A-146-1287-14 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr

Administracinė byla Nr.A146-1287/2014

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-02154-2013-1

Procesinio sprendimo kategorija 6.8

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2014 m. gruodžio 15 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimės Baltrūnaitės (pranešėja), Arūno Sutkevičiaus ir Virginijos Volskienės (kolegijos pirmininkė), teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo Viešosios įstaigos Respublikinės Šiaulių ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo Viešosios įstaigos Respublikinės Šiaulių ligoninės skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems suinteresuotiems asmenims L. G. B., A. A. B. ir Ventos socialinės globos namams dėl įsakymo panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. Pareiškėjas Viešoji įstaiga Respublikinė Šiaulių ligoninė (toliau – ir pareiškėjas, Ligoninė) su skundu (I t., b. l. 1-7) ir patikslintu skundu (I t., b. l. 59-67) kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir VASPVT, atsakovas) 2013 m. balandžio 4 d.įsakymą Nr. TI-424 ir Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – ir VAGK) 2013 m. gegužės 27 d. sprendimą Nr. 3R-180(AG-153/05-2013) (I t., b. l. 16-23).

Pareiškėjas paaiškino, kad VASPVT, atlikusi pacientei V. L. (toliau – ir pacientė, V. L.) 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6-12 d. teiktų Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugų (toliau – ir ASPP) kokybės kontrolę, 2013 m. balandžio 3 d. kontrolės ataskaitoje Nr.D-17-43 (toliau – ir Kontrolės ataskaita) konstatavo teisės aktų pažeidimus (Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 punktai). VASPVT direktorius, atsižvelgdamas į Kontrolės ataskaitą, 2013 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. TI-424 (toliau – ir Įsakymas Nr. TI-424) įspėjo Ligoninę dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 punktuose nurodytų teisės aktų pažeidimų.

Pareiškėjas skundą ir patikslintą skundą grindė argumentais, kad Įsakymas Nr. TI-424 priimtas pažeidžiant materialinės ir procesinės teisės normas, o VAGK, kuriai Ligoninė apskundė šį administracinį aktą, neištyrusi bylos aplinkybių priėmė nepagrįstą sprendimą. Pareiškėjo teigimu, pacientei V. L. Ligoninėje ASPP buvo suteiktos kokybiškai.

Pareiškėjas nurodė, kad jis nesutinka su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punktu, kuriame konstatuota, kad 2013 m. vasario 5 d. Ligoninės Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubios diagnostikos ir intensyvios slaugos skyriaus(toliau – ir Ligoninės MVK PSDIS skyrius) vedėja, vaikų ligų gydytoja L. G. B., suteikusi V.L. 4 kategorijos skubiąją medicinos pagalbą (toliau – ir SMP) Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr.XIIV-439 (toliau – ir Kortelė Nr. XIIIV-439) nepažymėjo SMP teikimo pradžios ir pabaigos, nenurodė 4 kategorijos SMP teikimo indikacijų, tuo pažeidė šiame išvadų punkte nurodytas teisės aktų nuostatas.

Pareiškėjas akcentavo, kad minėta gydytoja 2013 m. vasario 5 d. apžiūrėjo V.L.ir Kortelėje Nr. XIIIV-439 nurodė, kad pacientė nuo 2013 m. vasario 2 d. atpylinėjo per burną, jai gaminosi daug seilių, pacientė nekarščiavo, prakaitavo. Gydytoja nustatė pacientės kvėpavimo dažnį, širdies veiklos ritmiškumą, šlapiavimą apie gastrostomą. Nustatė dispepsijos, bronchų astmos, gastrostomos disfunkcijos diagnozę. Pareiškėjas teigė, kad nustatyta diagnozė ir jos pagrindimas, pacientės būklės aprašymas įrodo, jog pacientei reikėjo suteikti Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelėje (toliau – SMPM lentelė), patvirtintos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d.įsakymu Nr. V-208, numatytą 4 kategorijos SMP.

Pacientės būklė atitiko SMPM lentelės 4 kategorijos trečios skilties „Kategorijos apibūdinimas“ reikalavimus SMP teikimui, pagal kuriuos SMP turi būti teikiama, jei yra potencialios grėsmės paciento sveikatai, kai paciento būklė blogėja ir gali sukelti sunkias pasekmes, jei gydymas nebus pradėtas per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą (toliau – ir ASPĮ), arba kitos būklės, kai nesuteikus pagalbos per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, pasekmės gali būti sunkios. Gydytoja, nustačiusi šias indikacijas, nedelsdama pradėjo teikti SMP ir ją suteikė tinkamai.

