2021-03-03 Nr. AB-4756-3-61-3-00559-2019-4 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-2482-822/2021

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-00559-2019-4

Procesinio sprendimo kategorija 6.4.2

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2021 m. kovo 3 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Artūro Drigoto, Ryčio Krasausko ir Skirgailės Žalimienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinikos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2020 m. lapkričio 26 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinikos skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo – S. V.) dėl sprendimo panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. 1. Pareiškėjas uždaroji akcinė bendrovė (toliau – ir UAB) Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika (toliau – ir pareiškėjas, Klinika) kreipėsi į teismą su skundu, prašydamas: panaikinti Lietuvos administracinių ginčų komisijos (toliau – ir Komisija) 2019 m. sausio 10 d. sprendimą Nr. 21R-22 (AG-493/01-2018) (toliau – ir Sprendimas); 2) tenkinti Klinikos skundą, kuriuo buvo prašoma panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas, Tarnyba) 2018 m. spalio 31 d. įsakymo Nr. T4-264-(1.34) (toliau – ir Įsakymas) dalį (1.1 papunktį); 3) priteisti iš atsakovo pareiškėjo naudai patirtas bylinėjimosi išlaidas.

2. Pareiškėjas paaiškino, jog Įsakymo, kuriuo Klinikai pritaikyta kontrolės poveikio priemonė ir sankcija, kuria Klinika įspėta dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų, 1.1 papunktyje daroma prielaida, kad: 2018 m. kovo 13 d. pareiškėjas, viešai internetinėje svetainėje nurodęs informaciją apie galimybę atitinkamus tyrimus su gydytojo siuntimu atlikti nemokamai, pacientės S. V. (toliau – ir pacientė) tinkamai neinformavo apie šių paslaugų teikimo išlygą (tik esant laisvoms teritorinių ligonių kasų (toliau – ir TLK) kvotoms) ir pasirašytinai pacientės nesupažindino su 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija, tuo pažeidė: 1) Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – ir PTŽSAĮ) 12 straipsnio 1 dalį; 2) Mokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. 357 (toliau – ir Apmokėjimo tvarka) 9.3 papunktį.

3. Pareiškėjo manymu, Tarnyba netinkamai aiškino ir taikė teisės aktų reikalavimus, susijusius su pareigų Klinikai ir pacientui taikymu, kadangi PTŽSAĮ 12 straipsnis pareigas nustato pacientui, o ne Klinikai: pacientas privalo pasirašytinai susipažinti su jam pateiktomis sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis, kitais sveikatos priežiūros įstaigos nustatytais dokumentais ir vykdyti juose nurodytas pareigas. Tuo tarpu pareiškėjui konkrečias pareigas nustato Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (toliau – ir SPĮĮ) 46 straipsnis, kurio 1 dalyje įtvirtinta, kad sveikatos priežiūros įstaigos privalo turėti vidaus tvarkos taisykles ir užtikrinti, kad jos būtų prieinamos pacientams susipažinti. Pareiškėjas SPĮĮ 46 straipsnio 1 ir 2 dalyse nustatytas pareigas tinkamai vykdė ir vykdo. Dar 2007 m. pacientė parašu patvirtino sutinkanti su Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutarties sąlygomis, patvirtino susipažinusi su Vidaus tvarkos taisyklėmis ir įsipareigojo jų laikytis. Be to, šios taisyklės pacientams yra prieinamos „24/7“, t. y. tiek per interneto tinklalapį www.bak.lt., tiek pačioje Klinikos registratūroje.

4. Tarnyba taip pat netinkamai aiškino ir taikė teisės aktų reikalavimus, susijusius su Apmokėjimo tvarkos 9.3 punktu, kuriame nustatyta, jog įstaiga turi užtikrinti, kad prieš teikiant pacientui paslaugą, už kurią jis turi mokėti, pasirašytinai jis (arba atstovas) būtų informuotas apie paciento teisę ir galimybę konkrečią paslaugą gauti įstaigoje nemokamai, išskyrus atvejus, kai paslaugos yra įtrauktos į Mokamų paslaugų sąrašą bei užtikrinti, kad pacientas mokamos paslaugos pasirinkimą medicinos dokumentuose patvirtintų parašu.

Ši norma aiškiai nustato, kad informavimas būtinas, kai pacientas informuojamas apie jo teisę ir galimybę konkrečią paslaugą įstaigoje gauti nemokamai. Tarnyba turėjo nustatyti, kad pacientė buvo registruota paslaugai, kompensuojamai iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – ir PSDF) biudžeto lėšų, ir turėjo galimybę šią paslaugą įstaigoje gauti nemokamai, tačiau esant šioms sąlygoms pasirinko mokamą paslaugą. Tarnyba nenustatė, kad pacientė buvo registruota paslaugai, kompensuojamai iš PSDF biudžeto lėšų, nenustatė, jog Klinikos registratūroje pacientė prašė ir pateikė duomenis (pvz., gydytojo siuntimą), būtinus kompensuojamai paslaugai gauti.

Be to, Tarnybai buvo pateikti duomenys, kad nebuvo galimybės teikti ambulatorinių gydytojo specialisto konsultacijų, nes buvo išnaudotos laisvos TLK kvotos. Pareiškėjo manymu, šiuo atveju taikytinas Apmokėjimo tvarkos 7.1 papunktis, jog teikiamas paslaugas, jei jos neatitinka būtinosios medicinos pagalbos kriterijų, apdraustieji moka, jei pacientas, neturėdamas Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos (toliau – ir LNSS) asmens sveikatos priežiūros įstaigos gydytojo siuntimo, savo iniciatyva kreipiasi dėl sveikatos priežiūros paslaugos suteikimo į jo pasirinktą LNSS sveikatos priežiūros įstaigą.

Tarnyba nevertina, kokie ir kokio pobūdžio santykiai susiklosto tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir paciento. Pacientė su Klinika 2007 m. balandžio 18 d. sudarė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, kuria sulygta, jog Klinika pacientei teikia mokamas paslaugas. Ar pacientė turi išlygų (savarankiškas ar privalomas draudimas, pagal dvišalę sutartį ar kt.) ir kokiu pagrindu iš minėtos bendros sąlygos, žino tik ji pati ir, jei ji pageidauja gauti tokias paslaugas su išlyga, ji privalo nurodyti tai Klinikai registravimosi metu.

Pacientė registravosi mokamai paslaugai, registratūroje neinformavo, neprašė paslaugos, kompensuojamos iš PSDF biudžeto lėšų, nenurodė apie turimus gydytojo siuntimus (apie vertintiną teisę) ir ją konsultavusiems gydytojams nepateikė siuntimo. Jei pacientė pageidavo kompensuojamos paslaugos, tai ji nevykdė Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (toliau – ir SSĮ) 49 straipsnio 2 dalies 2 punkto reikalavimų.

5. Tarnybos 2018 m. spalio 31 d. parengtoje Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-183/2018 ataskaitoje Nr. D17-238-(1.27) (toliau – ir Ataskaita) neteisingai interpretuojami gydytojo įrašai, jog neva „pacientė atvyko šeimos gydytojo siuntimu“. Taip nėra nurodoma formoje, kadangi (duomenys neskelbtini) tyrimo aprašymo grafoje „Nukreipė tyrimui“ nurodyta: „šeimos gydytoja“. Gydytojo paaiškinimu, jo konsultacijos metu pacientė siuntimo nepateikė, informavo, kad šeimos gydytoja siūlė išsitirti (duomenys neskelbtini), todėl pati atvyko į Kliniką tyrimo atlikimui. Jei pacientė būtų pateikusi siuntimą, gydytojas būtų įrašęs „šeimos gydytojo ar kito specialisto siuntimu“, taip pat būtų įvertinęs siuntime nurodytą siuntimo tikslą, nusiskundimus, atliktus tyrimus, o siuntimas būtų paliktas ambulatorinėje ligos istorijoje. Šiuo atveju svarbu ir tai, kad pacientė 2018 m. rugpjūčio 14 d. pretenzijoje paaiškino, kad „po paslaugų suteikimo registratūroje pateikusi gydytojo siuntimus buvau informuota, kad klinika kompensuojamas paslaugas teikia tik turėdama kvotas ir, kadangi jau yra kovo pabaiga, tokių kvotų jau nebėra“. Taigi, pacientė, žinodama pareigą informuoti ir pateikti gydytojo siuntimus, to neatliko, nebendradarbiavo su Klinikos darbuotojais ir specialistais.

6. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjo skundą su juo nesutiko ir prašė atmesti kaip nepagrįstą.

7. Atsakovas nurodė, jog pacientė Tarnybai skundėsi, kad Klinikoje jai nebuvo tinkamai suteikta informacija apie tai, jog paslaugos, dėl kurių suteikimo ji turėjo šeimos gydytojo siuntimą, bus mokamos ir ji už paslaugas turės sumokėti pilną jų kainą. Atlikusi patikrinimą, Tarnyba nustatė, kad pacientė nebuvo tinkamai supažindinta su Klinikos Vidaus tvarkos taisyklėmis, nebuvo tinkamai informuota apie negalėjimą gauti TLK kompensuojamas paslaugas, todėl jai paslaugos buvo suteiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

8. Nagrinėjamu atveju Tarnybos bei Klinikos pozicija išsiskyrė dviem atvejais: dėl to, kokia apimtimi Klinika turėjo informuoti pacientę apie galimybę gauti paslaugas (kokia informacija turėjo būti pateikta pacientei) ir kokiu momentu pacientė privalėjo pateikti siuntimą. Atsakovas nesutiko su pareiškėjo vertinimu, jog PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalyje nustatyta tik pareiga pacientui. Aiškinant šios nuostatos formuluotę akivaizdu, kad įstatymų leidėjo numatyta sveikatos priežiūros įstaigos ir paciento tarpusavio pareiga – įstaiga privalo pateikti pacientui taisykles susipažinti, o pacientas – jas perskaityti, patvirtinti tai parašu ir jų laikytis. Sutarčių teisėje laikomasi principo, jog tada, kai sutartyje nustatomos išskirtinės, nestandartinės taisyklės, supažindinimui su jomis turėtų būti taikomas didesnis dėmesys.

9. Priešingai nei nurodo pareiškėjas, teisės aktuose nėra nustatyta pareiga kreipimosi į sveikatos priežiūros įstaigą metu pacientus registruoti atskirai mokamoms arba TLK apmokamoms paslaugoms. Tai, kaip sveikatos priežiūros įstaiga reguliuoja TLK kvotų skaičiaus laikymąsi, yra įstaigos vidaus tvarkos reikalas. Be to, asmens sveikatos priežiūros kvotų sąvoka nėra plačiai žinoma, tuo labiau pacientams. Teisės aktuose pacientams nėra nustatyta pareiga domėtis, ar įstaigoje nėra pasibaigusios kvotos norimoms gauti paslaugoms. Taip pat privačiose Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose (pvz., Kardiolita, Northway medicinos centro vidaus tvarkos taisyklėse pacientams nėra nustatyta pareiga domėtis kvotų likučiu) susiklosčiusi praktika, kad šeimos gydytojo siuntimas paprastai pateikiamas apmokant už paslaugas kasoje, kadangi net ir viršijus sutartyje su TLK nustatytas sutartines kvotas, už faktiškai teiktas paslaugas gali būti sumokama iš nepaskirstytų biudžeto lėšų. Nagrinėjamu atveju pacientė pageidaujamas paslaugas galėjo gauti nemokamai, jeigu būtų palaukusi naujų kito ketvirčio kvotų. Todėl Tarnyba pagrįstai nustatė, kad buvo pažeistas Apmokėjimo tvarkos 9.3 papunktis, kuriuo LNSS įstaigoms nustatyta pareiga užtikrinti, kad pacientas mokamos paslaugos pasirinkimą medicinos dokumentuose patvirtintų parašu.

10. Atsakovo vertinimu, pareiškėjas netinkamai interpretuoja SSĮ 49 straipsnio 2 dalyje nustatytus reikalavimus. Šiame straipsnyje nėra nustatytas momentas, kada pacientas turi pateikti gydytojo siuntimą, o nustatytos sąlygos, kada antrinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos gali būti apmokėtos TLK, tai yra, kai asmuo yra apžiūrėtas šeimos gydytojo ir šis matė pagrindą nukreipti pacientą specialisto konsultacijai. Pacientė šias sąlygas išpildė, t. y. ji buvo apsilankiusi pas šeimos gydytoją bei gavo siuntimą (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) konsultacijai. Atsižvelgiant į tai, jog interneto svetainėje prie informacijos apie teisę gauti TLK kompensuojamas paslaugas Klinika nebuvo nurodžiusi nei papildomų sąlygų jas gauti (būtinumą registruotis būtent kompensuojamai paslaugai, o ne bendrai konsultacijai ar tyrimams), nei pateikusi aktualią informaciją apie kvotų atitinkamoms paslaugoms likutį, pacientė turėjo pagrįstą teisę tikėtis, jog jai teiktos paslaugos bus kompensuojamos.

II. 11. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2020 m. lapkričio 26 d. sprendimu pareiškėjo UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinikos skundą atmetė kaip nepagrįstą.

12. Teismas nustatė, kad pacientė 2007 m. balandžio 18 d. su Klinika pasirašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, kuria susitarė, jog Klinika šia sutartimi suteiks pacientei sveikatos priežiūros paslaugas, kurios yra paciento pageidaujamos arba reikalingos pacientą gydančio Klinikos gydytojo nuomone bei jo rekomenduojamos (Komisijos bylos I t., b. 1. 110–111, 117). Sutartis galioja visoms pacientei suteiktoms paslaugoms, kurios nustatyta tvarka yra dokumentuotos asmens sveikatos istorijoje ir patvirtintos paciento parašu. Pacientė, pasirašydama šią sutartį, patvirtino, kad jai yra žinoma, jog Klinikoje teikiamos paslaugos yra mokamos ir paslaugų kainos jai žinomos. Sutartis yra ilgalaikė ir galioja tol, kol viena iš šalių nepareiškė kitaip; sutarties sąlygos ir apklausos lape nurodyta informacija galioja visoms sveikatos priežiūros paslaugoms, kurias pacientei teikia Klinika, kol raštu nebus susitarta kitaip; už paslaugas pacientė sumoka Klinikai pagal tų paslaugų atlikimo dieną galiojančius Klinikoje įkainius, po paslaugų atlikimo, jeigu tarp šalių nebuvo susitarta kitaip. Klinika įsipareigojo paciento pageidavimu, informuoti jį apie Klinikos teikiamas paslaugas bei jų teikimo sąlygas ir įkainius, o pacientė įsipareigojo laikytis Vidaus tvarkos taisyklių, sumokėti už paslaugas pagal galiojančius įkainius, savo parašu patvirtinti savo valios pareiškimus ir gydytojo įrašus apie suteiktas paslaugas.

13. Pacientė 2018 m. kovo 13 d. lankėsi Klinikoje, kurioje pacientę konsultavo gydytoja (duomenys neskelbtini), kuri atliko (duomenys neskelbtini) (Komisijos bylos I t., b. 1. 107–109), taip pat gydytojas (duomenys neskelbtini), kuris atliko (duomenys neskelbtini) tyrimą ir pažymėjo, kad pacientę tyrimui nukreipė šeimos gydytoja (Komisijos bylos I t., b. 1. 120). Pacientė už 2018 m. kovo 13 d. Klinikoje suteiktas paslaugas sumokėjo 200 Eur ((duomenys neskelbtini) tyrimas – 50 Eur, (duomenys neskelbtini) konsultacija – 70 Eur, (duomenys neskelbtini) – 50 Eur, tyrimas – 50 Eur).

