuomone, nagrinėjamu atveju atsakovo prievolė nepasibaigė – įvyko įstatyminis prievolės šalies pasikeitimas. Prievolės pasibaigimo atvejai yra išdėstyti Civilinio Kodekso 6.123 - 6.144 straipsnyje; atsakovas neįrodė nė vienos iš šių sąlygų buvimo.

Apelianto nuomone, socialinio draudimo sistema ir privatus sveikatos draudimas nėra alternatyvios sistemos. Apdraustieji, sudarydami savanoriškojo sveikatos draudimo sutartis su AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialu, tuo siekė ne atsisakyti privalomosios valstybės sveikatos draudimo sistemos, bet už sumokėtą draudimo įmoką įsigyti papildomą draudimo apsaugą, kurios negarantuoja valstybinis privalomasis draudimas. Taigi, sudarytomis Kelionių draudimo sutartimis apdraustieji įsigijo papildomą, o ne alternatyviąją draudimo apsaugą. Atsakovo pareiga apmokėti apdraustųjų sveikatos draudimo išlaidas, atsiradusi įvykus draudžiamiesiems įvykiams, neišnyko - tiesiog ji turi būti vykdoma ne patiems apdraustiesiems, bet jų teises perėmusiam pareiškėjui.

Atsakovas Valstybinė ligonių kasa prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija pateikusi atsiliepimą į apeliacinį skundą prašo teismo sprendimą palikti nepakeistą, o apeliacinį skundą atmesti. Atsakovas atsiliepime į apeliacinį skundą nurodo tuos pačius argumentus kaip ir 2015 m. rugsėjo 16 d. atsiliepime į 2015 m. rugpjūčio 5 d. patikslintą skundą.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. Byloje kilo ginčas, ar Valstybinė ligonių kasa, vykdydama jai priskirtą asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis funkciją, nepažeidė pareiškėjo teisių tarpvalstybinės sveikatos priežiūros srityje.

Pažymėtina, kad ši byla apeliacine tvarka nagrinėjama vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (1999 m. sausio 14 d. įstatymo Nr. VIII-1029 redakcija) (toliau – ir ABTĮ) normomis, galiojusiomis iki 2016 m. liepos 1 d., (Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo Nr. VIII-1029 pakeitimo įstatymo 7 straipsnio 1 dalis, 8 straipsnio 2 dalis).

Sveikatos draudimo įstatymo 1 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad šis įstatymas, be kita ko, nustato privalomojo sveikatos draudimo sistemą: privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamus asmenis, Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto sudarymo ir išlaidų asmens sveikatos priežiūros paslaugoms ir vaistams bei medicinos pagalbos priemonėms kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto pagrindus, privalomąjį sveikatos draudimą vykdančias institucijas, privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamų asmenų ir sveikatos priežiūros įstaigų teises bei pareigas vykdant privalomąjį sveikatos draudimą, ginčų nagrinėjimo tvarką, tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo pagrindus.

Sveikatos draudimo įstatymo 2 straipsnio 5 dalyje nustatyta, kad privalomasis sveikatos draudimas – valstybės nustatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, šio Įstatymo nustatytais pagrindais ir sąlygomis garantuojanti privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamiems asmenims, įvykus draudiminiam įvykiui, sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas, vaistus ir medicinos pagalbos priemones kompensavimą.

Sutinkamai su paminėto įstatymo 9 straipsnio 1 dalimi sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kuris pagal šio įstatymo 15 straipsnį sudaromas iš apdraustųjų privalomojo sveikatos draudimo įmokų ir už juos mokamų įmokų; valstybės biudžeto įmokų, mokamų už apdraustuosius, draudžiamus valstybės lėšomis; valstybės biudžeto asignavimų, institucijų, vykdančių privalomąjį sveikatos draudimą, veiklos pajamų; savanoriškų juridinių ir fizinių asmenų įmokų; išieškotų ar grąžintų lėšų už Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytą žalą.

Sistemiškai aiškinant paminėtas teisės normas akivaizdu, kad privalomasis sveikatos draudimas, lėšų panaudojimas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto yra viešosios teisės reguliavimo dalykas, o pareiškėjas siekdamas gauti fondo lėšas veikia administracinių teisinių santykių srityje.

Šioje byloje pareiškėjas neįrodė, kad būtų sudaręs kokias nors civilinės teisės reguliuojamas sutartis su VLK, kad jis būtų buvęs asmenų, su kurias sudarė draudimo sutartis, įgaliotas imtis veiksmų numatytų Reglamentuose Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009, kad tarp jo ir VLK būtų susiklostę kokie nors civiliniai teisiniai santykiai. Civilinio kodekso 1.1 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad Civilinis kodeksas teisiniams santykiams, kurie pagrįsti įstatymų nustatytu asmenų pavaldumu valstybės institucijoms ir kurie tiesiogiai atsiranda, kai valstybės institucijos atlieka valdžios funkcijas (realizuojamas pavaldumas) arba įstatymų nustatytas asmenims pareigas valstybei įskaitant valstybės biudžeto santykius, bei kitokiems santykiams, kuriuos reglamentuoja viešosios teisės normos, šio kodekso normos taikomos tiek, kiek šių santykių nereglamentuoja atitinkami įstatymai, taip pat šio kodekso įsakmiai nurodytais atvejais. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų panaudojimas yra detaliai reglamentuojamas viešosios teisės aktais. Todėl šioje byloje Civilinio kodekso normos netaikomos sprendžiant tarp šalių kilusį ginčą. Todėl teismas atmeta visus apelianto argumentus susijusius su civilinės teisės aktų taikymu.

