2016-05-02 Nr. AB-9702-3-61-3-03205-2014-0 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr

Administracinė byla Nr. A-321-146/2016

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-03205-2014-0

Procesinio sprendimo kategorija 5; 38

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2016 m. gegužės 2 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimės Baltrūnaitės (pranešėja), Anatolijaus Baranovo ir Vaidos Urmonaitės-Maculevičienės (kolegijos pirmininkė), teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. kovo 16 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stoties prašymą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, trečiajam suinteresuotam asmeniui V. B. dėl sprendimų panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. Pareiškėjas VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis (toliau- ir Alytaus GMPS, pareiškėjas) kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą (I t., b. l. 1–8), prašydamas panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – ir VAGK) 2014 m. birželio 2 d. sprendimą Nr. 3R-214(AG-178/02-2014), kuriuo VAGK atmetė Alytaus GMPS skundą dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba, atsakovas) direktorius 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 „Dėl pacientui A. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ panaikinimo, taip pat panaikinti Tarnybos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymą Nr. T1-493.

Pareiškėjas paaiškino, kad Tarnybos direktorius 2014 m. balandžio 15 d. įsakymu Nr. T1-493 „Dėl pacientui A. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas Nr. T1-493) nustatė, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. viešojoje įstaigoje Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stotyje asmens sveikatos priežiūros paslaugos (toliau – ir ASPP) buvo teiktos pažeidžiant 2014 m. kovo 31 d. Kontrolės Nr. T3-10-1/2014 ataskaitos Nr. D17-80-(1.27.) išvadoje nurodytų teisės aktų reikalavimus ir toje dalyje pacientui A. R. buvo suteiktos nekokybiškos ASPP bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, ir įspėjo pareiškėją dėl nurodytų teisės aktų pažeidimų. VAGK 2014 m. birželio 2 d. sprendimu Nr. 3R-214(AG-178/02-2014) pareiškėjo skundą dėl Tarnybos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 atmetė

Pareiškėjas paaiškino, kad gavo A. R. 2013 m. lapkričio 23 d. skundą, kuriame jis nurodė, kad 2013 m. lapkričio 19 d. Alytaus apskrities policijos komisariato (toliau – ir Alytaus APK) areštinėje paprašė pareigūnų iškviesti jam greitąją medicinos pagalbą (toliau – ir GMP), nes yra narkomanas ir blogai jaučiasi („pykino, svaigo galva, buvo neapsakomai silpna, krėtė drebulys ir šaltas prakaitas“), atvykusiems GMP medikams nurodė simptomus ir prašė suleisti raminamųjų vaistų nuo abstinencijos. Minėtas asmuo skunde teigė, kad atvykusi medikė suleido į raumenis analgino, o raminamųjų vaistų nedavė, paaiškindama, kad narkomanams raminamieji vaistai neduodami. Pacientas skunde teigė, kad vėliau jam pasidarė dar silpniau ir jis vėl paprašė iškviesti GMP, o pareigūnams to nepadarius, susipjaustė kairės rankos dilbį. Teigė, kad atvykusi GMP medikė jį įžeidinėjo, jis prašęs medikės nuvežti į ligoninę susiūti dilbį, tačiau medikė atsakė, kad sužeidimas nerimtas, sutvarstė ir išvyko.

Tarnybos Įsakymu Nr. T1-493 Alytaus GMPS įspėta dėl 2014 m. kovo 31 d. Kontrolės Nr. T3-10-1/2014 ataskaitos Nr. D17-80-(1.27.) (toliau – ir Kontrolės ataskaita) išvadoje nurodytų teisės pažeidimų. Kontrolės ataskaitoje nebuvo pateikta jokių pastabų, kad Alytaus GMPS specialistė, teikdama pacientui medicinos paslaugas būtų padariusi klaidų – netinkamai įvertinusi sveikatos būklę, netinkamai skyrusi vaistus ar priėmusi netinkamą sprendimą, kai antrojo GMP kvietimo metu pacientas nebuvo vežamas į ligoninę. Kontrolės ataskaitoje nurodyta, kad pareiškėjo skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė, teikusi A.

R. medicinos pagalbą, nustatė pacientui diagnozę: 2013 m. lapkričio 20 d. 22.11 val. – psichikos ir elgesio sutrikimus, vartojant opiatus, priklausomybės sindromą, o 2013 m. lapkričio 21 d. 00.35 val. – dilbio žaizdą, tuo pažeisdama Lietuvos medicinos normos MN 142:2007 „Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-710 (toliau – ir Medicinos norma MN 142:2007), 12.1 punkto nuostatą – teikti būtinąją pagalbą pagal nustatytą kompetenciją.

Teikdama pacientui A. R. medicininę pagalbą bendruomenės slaugytoja V. B. užpildė GMP kvietimų kortelių formas, kurios buvo patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro (toliau – ir SAM) 2013 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-461, patvirtinusiu ir Bandomosios formos Nr. 110/A „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisykles. (toliau – ir Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės). SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymo Nr. V-461 2 punktu bandomosiomis asmens sveikatos priežiūros įstaigoms (toliau – ir ASPĮ) buvo paskirtos dvi GMP stotys – Kauno ir Alytaus, kurioms buvo nurodyta pildyti bandomąją formą Nr. 110/a „GMP kvietimo kortelė“ nuo 2013 m. birželio 1 d. iki 2014 m. sausio 1 d.

Pagal Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 4 punktą, kortelę pildo ASPĮ, teikiančios GMP paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai. Taisyklėse nebuvo nurodyta, kad kortelę pildo gydytojas, o bendruomenės slaugytojai priklauso asmens sveikatos priežiūros specialistų kategorijai. Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 27.7 punkto redakcijoje, detaliai paaiškinant kvietimo kortelės eilutės „preliminari diagnozė / vyraujantis simptomas“ pildymo tvarką ir atskleidžiant jos turinį, nebuvo pasisakyta apie vyraujančio simptomo įrašymą į minėtą eilutę, o tik nurodyta, kad užpildant minėtą eilutę turi būti įrašyta preliminari diagnozė ir jos kodas pagal ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją.

VAGK sprendime minimas SAM 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymas Nr. V-1234, kuriuo vietoj bandomosios formos buvo patvirtinta forma Nr. 110/a „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ bei Formos Nr. 110/a „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisyklės (toliau – ir Formos Nr. 110/a pildymo taisyklės), įsigaliojo 2014 m. sausio 1 d., todėl šiai bylai nėra aktualus ir juo negali būti remiamasi. Pagal gyventojų skaičių Alytaus GMPS nuolat turi budėti 6 brigados. Vienintelis Alytaus GMPS gydytojas neturėjo jokių galimybių nuolat su kiekviena brigada vykti į kvietimus arba pasirašinėti GMP kvietimo kortelę pats nevykdamas į kvietimą, nes pagal ginčui aktualiu laiku galiojusią SAM patvirtintą bandomąją GMP kortelės formą, kortelę pasirašo GMP brigados vadovas, o ne įstaigoje dirbantis gydytojas.

SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymo Nr. V-461 2.2 punkte įtvirtinta, kad įstaigos, nurodytos įsakymo 2.1 punkte (tarp jų - Alytaus GMPS) GMP kvietimo kortelės duomenis tvarko savo informacinėje sistemoje, kuri suprojektuota taip, kad būtų užpildytos visos būtinos formos eilutės, laukeliai ir langeliai. Neįrašius kurio nors privalomo rekvizito, neįmanoma užpildyti ir išsaugoti formos informacinėje sistemoje. Bendruomenės slaugytoja V. B. ginčo atveju ne diagnozavo ligą, o tik preliminariai išdėstė įtarimą dėl galimos ligos (sveikatos sutrikimo).

Preliminarios diagnozės įrašymas – tai įtarimas, įvertinus sveikatos būklę, kokia liga pagal savo simptomus gali būti įtariama, ir priklausomai nuo to priimamas sprendimas, ar būtina pacientą transportuoti į ligoninę, kokius vaistus jam skirti. Preliminari diagnozė – ligos, atsižvelgiant į simptomus, įtarimas, kuris tam, kad būtų patvirtintas, turi būti patikrintas atliekant daugelį būtinų tyrimų ir konstatuotas kompetentingo asmens. Įtariamo susirgimo nurodymas medicininiuose dokumentuose (GMP kvietimo kortelėje, forma Nr. 110/a) padeda GMP medikui pagrįsti pasirinktą veiksmų taktiką teikiant pacientui būtinąją pagalbą.