14. Pacientė Valstybinei vartotojų teisių apsaugos tarnybai pateikė skundą (pretenziją), kuris buvo persiųstas Tarnybai (Komisijos bylos II t., b. l. 66–68). Skunde nurodyta, kad pacientė, atsižvelgusi į Klinikos interneto svetainėje apie paslaugų kainas pateiktą informaciją (kad turintiems gydytojo siuntimą (forma Nr. 027/a) ir apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu, bazinę daugumos konsultacijų, tyrimų ir operacijų kainą kompensuoja teritorinės ligonių kasos (TLK), (duomenys neskelbtini) konsultacija su TLK – 0 Eur, (duomenys neskelbtini) tyrimas su TLK – 0 Eur), iš anksto užsirašiusi telefonu, 2018 m. kovo 13 d. lankėsi pas gydytoją (duomenys neskelbtini) bei atliko (duomenys neskelbtini), abu apsilankymai buvo paskirti šeimos gydytojo, kuris 2018 m. kovo 9 d. išdavė siuntimus (forma Nr. 027/a). Telefonu jai informacija apie mokesčius už Klinikos teikiamas paslaugas ar kvotas nebuvo pateikta, nebuvo pasiteirauta, ar ji turėjo gydytojo siuntimą, o taip pat ji negavo informacijos, kad apie tai turėjo iš anksto įspėti Klinikos registratūrą. Po paslaugų suteikimo pateikusi šeimos gydytojo siuntimus registratūros darbuotojams, ji buvo informuota, kad Klinika TLK kompensuojamas paslaugas teikė tik turėdama kvotas o, kadangi buvo mėnesio pabaiga ir tokių kvotų jau nebebuvo, ji už paslaugas turėjo sumokėti pilną jų kainą. Prie skundo pacientė pridėjo Klinikos interneto svetainėje paskelbtos informacijos vaizdo ir šeimos gydytojo siuntimų kopijas, kurios patvirtina, jog Klinikos tinklapyje buvo pateikta informacija apie tai, jog pacientei Klinikoje faktiškai 2018 m. kovo 13 d. suteiktos paslaugos su TLK kainuoja 0 Eur, ir tai, jog pacientei 2018 m. kovo 9 d. buvo išduoti siuntimai (forma Nr. 027/a) (duomenys neskelbtini) atlikimui ir diferencinės diagnozės patikslinimui pas gydytoją (duomenys neskelbtini) (Komisijos bylos II t., b. 1. 66–73).

15. Tarnyba 2018 m. spalio 31 d. parengė ataskaitą Nr. D17-238-(1.27.), kurioje nustatė, jog pareiškėjo pateiktose Klinikos interneto svetainėje skelbiamos informacijos vaizdo kopijose nėra įspėjimo apie Klinikos taikomas kokias nors sąlygas TLK kompensuojamoms gydytojų specialistų konsultacijoms gauti, o taip pat nėra nuorodų į naują (patvirtintą 2018 m. sausio 10 d. įsakymu) Vidaus tvarkos taisyklių redakciją (Komisijos bylos I t., b. 1. 17–22). Tarnyba, nustačiusi, jog pacientė nebuvo pasirašytinai supažindinta su Vidaus tvarkos taisyklių nauja redakcija, darė išvadą, kad būtent dėl šios priežasties registruodamasi bei atvykusi specialistų konsultacijų, pacientė Klinikos darbuotojų neinformavo apie turimą šeimos gydytojo siuntimą. Taip pat Tarnyba konstatavo, kad be Klinikos darbuotojų atitinkamų veiksmų informuojant apie pakeistas taisykles, pacientė neturėjo galimybių įvykdyti PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalimi jai nustatytos pareigos (pasirašytinai susipažinti su Vidaus tvarkos taisyklėmis), o kartu Klinika neužtikrino, jog pacientė mokamos paslaugos pasirinkimą būtų patvirtinusi savo parašu.

16. Tarnyba 2018 m. spalio 31 d. priėmė įsakymą Nr. T4-264-(1.34), kuriame, be kita ko, nurodė, kad 2018 m. kovo 13 d. pacientei Klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus: Klinika, 2018 m. kovo 13 d. viešai savo internetinėje svetainėje nurodžiusi informaciją apie galimybę atitinkamus tyrimus su gydytojo siuntimu atlikti nemokamai, pacientės tinkamai neinformavo apie šių paslaugų teikimo išlygą (tik esant laisvoms TLK kvotoms) ir pasirašytinai pacientės nesupažindino su 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija, tuo pažeidė PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalį bei Apmokėjimo tvarkos 9.3 papunktį (Komisijos bylos I t., b. l. 23–24).

17. Nesutikdama su Įsakymu, Klinika Komisijai 2018 m. gruodžio 7 d. pateikė skundą, kuriame prašė panaikinti Įsakymo dalį (1.1 papunktį) kaip neteisėtą ir nepagrįstą (Komisijos bylos I t., b. l. 1–5). Komisija, išnagrinėjusi Klinikos 2018 m. gruodžio 7 d. skundą, priėmė skundžiamą Sprendimą, kuriuo pareiškėjo skundas atmestas (Komisijos bylos II t., b. l. 85–90).

18. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2019 m. balandžio 11 d. sprendime pareiškėjo Klinikos skundą atmetė kaip nepagrįstą. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2020 m. spalio 14 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. eA-1868-602/2020 Vilniaus apygardos administracinio teismo 2019 m. balandžio 11 d. sprendimą panaikino ir perdavė bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas konstatavo, jog pirmosios instancijos teismas nepagrįstai neįtraukė pacientės į nagrinėjamą bylą.

19. Teismas pažymėjo, kad nagrinėjamoje byloje sprendžiama, ar yra teisinis pagrindas panaikinti Komisijos 2019 m. sausio 10 d. sprendimą Nr. 21R-22 (AG-493/01-2018), kuriuo palikta nepakeista Klinikos prašyta panaikinti Tarnybos 2018 m. spalio 31 d. įsakymo Nr. T4-264-(1.34) dalis (1.1 papunktis), t. y. ginčas byloje iš esmės kilo dėl to, ar pacientė buvo pakankamai informuota, kad jai Klinikoje 2018 m. kovo 13 d. teiktos paslaugos, kurių suteikimui ji turėjo gydytojo siuntimus, bus mokamos, ir atitinkamai dėl to, ar Klinika ir pacientė tinkamai vykdė savo pareigas, ar jų nevykdė.

