b936a7db-23a4-4e45-9cc0-d564dbd7a599 · Lietuvos apeliacinis teismas

?Civilinė byla Nr. e2A-290-407/2023 Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00207-2021-9 Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.20.2; 2.6.10.5.2.15. (s) LIETUVOS APELIACINIS TEISMAS NUTARTIS LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU 2023 m. gegužės 3 d. Vilnius Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iÅ¡ teisėjų Dalios Kačinskienės, Gintaro Pečiulio ir Viginto ViÅ¡inskio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), teismo posėdyje apeliacine raÅ¡ytinio proceso tvarka iÅ¡nagrinėjo civilinę bylÄ pagal ieÅ¡kovų A.

S., M. S., E. B., E. S. ir E. S. apeliacinį skundÄ dėl Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieÅ¡kovų A. S., M. S., E. B., E. S. ir E. S. ieÅ¡kinį atsakovei vieÅ¡ajai įstaigai Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikoms dėl žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo priteisimo, trečiasis asmuo, nepareiÅ¡kiantis savarankiÅ¡kų reikalavimų – akcinė draudimo bendrovė „Compensa Vienna Insurance Group“. Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė 1. IeÅ¡kovai A. S., M. S., E. S., E. B. ir E. S. kreipėsi į teismÄ su ieÅ¡kiniu praÅ¡ydami priteisti iÅ¡ atsakovės vieÅ¡osios įstaigos Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikų (toliau – ir Santaros klinikos, klinikos) ieÅ¡kovams po 50 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo, 5 procentų dydžio metinių palÅ«kanų už priteistÄ sumÄ nuo bylos iÅ¡kėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiÅ¡ko įvykdymo, atsakovui E. S. priteisti 900 Eur iÅ¡laidų, susijusių su nuostolių iÅ¡ieÅ¡kojimu ne teismo tvarka, bei bylinėjimosi iÅ¡laidas.

2. IeÅ¡kovai ieÅ¡kinyje nurodė, kad praÅ¡o atlyginti žalÄ , kilusiÄ pažeidus ieÅ¡kovu? sÅ«naus, brolio, tėčio, gyvenimo draugo (sugyventinio) mirusio L. S. (toliau – ir paciento) teises. Pacientu? sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2021 m. sausio 28 d. sprendimu ieÅ¡kovų pareiÅ¡kimo netenkino, todėl ieÅ¡kovai, nesutikdami su tokiu sprendimu, kreipėsi į teismÄ dėl ginčo iÅ¡nagrinėjimo iÅ¡ esmės.

3. PaaiÅ¡kino, kad 2019 m. gruodžio 20 d. pacientas L. S. kreipėsi į Santaros klinikas dėl staiga naktį pakilusios temperatÅ«ros, silpnumo, galvos skausmo, kaulų laužymo. Pacientui L. S.bÅ«tinoji pagalba Infekcinių ligų centre buvo pradėta teikti 6 val. 16 min. Pacientas faktiÅ¡kai iÅ¡ gydymo įstaigos buvo iÅ¡leistas ne anksčiau nei 10 val. 30 min., kai baigė lašėti gydytojos G. B. paskirtas vaistas. IÅ¡einant iÅ¡ gydymo įstaigos paciento sveikatos bÅ«klė buvo sunki, jam buvo sudėtinga eiti, temperatÅ«ra 9 val. 50 min. buvo pakilusi iki 39,2 laipsnių. TÄ pačiÄ dienÄ 17.38 val. labai sunkios bÅ«klės pacientas buvo pristatytas į Santaros klinikÄ , 18 val. 25 min. perkeltas į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, tačiau pacientÄ iÅ¡tiko klinikinė mirtis, sustojo Å¡irdies veikla ir 21 val. 15 min., nesant atsako į taikomas reanimacines priemones, buvo konstatuota mirtis.

4. IeÅ¡kovų teigimu, 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min. pacientui L. S.atvykus į gydymo įstaigÄ , jį konsultavę bei gydymÄ skyrę ir taikę sveikatos priežiÅ«ros specialistai netinkamai vertino paciento ligos anamnezę, paciento nusiskundimus bei jo sunkiÄ sveikatos bÅ«klę, neskyrė reikiamų tikslinių tyrimų diagnozės nustatymui (paneigimui), netinkamai diferencijavo virusinę ir bakterinę infekcijos kilmę, nustatė klaidingÄ diagnozę, neskyrė adekvataus (antibakterinio) gydymo, nepaisant sunkios ir dinamikoje blogėjančios ligonio bÅ«klės net ir po sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje priėmimo skyriuje teikto gydymo, nevertino gydymo (ne)efektyvumo, taip pat, neatsižvelgus į egzistavusius papildomos rizikos (gretutines ligas, patologijas) veiksnius, iÅ¡leido pacientÄ ambulatoriniam gydymui ir tai turėjo įtakos paciento sveikatos bÅ«klės pablogėjimui, kritinei jo bÅ«klei ir letalinei iÅ¡eičiai (mirčiai).

5. Atsakovė su ieÅ¡kiniu nesutiko. Nurodė, kad 2019 m. gruodžio 20 d. tiek pirminio apsilankymo (kreipimosi), tiek ir pakartotinio kreipimosi į atsakovę metu pacientui buvo suteiktos tinkamos ir kokybiÅ¡kos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos, buvo dėtos visos pastangos bei buvo imtasi visų galimų ir reikalingų priemonių teikiant pacientui medicinos pagalbÄ . Atsakovės teigimu, paciento mirtį lėmė itin greita (žaibiÅ¡ka) ir sunki ligos eiga, kurios nebuvo įmanoma pacientui prognozuoti jo pirminio apsilankymo metu. 2019 m. gruodžio 20 d. 7 val. 10 min. ir 7 val. 32 min. gauti paciento kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos požymių, kadangi tirti rodikliai, kurie iÅ¡ esmės parodo bakterinę infekcijÄ (uždegimÄ ) organizme, buvo normos ribose. Taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių.

6. Trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, akcinė draudimo bendrovė „Compensa Vienna Insurance Group“ pateiktame atsiliepime nurodė, kad su ieškovų ieškiniu nesutinka ir prašo ieškinį atmesti. Pažymėjo, kad intensyvios terapijos klinikos docentas R. V. nurodė, jog šiuo atveju anksčiausiai diagnozuoti sepsį buvo galima antro kreipimosi į ligoninę metu, t. y. 2019 m. gruodžio 20 d. apie 18 val. Pirmojo kreipimosi į ligoninę metu pacientas minėtų sepsio kriterijų neatitiko. II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė 7. Vilniaus apygardos teismas 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimu ieškinį atmetė, paskirstė bylinėjimosi išlaidas.

8. Teismas nurodė, kad Vilniaus apygardos teismo 2021 m. birželio 18 d. nutartimi teismas buvo pavedęs Valstybinei teismo medicinos tarnybai atlikti deontologinę ekspertizę. Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2022 m. birželio 22 d. ekspertizės aktu ekspertų komisija (teismo medicinos ekspertas L. G., konsultantai – gydytojas anesteziologas reanimatologas prof. V. P., skubios medicinos gydytoja I. P. ir infekcinių ligų gydytoja dr. D. V.) suformulavo atsakymus į teismo užduotus klausimus bei pateikė iÅ¡vadÄ dėl pacientui L. S.teiktų sveikatos priežiÅ«ros paslaugų. Ekspertizės akto iÅ¡vadose nurodyta, kad pagal dokumentuotus medicininius duomenis ir medikų žodinę informacijÄ sveikatos priežiÅ«ros ir gydymo veiksmai buvo tinkami.

9. Skubios medicinos gydytojas L. D. atvejo įvertinime nurodo, kad pagal ligoninės pateiktÄ informacijÄ paciento bÅ«klė buvo įvertinta pakankamai ir jam buvo skirtas tinkamas gydymas. Specialisto vertinimu, gydytoja (G. B.) pagal nustatytÄ diagnozę paskyrė tinkamÄ simptominį ir etiopatogeninį gydymÄ . Kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų skirti empirinį gydymÄ antibiotikais (leukocitų skaičius ir C reaktyvus baltymas buvo normos ribose, o antibiotikų skyrimas svarstomas tik padidėjus bent vienam iÅ¡ Å¡ių rodiklių).

10. Gydytojas anesteziologas reanimatologas R. V. pateikė paaiškinimus dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pacientui 2019 m. gruodžio 20 d. nuo 17 val. 38 min. Specialistas pažymėjo, kad diagnozuoti sepsį pacientui buvo galima ne anksčiau kaip antro kreipimosi metu, t. y. nuo 18 val.

11. Teismas atkreipė dėmesį, kad sveikatos priežiūros įstaigos (gydytojo) neteisėti veiksmai teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas nėra siejami su nepasiektu rezultatu, taip pat ir neteisinga diagnoze ar paciento neišgijimu, bet yra vertinamas teiktų paslaugų procesas, t. y. vertinama, ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.

12. Teismas rėmėsi ekspertizės aktu, kuriame konstatuota, kad pacientui L. S.2019 m. gruodžio 19 d. ryte nustatant virusinės kilmės infekcijÄ nebuvo padaryta diagnozavimo klaidų. Ekspertizės akte nurodyta, kad bakterinės (virusinės) kilmės infekcijos nustatymui yra naudojami kraujo tyrimo rezultatai, t. y. vertinamas leukocitų kiekis ir CRB (tÄ patį patvirtino ir specialistai L. D. ir A. K.). Ekspertai vertino, kad tyrimas, atliktas 7 val. 10 min., buvo tinkamas ir patikimas – jis bakterinės infekcijos nerodė. Leukocitų ir CRB duomenis gydytoja vertino teisingai – jie nebuvo ribiniai, pagrįstų abejonių nekėlė ir neindikavo bÅ«tinybės atlikti papildomus tyrimus. Å iuo požiÅ«riu nėra galimybės vertinti, kad gydytoja veikė aplaidžiai, paslaugas teikė neprofesionaliai.