V. L. būklė neatitiko SMPM lentelės 4 kategorijos ketvirtoje skiltyje nurodytų indikacijų, todėl gydytoja jų negalėjo nurodyti pacientės medicinos dokumentuose. Kadangi SMP buvo pradėta teikti nedelsiant, jos teikimo pradžia sutampa su gydytojos konsultacijos laiku, kuris pacientės medicinos dokumentuose nurodytas. Remdamasis šiais argumentais, pareiškėjas teigė, kad gydytoja L. G. B. nepažeidė atsakovo nurodytų teisės aktų reikalavimų, t. y. Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 patvirtintos Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto (toliau – ir BMP teikimo tvarka) 16 punkto, taip pat Ligoninės generalinio direktoriaus 2011 m. balandžio 27 d.

įsakymu Nr. V-369 patvirtintos Formos Nr. 025-1/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelė“ pildymo tvarkos (toliau – ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarka) 6.8.1 ir 6.8.2 punktų.

Pareiškėjas nurodė, kad nesutinka su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punktu, kuriame konstatuota, kad gydytoja L.G. B. 2013 m. vasario 5 d. pacientei neorganizavo gastroenterologo konsultacijos ir tuo pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punktą, Ligoninės generalinio direktoriaus 2012 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-860 patvirtintų VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubios diagnostikos ir intensyvios slaugos skyriaus nuostatų (toliau – ir Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatai) 7.3 punktą, taip pat Ligoninės generalinio direktoriaus 2011 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-382 patvirtinto Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo (toliau – ir Ligoninės MVK PSDIS vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymas) 12 punktą.

Nesutikdamas su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punktu ir juo pagrįsta Įsakymo Nr. TI-424 dalimi, pareiškėjas rėmėsi Sveikatos apsaugos ministro įsakymais, reglamentuojančiais siuntimų ambulatorinėms ir stacionarinėms paslaugoms išrašymo tvarką. Pažymėjo, kad VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013 m. vasario 5 d. siuntimas buvo išrašytas ambulatorinei vaikų gastroenterologo konsultacijai. Siuntimų ambulatorinėms specializuotoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms gauti ir brangiems tyrimams bei procedūroms atlikti įforminimo, išdavimo ir atsakymo pateikimo tvarkos aprašo, patvirtinto Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. birželio 28 d. įsakymu Nr.V-639 (toliau – ir Siuntimų ambulatorinėms paslaugoms aprašas) numato siuntimus tik planinėms ambulatorinėms konsultacijoms, bet nenustato galimybės siuntimo viršuje atlikti įrašus „extra“ ar panašiai. Atsižvelgdamas į tai, pareiškėjas teigė, kad 2013 m. vasario 5 d. V. L. į Ligoninę atvyko su siuntimu planinei ambulatorinei vaikų gastroenterologo konsultacijai be išankstinės registracijos. Pacientės kreipimosi metu Ligoninės konsultacinėje poliklinikoje vaikų gastroenterologas nedirbo, todėl pacientei planinė vaikų gastroenterologo konsultacija nedelsiant negalėjo būti suteikta. Pacientė iš Ligoninės konsultacinės poliklinikos šios įstaigos darbuotojų iniciatyva buvo pagrįstai nusiųsta į Ligoninės MVK PSDIS skyrių, kuriame apžiūrėjus pacientę buvo nuspręsta, kad jai reikalinga būtinoji pagalba, kuri ir buvo suteikta. Vadovaujantis BMP teikimo tvarkos 5 punktu, kreipiantis į ASPĮ dėl SMP gydytojo siuntimas neprivalomas.

Pareiškėjo teigimu, VAGK neteisingai įvertino aplinkybes, susijusias su VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013 m. vasario 5 d. siuntimu, nevertino siuntimų išdavimą reglamentuojančių teisės aktų, todėl priėjo prie nepagrįstu išvadų, esą pacientė buvo atvežta pagal siuntimą ne planinei, o būtinajai pagalbai. VASPVT kontrolės dokumentuose nėra duomenų, kaip buvo vertintos gydytojų kompetencijos, kodėl nuspręsta, kad vaikų ligų gydytojo kompetencijai nepriklauso gastrostomos disfunkcijos vertinimas ir gydymas. Vaikų gastroenetrologo medicinos norma nėra patvirtinta. Vaikų ligų gydytojo medicinos norma Sveikatos apsaugos ministro įsakymu buvo patvirtinta 1999 metais, tačiau ji „Valstybės žiniose“ nebuvo paskelbta, todėl, nesant aiškaus vaikų ligų gydytojo ir vaikų gastroentereologo kompetencijų reglamentavimo, gydytojų kompetencijos atskyrimo klausimo vertinimui buvo būtinos specialistų (vaikų gydytojų, vaikų gastroenterologų) išvados. Šio klausimo savarankiškai negalėjo spręsti nei VASPVT dirbantys valstybės tarnautojai, nei VAGK, nes tam reikia specialių medicinos mokslo žinių. VASPVT pasitelktas konsultantas gydytojas vaikų gastroenterologas savo išvadoje nenurodė, kad 2013 m. vasario 5 d. pacientei buvo reikalinga skubi vaikų gastroenterologo konsultacija. Vertinant pacientės anamnezės, objektyvios apžiūros duomenis, indikacijų skubiai vaikų gastroenterologo konsultacijai nebuvo. Vadovaujantis BMP teikimo tvarkos 8 punktu, SMP mastą, vadovaudamasis profesine kompetencija, šia Tvarka bei kitais būtinosios pagalbos teikimą reglamentuojančiais teisės aktais, nustato pacientą apžiūrėjęs gydytojas.