Dėl Kontrolės išvados 2 punkte nurodyto SAM 2008 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-338 patvirtinto Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo (toliau – ir Reikalavimų aprašas) 18.5.2 punkto pažeidimo pareiškėjas, neneigdamas, kad Alytaus GMPS kol kas neturi parengtos GMP kvietimo kortelės (forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, atkreipė dėmesį į tai, kad ASPĮ neturi teisės užsiimti SAM patvirtintų medicininių dokumentų formų (šiuo atveju GMP kvietimo kortelės formos Nr. 110/a) turinio nuostatų interpretavimu savo nuožiūra ar papildomu aiškinimu, kaip turėtų būti pildoma atitinkama medicininio dokumento eilutė, langelis, stulpelis ar pan., o tik galėtų nurodyti tikslesnes nuostatas dėl techninio pobūdžio detalių. Alytaus GMPS vadovaujasi bendra praktika, kaip vykdoma veikla, jei įstaigos dar nėra pasitvirtinusios atitinkamų tvarkų ar taisyklių, o būtent, – remiasi aukštesnės galios norminiais teisės aktais.

Pareiškėjas teigė, kad nagrinėjamu atveju ASPP buvo prieinama, ją suteikė tinkami specialistai, paslauga suteikta pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir Alytaus GMPS galimybes. Atsakovas nenurodė faktų, pagrindžiančių nekokybiškų paslaugų teikimą pacientui A. R. Priešingai, nagrinėjant Alytaus GMPS skundą Komisijoje, atsakovo atstovai teigė, kad trūkumų, susijusių su betarpišku ASPP teikimu pacientui A. R., Tarnyba nenustatė, t. y. nenustatė, kad trečiojo suinteresuoto asmens atlikti kiti veiksmai, teiktos A. R. sveikatos priežiūros paslaugos buvo netinkamos. Todėl pareiškėjas teigė, kad nenurodžius jokių pažeidimų ar klaidų Alytaus GMPS specialistei įvertinant paciento būklę kvietimo metu, dėl vaistų skyrimo ar kitų veiksmų, taktikos, kurios buvo imtasi teikiant pagalbą pacientui, nėra pagrindo konstatuoti, kad pacientui A. R. buvo suteiktos paslaugos nekokybiškos.

Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos prašė atmesti pareiškėjo prašymą kaip nepagrįstą.

Atsiliepime į prašymą (I t., b. l. 48–54) paaiškino, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo teisės aktuose įtvirtintų reikalavimų laikymosi teikiant šias paslaugas. Jei teisės aktuose nustatytų reikalavimų nėra laikomasi, teiktos ASPP negali būti laikomos saugiomis ir kokybiškomis, tuo pažeidžiama paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Pareiškėjas netinkamai aiškina Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 27.7 punkto taikymo galimybes, nes šiame punkte numatyto teisinio reguliavimo praktinis pritaikymas turi būti sistemiškai derinamas su kitomis šių Taisyklių nuostatomis, in corpore 4 punktu, kuriame numatyta, kad kvietimo kortelę pildo ASPĮ, teikiančios greitosios medicinos pagalbos paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai.

Asmens sveikatos priežiūros specialistų sąvoka apima ne tik skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistus, bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojus, paramedikus, teikiančius GMP paslaugas, bet ir atitinkamos profesinės kvalifikacijos gydytojus, taigi, kiekvienas asmens sveikatos priežiūros specialistas, atsižvelgiant į tai, kokios sudėties GMP brigada teikia paslaugas, privalo teikti GMP paslaugas pagal savo kompetenciją, apibrėžtą atitinkamuose teisės aktuose – medicinos normose, o tai reiškia, kad diagnozuoti ligas ir atitinkamai jas formalizuoti, nurodant kodus pagal TLK-10-AM, gali tik tokie asmens sveikatos priežiūros specialistai, kurių kompetencija, apibrėžta medicinos normose, leidžia tai daryti.

Atitinkamos profesinės kvalifikacijos gydytojas yra kompetentingas diagnozuoti tik tam tikras ligas, kurios yra priskirtos jo veiklos sričiai pagal įgytą profesinį išsilavinimą, bet ne apskritai visas ligas, priskirtinas kitiems gydytojams, kaip asmens sveikatos priežiūros specialistams. Pareiškėjas, teigdamas, kad vienintelis įstaigos gydytojas neturėjo galimybių nuolat su kiekviena brigada vykti į iškvietimus, pripažįsta faktą, jog tam tikrais atvejais į brigados sudėtį įeina ir gydytojas. Nustačiusi teisės aktų pažeidimus, Tarnyba privalėjo konstatuoti, kad pacientui buvo suteiktos nekokybiškos paslaugos, pažeidžiant jo teisę į kokybiškas paslaugas.

Kontrolės ataskaitos išvadų 1 punkte konstatavusi faktą, kad skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B., diagnozavusi pacientui ligas, kai Medicinos norma MN 142:2007 nenumato tokios šios specialistės kompetencijos, viršijo savo (skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistės), kompetenciją, nevertino ir negalėjo vertinti, ar nustatytos diagnozės yra teisingos, todėl Tarnyba nenurodė pastabų dėl teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientui padarytų klaidų.

Trečiasis suinteresuotas asmuo V. B. prašė pareiškėjo prašymą tenkinti.

Atsiliepime į prašymą (II t., b. l. 21–25) paaiškino, kad 2013 m. lapkričio 20 d. 22.03 val. buvo gautas iškvietimas į Alytaus APK areštinę. Pacientas A. R. paaiškino, kad atlieka bausmę Alytaus pataisos namuose, atvežtas į areštinę apklausai dėl narkotinių medžiagų vartojimo ir laikymo, teigė esąs narkomanas, metus vartoja narkotines medžiagas, antrą parą jų negauna, serga ŽIV, hepatitu C, šiuo metu skauda visą kūną, pykina, pareikalavo vaistą Relanium duoti jam pačiam susileisti į kirkšnio veną. Nesant būtinybės (traukuliai, drebulys nebuvo stebimi), vaisto Relanium buvo atsisakyta, o dėl išsakomo skausmo visame kūne pacientui buvo suleistas skausmą malšinantis vaistas Ketolganas. 22.25 val. paciento būklė vertinta pakartotinai, pagal visus rodmenis būklė buvo stabili. 2013 m. lapkričio 21 d. 00.25 val. vėl buvo gautas iškvietimas į Alytaus APK areštinę, iškvietimo priežastis nurodyta „bloga narkomanui“.

Nuvykus, pacientas A. R. buvo rastas su pjautine rankos žaizda, visi rodmenys neatspindėjo, kad būklė būtų sunki. Kairio dilbio viršutiniame trečdalyje buvo pjautinis apie 4 cm ilgio, 0,2 cm pločio odos ir paviršinių audinių sužalojimas, negausus kraujavimas. Žaizda nebuvo gili, nekėlė grėsmės paciento gyvybei. Pacientui buvo uždėtas sterilus tvarstis, vertinta sveikatos būklė, jis paprašytas pasirašyti bandomosios GMP kortelės formos 13 grafoje dėl vykimo į ligoninę, pagalbos teikimo ir informacijos teikimo pacientas atsisakė.

Pacientui atsisakius pasirašyti, buvo vertinta, kad tai yra atsisakymas vykti į ligoninę. Kontrolės ataskaitos išvadoje nebuvo konstatuota, kad ji teikdama paslaugas pacientui pažeidė nustatytus reikalavimus. Jokių pastabų nebuvo pateikta nei dėl to, kad nuvykusi pas pacientą ji taikė netinkamą taktiką, imdamasi priemonių paciento būklei nustatyti, nei dėl to, kad netinkamai įvertino paciento būklę, ar kad skyrė netinkamus vaistus, priėmė netinkamą sprendimą kai antrojo kvietimo metu pacientas nebuvo vežamas į ligoninę.

Nors buvo konstatuota, kad ji pažeidė Medicinos normos MN 142:2007 12.1 punkto nuostatą – teikti būtinąją pagalbą pagal nustatytą kompetenciją, tačiau 13 punkte neišdėstytos kompetencijos ribos, kurias ji galėjo viršyti. V. B. teigė, kad ji nepadarė klaidų, tinkamai užpildė bandomąją GMP kvietimo kortelę. Pagal kvietimo kortelės nustatytą formą, ji turėjo užpildyti formoje nurodytas privalomas skiltis, todėl privalėjo nurodyti simptomų TLK-10-AM kodą, nes kitaip kompiuterinė sistema nepriima GMP kortelės. Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 27.7 punkte nurodyta kvietimo kortelės eilutės „preliminari diagnozė / vyraujantis simptomas“ pildymo tvarka, kurioje nebuvo pasisakyta apie vyraujančio simptomo įrašymą, o nurodyta tik tai, kad turi būti įrašyta preliminari diagnozė ir jos kodas pagal ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją.

II. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2015 m. kovo 16 d. sprendimu (II t., b. l. 43–52) pareiškėjo VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stoties prašymą tenkino iš dalies, t. y.: panaikino VAGK 2014 m. birželio 2 d. sprendimą Nr. 3R-214(AG-178/02-2014); pakeitė Tarnybos 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 „Dėl pacientui A. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 1 punktą ir pašalino iš jo teiginį, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stoties asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant 2014 m. kovo 31 d. Kontrolės Nr. T3-10-1/2014 ataskaitos išvados 2 punkte nurodyto teisės akto reikalavimus ir pacientui A. R. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas; panaikino Tarnybos 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 „Dėl pacientui A. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 2 punktą; kitą prašymo dalį atmetė.

Teismas nustatė, kad byloje ginčas kilo dėl Tarnybos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 teisėtumo ir pagrįstumo.

Ištyręs įrodymus teismas nustatė, kad Alytaus GMPS 2013 m. lapkričio 20 d. apie 22.03 val. gavo iškvietimą į Areštinę ir 22.09 val. atvyko. 22.11 val. skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B., turinti bendruomenės slaugytojos licenciją, kvietimo kortelėje Nr. 1301026154 pažymėjo, kad pacientui GMP buvo iškviesta dėl viso kūno skausmo; pažymėjo objektyvios paciento A. R. sveikatos būklės įvertinimą atvykus; papildomai nurodė, kad pacientas serga Žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), hepatitu C, Alytaus pataisos namuose apie 1 metus vartojo heroiną, atvežtas į Alytaus apskrities vyriausiąjį policijos komisariatą heroino apie 2 paras nevartojo; 22.15 val. A. R. buvo suleistas vaistas, kurio ID24, vartojimo ID 43. Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. 22.25 val. įvertino paciento sveikatos būklę po medicinos pagalbos suteikimo, įrašė preliminarią diagnozę / vyraujantį sindromą – įtariama abstinencija, narkomanija, preliminarią diagnozę pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją TLK-10 pažymėjo kodu F11.2 – psichikos ir elgesio sutrikimai, vartojant opiatus, priklausomybės sindromas, pažymėjo, kad tai ūmi liga. Nurodė A. R. atsisakė pervežimo į stacionarią ASPĮ. 2013 m. lapkričio 21 d. kvietimo kortelėje Nr. 1301026161 nurodyta, kad iškvietimas dėl A. R. buvo priimtas 00.25 val., GMP 00.33 val. atvyko į Alytaus AVPK. Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. kvietimo kortelėje Nr. 1301026161 įvertino objektyvią sveikatos būklę, kvietimo kortelės 5 punkte „Sužalojimo vieta“ pažymėjo, kad pacientui buvo kairės rankos kraujavimas, minkštųjų audinių sužalojimas, 8 punkte „Papildoma informacija“ pažymėta, kad pacientas reikalavo Relaniumo, tačiau 2013 m. lapkričio 20 d. 22.15 val. A. R. buvo suleistas Ketorolakas, įrašė preliminarią diagnozę / vyraujantį simptomą – kairio dilbio pjautinė žaizda, narkomanija, preliminarią diagnozę pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją TLK-10 pažymėjo kodu S51.9 – dilbio žaizda, pažymėjo, kad buvo nelaimingas atsitikimas, A. R. atsisakė būti pervežamas į stacionarią ASPĮ, įrašą atsisakė patvirtinti parašu.

Teismas nustatė, kad Tarnyba gavo Lietuvos Respublikos Seimo kontrolieriaus persiųstą A. R. skundą (I t., b. l. 196–198), kuriame jis paaiškino, kad 2013 m. lapkričio 20 d. apie 22 val. pasijuto blogai, nes Alytaus pataisos namuose vartojo narkotikus, o nuvežtas į Alytaus APK areštinę jų neturėjo ir jį ištiko abstinencijos priepuolis. Atvažiavusiai GMP darbuotojai A. R. paaiškino savo situaciją ir paprašė suleisti vaistų nuo skausmo bei raminamųjų ar vaistų nuo depresijos, tačiau ji nedavė, suleido analgino, tačiau suleisti vaistai nepadėjo. Areštinės pareigūnams atsisakius iškviesti medikus, jis susižalojo. Tada pareigūnai iškvietė GMP, atvyko ta pati darbuotoja, jis paprašė rankos žaizdą susiūti, bet ji nesiuvo. A. R. teigė, kad jis rašė skundą Alytaus GMPS viršininkui, tačiau atsakymo negavo. Prašė išsiaiškinti, kodėl medicinos pagalbos darbuotojai neatlieka savo tiesioginių pareigų, sergant nesuteikia pagalbos, tyčiojasi.

Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius, gavęs A. R. skundą ir dokumentus (I t., b. l. 83–129), atlikęs Alytaus GMPS šiam asmeniui 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, 2014 m. kovo 31 d. surašė Kontrolės Nr. T3-1C 1/2014 ataskaitą Nr. D17-80-(1.27.) (I t., b. l. 56–58), kurioje pateikė išvadą, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pareiškėjo pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus:

1) skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. A. R. nustatė diagnozę – 2013 m. lapkričio 20 d. 22.11 val. – psichikos ir elgesio sutrikimai, vartojant opiatus priklausomybės sindromas, 2013 m. lapkričio 21 d. 00.35 val. – dilbio žaizda, sritis nepatikslinta, tuo pažeidžiant Lietuvos medicinos normos MN 142:2007 „Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-710, 12.1 punkto nuostatą – teikti būtinąją medicinos pagalbą pagal nustatytą kompetenciją (V. B. A. R. nustatė diagnozę, nors tokia kompetencija šio teisės akto VII skyriuje nėra numatyta; 16.2 punkte yra numatyta nustatyti vyraujantį sindromą);

2) VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis neturi parengtos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, tuo pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-338 patvirtinto Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo 18.5.2 punktą – siekdamas užtikrint tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą, įstaigos vadovas tvirtina medicinos dokumentų pildymo tvarką, kurioje turi būti nustatyta, kad visi medicinos dokumentai pildomi įskaitomai, nustatytos formos (forma Nr. 025/a, forma Nr. 003/a ir kt.) medicinos dokumentų įdėtiniai lapai numeruojami, visi įrašai (taip pat siuntimai konsultuoti be konsultacijų įrašai) juose daromi chronologine tvarka, o tyrimų lapai klijuojami atvirkštine chronologine tvarka. 2014 m. balandžio 15 d.

Tarnybos direktorius, atsižvelgdamas į atliktą kokybės kontrolę pagal A. R. skundą dėl jam pareiškėjo teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, 2014 m. kovo 31 d. parengtą Kontrolės ataskaitą, priėmė įsakymą Nr. T1-493 (I t., b. l. 59), kuriuo nustatė, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. pareiškėjo asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės ataskaitos išvadoje nurodytų teisės aktų reikalavimus ir toje dalyje pacientui buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (1 punktas).

Įsakymo Nr. T1-493 2 punktu pareiškėjas buvo įspėtas dėl Kontrolės ataskaitos išvadoje nurodytų teisės aktų pažeidimų. Pareiškėjas, nesutikdamas su Įsakymu Nr. T1-493, pateikė skundą VAGK, kuri 2014 m. birželio 2 d. sprendimu Nr. 3R-214(AG-178/02-2014) skundą atmetė (I t., b. l. 9–15).

Teismas pažymėjo, kad šiuo atveju turi būti nustatyta, ar atlikus pacientui A. R. 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. teiktų ASPP kokybės kontrolę, buvo prieita prie pagrįstų išvadų, kad šių paslaugų teikimas neatitiko teisės aktų nustatytų asmens sveikatos priežiūros reikalavimų, užtikrinančių sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą, t. y., ar atsakovas pagrįstai nustatė, kad atitinkamos paslaugos pacientui A. R. buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės ataskaitos išvadoje nurodytų teisės aktų reikalavimus, taip pat tai, ar atsakovas pagrįstai ir teisėtai Įsakymo Nr. T1-493 2 punkte taikė pareiškėjui nurodytą poveikio priemonę – įspėjimą.

Teismas vadovavosi ginčo teisinius santykius reglamentuojančiais Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymu, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašu, patvirtintu Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 (2013 m. vasario 10 d. redakcija; toliau – ir Skundų nagrinėjimo Tarnyboje aprašas), Lietuvos medicinos norma MN 142:2007 „Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtinta SAM 2007 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-710, Bandomosios formos Nr. 110/a „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-461.

Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punkte nustatyta, kad Tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą. Pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 2 punktą, Tarnyba, nustačiusi, kad pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai, priima sprendimą dėl šiame įstatyme nustatytų įstaigų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalies 1 punkte įtvirtinta Tarnybos teisė įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus.

Skundų nagrinėjimo Tarnyboje aprašo 4 punkte nustatyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė – Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams, paciento teisių pažeidimo ar nepažeidimo faktas. Pagal to paties Aprašo 23 punktą, Tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, pagal 29 punktą, skundo nagrinėjimas Tarnyboje baigiamas įforminant direktoriaus įsakymu. Šiame įsakyme gali būti pateikiamos rekomendacijos asmens sveikatos priežiūros įstaigai dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo.