13. Teismas pažymėjo, kad tai, jog Å¡is kraujo tyrimas buvo veiksmingas ir tinkamas bakterinės kilmės infekcijai nustatyti, patvirtina aplinkybės, kad 2019 m. gruodžio 20 d. vakare (19 val. 15 min.) pacientui L. S. atlikus tapatų tyrimÄ , buvo fiksuota bakterinės kilmės infekcija. Gydymo stacionare istorijos duomenys rodo, kad 19 val. 15 min. iÅ¡ paciento L. S. paimto kraujo mėginio tyrimo rezultatai rodė padidėjusį leukocitų kiekį (WBC) – 5,57 (norma nuo 4 iki 10) ir taip pat rodė, jog C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekis virÅ¡ija normÄ 8,57 (norma iki 5).

14. Teismas nesutiko su ieÅ¡kovais, kad kitų tyrimų nepaskyrimas 2019 m. gruodžio 20 d. ryte turėtų bÅ«ti vertinamas kaip nepateisinama gydymo klaida. Ekspertizės akte nurodyta, kad prokalcitonino tyrimas gali bÅ«ti atliekamas kaip vienas iÅ¡ galimų biomarkerių įtariant bakterinę infekcijÄ (kaip ir leukocitų kiekis, CRB, presepsino, interleukinų ar kiti tyrimai), tačiau nėra specifinių gairių, kuris biomarkeris turi bÅ«ti pasirenkamas (Ekspertizės akto iÅ¡vada, atsakant į 6 klausimÄ , psl. 32–34).

TÄ pati patvirtino ir gydytojai specialistai. A. K. pateiktuose paaiÅ¡kinimuose nurodė, kad nėra specifinių tyrimų, kuriuos reikia atlikti pacientui, kuris neturi blužnies. Byloje nepaneigta, kad tyrimas kitokiu biomarkeriu, įskaitant ieÅ¡kovų akcentuojamÄ prokalcitonino tyrimÄ , nebÅ«tų davęs tapataus diagnostinio rezultato. Ekspertai paaiÅ¡kino, kad atlikti kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos, todėl antibakterinis gydymas Å¡iuo atveju iÅ¡kart neturėjo bÅ«ti taikomas.

15. IeÅ¡kovai teigia, kad pacientui turėjo bÅ«ti atliktas molekulinis gripo testas pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymÄ Nr. V-38. Teismas iÅ¡ esmės sutiko su Å¡iais argumentais, pažymėjo, kad, įvertinus tai, jog ekspertai negalėjo tikslai įvardinti, ar pacientas, kuriam paÅ¡alinta blužnis, iÅ¡ tikrųjų neturėtų bÅ«ti vertinamas kaip „imunodeficitinės bÅ«klės“ arba kaip „turintis Å¡alutinę patologijÄ â€œ, t. y. kaip pacientas patenkantis į minėto 2019 m. sausio 15 d.

įsakymo 1.1 papunktyje ir 2 punkte nustatytÄ asmenų grupę, kuriems molekulinis gripo testas turi bÅ«ti atliekamas. Visgi teismas vertino, kad Å¡io tyrimo neatlikimas, objektyviai vertinant, negalėjo nulemti paciento diagnozės ir gydymo. Ekspertė D. V. teisme paaiÅ¡kino, kad molekulinio gripo testo atlikimas (neatlikimas) nekeistų tyrimo ir gydymo plano. V. P. teismo posėdyje taip pat teigė, kad molekulinis gripo tyrimas esmingai nieko nepakeistų, kaip ir kiti tyrimai, nes pacientas galėjo sirgti ne gripu, bet kita virusine infekcija ir dėl to gydymo planas bÅ«tų buvęs toks pat.

16. Teismo posėdyje ekspertai patvirtino teiktas iÅ¡vadas, tarp jų ir iÅ¡vadÄ , kad pagal buvusiÄ paciento simptomatikÄ , anamnezės duomenis, epidemiologinę situacijÄ (gripo epidemija, virusinių infekcijų sezonas), galima galvoti, kad pacientas sirgo sezonine virusine infekcija, kuri komplikavosi bakterine streptokokine infekcija, žaibiniu sepsiu, sepsiniu Å¡oku (Ekspertizės akto 13 iÅ¡vada). Tokia ligos eiga yra labiausiai tikėtina ir yra pagrįsta objektyviais duomenimis, t. y. kraujo tyrimo duomenimis, kurie 2019 m. ryte nerodė bakterinės kilmės infekcijos, o vakare tokiÄ infekcijÄ patvirtino.

17. IeÅ¡kovai teigia, kad pacientui L. S.2019 m. gruodžio 20 d. ryte galėjo bÅ«ti skiriamas empirinis antibakterinis gydymas, kad pacientas galėjo bÅ«ti labiau stebimas dėl bakterinės infekcijos, nes bakterinė infekcija yra pavojingesnė pacientams, neturintiems blužnies. Tokiems teiginiams ekspertai iÅ¡ esmės neprieÅ¡taravo. Tačiau toks vertinimas ir rekomendacijos dėl gydymo yra pagrįstos retrospektyviu situacijos vertinimu (žinant, kad pacientas mirė), o ne gydytojo elgesio įvertinimu, kaip jis turėjo pasielgti tuo metu, kai pacientas į jį kreipėsi. Retrospektyviai vertinant situacijÄ , matyti, kad pacientui 2019 m. gruodžio 20 d. vakare buvo atliktas molekulinis gripo testas ir jo rezultatai dėl A, B gripo viruso ir respiracinio sincitinio viruso buvo neigiami, tačiau Å¡io molekulinio tyrimo rezultatai apskritai neatmeta virusinės infekcijos diagnozės, o tik atmeta nurodytus viruso tipus, kaip virusinės infekcijos sukėlėjus.

18. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiÅ«ros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VASPVT) 2020 m. rugsėjo 28 d. Asmens sveikatos priežiÅ«ros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje yra konstatuojama, kad paciento L. S. asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelėje nėra duomenų apie tai, jog 2019 m. gruodžio 20 d., 5 val. 41 min. – 8 val. medicinines paslaugas teikusi gydytoja G. B. sudaryta paciento iÅ¡tyrimo ir gydymo planÄ bÅ«tų derinusi (telefonu) su budinčiu infekcinių ligų gydytoju ar Infekcinių ligų Priėmimo skubios pagalbos skyriaus vedėju ir įtarusi ir diagnozavusi pavojingÄ užkrečiamÄ jÄ ligÄ â€“ gripÄ , bei nustačiusi bÅ«tinosios medicinos pagalbos 3 kategorijÄ , neorganizavo, kad per 1 valandÄ pacientÄ apžiÅ«rėtų infekcinių ligų gydytojas.

Teismas pažymėjo, kad Å¡iuo pagrindu taip pat yra grindžiamas ieÅ¡kinys, tačiau VASPVT iÅ¡vadoje Å¡is pažeidimas yra vertinamas kaip dokumentacijos pildymo pažeidimas, o ne kaip pažeidimas, galėjęs nulemti paciento ligos diagnozavimÄ ir gydymÄ .

19. Teismas atkreipė dėmesį, kad, nors medicininiuose dokumentuose nėra fiksuotas paslaugų teikimas laikotarpiu nuo 8 val. iki 10 val. 33 min., bet iÅ¡ liudytojų paaiÅ¡kinimų ir iÅ¡ paciento susiraÅ¡inėjimo Messenger programa su ieÅ¡kove E. B. matyti, jog tuo laikotarpiu pacientui realiai buvo teikiamos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos ir kad pacientas buvo informuotas apie tai, jog baigus infuzoterapijÄ jis turi sulaukti gydytojo. Liudytoja J. S. teisme patvirtino, kad ji pati informavo pacientÄ , jog jis turi sulaukti gydytojo.

Teismas, įvertinęs paciento susiraÅ¡inėjimÄ su ieÅ¡kove E. B., sprendė, kad pacientas pats priėmė sprendimÄ nelaukti gydytojo ir nesinaudoti galimybe gauti sveikatos priežiÅ«ros paslaugas. III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai 20. IeÅ¡kovai A. S., M. S., E. S., E. B. ir E. S. apeliaciniame skunde praÅ¡o panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimÄ ir priimti naujÄ sprendimÄ â€“ ieÅ¡kinį tenkinti. Nurodo Å¡iuos argumentus: 20.1. Pacientas L. S. gydytojÄ G.

B. informavo apie tai, jog jam yra paÅ¡alinta blužnis. Byloje atliktos deontologinės ekspertizės iÅ¡vadose nurodoma, kad bÅ«klė po splenektomijos yra laikytina gretutine imunodeficitine bÅ«kle, kuri didina bakterinės infekcijos rizikÄ , į tai turi bÅ«ti atsižvelgiama kaip į rizikos veiksnį, tai patvirtino ir gydytojas A. K., L. D.. Taigi nagrinėjamoje byloje bÅ«tina nustatyti, ar pacientui atvykus į gydymo įstaigÄ jos specialistai iÅ¡naudojo visas protingas diagnostines galimybes diferencijuojant virusinę ir bakterinę infekcijos kilmę tikslu nustatyti teisingÄ diagnozę bei kuo skubiau paskirti ir pradėti adekvatų paciento ligai gydymÄ antibakteriniais vaistais pasitvirtinus bÅ«tent bakteriniam susirgimui. 20.2.