Pareiškėjas nesutiko su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punktu ir juo pagrįsta Įsakymo Nr. TI-424 dalimi, kad pacientę V. L. 2013 m. vasario 6 – 12 d. gydžiusi gydytoja A. A. B. neorganizavo gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijų, nevertino, ar pacientė galėjo valdyti pati ir tuo pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punktą, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punktą ir Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punktą. Pareiškėjo nuomone, pacientę V.L. gydžiusi gydytoja A. A. B. šių teisės normų nepažeidė, skirti gydytojo neurologo ir dietologo konsultacijų ji neprivalėjo. V. L. Ligoninėje gydėsi ir anksčiau (2011 m. spalio 24 d., 2012 m. rugpjūčio 9 d., 2012 m.rugsėjo 12-14 d.). Gydytojai žinojo jos anamnezę, t. y. kad jai yra diagnozuoti labai sunkūs mišrūs specifiniai raidos sutrikimai, sunkaus laipsnio rijimo sutrikimas, kad pacientė nuo dviejų metų nevalgo pati ir kad pacientės svoris nuo 2011 metų yra apie 7 kg ir daugiau neauga. Ligoninėje zondinis maitinimas yra skiriamas pagal dietologo sudarytas ir patvirtintas rekomendacijas, kuriose nurodomas skiriamos dietos paros kalorijų kiekis. Remiantis vaikų paros energijos ir pagrindinių maisto medžiagų skaičiavimu, kurį žino ir vertina visi vaikų ligų gydytojai, pacientės gaunamas maisto kiekis buvo pakankamas. Stacionare pacientės svoris nekrito, duomenų iš Ventos socialinių globos namų apie pacientės kūno masės mažėjimą taip pat nebuvo, todėl indikacijų dietologo konsultacijai nebuvo. 2013 m. vasario 6–12 d. gydant stacionare pacientei nebuvo neurologinių ligų paūmėjimo požymių, taip pat nebuvo duomenų, būdingų ūmiai neurologinei ligai, todėl indikacijų vaikų neurologo konsultacijai taip pat nebuvo. Kontrolės ataskaitos išvadose nepagrįstai teigiama, esą gydytoja nevertino, ar pacientė galėjo valgyti pati, nes pacientei maitinimas per burną buvo ne kartą siūlytas, tačiau ji atsisakė, todėl maistas buvo skirtas per gastrostromą. V. L. svoris iki 5,8 kg nukrito 2013 m. vasario 18 d., t. y. praėjus 6 dienoms po jos išrašymo iš Ligoninės. VAGK nepagrįstai netyrė visų faktinių aplinkybių, susijusių su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nurodytu pažeidimu, vadovavosi tik vaikų gastroenterologo nemotyvuotomis išvadomis.

Pareiškėjas taip pat nesutiko su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4 punktu ir juo pagrįsta Įsakymo Nr. TI-424 dalimi, esą Ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6-12 d. teikiant pacientei V.L. asmens sveikatos priežiūros paslaugas, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėja L.G. B. neužtikrino savalaikio ir kokybiško pacientės ištyrimo ir gydymo, tuo pažeidė Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 14 punktą. Pareiškėjo teigimu, skyriaus vedėja nurodyto pažeidimo nepadarė, nes 2013 m. vasario 5 d. organizavo pacientės apžiūrą, būklės įvertinimą, nustatė diagnozę, paskyrė reikalingą gydymą, 2013 m. vasario 6–12 d. pacientė buvo laiku ištirta ir jai skirtas gydymas. Tai patvirtina įrašai V. L. ligos istorijoje Nr. XIII-70822 (2013 m. vasario 6 d. 23.37 val. pacientė buvo apžiūrėta vaikų chirurgo, 2013 m. vasario 7 d. 00.02 val. ir 7.10 val. – vaikų ligų gydytojos A. K., 08.50 val. – skyriaus vedėjos L. G. B., 14.00 ir 16.00 val. – vaikų ligų gydytojos A. A. B., 2013 m. vasario 7 d. 19.00 val. ir 2013 m. vasario 8 d. 07.00 val. – vaikų ligų gydytojo E. N. ir kt.). Pacientė taip pat buvo konsultuota gydytojų specialistų (2013 m. vasario 8 d. – vaikų chirurgo, 2013 m. vasario 8 d. – gydytojo otorinolaringologo, 2013 m. vasario 8 d. – vaikų gastroenterologės, 2013 m. vasario 11 d. – vaikų hematologės), buvo atliktas pilvo organų ir inkstų echoskopinis tyrimas ir laboratoriniai tyrimai (pilnas kraujo tyrimas, CRB, šlapimo tyrimas, biocheminiai kraujo tyrimai), gydymui skirtos lašinės skysčių infuzijos, depakinas, tiapridas, diazepamas, omeprazolis, fliksotidas, salbutamolis, cefotaksimas, gentamicinas, sulfargino tepalas. 2013 m. vasario 6–12 d. gydant stacionare V. L. būklė pagerėjo, gautas teigiamas gydymo efektas. Visa tai patvirtina, kad V. L. buvo teiktas kokybiškas ir adekvatus gydymas, indikacijų kitų specialistų konsultacijoms nebuvo.

Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos su pareiškėjo VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninės patikslintu skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą (I t., b. l. 76–79).

Paaiškino, kad VASPVT pagal LR sveikatos apsaugos ministro pavedimą Nr. 17-153 atliko Ligoninėje neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę dėl pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d., 2013 m. vasario 6–12 d. teiktų ASPP kokybės. VASPVT įvertino visus turimus medicininius dokumentus, visas reikšmingas faktines aplinkybes, kuriomis pagrindė Kontrolės ataskaitos 1.1-1.4 punktuose išdėstytas išvadas, kad Ligoninėje pacientei V. L. ASPP buvo teiktos pažeidžiant nurodytus teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. VASPVT direktorius, atsižvelgdamas į Kontrolės ataskaitoje pateiktas išvadas, 2013 m. balandžio 4 d. priėmė įsakymą Nr. T1-424, įspėjo Ligoninę dėl Kontrolės ataskaitos išvadose nurodytų teisės aktų pažeidimų. Atsakovo nuomone, Įsakymas Nr. T1-424 yra pagrįstas ir teisėtas.

VASPVT pagal jai suteiktus įgaliojimus atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą (Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnis). Pagal šio įstatymo nuostatas, sveikatos priežiūros paslaugų kokybė siejama būtent su paslaugų tinkamumu. ASPP kokybė tiesiogiai priklauso nuo teisės aktuose įtvirtintų reikalavimų laikymosi teikiant šias paslaugas, o jei teisės aktuose nustatytų reikalavimų nėra laikomasi, teiktos ASPP negali būti laikomos saugiomis ir kokybiškomis.

Nesutikdamas su pareiškėjo skundu, atsakovas pažymėjo, kad vaikų ligų gydytoja L. G. B., suteikusi pacientei V. L. SMP, privalėjo ne tik pažymėti tokios pagalbos kategoriją, bet ir nurodyti jos teikimo indikacijas, kurios apibrėžiamos būtent per atitinkamos kategorijos skiltyje nurodytus požymius. Akcentavo, kad Kontrolės išvadų 1.1 punkte konstatuotas pažeidimas sietinas apskritai su 4 kategorijos SMP teikimo indikacijų nenurodymu, t. y. gydytojos nustatytų pacientės tuometinės būklės požymių nepriskyrimu nė vienai 4 kategorijos skilčiai pagal SMPM lentelę. Pareiškėjas skunde pripažino, kad pacientės būklė pagal SMPM lentelę atitiko 4 kategorijos trečiosios skilties reikalavimus SMP teikimui, vadinasi, gydytoja, įvertinusi pacientės sveikatos būklę ir nustačiusi duomenis, būdingus trečiajai skilčiai, privalėjo juos pažymėti Kortelėje Nr. XIIIV-439. Kontrolės ataskaitoje nenurodyta, kokiai konkrečiai atitinkamos kategorijos skilčiai pagal SMPM lentelę pareiškėjas turėjo priskirti pacientės būklę pagal atitinkamas indikacijas, tik nurodyta, kad tokios indikacijos privalėjo būti nustatytos ir nurodytos medicininiuose dokumentuose. Tik atitinkamų indikacijų nustatymas pagal pacientės tuometinę būklę yra pagrindas konstatuoti vieną iš keturių būtinosios pagalbos kategorijų pagal SMPM lentelę.