20. Teismas vadovavosi SPĮĮ 46 straipsnio 1 dalimi, PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalimi, 16 straipsnio 1 ir 2 dalimis, SPĮĮ 3 straipsnio 1 dalies 4 punktu, Apmokėjimo tvarkos 1 punktu ir 9.3 papunkčiu, Vidaus tvarkos taisyklių (2018 m. sausio 10 d. redakcija) (Komisijos bylos I t., b. l. 25–36) 1.7 ir 1.8 papunkčiais ir pažymėjo, kad pacientė 2007 m. balandžio 18 d. su Klinika pasirašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, pagal kurią pacientė įsipareigojo laikytis Vidaus tvarkos taisyklių ir iš esmės susitarė dėl Klinikoje jai teikiamų mokamų paslaugų. Iš Ataskaitos turinio matyti, kad Tarnyba nustatė, jog Klinikos interneto svetainėje skelbiamos informacijos vaizdo kopijose nuorodų į naują Vidaus tvarkos taisyklių redakciją (patvirtintą 2018 m. sausio 10 d. įsakymu) nėra. Tarnyba, nustačiusi, kad pacientė nebuvo pasirašytinai supažindinta su Vidaus tvarkos taisyklių nauja redakcija, padarė išvadą, jog būtent dėl šios priežasties registruodamasi bei atvykusi specialistų konsultacijoms, pacientė Klinikos darbuotojų neinformavo apie turimą šeimos gydytojo siuntimą. Taip pat Tarnyba konstatavo, kad be Klinikos darbuotojų veiksmų informuojant apie pakeistas taisykles, pacientė neturėjo galimybių įvykdyti PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalimi jai nustatytos pareigos (pasirašytinai susipažinti su Vidaus tvarkos taisyklėmis), o kartu Klinika neužtikrino, jog pacientė mokamos paslaugos pasirinkimą būtų patvirtinusi savo parašu. Iš Įsakymo ir Ataskaitos matyti, kad Tarnyba nustatė, jog pareiškėjo pateiktose Klinikos interneto svetainėje skelbiamos informacijos vaizdo kopijose nėra įspėjimo apie Klinikos taikomas kokias nors sąlygas TLK kompensuojamoms gydytojų specialistų konsultacijoms gauti. Byloje esantys įrodymai taip pat patvirtina, kad Klinikoje yra galimybė asmenims, turintiems šeimos gydytojo siuntimą, gauti nemokamas (TLK kompensuojamas) paslaugas. Tokia informacija buvo paskelbta Klinikos interneto svetainėje ir, kaip teigė pacientė Tarnybai, būtent todėl, turėdama gydytojo siuntimą ir užsiregistravusi iš anksto telefonu, ji tikėjosi 2018 m. kovo 13 d. Klinikoje gauti nemokamas paslaugas.

21. Sisteminė anksčiau minėtų teisės aktų nuostatų analizė leido teismui daryti išvadą, kad pacientams turi būti suteikta būtina informacija, įskaitant apie pasikeitusias sveikatos priežiūros įstaigos Vidaus tvarkos taisykles, t. y. kad pacientas galėtų pasirašyti, jog yra susipažinęs su šiomis taisyklėmis, pastarosios jam turėtų būti pateiktos. Nors PTŽSAĮ 12 straipsnyje nustatyta būtent paciento pareiga pasirašytinai susipažinti su taisyklėmis, tai neeliminuoja sveikatos priežiūros įstaigos pareigos tinkamai informuoti apie pasikeitusias taisykles, jas pateikti ir užtikrinti, kad pacientas parašu patvirtintų, jog su taisyklėmis yra susipažinęs. Byloje įrodymų, kad pacientė būtų pasirašytinai su jomis (nauja redakcija) susipažinusi, nėra.

Pacientė skunde Tarnybai paaiškino, kad Klinikos registratūros darbuotoja, registruodama paslaugoms, telefonu nepasiteiravo, ar pacientė turi gydytojo siuntimą, taip pat pastaroji negavo informacijos, kad apie tai turėjo iš anksto įspėti Klinikos registratūrą. Kadangi byloje esanti medžiaga patvirtina, kad pacientei nebuvo žinoma apie tai, jog registruodamasi TLK kompensuojamoms paslaugoms, ji privalėjo nurodyti, jog turi šeimos gydytojo siuntimus ir kad ji privalo juos pateikti prieš suteikiant jai paslaugas, todėl ji registruodamasi bei atvykusi gydytojų specialistų konsultacijoms, neinformavo apie turimą šeimos gydytojo siuntimą Klinikos registratorių ir administratorės, kaip yra nurodyta Vidaus tvarkos taisyklių naujoje redakcijoje.

Teisės aktai nenustatė, kada turi būti pateikiamas toks siuntimas, o iš pacientės skundo (pretenzijos), kurio pagrindu Tarnyba atliko patikrinimą, matyti, jog pacientė turimus šeimos gydytojo siuntimus Klinikos registratūros darbuotojams pateikė po paslaugų jai suteikimo. Be to, iš Ataskaitos matyti, jog apie tai, kad į sveikatos patikrinimą (pas gydytoją) atvyko turėdama gydytojo siuntimą, pareiškėją užsiminė Klinikos gydytojui. Teismas akcentavo, jog šiuo atveju sveikatos priežiūros paslaugas teikianti įmonė privalo sudaryti asmeniui visas galimybes susipažinti su Vidaus tvarkos taisyklėmis bei jas pasirašyti, siekdama tinkamo PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalyje įtvirtinto reikalavimo įgyvendinimo.

Aptariama norma siekiama tinkamai supažindinti pacientą su Klinikos Vidaus tvarkos taisyklėmis, todėl tai yra aktualu ir pačiai Klinikai, kuri yra suinteresuota, kad būtų laikomasi jos Vidaus tvarkos taisyklių. Šį teiginį patvirtina SPĮĮ 46 straipsnio 1 dalis, kurioje nurodyta, jog asmens sveikatos priežiūros įstaigos privalo turėti vidaus tvarkos taisykles ir užtikrinti, kad jos būtų prieinamos pacientams susipažinti.

22. Papildomai teismas atkreipė dėmesį, jog nagrinėjamoje administracinėje byloje, be kita ko, vertinami ir specifiniai – sveikatos priežiūros santykiai. Šių santykių ypatybė yra tai, jog (šioje situacijoje) asmuo siekia, kad jam būtų suteiktos medicininės paslaugos. Pacientė šioje situacijoje laikytina silpnesniąja šalimi, t. y. šioje situacijoje jai, pacientei, privalėjo būti išaiškintos jos teisės ir pareigos, o ne iš esmės nepagrįstai tikimasi, jog ji prieš kiekvieną apsilankymą tikrins Klinikos interneto svetainę, ieškodama Vidaus tvarkos taisyklių pakeitimų. Pacientė Klinikoje siekė sveikatos priežiūros paslaugų, turėdama gydytojų siuntimą ir ji objektyviai galėjo neatkreipti dėmesio į Klinikos registratūroje gulėjusią knygelę, kurioje buvo išdėstyti Vidaus tvarkos taisyklių pakeitimai (knygelės fotonuotraukos teismui pateiktos kartu su pareiškėjo skundu). Be to, byloje nėra ginčo, jog į juos atkreipti dėmesio nenurodė ir registratūros darbuotojai.

23. Teismas pažymėjo, kad byloje esantys įrodymai patvirtina, jog Klinika yra sudariusi sutartį su TLK dėl nemokamų paslaugų Klinikoje teikimo (Komisijos bylos II t., b. 1. 19–57), taigi pagal Apmokėjimo tvarkos 1 punktą yra laikoma LNSS įstaiga, kuriai taikoma ši tvarka. Klinika, Tarnybai teiktame 2018 m. liepos 2 d. paaiškinime nurodė, kad šių metų I ketvirčio Vilniaus TLK kvotos gydytojų specialistų konsultacijoms baigėsi vasario mėnesį, ir registratūros darbuotojos apie kvotų išnaudojimą buvo informuotos (Komisijos bylos II t., b. l. 15).

Tačiau byloje nėra įrodymų, patvirtinančių, kad pacientė prieš 2018 m. kovo 13 d. jai Klinikoje suteikiant paslaugas, būtų tinkamai informuota apie galimybę gauti nemokamas paslaugas. Byloje taip pat nėra įrodymų, jog pacientė būtų pasirašytinai patvirtinusi, kad sutinka su tuo, jog paslaugos bus mokamos. Klinika skunde argumentavo, jog nagrinėjamu atveju turėtų būti taikytinas Apmokėjimo tvarkos 7.1 papunktis, tačiau byloje nustatyta, kad pacientė kitos įstaigos siuntimą turėjo, taigi galimybę gauti nemokamas paslaugas ji turėjo ir jų siekė, tačiau jos jai nebuvo suteiktos (suteiktos mokamos) būtent dėl to, jog Klinika neužtikrino, jog pacientei būtų suteikta tinkama, visapusiška informacija.