G. B. privalėjo vadovautis Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymo Nr. V-381 1 ir 2 punktais ir skirti pacientui molekulinį gripo testÄ Ä¯tariamai gripo diagnozei patvirtinti (paneigti). Akivaizdu, kad, nepasitvirtinus gydytojos G. B. įtariamai diagnozei, gydytoja bÅ«tų privalėjusi tęsti paciento iÅ¡tyrimÄ â€“ kartoti tyrimus, skirti papildomus tyrimus ir pan., o tai bÅ«tų leidę nustatyti teisingÄ diagnozę. Å iuo atveju paciento iÅ¡tyrimas buvo baigtas, dėl to buvo prarasta galimybė nustatyti teisingÄ diagnozę bei laiku paskirti adekvatų gydymÄ . 20.3.

Pacientui L. S. bakterinis susirgimas nepagrįstai buvo atmestas vadovaujantis CRB tyrimo rezultatais. Gydytoja G. B. klaidingai pasirinko paciento atveju reikalingÄ tyrimÄ tikslu diferencijuoti bakterinę (virusinę) infekcijos kilmę. CRB koncentracija pradeda didėti tik po 10–12 valandų nuo infekcijos pradžios pasiekdama pikÄ per 48 valandas, tuo tarpu prokalcitonino koncentracija pradeda didėti per 2–4 valandas nuo susirgimo pradžios ir koncentracijos pikÄ pasiekia per 6–8 valandas nuo infekcijos pradžios.

Kitaip tariant CRB tyrimas susirgimo pradžioje nėra informatyvus ir ankstyvoje ligos stadijoje nėra atliekamas. Be to, CRB gali didėti ir virusinės infekcijos atveju, tuo tarpu prokalcitoninas – tik esant bakteriniam susirgimui. 20.4. Pacientas gydytojai nurodė ir tai buvo pažymėta kortelėje, kad prieÅ¡ kelias dienas jis buvo pajutęs tam tikrus perÅ¡alimo simptomus, tačiau jie buvo praėję ir tik naktį, t. y. kelios valandos prieÅ¡ atvykstant į klinikas, jis pasijuto blogai. Akivaizdu, kad minėtos paciento nurodytos jo susirgimo aplinkybės nebuvo pagrindas gydytojai daryti vienareikÅ¡mę iÅ¡vadÄ , jog pacientas serga ne pirmÄ dienÄ ir tokiu bÅ«du pasikliauti bÅ«tent CRB tyrimo rezultatais.

Be to, gydytoja, turėdama duomenų apie paciento imunodeficitinę bÅ«klę po atliktos splenektomijos, veikė ypatingai neatidžiai, neatsargiai, nerÅ«pestingai ir aplaidžiai neskirdama specifinio tyrimo diagnozei patvirtinti (paneigti), taip pat paskirdama CRB, o ne prokalcitonino tyrimÄ bakterinei (virusinei) infekcijos kilmei diferencijuoti. 20.5. Pacientui nebuvo paskirta empirinė antibiotikoterapija, tai taip pat sudaro pagrindÄ konstatuoti, kad nagrinėjamu atvejui pacientui Klinikoje buvo suteiktos nekokybiÅ¡kos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos, turinčios klinikinės reikÅ¡mės paciento ligos eigai.

Teismo posėdyje apklausta ekspertė I. P. taip pat pažymėjo, kad, jos vertinimu, pagal byloje esančius medicininius dokumentus, pacientui bÅ«tų rekomenduojama skirti antibiotikus. Teismo posėdyje apklaustas ekspertas V. P. analogiÅ¡kai nurodė, kad galima buvo skirti antibiotikų profilaktikÄ ir turėjo bÅ«ti tęsiamas paciento stebėjimas, be to, minėtas ekspertas taip pat pažymėjo, jog, jo įsitikinimu, jeigu bÅ«tų paskirtas antibiotikų gydymas, yra tikimybė, kad tai galėtų sukelti kitokiÄ baigtį.

Taigi Vilniaus apygardos teismo sprendimo argumentai, kad teismo posėdžio metu ekspertai paaiÅ¡kino, jog atlikti kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos, todėl antibakterinis gydymas Å¡iuo atveju iÅ¡kart neturėjo bÅ«ti taikomas, yra klaidinga ir neatitinka bylos duomenų. 20.6. Teismas klaidingai aiÅ¡kina empirinės antibiotikoterapijos prasmę ir paskirtį. EmpiriÅ¡kai, t. y. profilaktiÅ¡kai, antibiotikai skiriami ne tuomet, kai nustatoma bakterinės kilmės infekcija (tokiais atvejais antibiotikai skiriami gydymui, o ne profilaktikai), o tais atvejais, kai yra didelė rizika bakterinei infekcijai su tikslu Å¡iÄ rizikÄ eliminuoti ir iÅ¡vengti bakterinės infekcijos (pavyzdžiui, po chirurginių operacijų).

Nagrinėjamu atveju bÅ«tent tokia rizika ir egzistavo dėl paciento imunodeficitinės bÅ«klės po atliktos splenektomijos ir Å¡ias aplinkybes nurodė visi ekspertai bei specialistai vertinę L. S. atvejį. 20.7. Klinikų Infekcinių ligų priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriuje, t. y. specializuotame skyriuje, dirbo tik medicinos gydytoja G. B., kuri, įtarusi ir diagnozavusi pacientui pavojingÄ užkrečiamÄ jÄ ligÄ â€“ gripÄ â€“ ir nustačiusi bÅ«tinosios medicinos pagalbos 3 kategorijÄ , privalėjo organizuoti, kad per 1 valandÄ pacientÄ apžiÅ«rėtų infekcinių ligų gydytojas.

Nėra duomenų, kad 2019 m. gruodžio 20 d. laikotarpiu nuo 5 val. 41 min. iki 8 val. pacientui klinikose teikusi medicinos gydytoja G. B. sudarytÄ paciento iÅ¡tyrimo ir gydymo planÄ bÅ«tų derinusi su budinčių infekcinių ligų gydytoju ar Infekcinių ligų Priėmimo skubios pagalbos skyriaus vedėju. Å iuo atveju lieka nepaneigta galimybė, kad siauros srities specialistas – infekcinių ligų gydytojas – bÅ«tų atidžiau vertinęs nustatytos diagnozės pagrįstumÄ , bÅ«tų priėmęs kitokį sprendimÄ dėl empirinės antibiotikoterapijos ar stebėjimo paslaugos skyrimo. 20.8.

Po paskutinės gydytojos apžiÅ«ros paciento bÅ«klė net ir taikomo gydymo fone pradėjo blogėti, klinikų personalui apie blogėjančiÄ paciento bÅ«klę buvo žinoma. Teismo posėdžio metu ekspertė I. P. nurodė, kad pakartotinis temperatÅ«ros pakilimas laikytinais bÅ«klės pablogėjimu, todėl turėjo bÅ«ti vertinami vis paciento gyvybiniai parametrai, tuo tarpu ekspertė D. V. duodama paaiÅ¡kinimus teisme pažymėjo, jog, jei pacientas karščiuotų, tai galima kartoti tyrimus. 20.9.

Paciento medicininėje dokumentacijoje po 8 val. (iki 10 val. 33 min.) įrašo jokių kitų įrašų (nei slaugytojos, nei infekcinių ligų gydytojo) nėra. Visų ekspertų ir specialistų vertinimas apima tik nuo 6 val. 13 min. iki 8 val., niekas iš jų nevertino ir nepasisakė dėl nuo 8 val. iki 10 val. 33 min. teiktų paslaugų, paciento, kuris yra imunosupresinės būklės, sveikatos būklės pablogėjimo po jau taikyto gydymo, klinikinės eigos. Kadangi pacientui temperatūra ir toliau kilo, turėjo būti kartojami tyrimai, vertinamas diagnozės pagrįstumas, sprendžiama dėl paskirto gydymo (ne)efektyvumo.

Pacientas buvo iÅ¡leistas blogėjančios bÅ«klės. 20.10. Paciento medicininiuose dokumentuose paciento savavaliÅ¡kas pasiÅ¡alinimas iÅ¡ gydymo įstaigos nėra dokumentuotas. Be to, atsakovė nenurodė ir neįrodė, kad bÅ«tų dėjusi bent menkiausias pastangas įsitiktini, jog pacientas iÅ¡ tikrųjų priėmė sprendimÄ nutraukti gydymÄ ir iÅ¡vyko iÅ¡ klinikų. Teismas nevertino ieÅ¡kovės E. B. teisme duotų paaiÅ¡kinimų, kad pats pacientas (sužadėtinis) jai pasakė, jog jį iÅ¡leido. 20.11.

Pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2016 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu patvirtintÄ priėmimo – skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo tvarkÄ (5.10 papunkčio nuostatas), pacientui turėjo bÅ«ti taikoma stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje. Ekspertai, teikdami iÅ¡vadÄ dėl stebėjimo paslaugos, vadovavosi informacija, pateikta iki 8 val. Tačiau nustatyta, kad vėliau paciento bÅ«klė pradėjo blogėti, skirtas ir taikytas gydymas nebuvo veiksmingas. Teismas, darydamas iÅ¡vadÄ , kad L.