Atsakovas nesutiko su pareiškėjo teiginiais, esą V. L. 2013 m. vasario 5 d. į Ligoninę atvyko su siuntimu planinei gydytojo vaikų gastroenterologo konsultacijai be išankstinės registracijos. Akcentavo, kad VASPVT įvertino visą turimą medicininę dokumentaciją, tarp jos ir šeimos gydytojo 2012 m. vasario 5 d. siuntimą gydytojo gastroenterologo konsultacijai. Šiame siuntime nebuvo nurodyta, kad pacientė siunčiama planinei konsultacijai, tačiau ranka įrašyta „Ekstra“, vadinasi šeimos gydytojas nusprendė, kad pacientei yra reikalinga skubi gastroenterologo konsultacija pagal diagnozuotas ligas:

„Ileus“ (žarnų nepraeinamumas), bronchinė astma, gastrostroma. 2012 m. vasario 5 d. Ligoninės MVK PSDIS skyriuje ją apžiūrėjo gydytoja L. G. B., įvertinusi objektyvią sveikatos būklę, diagnozavo dispepsiją, bronchinę astmą bei gastrostomos disfunkciją, suteikė būtinąją medicinos pagalbą. Taigi, tiek VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo, tiek Ligoninės vaikų ligų gydytojos L. G. B. pacientės sveikatos būklės vertinimas, kaip reikalaujantis būtinosios medicinos pagalbos suteikimo, sutapo. Pacientės sveikatos būklė ir nustatytos diagnozės, tarp jų – gastrostomos disfunkcija atitiko būtinosios pagalbos teikimo indikacijas.

Būtinosios medicinos pagalbos teikimas pagal savo prigimtį ir tikslą nėra ir negali būti planinis. Gastrostomos disfunkcija sergančio paciento sveikatos būklė pati savaime reikalauja gydytojo gastroenterologo konsultacijos.Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkte imperatyviai nustatyta, kad gydytojas privalo jo kompetencijai nepriskirtais atvejais pacientui, kuris į jį kreipiasi, suteikti būtinąją pagalbą ir pacientą pasiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika. Gydytoja L. G. B., nustačiusi V.

L. gastrostomos disfunkciją bei vykdydama VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo siuntimą, privalėjo organizuoti gydytojo gastroenterologo konsultaciją, kadangi vaikų ligų gydytojo kompetencija nėra prilyginama gydytojo gastroenterologo kompetencijai. Minėtas siuntimas buvo skirtas būtent vaikų gastroenterologo konsultacijai. Pacientė buvo apžiūrėta stacionarines ASPP teikiančioje ASPĮ. Šis įstaigos statusas įpareigoja įstaigą gastroenterologijos paslaugas užtikrinti ir teikti visą parą, vadovaujantis Bendrųjų vaikų ligų ir specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo, patvirtinto LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d.

įsakymu Nr. V-1225 (toliau – ir Bendrųjų vaikų ligų specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašas) 2.1 punktu.

VASPVT, vadovaudamasi VASPVT neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo, patvirtinto direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136 (toliau – ir Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašas), 14 punktu, esant neaiškiems klinikiniam atvejams, turi galimybę kviesti medicinos specialistus – konsultantus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimo. Šiuo atveju VASPVT kreipėsi į konsultantą – gydytoją vaikų gastroenterologą. Įvertinęs pacientės V. L. atvejį, konsultantas išvadoje nurodė, kad pacientei reikėjo paskirti dietologo konsultaciją ir apskaičiuoti su maistu gaunamą ir normaliam augimui reikalingą energijos kiekį ir kad reikėjo įvertinti, ar mergaitė gali pati valgyti. Konsultanto išvadoje taip pat buvo nurodyta, kad nėra vaikų neurologo konsultacijos. Atsakovas pažymėjo, kad jis pritaria konsultanto – gydytojo vaikų gastroenterologo išvadai ir laikosi pozicijos, kad pacientės sveikatos būklė ir nustatytos diagnozės (gastrostomos disfunkcija, epilepsija) lėmė būtinybę siųsti pacientę gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijoms.

Tretieji suinteresuoti asmenys L. G. B., A. A. B. ir Ventos socialinės globos namai atsiliepimų į skundą nepateikė. Teismo posėdyje dalyvavusi L. G. B. palaikė pareiškėjo skundą ir prašė jį tenkinti. Teigė, kad jokių pažeidimų nepadarė, pacientės V. L. gydymas buvo tinkamas. Trečiojo suinteresuoto asmens Ventos socialinės globos namų atstovė prašė bylą išspręsti teismo nuožiūra.

II. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimu pareiškėjo skundą atmetė kaip nepagrįstą (II t., b. l. 111-119).

Teismas ištyręs įrodymus nustatė, kad VASPVT 2013 m. vasario 27 d. gavo LR sveikatos apsaugos ministro pavedimą Nr.17-153 patikrinti VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje sveikatos priežiūros paslaugų / medicinos pagalbos teikimo Ventos socialinės globos namų globotinei V. L. aplinkybes ir kokybę (I t., b. l. 114). VASPVT direktoriaus 2013 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. T1-249 sudaryta komisija pagal minėtą pavedimą atlikusi Ligoninėje neplaninę kontrolę 2013 m. balandžio 3 d. kontrolės ataskaitoje Nr. D17-30-(1.27) pateikė išvadas, kad pacientei V.