Teismas taip pat atkreipė dėmesį, kad pacientė, siekdama gauti minėtas nemokamas paslaugas, į Kliniką skambino 2018 m. kovo 9 d., Klinikoje su minėtais gydytojais konsultavosi 2018 m. kovo 13 d., nors kvotos už I metų ketvirtį jau buvo pasibaigusios 2018 m. vasario mėnesį, tačiau informacija apie išnaudotas kvotas TLK kompensuojamoms paslaugoms, jai nebuvo tinkamai suteikta. Taip pat teismas nesutiko su pareiškėjo pozicija, jog pacientei buvo sudarytos visos sąlygos susipažinti su visa informacija, jog ji galėjo užduoti klausimus, susijusius su paslaugos teikimu.

Pacientė, kreipdamasi į Kliniką bei jos gydytojus, registratūrą, be kita ko, siekė gauti informaciją, susijusią su paslaugų teikimu. Tai, kad ji neuždavinėjo klausimų dėl paslaugų kompensavimo, tik patvirtina, jog ji nebuvo tinkamai supažindinta su Vidaus tvarkos taisyklėmis. Be to, pacientės pareiga nurodyti, kokių paslaugų (be kita ko, ar mokamų, ar ne) ji pageidauja, suponuoja ir Klinikos pareigą tinkamai ir aiškiai informuoti apie tokias paslaugas. Teismo vertinimu, šiuo atveju Įsakyme nustatyta rekomendacija (Klinikos vidaus dokumentuose įtvirtinti registratorių ir administratorių pareigą pasiteirauti besikreipiančių pacientų apie šeimos gydytojo išduotą siuntimą gydytojo specialisto konsultacijai gauti ir informuoti pacientus apie teritorinės ligonių kasos kvotas bei apie tam tikras sąlygas norint gauti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis apmokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas) būtų užtikrinami šiame teismo sprendime aptartų teisės aktų reikalavimai.

24. Teismas taip pat atkreipė dėmesį, kad Tarnyba atsiliepime pažymėjo, jog privačiose Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose susiklosčiusi praktika, kad šeimos gydytojo siuntimas paprastai pateikiamas apmokant už paslaugas kasoje, kadangi net ir viršijus sutartyje su TLK nustatytas sutartines kvotas, už faktiškai teiktas paslaugas gali būti sumokama iš nepaskirstytų biudžeto lėšų.

25. Atsižvelgdamas į tai, kas išdėstyta, teismas konstatavo, kad Klinika nesiėmė visų reikiamų ir galimų veiksmų užtikrinti pacientės tinkamą informavimą apie pakeistas Klinikos Vidaus tvarkos taisykles ir taikomas tam tikras sąlygas gauti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis kompensuojamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, taigi Tarnyba pagrįstai Įsakyme nustatė, jog Klinika, viešai internetinėje svetainėje nurodžiusi informaciją apie galimybę atitinkamus tyrimus su gydytojo siuntimu atlikti nemokamai, pacientės tinkamai neinformavo apie šių paslaugų teikimo išlygą (tik esant laisvoms TLK kvotoms) ir pasirašytinai nesupažindino su 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija, tuo pažeisdama PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalį ir Apmokėjimo tvarkos 9.3 papunktį.

26. Teismas vadovavosi SPĮĮ 58 straipsnio 1 dalimi ir pažymėjo, kad nagrinėjamu atveju už nustatytus teisės aktų pažeidimus Tarnyba ginčijamu Įsakymu Klinikai paskyrė švelniausią poveikio (kontrolės) priemonę – įspėjimą. Teismo vertinimu, paskirta poveikio priemonė yra pagrįsta ir proporcinga nustatytų pažeidimų (paminėtų veiklos trūkumų) pobūdžiui.

27. Teismo vertinimu, Komisija tinkamai ištyrė ir įvertino faktinę situaciją, tinkamai taikė teisės aktus, teismas neturėjo pagrindo kitaip vertinti Komisijos nustatytų aplinkybių. Atsižvelgęs į tai, kas išdėstyta, teismas konstatavo, jog Komisijos 2019 m. sausio 10 d. sprendimas Nr. 21R-22 (AG-493/01-2018) yra teisėtas ir pagrįstas. Atitinkamai, nėra jokio teisinio pagrindo panaikinti Tarnybos 2018 m. spalio 31 d. įsakymo Nr. T4-264-(1.34) dalį (1.1 papunktį).

28. Nagrinėjamoje byloje atmetus pareiškėjo skundą kaip nepagrįstą, prašymas priteisti bylinėjimosi išlaidas taip pat netenkintas.

III. 29. Pareiškėjas UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika (toliau – ir apeliantas) pateikė apeliacinį skundą, kuriame prašo panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą tenkinti. Apeliaciniame skunde pareiškėjas remiasi tokiais pagrindiniais argumentais:

29.1. Įsakymas (1.1 papunktis) neatitinka Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio nuostatų, nes jis nėra pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, t. y. Tarnyba neįrodė ir nepagrindė, kad pareiškėjas pažeidė nurodytų teisės aktų reikalavimus pagal konstatuotas neteisėtas veikas.

29.2. Teismas klaidingai aiškino PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalies nuostatas, nes jos nenustato pareigos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, be kita ko, ir pareiškėjui. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 46 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, kad asmens sveikatos priežiūros įstaigos privalo turėti vidaus tvarkos taisykles ir užtikrinti, kad jos būtų prieinamos pacientams susipažinti. Klinika Vidaus tvarkos taisyklių prieinamumą pacientui susipažinti užtikrina fiziniu būdu – popieriniu formatu, kurios visą laiką keliais egzemplioriais prieinamos pacientams registratūroje. Tarnyba nenustatė, kad apeliantas nesilaikė Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 46 straipsnio 1 dalyje įtvirtintos pareigos. Vidaus tvarkos taisyklės taip pat prieinamos per interneto tinklapį www.bak.lt. PTŽSAĮ 12 straipsnis nustato pareigas pacientui, o ne įstaigai. Be to, pacientė su Klinika dar 2007 m. balandžio 18 d. sudarė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, kuria patvirtino susipažinusi su Vidaus tvarkos taisyklėmis ir įsipareigojo jų laikytis. Šiuo aspektu pareiškėjas tinkamai vykdė ir vykdo teisės aktų reikalavimus užtikrinti, kad Vidaus tvarkos taisyklės būtų prieinamos asmenims (esamiems ar būsimiems pacientams) susipažinti. Todėl Įsakymo 1.1 papunkčio dalis, jog pareiškėjas pasirašytinai pacientės nesupažindino su nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija, nepagrįsta ir neteisėta. Vadovaudamasis PTŽSAĮ 16 straipsnio 1 ir 2 dalimis, apeliantas pažymi, kad pozityvioji teisė nustato įstaigai informacijos pacientui pateikimo sąlygas, t. y. Klinika turi sudaryti sąlygas, kad visa informacija, kuri iš esmės numatyta Vidaus tvarkos taisyklėse, būtų prieinama pacientei susipažinti, ir tai buvo įvykdyta.