S. sveikatos bÅ«klė nereikalavo stebėjimo paslaugos, neatsižvelgė ir nevertino deontologinės ekspertizės 9 iÅ¡vados, kurioje nurodoma, jog bÅ«klė vertina ir sprendimÄ teikti ar neteikti stebėjimo paslaugÄ priima gydantis gydytojas, kuris mato paciento realiÄ situacijÄ , vertina rizikas. Å iuo konkrečiu atveju galėjo bÅ«ti tęsiamas paciento stebėjimas skubios pagalbos skyriuje, atsižvelgiant į jo imunosupresinę bÅ«klę ir galimÄ infekcijos progresavimÄ . Teismo iÅ¡vados taip pat neatitinka gydytojo A. K. vertinimo, kad karščiavimas pacientui, kuris neturi blužnies, gali bÅ«ti indikacija stebėjimo paslaugos teikimui (7 atsakymas).

Ekspertas V. P. taip pat pažymėjo, jog turėjo būti tęsiamas paciento stebėjimas. 20.12. Nagrinėjamu atveju egzistuoja priežastinis ryšys tarp klinikų neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir pacientui kilusių sveikatai ir gyvybei neigiamų pasekmių, t. y. pacientas neteko galimybės išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių (mirties), kadangi 2019 m. gruodžio 20 d. klinikų priėmimo skyriuje specialistai neatliko savo pareigų. 20.13. Skubios medicinos gydytoja I. P. papildomai nurodė, kad ekspertizės akte nurodyti neatlikti veiksmai (antibiotikai, stebėjimo paslauga) nebūtų pabloginę paciento būklės, gydytojo anesteziologo reanimatologo V.

P. paaiÅ¡kinimu – egzistuoja tikimybė, kad galėjo daryti įtakÄ paciento klinikinę iÅ¡eitį neatlikti veiksmai (antibiotikai, nepriežiÅ«ra); infekcinių ligų gydytoja D. V. paaiÅ¡kinimu duotu teisme nurodė, kad sunku atsakyti, ar neatlikti veiksmai, jei juos atlikus, bÅ«tų padidinę paciento galimybę jam pasveikti (iÅ¡gyventi), nes, pritaikius labai plataus spektro antibiotikus, kai yra imunosupresinė bÅ«klė, yra mirusių, buvo ir lengvai persirgusių. Pritarė, kad nebÅ«tų pabloginę galimybės, jei bÅ«tų taikytos visos priemonės.

21. Atsakovė vieÅ¡oji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos atsiliepime į apeliacinį skundÄ praÅ¡o jį atmesti ir pirmosios instancijos teismo sprendimÄ palikti nepakeistÄ . Atsiliepimas grindžiamas Å¡iais atsikirtimais: 21.1. Gydytoja G. B., surinkusi paciento anamnezę, nurodė jo nusiskundimus, taip pat pažymėjo, kad pacientui buvo atlikta splenektomija dėl traumos. Taigi, ieÅ¡kovų nurodomi paciento nusiskundimai buvo anamnezėje pažymėti bei gydytojos buvo vertinami visų nusiskundimų, be kita ko, ir atliktų tyrimų kontekste. 2019 m. gruodžio 20 d. 7 val. 10 min. ir 7 val. 32 min. gauti paciento kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos požymių, nes leukocitų (WBC) skaičius ir C reaktyvus baltymas (CRB) buvo normos ribose.

BÅ«tent Å¡ie du rodikliai iÅ¡ esmės parodo bakterinę infekcijÄ (uždegimÄ ) organizme. Pacientui atlikti kraujo tyrimai bakterinei infekcijai bÅ«dingų pakitimų nerodė, taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių. 21.2. Gydytojas A. K. nurodė, kad gydytoja G. B. tinkamai įvertino paciento anamnezę, tinkamai įvertino objektyvios apžiÅ«ros duomenis, paskyrė tyrimus ir tinkamai juos interpretavo. Teismo deontologinės ekspertizės akto iÅ¡vadose (1 klausimu) konstatuota, kad paciento bÅ«klė 2019 m. gruodžio 20 d. ryte įvertinta tinkamai, tyrimų planas pakankamas ir adekvatus, rezultatai įvertinti tinkamai; gydymo planas buvo vykdomas; dokumentacijoje nurodytas gydymo planas atitiko tuo metu buvusiÄ paciento bÅ«klę bei tyrimus.

Taip pat nurodyta, kad stebėjimo paslaugai teikti nepakako bÅ«tinų indikacijų (teismo ekspertizės iÅ¡vada 9 ir 12 klausimais). Nors minėti gydytojai (ekspertai) teisme paaiÅ¡kino, jog galėjo bÅ«ti tęsiamas paciento stebėjimas, tačiau pažymėtina, kad visi Å¡ie ekspertai teismo posėdyje patvirtino ir palaikė deontologinės ekspertizės akte padarytÄ iÅ¡vadÄ , jog stebėjimo paslaugai teikti nepakako bÅ«tinų indikacijų. 21.3. Ambulatorinio apsilankymo apraÅ¡yme nurodyta, kad pacientas susirgo prieÅ¡ dvi dienas, o trečiÄ parÄ (naktį) pakilus temperatÅ«rai iki 40, laužant kaulams, skaudant juosmenį, pacientas kreipėsi į Santaros klinikas.

Atsižvelgus į tai, kad pacientas sirgo jau trečiÄ parÄ , prokalcitonino tyrimas nebuvo darytas, be to, įvertinus kitus atliktus tyrimus, turėjo bÅ«ti bakterinei infekcijai bÅ«dingų pakitimų, tačiau Å¡iuo atveju atlikti tyrimai bakterinei infekcijai bÅ«dingų pakitimų nebuvo, taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių. 21.4. Kraujo pasėlis ir prokalcitonino tyrimai turėtų bÅ«ti atliekami (kaip ir plaučių rentgenograma) kai įtariama bakterinė pneumonija. Karščiavimas derinyje su normaliu leukocitų kiekiu nėra indikacija kraujo pasėliui. 21.5.

Teismo posėdyje apklausti teismo deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai palaikė ir patvirtino pirmiau nurodytÄ ekspertizės akte padarytÄ iÅ¡vadÄ bei papildomai paaiÅ¡kino, jog molekulinis tyrimas nėra esminis tyrimas, jis nėra 100 proc. jautrus ir specifinis tyrimas, nes pagrindiniai ligoninės priėmime atliekami tyrimai bakterinės kilmės infekcinei nustatyti yra CRB ir leukocitų kiekis kraujyje. Be to, minėti gydytojai specialistai pažymėjo, jog molekulinio gripo testo ir prokalcitonino tyrimo rezultatai nebÅ«tų pakeitę situacijos radikaliai, gydymo taktika nesikeistų. 21.6.

Gydytoja G. B. neprivalėjo paskirti infektologo konsultacijos, nes pagal galiojančiÄ medicinos gydytojo normos 7.13.1 punktÄ medicinos gydytojas turi iÅ¡manyti ir mokėti įtarti ligÄ ir suteikti bÅ«tinÄ jÄ medicinos pagalbÄ visų Å«mių infekcinių ligų atvejais. ApžiÅ«ros ir tyrimų duomenys buvo bÅ«dingi virusinei infekcijai, bakterinei infekcijai bÅ«dingų požymių nebuvo. Å ie argumentai paneigia apeliacinio skundo motyvus dėl infekcinių ligų gydytojo konsultacijos bÅ«tinumo. 21.7.

Antibiotikų skyrimui indikacijų nebuvo, nes apie antibiotikų skyrimÄ svarstoma tik esant ženkliam CRB arba leukocitų skaičiaus padidėjimui. 21.8. IeÅ¡kovai apeliaciniame skundu keičia pozicijÄ ir jau nurodo prieÅ¡taringus argumentus. Viena vertus, ieÅ¡kovai teigia, kad pacientui nebuvo užtikrinta gydytojo infektologo konsultacija, kita vertus, su apeliaciniu skundu teikia neva gydytojo K. R. paraÅ¡ytÄ vaistų paskyrimo lapelį, apeliaciniame skunde nurodant visiÅ¡kai naujÄ aplinkybę, jog gydytojas K.

R. lankėsi pas pacientÄ . Apeliacinis skundas negali bÅ«ti grindžiamas aplinkybėmis, kurios nebuvo nurodytos pirmosios instancijos teisme. Paties gydytojo K. R. paaiÅ¡kinimai teismo posėdyje patvirtina, kad, baigus konsultuoti kitus naujai atvykusius pacientus, gydytojas paciento gydymo įstaigoje neberado, todėl akivaizdu, jog Å¡is gydytojas negalėjo jam paskirti jokių vaistų. Taigi apeliaciniame skunde nurodyta aplinkybė neatitinka faktinės situacijos. Kita vertus, iÅ¡ su apeliaciniu skundu pateikto ranka paraÅ¡yto vaistų sÄ raÅ¡o negalima spręsti, nei apie jį suraÅ¡iusį asmenį, nei apie jo suraÅ¡ymo datÄ , todėl Å¡is lapelis neatitinka nei įrodytinumo, nei patikimumo kriterijų. 21.9.

Pacientui atliktų laboratorinių tyrimų rezultatai neprieštaravo įtartai gripo diagnozei, nes tik bakterinei infekcijai specifinių klinikinių ar būdingų laboratorinių požymių nebuvo. Be to, tuo metu bendras sergamumas gripu Vilniaus mieste buvo 65,8 atvejo 10-čiai tūkstančių gyventojų, tai yra tuo metu buvo kaip tik susirgimo šia liga atvejų padidėjimas. 21.10. Kauno klinikų Skubiosios medicinos klinikos skubios medicinos gydytojas L. D. paaiškino, kad paciento kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų, kad būtų skirtas empirinis gydymas antibiotikais.