L. 2013 m. vasario 5 d. ir 6–12 d. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: 1) 2013 m. vasario 5 d. Ligoninės MVK PSDIS vedėja, vaikų ligų gydytoja L. G. B., suteikusi V. L. 4 kategorijos SMP, Kortelėje Nr. XIIV-439 nepažymėjo SMP teikimo pradžios ir pabaigos, nenurodė 4 kategorijos SMP teikimo indikacijų ir tokiais veiksmais pažeidė BMP teikimo tvarkos 16 punktą, Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.1 ir 6.8.2 punktus;

2) vaikų ligų gydytoja L. G. B. 2013 m. vasario 5 d. pacientei neorganizavo gydytojo gastroenterologo konsultacijos, todėl pažeidė Medicinos praktikos įstatymo10 straipsnio 9 punktą, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punktą, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punktą; 3) 2013 m. vasario 6–12 d. pacientę gydžiusi gydytoja A. A. B. neorganizavo gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijų, nevertino, ar pacientė galėjo valgyti pati, tuo pažeidė Medicinos praktikos įstatymo10 straipsnio 9 punktą, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punktą, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punktą; 4) 2013 m. vasario 5 d. ir 6–12 d.

Ligoninėje MVK PSDIS vedėja L. G. B. neužtikrino laiku ir kokybiško pacientės ištyrimo ir gydymo, tuo pažeidė Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 14 punktą. VASPVT direktorius 2013 m. balandžio 4 d. priėmė įsakymą Nr. T1-424 „Dėl pacientei V. L. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“, kuriame, vadovaudamasis ASPP kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 16 punktu, atsižvelgdamas į Kontrolės ataskaitą, nustatė, kad pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 ir 6–12 d. Ligoninėje ASPP buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų ir Ligoninės vidaus dokumentų reikalavimus, ir įspėjo Ligoninę dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų pažeidimų.

Pareiškėjas, nesutikdamas su Įsakymu Nr. T1-424, padavė skundą VAGK (VAGK byla, b. l. 1–4), kuri 2013 m. gegužės 27 d. sprendimu Nr. 3R-180(AG-153/05-2013) pareiškėjo skundą atmetė (I t., b. l. 16-23).

Teismas nustatė, kad nagrinėjamas ginčas kilęs dėl VASPVT 2013 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. TI-424 ir VAGK 2013 m. gegužės 27 d. sprendimo Nr. 3R-180(AG-153/05-2013) teisėtumo ir pagrįstumo, t. y. ar pagrįstai nustatyta, jog pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 ir 6–12 d. Ligoninėje ASPP buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.

Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktas nustato, kad VASPVT atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą. Pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 2 punktą, VASPVT, nustačiusi, kad pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai, priima sprendimą dėl šiame įstatyme nustatytų įstaigų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo.VASPVT turi teisę įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus (SPĮĮ 58 str. 1 d. 1 p.).

Dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punkte nustatytų pažeidimų teismas pažymėjo, kad BMP teikimo tvarkos 16 punkte nustatyta, jog gydytojas, teikiantis SMP, privalo raštu įforminti skubiosios pagalbos atvejį paciento dokumentuose (gydymo stacionare ligos istorijoje, asmens sveikatos istorijoje, medicinos dokumentų išraše, siuntime tirti, konsultuoti ir gydyti ir kt.), išsamiai aprašyti paciento būklę, atitinkamai motyvuoti, vadovaudamasis visomis šios tvarkos Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės skiltimis ir pagrįsdamas skubiosios pagalbos teikimo indikacijas, nurodydamas pagalbos teikimo laiką (pradžią ir pabaigą) ir priskirdamas skubiosios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai bei aprašydamas taikytus tyrimo ir gydymo metodus.

Ligoninės generalinio direktoriaus 2011 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. V-369 patvirtintos Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos (I t., b. l. 156–160) 6.8.1 ir 6.8.2 punktuose nustatyta, kad jei yra teikiama skubi pagalba, išsamiai aprašoma paciento būklė, atitinkamai motyvuojama vadovaujantis SMPM lentelės skiltimis ir pagrindžiant skubiosios pagalbos teikimo indikacijas ir nurodomas pagalbos teikimo laikas (pradžia ir pabaiga). Teismas konstatavo, kad pagal minėtą teisinį reguliavimą, teikiant SMP, būtina nurodyti atitinkamas SMPM lentelėje įvardytas indikacijas.