Iš Sveikatos draudimo įstatymo 121 straipsnio 2 dalies seka, kad Valstybinė ligonių kasa ir teritorinės ligonių kasos yra įgaliotos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas. Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 23 d. įsakymu Nr. V-35, 1, 7.1 punkte nustatyta, kad Valstybinė ligonių kasa yra privalomąjį sveikatos draudimą vykdanti Lietuvos Respublikos valstybės valdymo institucija, užtikrinant medicinos pagalbos išlaidų apmokėjimą Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis per teritorines ligonių kasas Sveikatos draudimo įstatymo nustatytais pagrindais ir sąlygomis. Iš to seka, kad Valstybinė ligonių kasa yra viešojo administravimo subjektas, įstatymų nustatyta tvarka įgaliotas atlikti viešąjį administravimą (Viešojo administravimo įstatymo 2 straipsnio 4 dalis).

Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 3 straipsnio 1 punkte numatyta, kad viešojo administravimo subjektai savo veikloje privalo vadovautis įstatymo viršenybės principu. Šis principas reiškia, kad viešojo administravimo subjektų įgaliojimai atlikti viešąjį administravimą turi būti nustatyti teisės aktuose, o veikla turi atitikti šiame įstatyme išdėstytus teisinius pagrindus. Administraciniai aktai, susiję su asmenų teisių ir pareigų įgyvendinimu, visais atvejais turi būti pagrįsti įstatymais. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas yra nurodęs, kad viešojo administravimo subjektų, skirtingai nei privačių asmenų, veikloje taikomas principas – „viskas, kas aiškiai nėra leista, yra draudžiama“. Tad viešojo administravimo subjekto atlikti viešojo administravimo veiksmai, viršijant jam suteiktus įgaliojimus, taip pat ir administracinių aktų leidimas, viršijant suteiktą kompetenciją, yra neteisėti (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2015 m. gruodžio 14 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-1217-602/2015). Taigi, sutinkamai su ABTĮ 5 straipsnio 1 dalimi, pareiškėjas privalo įrodyti, kad jo teisės ar įstatymų saugomi interesai būtų pažeisti, kad VLK neveikė taip kaip tiksliai nustatyta įstatymu. Lietuvos vyriausias administracinis teismas patikrinęs bylos medžiagą konstatuoja, kad to pareiškėjas neįrodė.

Iš apelianto nurodytų Sveikatos draudimo įstatymo normų neseka, kad VLK privalėjo jam kompensuoti išmokėtas ginčo sumas. Reglamento 987/2009 25 straipsnio B 5 punkte kalbama apie „atitinkamus asmenis“, kurie pagal šio reglamento prasmę yra tie asmenys kuriems reglamentas yra taikomas, privati draudimo kompanija veikianti pagal civilinės teisės pagrindu sudarytas sutartis, nėra atitinkamas asmuo šio reglamento taikymo prasme.

Teismas taip pat pažymi, kad asmenys turi teisę, bet ne pareigą naudotis valstybiniu sveikatos draudimu ir tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo sistema pagal Reglamentus Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009. Galiojantys įstatymai nedraudžia asmenims apmokėti sveikatos priežiūros išlaidas savo lėšomis. Taip pat asmenys sutinkamai su Lietuvos Respublikos Konstitucija turi teisę į sutarčių laisvę, turi teisę sudaryti sutartis, tokias kaip ir šioje byloje, dėl sveikatos priežiūros išlaidų su draudimo bendrove. Taip pat ir pareiškėjas turi teisę vykdyti savanoriško sveikatos draudimo veiklą ir drausti gyventojus būtinosios medicinos pagalbos draudimu Lietuvos Respublikos civilinio kodekso ir Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo nustatyta tvarka. Kaip matyti iš bylos medžiagos, draudimo sutarčių dalyviai šiomis teisėmis ir naudosi.

Pareiškėjas apdraustiesiems kelionės draudimu kelionės metu užsienio valstybėje atsitikusius kūno sužalojimus ar ūmius sveikatos sutrikimus pripažindamas draudžiamaisiais įvykiais ir nesiaiškindamas, ar apdraustieji kelionės draudimu pasinaudojo privalomojo sveikatos draudimo sistema bei išmokėdamas draudimo išmokas, faktiškai vykdė alternatyvų privalomojo sveikatos sistemai savanorišką sveikatos draudimą.

Pareiškėjo nurodytos sumos, išmokėtos už apdraustųjų sveikatos priežiūros paslaugas kitoje ES valstybėje, kurias pareiškėjas teikia atsakovui kompensuoti, yra pačio pareiškėjo turtinės prievolės įvykdymas pagal kelionės draudimo sutartį, kurias jis finansavo iš privačiame fonde surinktų draudimo įmokų. Byloje nėra įrodymų, kad apdraustieji kelionės draudimu būtų bandę pasinaudoti ES veikiančia privalomojo sveikatos draudimo sistema. Atsakovas pagrįstai teigia, kad neturi teisinio pagrindo kompensuoti paminėtų išmokų išlaidas.

Atsižvelgusi į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, jog pirmosios instancijos teismas tinkamai įvertino bylos faktines aplinkybes ir vadovavosi šiai bylai aktualiomis materialiosios teisės normomis bei rėmėsi Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika, todėl pareiškėjo apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 1 punktu (1999 m. sausio 14 d. įstatymo Nr. VIII-1029 redakcija), teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjo AAS „Gjensidige Baltic“, veikiančio per AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialą apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. kovo 17 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Ričardas Piličiauskas

Veslava Ruskan

Arūnas Sutkevičius