Byloje nėra ginčo dėl faktinės aplinkybės, jog skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. užpildė kvietimo korteles Nr. 1301026154 ir Nr. 1301026161 pagal bandomąją GMP formą, patvirtintą SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-461, kurioje įrašė preliminarias diagnozes / vyraujančius simptomus ir juos pažymėjo kodais pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją TLK-10. Šiuo atveju pareiškėjas nesutiko su Kontrolės ataskaitos išvadų 1 punktu, teigdamas, kad teisės aktų reikalavimų nepažeidė, nes Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 4 punkte nustatyta, kad kortelę pildo asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios GMP paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai, t.y. šiose Taisyklėse nenurodyta, jog kortelę pildo gydytojas, o bendruomenės slaugytojai priklauso asmens sveikatos priežiūros specialistų kategorijai.

Tarnyba nustatė, kad buvo pažeista Medicinos normos MN 142:2007 12.1 punkto nuostata – teikti būtinąją medicinos pagalbą pagal nustatytą kompetenciją. Medicinos normos MN 142:2007 4 punkte nustatyta, kad Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas – skubiosios medicinos pagalbos paslaugas teikiantis asmuo, kuriam taikomos įgytosios teisės, arba asmuo, siekiantis užsiimti skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto veikla, teisės aktų nustatyta tvarka išklausęs skubiosios medicinos pagalbos mokymo programos teorinę dalį ir išėjęs praktinio mokymo kursą, o 16.2 punkte įtvirtinta, kad skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas turi mokėti nustatyti vyraujantį sindromą. Remdamasis šių teisės normų analize, teismas priėjo prie išvadų, kad skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistai gali veikti jų kompetencijos ribose, t. y. šio ginčo aspektu svarbu tai, kad jų kompetencijai priskirtas vyraujančio sindromo, tačiau ne diagnozės ar vyraujančio simptomo, nustatymas. Tokia teisė nenustatyta ir Bendruomenės slaugytojo – GMP felčerio pareiginiuose nuostatuose, patvirtintuose VšĮ Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stoties direktorės 2005 m. kovo 1 d. įsakymu Nr. V-18 (I t., b. l. 103–108).

Teismas nustatė, kad V. B. kvietimo korteles pildė pagal Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisykles (SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymas Nr. V-461, galiojęs iki 2014 m. sausio 1 d.). Šio Įsakymo 2.1 punkte nustatyta, kad bandomosios asmens sveikatos priežiūros įstaigos, t. y. VšĮ Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos stotis ir VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis, nuo 2013 m. birželio 1 d. iki 2014 m. sausio 1 d. pildo Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelę (Bandomąją formą Nr. 110/a „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“). Pagal šias taisykles kortelę pildo ASPĮ, teikiančios GMP paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai (4 punktas), 27 punkte nustatytas kortelės 8 dalies „Papildoma informacija“ pildymas, o 27.7 punkte detalizuota, kad preliminari diagnozė / vyraujantis simptomas – įrašoma nustatyta preliminari diagnozė ir kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį peržiūrėtą ir pataisytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM).

Atsižvelgęs į nurodytas aplinkybes, teismas konstatavo, kad Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės tik abstrakčiai nurodė, kad korteles pildo ASPĮ, teikiančios GMP paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai (jiems priklauso ir bendruomenės slaugytojai), tačiau nedetalizavo, koks konkrečiai sveikatos priežiūros specialistas gali pildyti preliminarią diagnozę / vyraujantį simptomą, o vyraujančio sindromo pildymo kortelėje apskritai nebuvo numatyta, tačiau, kita vertus, Medicinos normoje MN 142:2007 aiškiai nustatytos skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistų kompetencijos ribos. Teismas pažymėjo, kad medicinos pagalbos slaugos specialistų kompetencija negali būti aiškinama plečiamai, todėl sutiko su Tarnybos Kontrolės ataskaitos išvadose 1 punkte nustatytu pažeidimu, kad V. B. A. R. nustatė diagnozę, nors tokia kompetencija Medicinos normos MN 142:2007 VII skyriuje nėra numatyta.

Tarnyba Įsakyme Nr. T1-493 taip pat priėjo prie išvadų, kad dėl konstatuoto teisės aktų pažeidimo A. R. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista jo teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Pasisakydamas dėl šios atsakovo išvados pagrįstumo, teismas atsižvelgė į Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalyje įtvirtintą kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų sąvoką, kurioje nurodyta, kad kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos yra prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnyje nustatyta, kad pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (1 dalis), kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklius ir jų turinio reikalavimus nustato sveikatos apsaugos ministras (2 dalis). Pagal Skundų nagrinėjimo Tarnyboje aprašo 4 punktą, asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė – Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams, paciento teisių pažeidimo ar nepažeidimo faktas.

Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas (toliau – ir LVAT), vertindamas kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų sąvoką, yra konstatavęs, kad nesant poįstatyminio teisės akto, nurodančio, kokie rodikliai apsprendžia kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą, tvirtinimas, kad vien medicininių dokumentų pildymo pažeidimas lėmė nekokybišką asmens sveikatos priežiūros paslaugos suteikimą, teisiškai nepagrįstas (LVAT 2014 m. spalio 28 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A556-1533/2014). Nagrinėjamu atveju teismas priėjo prie išvadų, kad konstatuojant, jog pacientui buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista jo teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, turi būti vertinama visuma aplinkybių (pažeidimo sunkumas, jo įtaka suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybei, paciento sveikatos būklei ir kt.), o vien formalus medicininių dokumentų pildymo pažeidimo nustatymas nėra pakankamas.

Teismas vertino, jog Kontrolės ataskaitos išvados 1 punktu nustatytas pažeidimas yra formalus, dėl jo neatsirado neigiamų pasekmių A. R. suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų saugumui, prieinamumui, veiksmingumui. Teismas pažymėjo ir tai, kad byloje nėra nustatytas neteisingos diagnozės faktas.

Remdamasis išdėstytais argumentais, teismas nusprendė, kad atsakovo išvada, jog dėl formalaus pažeidimo A. R. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, yra neteisinga ir nepagrįsta.

Atsakovas Kontrolės ataskaitos išvadų 2 punktu nustatė, kad pareiškėjas, neturėdamas parengtos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, pažeidė Reikalavimų aprašo 18.5.2 punktą, nustatantį, jog siekdamas užtikrinti tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą įstaigos vadovas tvirtina medicinos dokumentų pildymo tvarką, kurioje turi būti nustatyta, kad visi medicinos dokumentai pildomi įskaitomai, nustatytos formos (forma Nr. 025/a, forma Nr. 003/a ir kt.) medicinos dokumentų įdėtiniai lapai numeruojami, visi įrašai (taip pat siuntimai konsultuoti be konsultacijų įrašai) juose daromi chronologine tvarka, o tyrimų lapai klijuojami atvirkštine chronologine tvarka. Reikalavimų aprašo 3 punkte nustatyta, kad jis privalomas įstaigoms, teikiančioms asmens sveikatos priežiūros paslaugas, nepriklausomai nuo jų nuosavybės bei teisinės formos, pavaldumo, teikiamų paslaugų rūšies, lygio ir apimties. Teismas pažymėjo, kad iki 2014 m. sausio 1 d. galiojusios Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės, o nuo 2014 m. sausio 1 d. galiojančios Formos Nr. 110/a pildymo taisyklės (SAM 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymas Nr. V-1234) išsamiai reglamentuoja Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės pildymo tvarką. Teismas sutiko su pareiškėjo pozicija, kad šių taisyklių pakartojimas pareiškėjo patvirtintoje tvarkoje būtų betikslis. Teismas pabrėžė, kad ginčo atveju pareiškėjas iš esmės negalėtų įvykdyti Reikalavimų aprašo 18.5.2 punkto, nes iš Formos Nr. 110/a pildymo taisyklių matyti, kad GMP stotys neišrašo siuntimų, neatlieka konsultacijų įrašų, nėra tyrimų lapų ir įdėtinių lapų. Teismas šią išvadą taip pat grindė SAM 2014 m. liepos 10 d. rašte Nr. (1.1.20-421)10-6352 (I t., b. l. 46) pateiktu išaiškinimu, kad GMP paslaugas teikiančioje įstaigoje tvirtinti medicininių dokumentų pildymo tvarką yra netikslinga. Remdamasis išdėstytais argumentais, teismas nusprendė, kad atsakovas nepagrįstai nustatė, kad pareiškėjas padarė pažeidimą, nurodytą Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte, todėl neteisėtai ir nepagrįstai šiuo aspektu priėmė Įsakymą Nr. T1-493.