Kauno Klinikų gydytojas anesteziologas – reanimatologas, taip pat Intensyviosios terapijos klinikos docentas R. V. 2020 m. liepos 28 d. išvadoje nurodė, kad laikotarpiu nuo 2019 m. gruodžio 20 d. 5 val. 41 min. iki 8 val. (10 val. 33 min.) pacientui klinikinių laboratorinių ir kitų sepsio požymių nebuvo. Anksčiausiai diagnozuoti sepsį buvo galima antro kreipimosi į Santaros klinikas metu, t. y. apie 18 val. 21.11. Paciento kraujuje identifikuoto mikroorganizmo streptokoko sukeltam sepsiui yra būdinga greita (žaibinė) eiga, refrakteriškas gydymui šokas, greitas organų funkcijos nepakankamumo progresavimas ir didelis letališkumas.

Sepsis yra infekcijos sunkumÄ nurodantis sindromas, bet ne specifinė infekcinė liga, todėl jis įtariamas, kai kartu su infekcijos klinikiniais požymiais nustatomi ir infekcijos sukelti Å«mÅ«s organų funkcijų sutrikimai. Sepsis yra gyvybei pavojinga organų disfunkcija, kuriÄ sukelia neadekvati organizmo reakcija į įtariamÄ ar patvirtintÄ infekcijÄ . Intensyviosios terapijos klinikos docentas R. V. nurodė, kad Å¡iuo atveju paciento letali iÅ¡eitis priežastiniu ryÅ¡iu yra susijusi su individualiu sepsio fenotipu, bet ne teiktomis sveikatos priežiÅ«ros paslaugomis; mirties iÅ¡vengti nebuvo įmanoma.

Teisėjų kolegija konstatuoja: IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir iÅ¡vados Dėl naujų įrodymų priėmimo 22. IeÅ¡kovai kartu su apeliaciniu skundu pateikė naujÄ Ä¯rodymÄ â€“ lapelį su vaistų sÄ raÅ¡u ir vaistinės kvitÄ . IeÅ¡kovų teigimu, tai yra infekcinių ligų gydytojo K. R. pacientui iÅ¡raÅ¡ytų vaistų lapelis, kuris įrodo, kad visgi infekcinių ligų gydytojas buvo pas pacientÄ , o tai paneigia teismo iÅ¡vadas, jog pacientas pasiÅ¡alino savavaliÅ¡kai.

Ieškovų teigimu, naujai teikiamas įrodymas buvo rastas atsitiktinai, jau po pirmosios instancijos teismo sprendimo priėmimo.

23. Proceso dalyviai turi pareigÄ rÅ«pestingai ir laiku, atsižvelgdami į proceso eigÄ , teikti teismui įrodymus, kuriais grindžiami jų reikalavimai arba atsikirtimai į tuos reikalavimus. Naujų įrodymų priėmimas apeliacinės instancijos teisme yra labai ribojamas ir taikomas tik iÅ¡skirtiniais atvejais. Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 314 straipsnyje nurodyta, kad apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, jei Å¡ie įrodymai galėjo bÅ«ti pateikti bylÄ nagrinėjant pirmosios instancijos teisme, iÅ¡skyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atsisakė juos priimti arba kai Å¡ių įrodymų pateikimo bÅ«tinybė iÅ¡kilo vėliau.

24. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas dėl CPK 314 straipsnyje nustatyto ribojimo taikymo iÅ¡lygų yra pasisakęs, kad apeliacinės instancijos teismas spręsdamas, ar egzistuoja pagrindas priimti naujus įrodymus, turi patikrinti bei įvertinti Å¡iuos aspektus: ar buvo objektyvi galimybė pateikti įrodymus bylÄ nagrinėjant pirmosios instancijos teisme; ar vėlesnis įrodymų pateikimas neužvilkins bylos nagrinėjimo; ar praÅ¡omi priimti nauji įrodymai turės įtakos sprendžiant Å¡alių ginÄÄ ; ar Å¡alis nepiktnaudžiauja įrodymų vėlesnio pateikimo teise (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. birželio 28 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-237-684/2019, 33 punktas).

25. Apeliacinės instancijos teismas sutinka su atsiliepimo į apeliacinį skundÄ argumentais, kad iÅ¡ su apeliaciniu skundu pateikto ranka paraÅ¡yto vaistų lapelio negalima spręsti, nei apie jį suraÅ¡iusį asmenį, nei apie jo suraÅ¡ymo datÄ , todėl naujai teikiamas įrodymas neatitinka patikimumo kriterijaus. Teisėjų kolegijos vertinimu, naujai teikiamas įrodymas savo turiniu yra nepakankamas spręsti, kad jis yra susijęs su nagrinėjama byla, o bÅ«tent, kad Å¡is vaistų (o, tiksliau, maisto papildų – Curamed, Biogaia, vitaminas C, BereÅ¡o laÅ¡ai) sÄ raÅ¡as buvo skirtas bÅ«tent pacientui L.

S., kad jis buvo surašytas būtent ginčo metu 2019 m. gruodžio 20 d. ir būtent jį neva apžiūrėjusio infekcinių ligų gydytojo K. R.. Todėl naujai teikiamus įrodymus teisėjų kolegija atsisako priimti. Dėl apeliacinio skundo nagrinėjimo ribų 26. Apeliacijos dalykas yra Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimo, kuriuo atmestas ieškovų ieškinys dėl žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo priteisimo, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.

Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylÄ neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, iÅ¡skyrus atvejus, kai to reikalauja vieÅ¡asis interesas ir neperžengus skundo ribų bÅ«tų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).

27. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nagrinėjamu atveju nenustatė absoliučių Å¡ioje byloje apskųsto sprendimo negaliojimo pagrindų bei aplinkybių, dėl kurių turėtų bÅ«ti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja vieÅ¡asis interesas ir, neperžengus skundo ribų, bÅ«tų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis). Dėl civilinės atsakomybės sÄ lygų, įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo 28.

Kasacinio teismo praktika žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo bylose yra iÅ¡plėtota ir nuosekli. Paciento teisė į kokybiÅ¡kas sveikatos priežiÅ«ros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiÅ«ros paslaugas, atlyginimÄ Ä¯tvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAÄ®, įstatymas) (žr. įstatymo redakcijÄ , galiojusiÄ nuo 2019 m. rugpjūčio 3 d. iki 2020 m. sausio 1 d., 3 straipsnio 1 dalį, 13 straipsnį).

29. KokybiÅ¡kos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos Å¡iame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiÅ«ros specialistas ar sveikatos priežiÅ«ros specialistų komanda pagal Å¡iuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerÄ patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lÅ«kesčius, juos tenkindami ar virÅ¡ydami (PTŽSAÄ® 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiÅ«ros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAÄ® 2 straipsnio 2 dalis).

30. Sveikatos priežiÅ«ros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiÅ«ros paslaugas padarytÄ Å¾alÄ pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti bÅ«tinas sÄ lygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryÅ¡ys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalÄ padariusio asmens kaltė. Asmuo, pareiÅ¡kęs sveikatos priežiÅ«ros įstaigai ieÅ¡kinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiÅ«ros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktÄ ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos.

ŽalÄ padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiÅ«ros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rÅ«pestingi ir apdairÅ«s, kiek atitinkamomis sÄ lygomis buvo bÅ«tina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).

31. Kasacinio teismo praktikoje, aiÅ¡kinant sveikatos priežiÅ«ros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti bÅ«tinų sÄ lygų nustatymo kriterijus, yra konstatuota, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamÄ gydymÄ yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamÄ profesinių pareigų vykdymÄ , ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sÄ lygų, aspektais. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimÄ , turi bÅ«ti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartÄ .

Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvienÄ konkretų, individualų atvejį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 38 punktÄ ir jame nurodytÄ kasacinio teismo praktikÄ ).

32. Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, turi bÅ«ti atsakyta į klausimÄ , ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiÅ¡kos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sÄ lygos, turi bÅ«ti įvertinta, ar sveikatos priežiÅ«ros paslaugų teikėjas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimÄ , nuostatomis, ar jo veiksmai atitiko sÄ Å¾iningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartÄ ir maksimalių pastangų kriterijų.

Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rÅ«pestingai ir kvalifikuotai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 32, 33 punktus ir juose nurodytÄ kasacinio teismo praktikÄ ).

33. Dėl įrodymų Å¡altinių ypatumų bylose, kuriose sprendžiami ginčai dėl sveikatos priežiÅ«ros paslaugų teikėjo atsakomybės, kasacinis teismas yra iÅ¡aiÅ¡kinęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sÄ Å¾iningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes.

Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligÄ ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikÅ¡mingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės iÅ¡vada, taip pat raÅ¡ytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiÄ sias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiÅ¡kinimai. BÅ«tent iÅ¡ Å¡ių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip bÅ«tų elgęsis sÄ Å¾iningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali bÅ«ti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

34. Deontologinė teismo ekspertizė yra viena iÅ¡ teismo ekspertizės rÅ«Å¡ių, skirta įvertinti nustatytÄ diagnozę, gydymo taktikÄ ir spręsti kitus klausimus (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 papunktis).