29.3. Vidaus tvarkos taisyklės numato ir paciento pareigas, norint įgyti teisę į konkrečią paslaugą (pateikti prieš paslaugą registratūroje / specialistui asmens tapatybės dokumentą, jei turi, siuntimą arba draudimo kortelę ar kitą dokumentą, jei nori įgyti teisę į išlygą paslaugos apmokėjimui / kompensavimui iš trečiojo asmens). Pacientė ir Klinika sudarė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, pagal kurią pacientė privalo nurodyti, kokių paslaugų pageidauja: ne tik dėl profilio, rūšies, specialisto pasirinkimo, bet ir dėl apmokėjimo pasirinkimo, informuojant, kad turi privatų draudimą (kortelę), kad darbdavys apmokės arba kad norės pasinaudoti PSDF biudžeto lėšomis, nes turi tam teisę ir reikalingus dokumentus. Būtent sutartyje aiškiai nustatyta, jog Klinika pacientei teikia mokamas paslaugas. Pacientė nesiekė gauti paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, nes to žodžiu nenurodė Klinikos darbuotojams. Be to, pacientė nei registravimosi telefonu metu, nei atvykusi į registratūrą nenurodė ir nepateikė siuntimo. Siuntimas yra reikalingas gauti paslaugas, o ne apmokėti už suteiktas paslaugas. Klinikoje galioja prezumpcija, kad visos paslaugos apmokamos pagal galiojantį kainininką (kainyną). Todėl Apmokėjimo tvarkos reikalavimai taikytini tik tam pacientui ir atvejui, kai turima duomenų, kad prieš paslaugą pacientas informuoja apie norą gauti paslaugas, apmokamas iš PSDF biudžeto lėšų.

29.4. Pagal Sveikatos sistemos įstatymo 49 straipsnio 2 dalies 2 punkto lingvistinį aiškinimą pacientas būtent dėl paslaugų gavimo privalo pateikti siuntimą, o ne tada, kai suteiktos paslaugos. Pareiškėjas vadovaujasi Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. V-636 patvirtinto Siuntimų asmens sveikatos priežiūros paslaugoms gauti išdavimo, įforminimo ir atsakymų pateikimo tvarkos aprašo 2 ir 5 punktais ir pažymi, kad pacientė Klinikoje buvo konsultuota dviejų specialistų, tačiau ji nebendradarbiavo su specialistais ir, jei tikrai tuo metu turėjo, tai neinformavo ir nepateikė tinkamai įforminto gydytojo siuntimo. Jeigu pacientė būtų bendradarbiavusi, ji būtų informuota apie galimybės suteikti paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto, nebuvimą tam ketvirčiui. Tarnyba nenustatė, kad pacientė buvo registruota paslaugai, kompensuojamai iš PSDF biudžeto lėšų. Pacientė, žinodama savo pareigą informuoti ir pateikti gydytojo siuntimus, to neatliko, nebendradarbiavo su Klinika bei jos darbuotojais ir specialistais.

30. Atsakovas Tarnyba pateiktame atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą prašo apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą.

31. Atsakovas nesutinka su pareiškėjo vertinimu, kad PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalyje nustatyta tik pareiga pacientui. Aiškinant šios nuostatos formuluotę akivaizdu, kad įstatymų leidėjo numatyta asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir paciento tarpusavio pareiga – įstaiga privalo pateikti pacientui vidaus tvarkos taisykles susipažinti, o pacientas – jas perskaityti, patvirtinti tai parašu ir jų laikytis. Teisės aktuose pacientams nėra nustatyta pareiga domėtis, ar įstaigoje nėra pasibaigusios kvotos norimoms gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, tai yra išskirtinai Klinikos nustatytas reikalavimas. Teismas teisingai pabrėžė, jog pacientė šioje situacijoje laikytina silpnesniąja šalimi, t. y. šioje situacijoje pacientei privalėjo būti išaiškintos jos teisės ir pareigos, o ne iš esmės nepagrįstai tikimasi, jog ji prieš kiekvieną apsilankymą tikrins Klinikos internetinę svetainę, ieškodama Vidaus tvarkos taisyklių pakeitimų. Priešingai negu nurodo pareiškėjas, pareiga pateikti siuntimą ar pranešti apie turimą papildomą draudimą prieš vizitą pas gydytoją (kai to nepadaręs pacientas netenka teisės į PSDF apmokamas paslaugas) nėra įprasta praktika. Taip pat kitų privačių Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigų vidaus tvarkos taisyklėse pacientams nėra nustatyta pareiga domėtis kvotų likučiu. Paprastai šeimos gydytojo siuntimas pateikiamas apmokant už paslaugas kasoje, kadangi, net ir viršijus sutartyje su TLK nustatytas sutartines kvotas, už faktiškai teiktas paslaugas gali būti sumokama iš nepaskirstytų biudžeto lėšų. Klinikoje griežtai nesilaikoma nustatyto kvotų skaičiaus, kadangi žinoma, jog pagal susiklosčiusią praktiką įstaigos gali pagrįstai tikėtis, jog viršyta konsultacijų suma bus apmokėta. Taigi argumentas, jog pacientei TLK apmokamos paslaugos negalėjo būti suteiktos iš esmės dėl laisvų kvotų nebuvimo, yra nelogiškas ir nepagrįstas. Šiuo aspektu negalima ignoruoti susiklosčiusios praktikos, kai TLK apmoka ir viršytas sumas.

32. Pareiškėjo argumentai prieštarauja vieni kitiems. Klinika laikosi pozicijos, kad iš PSDF apmokamas paslaugas pacientas galėtų gauti tik tada, jei dar prieš skambinant užsiregistruoti vizitui pas gydytoją išanalizuotų Vidaus tvarkos taisykles internete arba fiziškai nuvyktų į Kliniką, perskaitytų taisykles, tada pats pasidomėtų, ar yra laisvų kvotų ir tik tada jau registruotųsi vizitui pas gydytoją. Pareiškėjas netinkamai interpretuoja Sveikatos sistemos įstatymo 49 straipsnio 2 dalyje nustatytus reikalavimus. Šiame straipsnyje nėra nustatytas momentas, kada pacientas turi pateikti gydytojo siuntimą, o nustatytos sąlygos, kada antrinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos gali būti apmokėtos TLK. Nagrinėjamu atveju pacientė šias sąlygas išpildė. Interneto svetainėje prie informacijos apie teisę gauti TLK kompensuojamas paslaugas Klinika nebuvo nurodžiusi nei papildomų sąlygų norint jas gauti, nei pateikusi aktualią informaciją apie kvotų atitinkamoms paslaugoms likutį, todėl pacientė turėjo pagrįstą teisę tikėtis, jog jai teiktos paslaugos bus kompensuojamos TLK nustatyta tvarka.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. 33. Byloje nagrinėjamas ginčas dėl Komisijos 2019 m. sausio 10 d. sprendimo Nr. 21R-22 (AG-493/01-2018), kuriuo palikta nepakeista Tarnybos 2018 m. spalio 31 d. įsakymo Nr. T4-264-(1.34) dalis (1.1 punktas), teisėtumo ir pagrįstumo. Ginčijama Įsakymo dalimi buvo pripažinta, kad pacientė nebuvo tinkamai informuota dėl paslaugų teikimo išlygos (tik esant laisvoms TLK kvotoms) ir pasirašytinai nesupažindinta su 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija.

34. Iš byloje esančių rašytinių įrodymų nustatyta, kad pacientė S. V. 2007 m. balandžio 18 d. su Klinika pasirašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, kuria susitarė, jog Klinika suteiks pacientei sveikatos priežiūros paslaugas, kurios yra paciento pageidaujamos arba reikalingos pacientą gydančio Klinikos gydytojo nuomone bei jo rekomenduojamos (Komisijos bylos I t., b. 1. 110–111, 117). Pacientė, pasirašydama šią sutartį, patvirtino, kad jai yra žinoma, jog Klinikoje teikiamos paslaugos yra mokamos ir paslaugų kainos jai žinomos. Klinika įsipareigojo, pacientės pageidavimu, informuoti ją apie Klinikos teikiamas paslaugas bei jų teikimo sąlygas ir įkainius, o pacientė įsipareigojo laikytis Vidaus tvarkos taisyklių, sumokėti už paslaugas pagal galiojančius įkainius, savo parašu patvirtinti savo valios pareiškimus ir gydytojo įrašus apie suteiktas paslaugas.