Atsižvelgęs į nustatytas faktines aplinkybes ir aptartą teisinį reguliavimą, teismas pakeitė Tarnybos Įsakymo Nr. T1-493 1 punktą ir iš jo pašalino teiginius, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. Alytaus GMPS teiktos ASPP buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte nurodyto teisės akto reikalavimus ir pacientui A. R. buvo suteiktos nekokybiškos ASPP bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.

Įsakymo Nr. T1-493 2 punktu Tarnyba pareiškėją įspėjo dėl Kontrolės ataskaitos išvadoje nurodytų teisės aktų pažeidimų, o teismas konstatavo, kad Kontrolės ataskaitos išvados 1 punkte nustatytą pažeidimas formalus, o Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte nurodytas pažeidimas nustatytas nepagrįstai. Atsižvelgęs į tai, teismas Įsakymo Nr. T1-493 2 punktą panaikino, o kartu panaikino ir VAGK 2014 m. birželio 2 d. sprendimą Nr. 3R-214(AG-178/02-2014)

III. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir apeliantas) apeliaciniame skunde (II t., b. l. 57–60) prašo pakeisti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. kovo 16 d. sprendimą, panaikinant tą jo dalį, kurioje teismas iš dalies patenkino pareiškėjo skundą, ir pareiškėjo skundą atmesti visiškai.

Apelianto teigimu, teismas netinkamai taikė Reikalavimų aprašo 18.5.2 papunktį, kadangi šioje teisės normoje įtvirtintas imperatyvas įstaigos vadovui patvirtinti medicininių dokumentų pildymo tvarką nenumato jokių išimčių. Tai, kad Formos Nr. 110/a pildymo taisyklės (SAM 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymas Nr. V-1234) reglamentuoja Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės pildymo tvarką, savaime neeliminuoja pareigos konkrečiai asmens sveikatos priežiūros įstaigai turėti adaptuotą pagal tokios įstaigos atliekamą veiklą bei teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas naudojamų medicininių dokumentų pildymo tvarką, kurioje turi būti aptarti atitinkami medicininės dokumentacijos pildymo reikalavimai, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros įstaigos formos, šiuo atveju GMP stoties, ypatumus. Reikalavimų aprašo 18.5.2 papunktyje nurodytas reikalavimas ASPĮ turėti medicininių dokumentų pildymo tvarką nesiejamas su konkrečia asmens sveikatos priežiūros įstaigos rūšimi ir jos pildoma dokumentacija, nenurodomas baigtinis įstaigos pildomų formų sąrašas (forma Nr. 025/a, forma Nr. 003/a ir kt.), taigi, į šį sąrašą patenka ir GMP stoties pildoma Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės apskaitos forma Nr. 110/a, kurios pildymui yra ne tik privaloma, bet ir tikslinga (dėl įstaigos specifiškumo) turėti savarankišką pildymo tvarką. Priešingas šio teisės akto nuostatų aiškinimas paneigtų įtvirtinto teisinio reguliavimo esmę. Apeliantas atkreipia dėmesį, kad VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis po Tarnybos atliktos kontrolės ir Įsakymo Nr. T1-493 priėmimo įstaigos vadovo įsakymu patvirtino medicininių dokumentų pildymo tvarką, tokiais veiksmais pripažindama minėto reikalavimo imperatyvumą.

Tarnyba, atlikusi asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir nustačiusi, kad pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos atitinkamoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, vadovaudamasi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalimi, turi prievolę taikyti šio įstatymo 58 straipsnio 1 dalyje nurodytas kontrolės priemones ir (ar) sankcijas. Atsižvelgdamas į tai, apeliantas nesutinka su teismo sprendimu panaikinti Įsakymo Nr. T1-493 2 punktą, kuriuo pareiškėjas yra įspėtas dėl Kontrolės ataskaitos išvadoje išvardytų teisės aktų reikalavimų pažeidimų, kadangi teismas panaikindamas Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte nurodytą teisės akto reikalavimų pažeidimą, tačiau palikdamas galioti Kontrolės ataskaitos išvados 1 punkte nurodytą teisės akto reikalavimų pažeidimą („<...> teismas konstatavo buvus formalų Kontrolės ataskaitos išvados 1 punkte nustatytą pažeidimą bei nepagrįstai nustatytą pažeidimą, įtvirtintą Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte“), nepagrįstai panaikino Įsakymo Nr. T1-493 2 punktą, kuriuo pareiškėjui taikyta poveikio priemonė – įspėjimas. Kontrolės ataskaitos išvados 1 punkte nustatytas teisės akto reikalavimų pažeidimas yra pagrindas skirti pareiškėjui atitinkamą poveikio priemonę ar sankciją, nepaisant fakto, kad teismas sprendimu panaikino Kontrolės ataskaitos išvados 2 punkte nurodytą teisės akto reikalavimų pažeidimą. Vadinasi, Kontrolės ataskaitos išvados 1 punkto teisėtumas yra akivaizdus, todėl įspėjimo, kaip atitinkamos poveikio priemonės, taikymas pareiškėjui negali būti paneigiamas, nepaisant to, kaip yra vertintinas medicininių dokumentų pildymo tvarkos neturėjimas – kaip formalus ar neformalus reikalavimų pažeidimas.

Pareiškėjas VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis su atsakovo apeliaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti.

Atsiliepime į apeliacinį skundą (II t., b. l. 64–70) pareiškėjas pažymi, kad jis neneigia, jog Reikalavimų aprašas jam yra privalomas, tačiau pabrėžia, kad Reikalavimų aprašas yra bendro pobūdžio dokumentas ir ne visi jo reikalavimai gali būti pritaikyti bet kuriai sveikatos priežiūros įstaigai. Pareiškėjo teigimu, Reikalavimų aprašo 18.5.2 punktas objektyviai negali būti įgyvendintas GMP įstaigoje.

Trečiasis suinteresuotas asmuo V. B. su atsakovo apeliaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti.

Atsiliepime į apeliacinį skundą (II t., b. l. 82–84) atkreipia dėmesį, kad iki 2013 m. gegužės 7 d. įsakymo Nr. V-461 įsigaliojimo galiojo GMP kvietimo kortelės forma Nr. 110/a ir GMP ligonio siuntimo į priėmimo skyrių forma Nr. 114/a, kuriose buvo aiškiai numatyta, kad jas pildo GMP gydytojas, felčeris ir įrašoma GMP gydytojo arba medicinos felčerio nustatyta diagnozė, šifras. Trečiasis suinteresuotas asmuo pažymėjo, kad ginčui aktualiu atveju vadovavosi savo pareigybės aprašymu, Alytaus GMPS bendruomenės slaugytojo – GMP felčerio pareiginiais nuostatais (patvirtinti 2005 m. kovo 1 d. įsakymu Nr. V-18), Lietuvos medicinos norma MN 57:1998 „Bendruomenės slaugytojas (-a). Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė“, SAM įsakymais, GMP stoties administracijos įsakymais ir nurodymais, įstaigos nuostatais, Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklėmis (12 p., 27.7 p.), Medicinos norma MN 142:2007 (16.3 p., 16.7 p.). Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto užduotis išvykus į iškvietimą kompleksiškai įvertinti paciento būklę ir bent preliminariai numatyti, kokia liga galėtų būti pagal esančius paciento simptomus, spręsti apie būtinumą skirti vaistinius preparatus, teikti būtinąją medicinos pagalbą, spręsti dėl paciento transportavimo į stacionarines asmens sveikatos priežiūros įstaigas, ar nukreipimo ambulatoriniam gydymui. Yra ūmios, kritinės būklės, kurias lydi ne vienas simptomas, o jų grupė, todėl skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas kiekvienu atveju privalo skubiai ir savarankiškai priimti sprendimą teikiant SMP.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. Pareiškėjas VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis kreipėsi į Vyriausiąją administracinių ginčų komisiją, o po to – į teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymą Nr. T1-493, kuriuo nustatyta, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stoties asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant 2014 m. kovo 31 d. Kontrolės ataskaitos Nr.D17-80-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų reikalavimus ir toje dalyje pacientui A. R. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (1 punktas) ir Alytaus GMPS įspėta dėl Kontrolės Nr. T3-10-1/2014 ataskaitos Nr.D17-80-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų pažeidimų (2 punktas).

2014 m. kovo 31 d. Kontrolės ataskaitos Nr.D17-80-(1.27), kuri yra Tarnybos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymo Nr. T1-493 motyvuojamoji dalis, išvadoje nurodyta, kad A. R. Alytaus GMPS asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, nustatyti du teisės aktų pažeidimai – t. y. pažeidimas, kurį padarė pacientui A. R. ASPP teikusi skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. (Kontrolės išvados 1 punktas), ir pažeidimas, kurį padarė Alytaus GMPS administracija (2 punktas).