35. Kasacinio teismo praktikoje iÅ¡aiÅ¡kinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rÅ«Å¡is. Teisės doktrinoje nurodoma, kad jÄ iÅ¡ kitų rÅ«Å¡ių iÅ¡skiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokiÄ ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytÄ gydymo klaidÄ , bet ir jos reikÅ¡mę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobÅ«dį, bet ir gydymo teisingumÄ , neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisingumÄ ir savalaikiÅ¡kumÄ , ar sveikatos priežiÅ«ros specialisto veiksmai priežastiniu ryÅ¡iu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir Å¡ie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiÅ«ros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Å iam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto iÅ¡vada, kita medžiaga.

Taigi deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai pateikia iÅ¡vadÄ , grindžiamÄ objektyviais duomenimis, ir tokia iÅ¡vada yra konstatuojamas sveikatos priežiÅ«ros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) medicinine prasme.

36. Teisėjų kolegija akcentuoja, kad bylÄ nagrinėjantis teismas atlieka teisinį deontologinėje ekspertizėje padarytų iÅ¡vadų vertinimÄ (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 48 punktÄ , 2023 m. sausio 4 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023 27 punktÄ ).

37. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad, nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumÄ dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų Å¡altiniuose esančius duomenis, eksperto iÅ¡vada turi bÅ«ti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimÄ , pagrįstÄ visapusiÅ¡ku, iÅ¡samiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų iÅ¡tyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės iÅ¡vada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus.

Ä®rodymų pakankamumas byloje reiÅ¡kia, jog įrodymai neprieÅ¡tarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstÄ iÅ¡vadÄ apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimÄ . Ä®vertinant keletÄ Ä¯rodymų, lemia ne tik kiekvieno iÅ¡ įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieÅ¡taravimų tarp jų, ar Å¡alutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklÅ«s yra Å¡alutiniai įrodomieji faktai.

Kai iÅ¡ skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieÅ¡taringa informacija, teismas turi šį prieÅ¡taravimÄ paÅ¡alinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kuriÄ atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomÄ jÄ reikÅ¡mę, bet ir įrodymų visetÄ , ir tik iÅ¡ įrodymų visumos daryti iÅ¡vadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimÄ ar nebuvimÄ (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 36 punktÄ ir jame nurodytÄ kasacinio teismo praktikÄ ).

38. Teisėjų kolegija, įvertinusi apeliacinio skundo turinį, pažymi, kad apeliantai nekelia ginčo dėl to, jog ekspertizės aktas galėtų bÅ«ti vertinamas kaip nepatikimas ar nepakankamas įrodymas civilinėje byloje. Apeliantai neįrodinėja, kad ekspertizės aktas galėjo bÅ«ti parengtas pažeidžiant nepriklausomumo, profesionalumo, profesinių sprendimų skaidrumo, sÄ Å¾iningumo, neÅ¡aliÅ¡kumo, pagarbos teisės aktams ir asmenų teisėms, konfidencialumo, teisingumo ir tyrimo iÅ¡samumo principus (Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 5 straipsnio 1 dalis).

Ieškovai apeliaciniame skunde nenurodo, kad ekspertizėje aptarti duomenys buvo įvertinti nevisapusiškai ir neišsamiai, neįrodinėja, jog egzistuoja aplinkybės, reikšmingos nagrinėjamai bylai, kurios nebuvo įvertintos teismo ekspertų, ir tai galėtų turėti esminės reikšmės bylos aplinkybių teisiniam vertinimui. Priešingai, ieškovai apeliaciniame skunde remiasi ekspertizės išvadomis ir jas cituoja. Teismo posėdžio metu visi ekspertai ekspertizės akto išvadas palaikė.

Apeliaciniame skunde neįrodinėjamas ekspertizės akto iÅ¡vadų prieÅ¡taringumas ir prieÅ¡taravimas kitiems byloje esantiems įrodymams. Taigi teisėjų kolegija remiasi ekspertizės aktu kaip įrodymu civilinėje byloje ir jį vertina pagal vidinį įsitikinimÄ , pagrįstÄ visapusiÅ¡ku, iÅ¡samiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų iÅ¡tyrimu. Dėl ginčo esmės 39. IeÅ¡kovai apeliaciniame skunde teigia, kad gydytoja G. B., turėdama duomenų apie paciento imunodeficitinę bÅ«klę po atliktos splenektomijos (dėl to pacientui kilo didesnė bakterinė rizika), nustatydama tik tikėtinÄ gripo diagnozę bei neskirdama specifinio tyrimo diagnozei patvirtinti (paneigti), taip pat paskirdama CRB, o ne prokalcitonino tyrimÄ bakterinei (virusinei) infekcijos kilmei diferencijuoti, be jokio objektyvaus pagrindo atmesdama bakterinės kilmės susirgimÄ veikė ypatingai neatidžiai, neatsargiai ir nerÅ«pestingai.

Teisėjų kolegija neturi pagrindo su šiais apeliacinio skundo argumentais sutikti.

40. IeÅ¡kovai iÅ¡ esmės įrodinėja, kad paciento bÅ«klė – paÅ¡alinta blužnis – per se (savaime) turėjo lemti kitokiÄ tyrimo ir gydymo eigÄ â€“ turėjo bÅ«ti atliktas specialus prokalcitonino tyrimas. Byloje yra pakankamai duomenų, kad bÅ«klė po splenektomijos yra gretutinė imunodeficitinė bÅ«klė, tai patvirtina tiek liudytojų parodymai, tiek byloje esantys raÅ¡ytiniai įrodymai, pavyzdžiui, gydytojo L. D. atsakymas VASPVT, kuriame nurodyta, jog splenektomija didina rizikÄ sirgti sunkiomis bakterinėmis infekcijomis (ieÅ¡kinio priedas Nr. 13, 2 t., b. l. 20), ekspertizės 2 iÅ¡vada (4 t., b. l. 55) ir kt.

Tačiau ekspertizės akte taip pat pažymėta, kad literatūroje nėra konkrečių gairių dėl gydymo taktikos, jeigu nustatoma, jog pacientas turi didesnį bakterinės infekcinės rizikos veiksnį (ekspertizės 2 išvada, 4 t., b. l. 55). Gydytojas A. K. taip pat nurodė, kad nėra specifinių tyrimų, kuriuos reikia atlikti pacientui, neturinčiam blužnies (ieškinio priedas Nr. 14.2, 2 t., b. l. 11). Teisėjų kolegija pažymi, kad sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos remiantis medicinos ir kitų mokslų žiniomis.

Tačiau apeliaciniame skunde ieškovai nenurodo jokios moksliškai reikšmingos ir pagrįstos informacijos, kad pacientui, neturinčiam blužnies, turėjo būti suteiktos specifinės sveikatos priežiūros paslaugos.

41. Apeliaciniame skunde nepaneigta aplinkybė, kad pagal gautus kraujo tyrimo rezultatus nebuvo pagrindo įtarti bakterinės kilmės susirgimo (ekspertizės 4 išvada, 4 t., b. l. 55). Teisėjų kolegija pažymi, kad ryte atlikti kraujo tyrimai net nebuvo ribiniai – leukocitų kiekis (WBC) – 6,97 (norma nuo 4 iki 10), o C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekis – 0,93 (norma iki 5) (2 t., b. l. 48). Ieškovai apeliaciniame skunde nurodo, kad CRB tyrimas susirgimo pradžioje nėra informatyvus ir ankstyvojoje ligos stadijoje nėra atliekamas.

Tačiau iÅ¡ 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min. Ambulatorinio apsilankymo apraÅ¡ymo matyti, kad pacientas nurodė susirgęs prieÅ¡ 2 dienas (2 t., b. l. 48), tai patvirtino ir gydytoja G. B., todėl, prieÅ¡ingai nei teigiama apeliaciniame skunde, nagrinėjamu atveju CRB tyrimas buvo reikÅ¡mingas atribojant virusinį susirgimÄ (gripÄ ) nuo bakterinės kilmės infekcijos. Nors ieÅ¡kovai apeliaciniame skunde akcentuoja, kad simptomai, kuriuos pacientas jautė prieÅ¡ porÄ dienų, buvo praėję, jog iÅ¡ esmės pacientas kreipėsi į gydymo įstaigÄ dėl naujo susirgimo, tačiau pirmosios instancijos teismas Å¡iuos argumentus taip pat buvo įvertinęs ir nurodęs, kad esamoje situacijoje iÅ¡ Å¡ių paciento paaiÅ¡kinimų nebuvo galima spręsti, jog pacientas kreipėsi dėl naujos ligos, o ne tęstinės bÅ«klės, Å¡ios aplinkybės galėjo bÅ«ti vertinamos kaip gripo (ar kito virusinio susirgimo) inkubacinis periodas.

IeÅ¡kovai apeliaciniame skunde nenurodo argumentų, kurie paneigtų pirmosios instancijos teismo vertinimÄ .

42. Ekspertizės akte nurodyta, kad prokalcitonino tyrimas gali bÅ«ti atliekamas kaip vienas iÅ¡ galimų biomarkerių įtariant bakterinę infekcijÄ (kaip ir leukocitų kiekis, CRB, presepsino, interleukinų ar kiti tyrimai), tačiau nėra specifinių gairių, kuris biomarkeris turi bÅ«ti pasirenkamas (ekspertizės 6 iÅ¡vada, 4 t., b. l. 56). Å iomis iÅ¡vadomis rėmėsi ir pirmosios instancijos teismas. IeÅ¡kovai, apeliaciniame skunde nesutikdami su Å¡iais pirmosios instancijos teismo argumentais, nenurodo gairių, metodų, tvarkos, kuria turėjo vadovautis gydytojas ir paskirti prokalcitonino tyrimÄ . Kaip jau buvo nurodyta anksčiau, prieÅ¡ingai nei nurodo apeliantai, nebuvo pagrindo įtarti bakterinės kilmės infekcijos, taigi nebuvo pagrindo spręsti ir prokalcitonino tyrimo paskyrimo.

43. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. lapkričio 15 d. įsakymu Nr. V-1291 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo programos patvirtinimo“, yra siekiama, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė būtų orientuota į pacientų poreikius ir lūkesčius. PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalyje sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata yra dar platesnė nurodant, kad turi būti ne tik atsižvelgiama į paciento poreikius bei lūkesčius, bet jie turi būti patenkinami ar net viršijami.

Visgi teisės doktrinoje pažymima, kad pacientų poreikiai ir lÅ«kesčiai sveikatos priežiÅ«ros paslaugų kokybei yra visada didesni nei gydymo įstaigos galimybės juos tenkinti. Pacientų lÅ«kesčiai negali tiksliai apibrėžti paslaugos kokybės. Taigi iÅ¡ esmės sveikatos priežiÅ«ros paslaugų kokybės tikslas yra įvertinti, ar suteikta priežiÅ«ra duoda tuos rezultatus, kurių protingai gali tikėtis pacientas (Brogienė, D. Paciento teisės į kokybiÅ¡kÄ sveikatos priežiÅ«ros paslaugÄ ir žalos sveikatai atlyginimÄ : daktaro disertacija.

Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B). Vilnius: Vilniaus universitetas, 2010).

44. Apeliaciniame skunde teisingai nurodoma, kad simptomai, kurių pagrindu pacientui buvo įtarta gripo diagnozė, iÅ¡ esmės bÅ«dingi ne tik virusinės, bet ir bakterinės kilmės infekcijai. Ekspertizės akte pažymėta, kad Å¡iuo atveju simptomai rodė kvėpavimo takų infekcijÄ , galima buvo virusinė (gripo, paragripo, koronavirusinė ir kt.) bei bakterinė infekcija (pneumokoko, mikroplazmos, legionelės ir kt. sukėlėjų). Tačiau nagrinėjamu atveju nėra pagrindo teigti, kad turėjo bÅ«ti atlikti papildomi tyrimai tikslinti diagnozę, kuri, remiantis įvairių tyrimų duomenimis, pagrįstai buvo atmesta.

45. Pirmosios instancijos teismas įvertino ir aplinkybę, kad pacientui nebuvo atliktas molekulinis gripo testas pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymÄ Nr. V-38 (2 t., b. l. 187), nors, remiantis Å¡io įsakymo 1.2 papunkčiu, pacientui, kaip turinčiam imunodeficitinę bÅ«klę, toks tyrimas turėjo bÅ«ti atliktas. Teismas nusprendė, kad, nepaisant to, jog Å¡is tyrimas atliktas nebuvo, objektyviai vertinant, tai negalėjo nulemti paciento diagnozės ir gydymo. Apeliaciniame skunde su Å¡ia teismo iÅ¡vada nesutinkama ir nurodoma, kad tuo atveju, jeigu bÅ«tų gauti neigiami gripo testo atsakymai, gydytoja bÅ«tų privalėjusi skirti papildomus tyrimus, o tai bÅ«tų leidę nustatyti teisingÄ diagnozę.

Tačiau šie argumentai atmestini kaip nepagrįsti, kadangi teismo posėdžio metu tiek ekspertė D. V., tiek V. P. patvirtino, kad molekulinio gripo testo (ne)atlikimas nekeistų tyrimo ir gydymo plano, nes pacientas galėjo sirgti ne gripu, bet kita virusine infekcija ir dėl to gydymo planas būtų buvęs toks pat.

46. IeÅ¡kovai apeliaciniame skunde nurodo, kad pacientui nebuvo paskirta empirinė antibiotikoterapija, tai taip pat sudaro pagrindÄ konstatuoti, jog pacientui buvo suteiktos nekokybiÅ¡kos sveikatos priežiÅ«ros paslaugos, turinčios klinikinės reikÅ¡mės paciento ligos eigai ir iÅ¡eičiai.

47. Ekspertizėje nurodoma, kad apžvalgose pateikiama rekomendacijų pacientams po splenektomijos, atsiradus infekcijos požymiams, skirti empirinę antibiotikų profilaktikÄ iki kol bus atmesta bakterinė infekcija (ekspertizės 2 iÅ¡vada, 4 t., b. l. 55). Pažymėtina, kad ginčas kyla dėl sveikatos priežiÅ«ros paslaugų, teiktų laikotarpiu nuo 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min., kai pacientas kreipėsi į Santaros klinikas, iki 10 val. 30 min., kai jis iÅ¡vyko. Nustatyta, kad pacientas buvo apžiÅ«rėtas 6 val., bendraklinikiniai tyrimai buvo atlikti 7 val. 10 min., o biocheminiai – 7 val. 32 min. (2 t., b. l. 48).

Empirinė antibiotikoterapija turėtų bÅ«ti pradedama per 1 valandÄ nuo sepsio diagnozavimo (Empirinio antibiotikų skyrimo gairių 4.1 papunktis, 2 t., b. l. 324). Nuo paciento apžiÅ«ros iki kraujo tyrimų rezultatų gavimo praėjo Å¡iek tiek daugiau nei viena valanda, todėl nagrinėjamu atveju objektyviai nebegalėjo bÅ«ti skirta empirinė antibiotikoterapija, kadangi bÅ«tent kraujo tyrimų pagrindu buvo atmesta bakterinė infekcija. Tiek ekspertizės akte, tiek kituose gydytojų paaiÅ¡kinimuose pažymėta, kad sepsio požymių ryte nebuvo.

48. Teisėjų kolegija sprendžia, kad anksčiau padarytos iÅ¡vados nepaneigia ir teismo posėdyje apklaustos ekspertės I. P. paaiÅ¡kinimai, jog pagal byloje esančius medicininius dokumentus pacientui bÅ«tų rekomenduojama skirti antibiotikus (2022 m. rugsėjo 9 d. teismo posėdžio įraÅ¡as, 29 minutė). Ekspertė teismo posėdžio metu nenurodė ir nepažymėjo, kad empirinė antibiotikoterapija bÅ«tų skirta ir tuo atveju, jeigu bakterinė infekcija bÅ«tų atmesta. Kadangi bakterinės infekcijos galimybė buvo atmesta Å¡iek tiek daugiau nei per valandÄ laiko nuo kreipimosi į Klinikas momento, todėl, net pacientui ir esant imunosupresinės bÅ«klės po atliktos splenektomijos, antibiotikai neturėjo bÅ«ti skiriami.

49. Kita vertus, ekspertizėje taip pat pažymima, kad antibiotikų profilaktika nėra absoliučiai nuo grėsmingos infekcijos eigos apsaugantis veiksnys. Ekspertizės akte taip pat ne kartÄ buvo padaryta iÅ¡vada, jog pirminio apsilankymo metu organų nepakankamumo požymių nebuvo; pagrindo sepsiui įtarti ar diagnozuoti tuo metu nebuvo (ekspertizės 3 iÅ¡vada, 4 t., b. l. 55). Gydytojas L. D. atsakyme VASPVT taip pat nurodė, kad kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų, kad bÅ«tų skirtas empirinis gydymas antibiotikais (2 t., b. l. 20). Taigi apeliaciniame skunde nėra jokių motyvų, kurie galėtų paneigti pirmosios instancijos teismo argumentus.

50. Apeliaciniame skunde taip pat teigiama, kad pacientui nebuvo užtikrinta gydytojo infektologo konsultacija. Teisėjų kolegija reikÅ¡minga laiko tai, kad, reikÅ¡dami ieÅ¡kinį, ieÅ¡kovai nesuteiktÄ infektologo konsultacijÄ prašė vertinti kaip „prarastÄ galimybę“, kuri teismų praktikoje suprantama kaip priežastinio ryÅ¡io patvirtinimas, t. y. patvirtinimas, jog pacientas bÅ«tų turėjęs galimybę iÅ¡vengti visų ar dalies neigiamų pasekmių, jei gydytojas bÅ«tų atlikęs veiksmus, kuriuos privalėjo atlikti.

51. Pirma, teisėjų kolegija sutinka su atsiliepimo į apeliacinį skundÄ argumentais, kad medicinos gydytoja G. B. pagal tuo metu galiojusios aktualios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1995 m. balandžio 25 d. įsakymo Nr. 217 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN:1995 „Medicinos gydytojas. Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė“ redakcijos 7.13.1 papunktį, privalėjo iÅ¡manyti ir mokėti įtarti ligÄ ir suteikti bÅ«tinÄ jÄ medicinos pagalbÄ visų Å«mių infekcinių ligų atvejais.

Antra, pirmosios instancijos teismas nustatė ir apeliaciniame skunde nepaneigta aplinkybė, kad gydytojas infektologas K. R. patvirtino, jog, pasibaigus gydytojos G. B. pamainai, jis buvo žodžiu informuotas apie konsultacijos paskyrimÄ pacientui, nors mediciniuose dokumentuose tokio pavedimo ir tokios informacijos nėra. IÅ¡ slaugytojos J. S. paaiÅ¡kinimų nustatyta, kad infuzoterapija pacientui L. S.buvo baigta 9 val. 40 min. ir taip pat nustatyta, kad tuo metu pacientui buvo pamatuota temperatÅ«ra. IÅ¡ paciento susiraÅ¡inėjimo Messenger programa matyti, kad 10 val. 33 min. pacientas jau buvo išėjęs iÅ¡ ligoninės pastato, nesulaukęs gydytojo infektologo konsultacijos.