35. Pacientė 2018 m. kovo 13 d. lankėsi Klinikoje, kurioje pacientę konsultavo gydytoja (duomenys neskelbtini) R. M., kuri atliko (duomenys neskelbtini) (Komisijos bylos I t., b. 1. 107–109), taip pat gydytojas (duomenys neskelbtini) A. Č., kuris atliko (duomenys neskelbtini) tyrimą ir pažymėjo, kad pacientę tyrimui nukreipė šeimos gydytoja (Komisijos bylos I t., b. 1. 120). Pacientė už 2018 m. kovo 13 d. Klinikoje suteiktas paslaugas sumokėjo 200 Eur ((duomenys neskelbtini) tyrimas – 50 Eur, (duomenys neskelbtini) konsultacija – 70 Eur, (duomenys neskelbtini) – 50 Eur, tyrimas – 50 Eur).

36. Pacientė Valstybinei vartotojų teisių apsaugos tarnybai pateikė skundą (pretenziją), kuris buvo persiųstas Tarnybai (Komisijos bylos I t., b. l. 66–68). Skunde nurodoma, kad pacientė, atsižvelgusi į Klinikos interneto svetainėje apie paslaugų kainas pateiktą informaciją (kad turintiems gydytojo siuntimą (forma Nr. 027/a) ir apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu bazinę daugumos konsultacijų, tyrimų ir operacijų kainą kompensuoja TLK, (duomenys neskelbtini) konsultacija su TLK – 0 Eur, (duomenys neskelbtini) tyrimas su TLK – 0 Eur), iš anksto užsirašiusi telefonu, 2018 m. kovo 13 d. lankėsi pas gydytoją (duomenys neskelbtini) bei atliko (duomenys neskelbtini), abu apsilankymai buvo paskirti šeimos gydytojo, kuris 2018 m. kovo 9 d. išdavė siuntimus (forma Nr. 027/a). Telefonu jai informacija apie mokesčius už Klinikos teikiamas paslaugas ar kvotas nebuvo pateikta, nebuvo pasiteirauta, ar ji turėjo gydytojo siuntimą, o taip pat ji negavo informacijos, kad apie tai turėjo iš anksto įspėti Klinikos registratūrą. Po paslaugų suteikimo pateikusi šeimos gydytojo siuntimus registratūros darbuotojams, ji buvo informuota, kad Klinika TLK kompensuojamas paslaugas teikė tik turėdama kvotas. Kadangi buvo mėnesio pabaiga ir tokių kvotų jau nebebuvo, ji už paslaugas turėjo sumokėti pilną kainą. Prie skundo pacientė pridėjo Klinikos interneto svetainėje paskelbtos informacijos vaizdo ir šeimos gydytojo siuntimų kopijas, kurios patvirtina, jog Klinikos tinklapyje buvo pateikta informacija apie tai, jog pacientei Klinikoje faktiškai 2018 m. kovo 13 d. suteiktos paslaugos su TLK kainuoja 0 Eur, ir tai, jog pacientei 2018 m. kovo 9 d. buvo išduoti siuntimai (forma Nr. 027/a) (duomenys neskelbtini) atlikimui ir diferencinės diagnozės patikslinimui pas gydytoją (duomenys neskelbtini) (Komisijos bylos II t., b. 1. 66–73).

37. Tarnyba parengė Ataskaitą, kurioje nustatė, jog pateiktose Klinikos interneto svetainėje skelbiamos informacijos vaizdo kopijose nėra įspėjimo apie Klinikos taikomas kokias nors sąlygas TLK kompensuojamoms gydytojų specialistų konsultacijoms gauti, o taip pat nėra nuorodų į naują (patvirtintą 2018 m. sausio 10 d. įsakymu) Vidaus tvarkos taisyklių redakciją (Komisijos bylos I t., b. 1. 17–22). Tarnyba, nustačiusi, jog pacientė nebuvo pasirašytinai supažindinta su Vidaus tvarkos taisyklių nauja redakcija, darė išvadą, kad būtent dėl šios priežasties registruodamasi bei atvykusi specialistų konsultacijų pacientė Klinikos darbuotojų neinformavo apie turimą šeimos gydytojo siuntimą. Taip pat Tarnyba konstatavo, kad be Klinikos darbuotojų atitinkamų veiksmų informuojant apie pakeistas taisykles, pacientė neturėjo galimybių įvykdyti PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalimi jai nustatytos pareigos (pasirašytinai susipažinti su Vidaus tvarkos taisyklėmis), o kartu Klinika neužtikrino, jog pacientė mokamos paslaugos pasirinkimą būtų patvirtinusi savo parašu.

38. Tarnyba 2018 m. spalio 31 d. priėmė įsakymą Nr. T4-264-(1.34), kuriuo nustatė, kad 2018 m. kovo 13 d. pacientei Klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus: Klinika, be kita ko, 2018 m. kovo 13 d. viešai savo internetinėje svetainėje nurodžiusi informaciją apie galimybę atitinkamus tyrimus su gydytojo siuntimu atlikti nemokamai, pacientės tinkamai neinformavo apie šių paslaugų teikimo išlygą (tik esant laisvoms TLK kvotoms) ir pasirašytinai pacientės nesupažindino su 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija, tuo pažeidė PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalį bei Apmokėjimo tvarkos 9.3 punktą (Komisijos bylos I t., b. l. 23–24).

39. Nesutikdama su Įsakymu, Klinika Komisijai pateikė 2018 m. gruodžio 7 d. skundą, kuriame prašė panaikinti Įsakymo dalį (1.1 punktą) kaip neteisėtą ir nepagrįstą (Komisijos bylos I t., b. l. 1–5). Komisija, išnagrinėjusi Klinikos 2018 m. gruodžio 7 d. skundą, priėmė teismui skundžiamą Sprendimą, kuriuo pareiškėjo skundą atmetė (Komisijos bylos II t., b. l. 85–90).

40. Pirmosios instancijos teismas 2020 m. lapkričio 26 d. sprendimu pareiškėjo UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinikos skundą atmetė kaip nepagrįstą.

41. Apeliaciniame skunde pareiškėjas su teismo sprendimu nesutinka, manydamas, kad Įsakymas (1.1 punktas) neatitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio nuostatų. Be to, pareiškėjas nurodo, kad teismas klaidingai aiškino PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalies nuostatas, nes jos nenustato pareigos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms. Šiuo atveju Klinika Vidaus tvarkos taisyklių prieinamumą pacientui susipažinti užtikrino. Pareiškėjo vertinimu, Apmokėjimo tvarkos reikalavimai taikytini tik tam pacientui ir atvejui, kai turima duomenų, kad prieš paslaugą pacientas informuoja apie norą gauti paslaugas, apmokamas iš PSDF biudžeto lėšų, o šiuo atveju pacientė apie tai neinformavo, šeimos gydytojo siuntimo nei registratūrai, nei specialistams nepateikė. Pacientas būtent dėl paslaugų gavimo privalo pateikti siuntimą, o ne tada, kai suteiktos paslaugos.

42. Skundžiamo Įsakymo 1.1 punkte konstatuota, kad pareiškėjas pažeidė: 1) Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 12 straipsnio 1 dalį; 2) Mokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. 357, 9.3 punktą.

43. PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad pacientas privalo pasirašytinai susipažinti su jam pateiktomis sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis, kitais sveikatos priežiūros įstaigos nustatytais dokumentais ir vykdyti juose nurodytas pareigas. Nagrinėjamu atveju nustatyta, kad pacientei nebuvo pateikta (nėra jokių įrodymų, kad buvo pateikta) pasirašyti 2018 m. sausio 10 d. patvirtinta nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija. Teisėjų kolegija sutinka su vertinimu, kad pacientas negali atlikti PTŽSAĮ 12 straipsnio 1 dalyje numatytos pareigos, jei dokumentas jam nėra pateikiamas pasirašyti. Taigi nors Klinika teigia, jog Vidaus tvarkos taisyklės buvo prieinamos Klinikos registratūroje ir interneto svetainėje, nesupažindinus pacientės su taisyklių pakeitimais, registruodamasi vizitui pas specialistą, ji galėjo nežinoti juose numatytos konkrečios tvarkos. Taigi šiuo atveju pirmosios instancijos teismas teisingai pažymėjo, kad nors PTŽSAĮ 12 straipsnyje nustatyta būtent paciento pareiga pasirašytinai susipažinti su taisyklėmis, tai neeliminuoja sveikatos priežiūros įstaigos pareigos tinkamai informuoti apie pasikeitusias taisykles, jas pateikti ir užtikrinti, kad pacientas parašu patvirtintų, jog su taisyklėmis yra susipažinęs.

44. Apmokėjimo tvarkos 9.3 punkte numatyta, kad prieš teikiant pacientui paslaugą, už kurią jis turi mokėti, įstaiga turi pasirašytinai jį (arba paciento atstovą) informuoti apie paciento teisę ir galimybes konkrečią paslaugą gauti įstaigoje nemokamai, išskyrus atvejus, kai paslaugos yra įtrauktos į Mokamų paslaugų sąrašą šio įsakymo 1 priede; užtikrinti, kad pacientas mokamos paslaugos pasirinkimą medicinos dokumentuose patvirtintų parašu.

45. Nagrinėjamu atveju pažeidimas pripažintas dėl to, kad pacientė nebuvo tinkamai informuota dėl nemokamų paslaugų teikimo išlygos (tik esant laisvoms TLK kvotoms). Byloje nėra ginčo dėl to, kad Klinika teikia tokias paslaugas, dėl kurių kreipėsi pacientė, nemokamai, esant atitinkamoms sąlygoms. Pati Klinika savo interneto svetainėje buvo nurodžiusi, kad ginčo paslaugos su TLK kainuoja 0 Eur. Interneto svetainėje skelbiamos informacijos vaizdo kopijose nėra įspėjimo apie Klinikos taikomas kokias nors sąlygas TLK kompensuojamoms gydytojų specialistų konsultacijoms gauti. Byloje taip pat nustatyta, kad pacientei 2018 m. kovo 9 d. buvo išduoti šeimos gydytojo siuntimai (forma Nr. 027/a) (duomenys neskelbtini) atlikimui ir diferencinės diagnozės patikslinimui pas gydytoją (duomenys neskelbtini) (Komisijos bylos II t., b. 1. 66–73). Taigi visos sąlygos nemokamam paslaugos teikimui iš esmės egzistavo, tačiau tik po specialistų konsultacijų registratūroje pateikusi šeimos gydytojo siuntimus pacientė sužinojo, kad už suteiktas paslaugas jai teks mokėti, nes pasibaigusios šio ketvirčio TLK kvotos.

46. Teisėjų kolegijos manymu, įvertinus visas šioje byloje nustatytas aplinkybes, ypač tai, kad pati Klinika reklamavosi teikianti ginčo paslaugas nemokamai, kad pacientė nebuvo tinkamai supažindinta su Vidaus tvarkos taisyklių pasikeitimais, nėra pagrindo teigti, kad Apmokėjimo tvarkos 9.3 punkto nuostatos šiam atvejui netaikytinos tuo pagrindu, jog pacientė iš anksto registruodamasi neinformavo apie norą gauti paslaugas, apmokamas iš PSDF biudžeto lėšų. Akivaizdu, kad pacientė turėjo siekį gauti nemokamas paslaugas, nes prieš registruodamasi turėjo šeimos gydytojo siuntimus atitinkamoms paslaugoms, tačiau Klinika apie šį siekį prieš paslaugų suteikimą nebuvo informuota. Visgi, įvertinus prieš tai minėtas aplinkybes, matyti, kad šiuo atveju būtent Klinika elgėsi nepakankamai rūpestingai. Pacientams nėra numatyta pareiga domėtis dėl TLK kvotų likučio, tokia sąlyga dėl nemokamų paslaugų suteikimo nebuvo nurodyta ir Klinikos interneto svetainėje, todėl pacientė turėtą teisėtą pagrindą tikėtis, kad už paslaugas jai bus apmokėta. Apie tai, kad už paslaugas jai teks mokėti, nes pasibaigusios TLK kvotos, pacientė nebuvo informuota. Byloje taip pat nėra duomenų, kad pacientė mokamos paslaugos pasirinkimą medicinos dokumentuose būtų patvirtinusi parašu, todėl Apmokėjimo tvarkos 9.3 punkto pažeidimas pripažintas pagrįstai.

47. Nors pareiškėjas apeliaciniame skunde akcentuoja šeimos gydytojo siuntimų pateikimo momentą (pacientė siuntimus pateikė Klinikos registratūrai po paslaugų suteikimo), nagrinėjamu atveju buvo nustatyta, kad su nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija pacientė nebuvo tinkamai supažindinta, būtent dėl šios priežasties registruodamasi bei atvykusi specialistų konsultacijų pacientė Klinikos darbuotojų galėjo neinformuoti apie turimus šeimos gydytojo siuntimus. Klinikos registratūros darbuotoja, registruodama pacientę paslaugoms, telefonu nepasiteiravo, ar pacientė turi gydytojo siuntimą, taip pat pastaroji negavo informacijos, kad apie tai turėjo iš anksto įspėti Klinikos registratūrą. Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Tarnyba pagrįstai Įsakyme nustatė, kad Klinika pacientės tinkamai neinformavo apie paslaugų teikimo išlygą (tik esant laisvoms TLK kovotoms) ir pasirašytinai nesupažindino su nauja Vidaus tvarkos taisyklių redakcija.

48. Dėl Įsakymo (1.1 punktas) atitikties Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio nuostatoms, pažymėtina, kad Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas ne kartą yra konstatavęs, jog Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio nuostata, kad individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, įpareigoja viešojo administravimo subjektus motyvuoti priimamus sprendimus, t. y. pagrįsti nustatytais objektyviais duomenimis (faktais) ir konkrečiai nurodytomis atitinkamų teisės aktų normomis. Sprendime turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos (2007 m. vasario 15 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A17-174/2007, Administracinė jurisprudencija Nr. 1(11), 2007; 2007 m. lapkričio 5 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A5-964/2007, Administracinė jurisprudencija Nr. 3 (13), 2007 ir kt.). Iš to seka, kad individualus administracinis aktas paprastai turėtų būti toks, kad iš jo būtų galima suprasti visuomeninių santykių esmę, subjektus, dalyvaujančius šiuose santykiuose, būtų aiškus tų visuomeninių santykių teisinis įvertinimas (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2015 m. liepos 10 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-1698-624/2015).

49. Teisėjų kolegija pripažįsta, kad Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2018 m. spalio 31 d. įsakymo Nr. T4-264-(1.34) dalis (1.1 punktas) atitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus, nes yra pagrįsta objektyviais duomenimis ir teisės aktų normomis, taikomos priemonės motyvuotos, joje neapsiribota vien tik nuorodomis į teisės aktų nuostatas, aiškiai išdėstytos faktinės aplinkybės, jos susietos su taikomomis teisės normomis.

50. Teisėjų kolegija, patikrinusi bylą faktinių bylos aplinkybių ir jas pagrindžiančių įrodymų vertinimo bei materialiosios teisės normų taikymo aspektais, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas išsamiai ištyrė visas bylos aplinkybes, tinkamai ir pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu ir teisine sąmone, įvertino byloje esančius duomenis, nenukrypo nuo teisminės praktikos tokios kategorijos bylose, tinkamai aiškino ir taikė ginčui aktualias teisės normas. Atsižvelgiant į tai, pareiškėjo apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinikos apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2020 m. lapkričio 26 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Artūras Drigotas

Rytis Krasauskas

Skirgailė Žalimienė