Kontrolės ataskaitos, kurioje nustatyta, kad Alytaus GMPS pacientui A. R. ASPP buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, pirmoji išvada – skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė V. B. 2013 m. lapkričio 20 d. 22.11 val. ir 2013 m. lapkričio 21 d. 00.35 val. pacientui A. R. nustatė diagnozę, kai pagal kompetenciją turėjo nustatyti vyraujantį sindromą, tuo pažeidė Medicinos normos 142:2007 12.1 punkto nuostatą – teikti būtinąją medicinos pagalbą pagal nustatytą kompetenciją (Kontrolės ataskaitos išvadų 1 punktas) (toliau – ir Pirmoji išvada); antroji išvada – Alytaus GMPS neturi parengtos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, tuo pažeidė Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo, patvirtinto SAM 2008 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-338, 18.5.2 punktą (Kontrolės ataskaitos išvadų 2 punktas) (toliau – ir Antroji išvada).

VAGK 2014 m. birželio 2 d. sprendimu Nr. 3R-214(AG-178/02-2014) Alytaus GMPS skundą atmetė. Pirmosios instancijos teismas pareiškėjo skundą patenkino iš dalies: 1) panaikino VAGK 2014 m. birželio 2 d. sprendimą Nr. 3R-214(AG-178/02-2014); 2) pakeitė Tarnybos įsakymo Nr. T1-493 1 punktą ir pašalino iš jo teiginį, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stoties asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant 2014 m. kovo 31 d. Kontrolės Nr. T3-10-1/2014 ataskaitos išvados 2 punkte nurodyto teisės akto reikalavimus ir pacientui A. R. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas; 3) panaikino Tarnybos įsakymo Nr. T1-493 2 punktą; 4) kitą Alytaus GMPS prašymo dalį atmetė.

Atsakovas nesutinka su ta pirmosios instancijos teismo sprendimo dalimi, kuria teismas iš dalies patenkino pareiškėjo skundą. Apelianto nuomone, teismas netinkamai taikė materialinės teisės normas.

Administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 136 straipsnio 2 dalis nustato, kad apeliacine tvarka nagrinėjant bylą teismo nesaisto apeliacinio skundo argumentai ir jis privalo patikrinti visą bylą. Teisėjų kolegija patikrino bylą, be kita ko, atsižvelgdama ir į šį įstatymo reikalavimą.

Iš Kontrolės ataskaitos ir A. R. skundo turinio matyti, kad Alytaus GMPS 2013 m. lapkričio 20–21 d. šis pacientas skundėsi dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų tuo aspektu, kad į Areštinę atvykusi GMP darbuotoja jam nesuleido raminamųjų vaistų, o antrojo iškvietimo metu nenuvežė jo į ligoninę susižalotai rankai susiūti. Byloje nustatyta, kad abiem GMP iškvietimų (2013 m. lapkričio 20 d. 22.03 val. ir 2013 m. lapkričio 21 d. 00.25 val.) atvejais į Areštinę vyko ir ASPP šiam pacientui teikė Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė V. B., turinti bendruomenės slaugytojos licenciją.

Pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme pateiktą Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos įstaigų klasifikaciją, LNSS savivaldybių asmens sveikatos priežiūros viešųjų įstaigų nomenklatūroje numatytos greitosios medicinos pagalbos stotys ar skyriai (SPĮĮ 3, 39 straipsniai).

Sveikatos sistemos įstatymo 19 straipsnis nustato, kad būtinajai medicinos pagalbai priskiriama: 1) pirmoji medicinos pagalba; 2) institucinė (nestacionarinė ar stacionarinė) skubi medicinos pagalba.

Pagal Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų (toliau – ir GMPP teikimo reikalavimai), patvirtintų Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 (bylai aktuali 2010 m. rugpjūčio 5 d. įsakymo Nr. V-697 redakcija), 4 punkte pateiktą sąvoką, greitosios medicinos pagalbos įstaiga – asmens sveikatos priežiūros įstaiga arba jos padalinys, teikiantys būtinąją medicinos pagalbą pacientams nelaimingo atsitikimo atvejais, esant gyvybei grėsmingoms, pavojingoms ir kritinėms būklėms, ūminėms ligoms, įvykio vietoje ir, esant indikacijoms, atsakingi už skubų paciento nugabenimą į stacionarinę ASPĮ. GMPP teikimo reikalavimų 13–17 punktai nustato, kad GMP įstaigos vadovas pagal teikiamos mastą gali sudaryti 2 tipų brigadas: pradinio gyvybės palaikymo ir pažangaus gyvybės palaikymo.

Pagal GMPP teikimo reikalavimų 16 punktą, pradinio gyvybės brigados (PR) palaikymo ir pažangaus gyvybės palaikymo (PŽ) paslaugas teikia GMP brigados, kurias gali sudaryti: medicinos gydytojai; bendruomenės ir bendrosios praktikos slaugytojai; akušeriai; skubios medicinos pagalbos slaugos specialistai (kai bus parengti); slaugytojų padėjėjai arba pagalbiniai darbuotojai; paramedikai ir karo paramedikai; vairuotojai (kol bus parengti paramedikai). Pagal aptariamo teisės akto 17 punktą, GMP brigadų sudėtį ir narių skaičių, atsižvelgiant į GMP brigados tikslus ir sveikatos specialistų kompetenciją, nustato GMP įstaigos vadovas. GMP brigadą turi sudaryti ne mažiau kaip du darbuotojai, nurodyti 16 punkte, iš jų vienas turi būti GMP brigados vadovu: pažangaus gyvybės palaikymo GMP brigados vadovu gali būti arba medicinos gydytojas, arba skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas, arba bendruomenės slaugytojas, arba akušeris (įdarbintas iki šio įsakymo įsigaliojimo datos) (17.1 punktas): pradinio gyvybės palaikymo GMP brigados vadovu gali būti arba vienas iš 17.1 punkte nurodytų specialistų, arba bendrosios praktikos slaugytojas, arba akušeris, arba paramedikas, arba karo paramedikas (17.2. punktas).

GMPP teikimo reikalavimų 18 punkte nurodyta, kad GMP paslaugas teikiančių specialistų kvalifikacija turi atitikti šio dokumento 1 priede nurodytą kompetencijų sąrašą. GMPP teikimo reikalavimų 1 priede yra pateikti 3 kompetencijų sąrašai „I. GMP personalo kompetencijų sąrašas teigiant pagalbą vaikams“, „II. GMP personalo kompetencijų sąrašas teigiant pagalbą suaugusiems““, „III. GMP personalo kompetencijų sąrašas teigiant pagalbą vaikams ir suaugusiems“. Šiuose kompetencijų sąrašuose kompetencijos sugrupuotos į atitinkamas sritis (kvėpavimo įvertinimo ir užtikrinimo, kraujotakos įvertinimo ir užtikrinimo, kraujagyslių ir audinių punkcijos, vaistų skyrimo būdų ir kitų išvardytų įgūdžių), kiekvienoje iš jų nurodant detalizuotas kompetencijas, o sąrašų atitinkamose skiltyse nurodant GMP personalą ir pažymint jo kompetenciją atlikti atitinkamą procedūrą ženklais, turinčiais nurodytas reikšmes (leidžiama atlikti tik pagal GMP įstaigos vadovo patvirtintas procedūras; leidžiama atlikti tik pagal GMP įstaigos vadovo patvirtintas procedūras ir sėkmingai baigus specializuotus kursus). Minėtų sąrašų 6 skiltis apima GMP personalo grupę „Bendruomenės slaugytojas, turintis medicinos felčerio diplomą, skubios medicinos pagalbos slaugos specialistas, gydytojas“. Į šią skiltį patenka trečiasis suinteresuotas asmuo Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė V. B., turinti bendruomenės slaugytojos licenciją. Tarnyba GMPP teikimo reikalavimų (SAM 2010 m. rugpjūčio 5 d. įsakymo Nr. V-697 redakcija) prasme Kontrolės ataskaitoje jokių pažeidimų nenurodė.

Tarnybos Pirmojoje išvadoje nurodytas teisės aktas – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-710 patvirtinta Lietuvos medicinos norma MN 142:2007 „Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (bylai aktuali 2011 m. rugpjūčio 8 d. įsakymo Nr. V-765 redakcija) – skirtas nustatyti skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę. Šios Medicinos normos 4 punkte apibrėžta, kad skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas – skubiosios medicinos pagalbos paslaugas teikiantis asmuo, kuriam taikomos įgytosios teisės, arba asmuo, siekiantis užsiimti skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto veikla, teisės aktų nustatyta tvarka išklausęs skubiosios medicinos pagalbos mokymo programos teorinę dalį ir išėjęs praktinio mokymo kursą.