Trečia, VASPVT direktoriaus 2020 m. rugsėjo 28 d. įsakyme Nr. T4-257-(1.34.) „Dėl pacientui L. S.<...> suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ 1.1.1. papunktyje nustatyta, kad G. B. pažeidė vidaus dokumentuose nustatytus reikalavimus ir nederino gydymo plano su infekcinių ligų gydytoju.

52. Apibendrindama tai, kas iÅ¡dėstyta, teisėjų kolegija pažymi, kad, nors mediciniuose dokumentuose nėra užfiksuota, tačiau byloje įrodyta aplinkybė, jog pacientui buvo paskirta infektologo konsultacija, nors ir pažeidžiant vienos valandos konsultavimo terminÄ . Nustatyta, kad Å¡ios konsultacijos pacientas negavo dėl savo paties apsisprendimo palikti ligoninės patalpas. Kita vertus, teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismo vertinimui, kad nėra objektyvių duomenų apie tai, jog medicinos gydytojai G.

B. trÅ«ko kompetencijos ir kad kitas gydytojas, t. y. gydytojas infektologas, paciento atvejį medicininiu požiÅ«riu bÅ«tų įvertinęs kitaip. Byloje nėra duomenų, kad pagal tuo metu surinktus duomenis bÅ«tų buvę galima diagnozuoti ne virusinį, o bakterinį susirgimÄ , nepaneigtos iÅ¡vados, kad paciento bÅ«klė įvertinta tinkamai, o tyrimų planas buvo pakankamas ir adekvatus. PacientÄ konsultavusi gydytoja buvo kompetentinga diagnozuoti infekcines ligas. Todėl nėra pakankamo pagrindo teigti, kad buvo prarasta galimybė ir pacientas bÅ«tų turėjęs galimybę iÅ¡vengti visų ar dalies neigiamų pasekmių, jei gydytojas bÅ«tų atlikęs veiksmus, kuriuos privalėjo atlikti – per vienÄ valandÄ organizuoti gydytojo infektologo apžiÅ«rÄ taip, kaip nustatyta Ligoninės generalinio direktoriaus 2018 m. vasario 9 d.

įsakyme Nr. V-107, kuriuo patvirtintos darbo organizavimo procedūros infekcinių ligų priėmimo-skubios pagalbos skyriuje.

53. Apeliacinis skundas taip pat grindžiamas ir tuo, kad paciento būklė priežiūros metu ėmė blogėti: jau 9 val. 16 min. pacientas sužadėtinei rašė, jog jaučiasi blogai, 9 val. 50 min. jai skundėsi, kad niekaip nesulaukia gydytojo ir temperatūra vėl pakilo iki 39.2oC. Ieškovų teigimu, pacientui turėjo būti taikoma stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje.

54. Teisėjų kolegija pritaria apeliacinio skundo argumentams, kad deontologinės ekspertizės iÅ¡vadose (9 iÅ¡vada), gydytojo L. D. atsakyme, gydytojo A. K. atsakyme nurodoma, jog ekspertai (specialistai), vertindami, ar pacientui buvo reikalinga stebėjimo paslauga, vadovavosi iÅ¡skirtinai medicinine dokumentacija, kuri baigiasi 8 val. įraÅ¡u, tvirtinančiu momentiÅ¡kai pagerėjusiÄ paciento sveikatos bÅ«klę. Apeliantai akcentuoja, kad paciento bÅ«klė pradėjo blogėti po 8 val. Teisėjų kolegija pritaria apeliacinio skundo argumentams, kad Å¡i aplinkybė buvo žinoma ir slaugytojai J.

S., kuri 9 val. 40 min. nuėmė baigusiÄ lašėti laÅ¡inę ir pamatavo paciento temperatÅ«rÄ â€“ taip, kaip liepė gydytoja G. B.. Tačiau teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad civilinėje byloje nustatyta, jog gydytojas infektologas vis tik atvyko apžiÅ«rėti paciento, tačiau L. S. buvo savo valia iÅ¡vykęs, nors iÅ¡ Messenger programa siųstų žinučių nustatyta, kad jis žinojo, jog dar turi bÅ«ti viena gydytojo apžiÅ«ra: 9 val. 50 min. jis sužadėtinei rašė, kad turi sulaukti gydytojo (2 t., b. l. 420), o 10 val. 33 min. jau buvo pasiÅ¡alinęs iÅ¡ ligoninės (2 t., b. l. 424).

Atmestini kaip nepagrįsti apeliacinio skundo argumentai, kad gydymo įstaigos personalas dingus pacientui turėtų jam skambinti ir aiÅ¡kintis, kodėl pacientas paliko gydymo įstaigos patalpas. Taigi nepagrįsta ir teigti, kad stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje buvo neteikta dėl netinkamai teiktų sveikatos priežiÅ«ros paslaugų, kadangi dabar nebeįmanoma įvertinti ir nustatyti, kokių veiksmų bÅ«tų ėmęsis gydytojas infektologas, jeigu bÅ«tų nustatęs blogėjančiÄ paciento bÅ«klę.

55. Apibendrindama tai, kas iÅ¡dėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad civilinėje byloje surinkti įrodymai patvirtina ekspertizės iÅ¡vadas, jog paciento bÅ«klė 2019 m. gruodžio 20 d. ryte buvo įvertinta tinkamai, atsižvelgiant į tuo metu dokumentuotÄ bÅ«klę, tyrimų planas buvo pakankamas ir adekvatus, rezultatai buvo įvertinti tinkamai. Gydymo planas atitiko tuo metu buvusiÄ paciento bÅ«klę bei tyrimus (ekspertizės akto 1 iÅ¡vada). Pagal buvusiÄ paciento simptomatikÄ , anamnezės duomenis, epidemiologinę situacijÄ , galima galvoti, kad pacientas sirgo sezonine virusine infekcija, kuri komplikavosi bakterine streptokokine infekcija, žaibiniu sepsiu, sepsiniu Å¡oku (ekspertizės akto 13 iÅ¡vada).

ŽaibiÅ¡kos eigos bakterinės infekcijos, sepsio, sepsinio Å¡oko iÅ¡sivystymo nuspėti neįmanoma (ekspertizės akto 14 iÅ¡vada). Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi iÅ¡laidų paskirstymo 56. Apibendrindama tai, kas iÅ¡dėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas iÅ¡samiai iÅ¡analizavo bylÄ , nustatė bylai reikÅ¡mingas faktines aplinkybes, tinkamai taikė materialinės teisės normas, reguliuojančias civilinės atsakomybės teisinius santykius, teisingai paskirstė įrodinėjimo pareigas civiliniame procese, todėl pagrįstai ieÅ¡kinį atmetė, o apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo kitaip vertinti skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo, todėl jis paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

57. Å aliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi iÅ¡laidas teismas priteisia iÅ¡ antrosios Å¡alies, nors Å¡i ir bÅ«tų atleista nuo bylinėjimosi iÅ¡laidų mokėjimo į valstybės biudžetÄ . Bylinėjimosi iÅ¡laidos priteisiamos ieÅ¡kovui proporcingai teismo patenkintų reikalavimų daliai, o atsakovams ir tretiesiems asmenims – proporcingai teismo atmestų reikalavimų daliai (CPK 93 straipsnio 1, 2 dalys). CPK 98 straipsnio 2 dalyje numatyta, kad Å¡alies iÅ¡laidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumÄ ir advokato darbo ir laiko sÄ naudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamÄ teisinę paslaugÄ (paslaugas) maksimalaus dydžio patvirtinimo, patvirtintose Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d.

įsakymu Nr. 1R-85, patvirtinti užmokesčio dydžiai (toliau – Rekomendacijos).

58. Atmetus apeliacinį skundÄ , spręstinas klausimas dėl bylinėjimosi iÅ¡laidų atsakovei priteisimo. Atsakovė pateikė praÅ¡ymÄ priteisti 3 630 Eur dydžio bylinėjimosi iÅ¡laidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme. Kadangi Å¡ios iÅ¡laidos virÅ¡ija Rekomendacijų 8.11 papunktyje nustatytas sumas, teisėjų kolegija nenustatė aplinkybių, dėl kurių turėtų bÅ«ti priteisiamos didesnės bylinėjimosi iÅ¡laidos, bylinėjimosi iÅ¡laidos mažintinos iki 2 338,70 Eur (1 799 Eur 1,3) sumos.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, nutaria: Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimÄ palikti nepakeistÄ . Priteisti atsakovei vieÅ¡ajai įstaigai „Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos“, juridinio asmens kodas 124364561, iÅ¡ ieÅ¡kovų A. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), M. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), atstovaujamos įstatyminės atstovės E. B., asmens kodas (duomenys neskelbtini), E. S. asmens kodas (duomenys neskelbtini), E. B., asmens kodas (duomenys neskelbtini), ir E. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), lygiomis dalimis 2 338,70 Eur (du tÅ«kstančius tris Å¡imtus trisdeÅ¡imt aÅ¡tuonis eurus 70 centų) bylinėjimosi iÅ¡laidų, t. y. po 467,74 Eur (keturis Å¡imtus Å¡eÅ¡iasdeÅ¡imt septynis eurus 74 centus) iÅ¡ kiekvieno ieÅ¡kovo.

Teisėjai Dalia Kačinskienė Gintaras Pečiulis Vigintas Višinskis