Medicinos normos MN 142:2007 12 punkte nustatytos skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto pareigos. Pagal šį Medicinos normos 12 punktą, skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas privalo: teikti būtinąją medicinos pagalbą pagal nustatytą kompetenciją (12.1 punktas); taikyti Lietuvos Respublikoje įteisintus tyrimo ir diagnostikos metodus, būtinus skubiajai medicinos pagalbai teikti (12.4 punktas); tvarkyti medicinos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka (12.11 punktas); laikytis įstaigos, kurioje dirba, įstatų (nuostatų), vidaus tvarkos taisyklių bei savo pareigybės aprašymo (12.15 punktas).

Medicinos normos MN 142:2007 VII skyrius (13–19 punktai) skirtas skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto kompetencijai nustatyti. Šio normos 13 punkte nurodyta, kad skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto kompetenciją sudaro žinios, gebėjimai ir įgūdžiai, kuriuos jis įgyja baigęs slaugos arba akušerijos studijų programą, įgijęs bendrosios praktikos slaugytojo arba akušerio profesinę kvalifikaciją, išklausęs skubiosios medicinos pagalbos specializacijos programą, nuolat tobulindamas profesinę kvalifikaciją, atsižvelgdamas į nuolatinę mokslo ir praktikos pažangą. Pagal Medicinos normą MN 142:2007, skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto kompetencija suskirstyta pagal tai, ką šis specialistas turi žinoti (14.1–14.3 punktai), turi išmanyti (15.1–15.6 punktai), turi mokėti (16.1–16.16 punktai), turi gebėti (17.1–17.4), turi gebėti atlikti (18.1–18.8 punktai), turi gebėti vertinti rodmenis (19.1–19.7 punktai).

Iš Kontrolės ataskaitos aprašomosios dalies matyti, kad Tarnyba pagal įrašus ginčui aktualiose 2 GMP kvietimų kortelėse (bandomojoje formoje 110/a) išsamiai išanalizavo SMP teikimo pacientui A. R. teikimo eigą (objektyvios sveikatos būklės įvertinimą iki medicinos pagalbos teikimo; pagalbos teikimo protokole nurodytą suteiktą pagalbą; objektyvų sveikatos būklės įvertinimą po medicinos pagalbos suteikimo ir kt.), Kontrolės ataskaitoje paciento A. R. skundo aspektais jokių pažeidimų nenurodė. Pagal Kontrolės ataskaitoje išdėstytus motyvus, Pirmoji išvada, kurioje konstatuota, kad pacientui A. R. ASPP buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, pagrįsta vieninteliu norminiu teisės aktu, t. y. šios Medicinos normos 12.1 punktu, kuriame nustatyta skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto pareiga teikti būtinąją medicinos pagalbą pagal nustatytą kompetenciją, ir 16.2 punktu, kuriame nustatyta viena iš kompetencijų – skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas turi mokėti nustatyti vyraujantį sindromą. Pažymėtina, kad Kontrolės ataskaitoje nėra duomenų, jog Tarnyba, atlikdama ASPP kokybės kontrolę pagal paciento A. R. skundą, kuriame jis skundėsi, kad GMP specialistė jam nesuleido raminamųjų vaistų ir nevežė į ligoninę, būtų nustačiusi, jog Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė V. B. ginčui aktualiais atvejais nemokėjo nustatyti vyraujantį sindromą, jo nenustatė ar nustatė netinkamai.

Teisėjų kolegija pažymi, kad vertinant Įsakymo Nr. T1-493 motyvuojamosios dalies – Kontrolės ataskaitos Pirmosios išvados pagrįstumą, turi būti atsižvelgiama ne tik Medicinos normą MN 142:2007, bet ir į kitais norminiais teisės aktais nustatytą teisinį reguliavimą, tarp jų į ginčui aktualiu laikotarpiu galiojusias SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-461 patvirtintas Bandomosios formos Nr. 110/A „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisykles (nuo 2014 m. sausio 1 d. neteko galios).

Pagal Medicinos normos MN 142:2007 12.11 punktą, viena iš skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto pareigų – tvarkyti medicinos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka. Šis Medicinos normos MN 142:2007 punktas yra blanketinė teisės norma, nukreipianti į norminį teisės aktą, reglamentuojantį medicinos dokumentų tvarkymo reikalavimus. Ginčui aktualiu laikotarpiu norminis teisės aktas, nustatantis GMM kvietimo kortelės pildymo tvarką, buvo Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės. Dėl šiomis Taisyklėmis patvirtintos bandomosios GMP kortelės formos pažymėtina tai, kad SAM 2013 m. gegužės 7 d. įsakymu Nr. V-461 bandomosios kortelės pildymas buvo nustatytas dviem bandomosioms ASPĮ (Kauno miesto GMPS ir Alytaus rajono savivaldybės GMPS) nurodytam terminui (nuo 2013 m. birželio 1 d. iki 2014 m. sausio 1 d.).

Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės dėl kortelės pildymo nustatė šiuos reikalavimus: kortelę pildo ASPĮ, teikiančios GMP paslaugas, asmens sveikatos priežiūros specialistai (4 punktas); kortelė pradedama pildyti gavus kvietimą teikti GMP paslaugą ir baigiama pildyti suteikus GMP paslaugą (5,6 punktai); užpildomos visos kortelės dalys, skiltys, eilutės ir langeliai, išskyrus Taisyklėse nustatytus atvejus. Papildoma informacija apie pacientą gali būti įrašoma kortelės 8 dalyje „Papildoma informacija“ (12 punktas); kortelės 1 dalį iki eilutės „Pavardė“ ir 2 dalį iki langelio „Garsiniai (šviesos) signalai“ pildo GMP dispečeris. Kortelės 1 dalį nuo eilutės „Pavardė“, 2 dalį nuo langelio „Garsiniai (šviesos) signalai“ ir 3–14 dalis pildo GMP brigados vadovas (16 punktas). Iš minėto teisinio reguliavimo matyti, kad Bandomosios GMP kortelės formos 8 dalį „Papildoma informacija“ turi pildyti brigados vadovas. Pagal GMPP teikimo reikalavimų 16–17 punktus, skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas gali būti GMP brigados vadovas. Iš dispečerio įrašų ginčui aktualiose Bandomosiose GMP kortelėse matyti, kad Alytaus GMPS dispečeris teikti skubiąją medicinos pagalbą A. R. išsiuntė pažangaus gyvybės palaikymo (PŽ) brigadą iš dviejų asmenų, kurioje skubiosios medicinos pagalbos specialistė V. B. buvo brigados vadovė.

Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių III ir IV skyriuose nurodyta, kaip turi būti užpildyta kiekviena Kortelės dalis, skiltis, langelis. Aptariamų taisyklių 27.7 punkte dėl Kortelės 8 dalies „Papildoma informacija“ ginčui aktualios eilutės „Preliminari diagnozė / vyraujantis simptomas“ pildymo buvo nustatyta „27.7. Preliminari diagnozė / vyraujantis simptomas – įrašoma nustatyta preliminari diagnozė ir kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį peržiūrėtą ir pataisytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM)“. Nors tarp žodžių „Preliminari diagnozė“ „Vyraujantis simptomas“ esantis pasviras brūkšnys teisės normos konstrukcijos požiūriu paprastai reiškia vieną iš nurodytų variantų, tačiau minėtos eilutės pildymo paaiškinime nurodyta, kad turi būti įrašoma preliminari diagnozė ir kodas. Dėl šios eilutės pildymo jokių kitų reikalavimų ir paaiškinimų Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklėse nebuvo nenustatyta. Teisėjų kolegija, sutikdama, kad medicininių dokumentų pildymo kokybė yra labai svarbi, pažymi, jog ASPĮ ir joje dirbantys asmens sveikatos priežiūros specialistai privalo laikytis kompetentingo teisėkūros subjekto norminiais teisės aktais nustatytų medicininių dokumentų pildymo reikalavimų.

Pažymėtina, kad Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklėse vartojamos sąvokos „asmens sveikatos priežiūros specialistas“, „brigados vadovas“, „brigados narys“, tačiau nėra sąvokos „skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas“, kuri apibrėžta Medicinos normoje MN 142:2007 ir vartojama GMPP teikimo reikalavimuose nustatant visų GMP personalo kompetencijų sąrašą. Minėtų susijusių teisės aktų, kurių teisinė galia yra vienoda (valstybinio (centrinio) viešojo administravimo subjekto priimti poįstatyminiai norminiai teisės aktai), normų sisteminė analizė yra pagrindas išvadoms, kad Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklėse buvo atsiradęs sąvokų nesuderinamumas. Sąvoka „asmens sveikatos priežiūros specialistas“ yra apibendrinanti ir platesnė už sąvoką „skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas“. Pagal tokį teisinį reguliavimą, koks buvo nustatytas Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 4, 16, 27.7 punktais, Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė (šiose Taisyklėse vartojamų sąvokų prasme – asmens sveikatos priežiūros specialistė, brigados vadovė), teikusi ASPP pacientui A. R., vykdydama Medicinos normos MN 142:2007 12.11 punkte nustatytą pareigą tvarkyti medicinos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, ginčui aktualiu atveju bandomąją GMP kortelės formą turėjo užpildyti ir užpildė pagal Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklėse nustatytus reikalavimus.

Pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 dalies 8 punktą, kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami.

Tarnybos kontrolės ataskaitoje nėra duomenų, kad buvo nustatyta, jog ASPP paslaugas pacientui A. R. suteikė netinkamas Alytaus GMPS asmens sveikatos priežiūros specialistas, ar kad suteikė netinkamai bandomosios GMP kortelės formos 3–7 dalyse nurodyta prasme. Kontrolės ataskaitoje taip pat nėra duomenų, kad Tarnyba nustatė, jog Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė netinkamai atliko Medicinos normos MN 142:2007 12.11 punkte nustatytą pareigą pildydama ginčui aktualų medicininį dokumentą. Pirmiau atlikta Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 4, 16, 27.7 punktų analizė nesuteikia pagrindo išvadoms, kad galiojant minėtomis Taisyklėmis patvirtintai dvejose bandomosiose ASPĮ (tarp jų – Alytaus GMPS) pildomai bandomajai GMP kortelės formai, Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistei nebuvo suteikti įgaliojimai užpildyti bandomosios GMP kortelės formos 27.7 eilutę.

Šios aplinkybės, be kita ko, atsižvelgiant ir į tai, kad Tarnyba paciento A. R. skundo aspektais ASPP kokybės kontrolės metu pažeidimų nenustatė, aiškintinos pareiškėjo ir trečiojo suinteresuoto asmens naudai. Vien dėl to, kad Alytaus GMPS skubiosios medicinos pagalbos specialistė užpildė bandomosios GMP kortelės 8 dalies eilutę pagal Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 27.7 punkte nustatytus reikalavimus, nėra pakankamas pagrindas išvadoms, kad minėta specialistė suteikė ASPP ne pagal kompetenciją, ir kad pacientui buvo suteikta nekokybiška paslauga.

Todėl, priešingai nė nurodyta VAGK ir pirmosios instancijos teismo sprendime, Tarnybos Kontrolės ataskaitos Pirmoji išvada, į kurią atsižvelgiant Įsakymo Nr. T1-493 1 punkte nustatyta, kad 2013 m. lapkričio 20 d. ir 2013 m. lapkričio 21 d. pacientui A. R. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės medicinos pagalbos stoties asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ir suteiktos nekokybiškos paslaugos, yra nepagrįsta, neteisėta, todėl jos pagrindu priimtas Įsakymo Nr. T1-493 1 punktas šiuo aspektu taip pat yra neteisėtas ir turi būti panaikintas.

Kontrolės ataskaitos Antrojoje išvadoje nurodyta, kad Alytaus GMPS neturi parengtos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, tuo pažeidė Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo 18.5.2 punktą.

Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo (bylai aktuali SAM 2013 m. liepos 9 d. įsakymo Nr. V-679 redakcija) 2 punkte nustatyta, kad šio Aprašo tikslas – nustatyti pagrindines asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kryptis teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei gerinti ir vidaus medicininio audito darbo principus. Reikalavimų aprašo 18 punkte numatytos priemonės, kurių turi imtis įstaigos vadovas, siekdamas užtikrinti tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą, tarp jų tvirtinti atitinkamas tvarkas (struktūrinių padalinių darbo organizavimo tvarką, medicininių dokumentų pildymo tvarką ir kt.). Pagal Reikalavimų aprašo 18.5.2 punktą, įstaigos vadovas tvirtina medicinos dokumentų pildymo tvarką, kurioje turi būti nustatyta, kad visi medicinos dokumentai pildomi įskaitomai, nustatytos formos (forma Nr. 025/a, forma Nr. 003/a ir kt.) medicinos dokumentų įdėtiniai lapai numeruojami, visi įrašai (taip pat siuntimai konsultuoti bei konsultacijų įrašai) juose daromi chronologine tvarka, o tyrimų lapai klijuojami atvirkštine chronologine tvarka.

Dėl Antrosios išvados teisėjų kolegija pažymi, jog, esant kompetentingo centrinio viešojo administravimo subjekto (SAM) norminiu teisės aktu nustatytam reikalavimui, kad siekiant užtikrinti tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą, ASPĮ turi būti patvirtintos medicininių dokumentų pildymo tvarkos, ASPP kokybės kontrolę pagal paciento skundą atlikusi Tarnyba ginčo atveju iš esmės pagrįstai atkreipė dėmesį į tai, kad Alytaus GMPS neturi parengtos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, kurią turėtų parengti vykdydama Reikalavimų aprašo 18.5.2 punktą.

Pareiškėjas teisingai nurodo, kad ASPĮ negali interpretuoti SAM nustatytos šio medicininio dokumento pildymo tvarkos, tačiau šiuo aspektu pažymėtina, kad ASPĮ aukštesnės teisinės galios norminį teisės aktą turi adaptuoti pagal konkrečios ASPĮ specifiką. Pirmosios instancijos teismo, kaip ir pareiškėjo, argumentai, esą pareiškėjas negalėtų parengti Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos, nepagrįsti, nes neteisingai aiškintas Reikalavimų aprašo 18.5.2 punktas. Tai, kad šioje Reikalavimų aprašo normoje yra atskirai paminėti tos medicininių dokumentų formos, kurios turi įdėtinius lapus ir kuriose daromi įrašai dėl specialistų konsultacijų, reiškia tai, jog šios nuostatos yra aktualios toms ASPĮ, kurios savo darbo praktikoje naudoja tokių rūšių medicininius dokumentus ir turi pasitvirtinti šių medicininių dokumentų pildymo tvarkas, o ne toms ASPĮ, kurios savo veikloje tokių medicininių dokumentų formų nenaudoja (šiuo atveju pareiškėjui).

Tačiau šiuo konkrečiu atveju reikšminga aplinkybė yra ta, kad ginčui aktualiu laikotarpiu galiojo SAM įsakymu patvirtintos Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės, kurios buvo patvirtintos dviem konkrečioms ASPĮ (viena iš jų – Alytaus GMPS) ir buvo nustatytas terminuotas trumpalaikis jų galiojimas (nuo 2013 m. birželio 1 d. iki 2014 m. sausio 1 d.). Tarnyba Kontrolės išvadoje konstatavo faktą, kad Alytaus GMPS neturėjo patvirtintos Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės (apskaitos forma Nr. 110/a) pildymo tvarkos 2014 m. kovo mėnesį, t. y. tuo laiku, kai buvo atlikta pacientui A.

R. 2013 m. lapkričio mėnesį teiktų ASPP kokybė kontrolė. Atliekant minėtą kontrolę, Bandomosios Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės buvo netekusios galios ir galiojo SAM 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. V-1234 patvirtintos Formos Nr. 110/a pildymo taisyklės, kurios ginčo laikotarpiui (2013 m. lapkričio mėn.) nėra aktualios. Įvertinus aptartų aplinkybių visumą, atsižvelgiant į tai, kad ginčui aktualiu laikotarpiu Alytaus GMPS turėjo SAM patvirtintas šiai (tuo laikotarpiu bandomajai ASPĮ) skirtas patvirtintas terminuoto galiojimo Bandomąsias Formos Nr. 110/A pildymo taisykles, vadovaujantis teisingumo ir protingumo kriterijais, konstatuoti Reikalavimų aprašo 18.5.2 punkto pažeidimą nėra pagrindo.

Nors teisėjų kolegija dėl Antrosios išvados nesutiko su pirmosios instancijos teismo argumentais ir juos pakeitė, tačiau ir pakeitus motyvus prieinama prie tų pačių išvadų, kurios išdėstytos pirmosios instancijos teismo sprendimo rezoliucinėje dalyje.

Apibendrindama išdėstytus motyvus, atsižvelgdama į tai, kad nagrinėjant bylą apeliacine tvarka nustatyta, jog Kontrolės ataskaitos Pirmoji išvada nepagrįsta ir neteisėta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas turi būti pakeistas ir Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymas Nr. T1-493 panaikintas visa apimtimi, o teismo sprendimo dalis, kuria teismas panaikino VAGK sprendimą, paliktina nepakeista.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 3 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a :

Atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą patenkinti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. kovo 16 d. sprendimą pakeisti. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. balandžio 15 d. įsakymą Nr. T1-493 panaikinti.

Kitą Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. kovo 16 d. sprendimo dalį palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Laimė Baltrūnaitė

Anatolijus Baranovas

Vaida Urmonaitė-Maculevičienė