Būtent konkrečių indikacijų nustatymas pagrindžia, kokiai kategorijai skubioji pagalba priskirtina. Iš Kontrolės ataskaitos, kuri laikytina Įsakymo Nr. TI-424 sudėtine dalimi, teismas nustatė, kad nurodytų aktų pažeidimas siejamas su tuo, jog gydytoja L. G. B. 2013 m. vasario 5 d. priėmusi pacientę V.L. nenustatė indikacijų ir jų nenurodė medicininiuose dokumentuose, nes tik atitinkamų indikacijų nustatymas yra pagrindas konstatuoti vieną iš keturių būtinosios pagalbos kategorijų. Pažeidimas sietinas su 4 kategorijos SMP teikimo nenurodymu, t. y. gydytojos nustatytų pacientės tuometinės būklės požymių nepriskyrimu nė vienai 4 kategorijos skilčiai.

Be to, gydytoja nenurodė pagalbos pacientei teikimo pabaigos laiko. Teismas nustatė, kad Kortelėje Nr. XIIIV-439 pažymėti šie duomenys: siunčiančioji įstaiga, siuntimo priežastis, pacientės kreipimosi data – 2013 m. vasario 5 d., laikas – 11.28 val., paslaugos tipas – L ir B (apsilankymas dėl ligos ir būtinoji pagalba), rezultatas – siuntimas ambulatoriniam gydymui. Gydytoja L. G. B. pažymėjo, kad pacientė atpylinėjo per burną, gaminosi daug seilių, nekarščiavo, prakaitavo, kvėpavimo dažnis – apie 36 kartai per minutę, plaučiuose – vidutinio stambumo drėgni karkalai, širdies tonai ritmiški, pulsas – 90 kartų per minutę, šlapiavo apie gastrostomą.

Patarė nemaitinti 6 valandas, skyrė gydymą rehidronu, omeprazoliu, nurodė maitinti kas 3 valandas, taip pat skyrė gydymą salbutamoliu, fliksotidu. Diagnozavo dispepsiją, bronchinę astmą, gastrostomos disfunkciją, pažymėjo, kad pacientė išleista gydytis ambulatoriškai (I t., b. l. 121–122).

SMPM lentelės trečioje skiltyje „Kategorijos apibūdinimas“ yra apibūdintos SMP kategorijos (4 kategorija – potencialios grėsmės paciento sveikatai, kai paciento būklė blogėja ir gali sukelti sunkias pasekmes, jei gydymas nebus pradėtas per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, arba kitos būklės, kai, nesuteikus pagalbos per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, pasekmės gali būti sunkios), o ketvirtoje skiltyje „Ūmios klinikinės būklės arba skubiosios medicinos pagalbos teikimo indikacijos“yra nurodytos indikacijos, būdingos atitinkamai pagalbos kategorijai (4 kategorijai būdingos šios indikacijos: šlapimo sulaikymas, anurija, galvos kaulų traumos be sąmonės sutrikimo, sunki abstinencijos būklė, galinti komplikuotis dėl rizikos veiksnių (anamnezėje buvo psichozės, traukulių; gali komplikuotis dėl gretutinių ūmių ir lėtinių ligų; kompulsyvus potraukis psichoaktyvioms medžiagoms), pasiutusių ar įtariamai pasiutusių gyvūnų įkandimai, įdrėskimai, apseilėjimai, traumos ir nelaimingi atsitikimai, erkių įsisiurbimai).

Teismas, įvertinęs įrašus Kortelėje Nr.XIIIV-439 ir SMP 4 kategorijos apibūdinimą, konstatavo, kad gydytoja L. G. B. nepagrindė SMP teikimo priskyrimo 4 kategorijai, nes nenurodė SMPM lentelės ketvirtoje skiltyje įvardytų indikacijų. Kortelėje Nr. VIIIV-439 nurodytas kreipimosi į ligoninę laikas (11.28 val.), tačiau nenurodytas pacientei suteiktos būtinosios pagalbos teikimo pabaigos laikas. Taigi, gydytoja nesilaikė BMP teikimo tvarkos 16 punkto ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.1 ir 6.8.2 punktų reikalavimų. Atsižvelgęs į tai, teismas nusprendė, kad Įsakymo Nr. TI-424 dalis dėl Kontrolės ataskaitos 1.1 punkte nurodytų pažeidimų yra teisėta ir pagrįsta, o VAGK visapusiškai ir objektyviai ištyrė ir įvertino surinktus įrodymus ir pagrįstai pripažino nurodytų nuostatų pažeidimus.

Dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punkte nustatytų pažeidimų teismas pažymėjo, kad Medicinos praktikos įstatymo10 straipsnio 9 punktas reglamentuoja, jog gydytojo kompetencijai nepriskirtais atvejais pacientui, kuris į jį kreipiasi, gydytojas privalo suteikti būtinąją pagalbą ir pacientą pasiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika. Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punkte nustatyta, kad PSDIS, esant reikalui, turi organizuoti kitų specialistų konsultacijas, konsiliumus, nukreipti pacientus į aukštesnio lygio gydymo įstaigas.

Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo (II t., b. l. 51–52) 12 punkte įtvirtinta, kad gydytoja konsultuoja sergančius ambulatoriškai, teikia skubią, būtinąją medicininę pagalbą, hospitalizuoja, profesionaliai ir kokybiškai tiria, diagnozuoja, gydo ligas, rekomenduoja profilaktikos priemones, užtikrina teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją. Pareiškėjas VASPVT kaltinamas pažeidęs nurodytas nuostatas, nes 2013 m. vasario 5 d. gydytoja L. G. B. neorganizavo pacientei gydytojo gastroenterologo konsultacijos.

Kontrolės metu buvo nustatyta, kad 2013 m. vasario 5 d. Ligoninės MVK PSDIS skyriuje V.L. apžiūrėjusi gydytoja L. G. B. medicininiuose dokumentuose nurodė, jog pacientė atvyko neužsiregistravusi gastroenterologo konsultacijai, šio gydytojo nėra (I t., b. l. 122), diagnozavo dispepsiją, bronchinę astmą bei gastrostomos disfunkciją. VšĮ Ventos ambulatorijos siuntime (I t., b. l. 123–124) nurodyta pacientės diagnozė – gastrostomos disfunkcija, siuntimas išduotas gastroenterologo konsultacijai, o jo viršuje įrašyta „Extra!“.

Teismas nurodė, kad neturi pagrindo abejoti atsakovo ir VAGK išvadomis, kad gastrostomos disfunkcija sergančio paciento sveikatos būklė pati savaime reikalauja gydytojo gastroenterologo konsultacijos, be to, pacientei buvo teikiama būtinoji pagalba, kuri, pagal prigimtį ir tikslą, negali būti planinė. Tai, kad pacientė pagal siuntimą buvo atvežta į Ligoninės konsultacinę polikliniką, o iš jos į Ligoninės MVK PSDIS skyrių buvo nusiųsta šios poliklinikos darbuotojų iniciatyva, nepaneigia fakto, jog V. L. buvo būtina skubi gastroenterologo konsultacija.

Teismas vertino, kad pareiškėjo skundo argumentai dėl siuntimų išrašymo tvarkos ir tai reglamentuojančių teisės aktų nuostatų nekeičia objektyviais įrodymais pagrįsto fakto, kad V.L. apžiūrėjusi gydytoja L. G. B. pagal nustatytas diagnozes turėjo organizuoti minėtos srities gydytojo specialisto konsultaciją. Bendrųjų vaikų ligų ir specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo 2.1 punkte nustatyta, kad budėjimo asmens sveikatos priežiūros įstaigos metu pacientus prižiūri vaikų ligų gydytojai ar bet kurios profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojai ir vaikų slaugytojai; atitinkamos profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojo paslaugos užtikrinamos bet kuriuo paros metu.

Remdamasis šiais argumentais teismas nusprendė, kad atsakovo Įsakymo Nr. TI-424 dalis bei VAGK sprendimo dalis dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punkte nurodytų pažeidimų, yra pagrįstos ir teisėtos.

Dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nustatytų pažeidimų teismas pažymėjo, kad VASPVT direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136 patvirtinto ASPP kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 14 punkte nustatyta, jog tarnybos darbuotojo, rengusio kontrolės ataskaitą, tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, vadovo ar direktoriaus pavaduotojo iniciatyva, tarnybos direktoriui pritarus, gali būti kreipiamasi į medicinos specialistus – konsultantus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimo. VASPVT 2013 m. balandžio 3 d. buvo gautas Vaikų ligoninės Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo docento V. U. atsakymas į VASPVT paklausimą dėl pacientei V. L. teiktų paslaugų kokybės Ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6–12 d. (I t., b. l. 115). Šiame atsakyme nurodyta, kad įvertinęs pateiktą medicininę dokumentaciją, specialistas konstatavo, jog pacientei V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. buvo parinkta iš dalies tinkama gydymo taktika (mergaitei reikėjo paskirti dietologo konsultaciją ir apskaičiuoti su maistu gaunamą ir normaliam augimui reikalingą energijos kiekį; reikėjo vertinti galimybę, ar mergaitė gali pati valgyti). Pastabose nurodyta, kad iš ligos istorijos neaišku, ar mergaitė gali pati valgyti, neapskaičiuotas su maistu gaunamas ir reikalingas normaliam augimui energijos kiekis, nėra vaikų neurologo konsultacijos. Teismas pažymėjo, kad VASPVT, priimdama Įsakymą Nr. TI-424, turėjo teisę remtis specialisto konsultacija. Teismo posėdyje apklaustas specialistas vaikų gastroenterologas patvirtino atsakovui raštu duotą išvadą, nurodydamas, kad atsižvelgus į tai, jog vaikas gydytas ne pirmą kartą, buvo reikalinga ir neurologo konsultacija. Dietologo konsultacija neprivaloma, jeigu kitas gydytojas apskaičiuoja, kiek vaikas turi suvalgyti, kiek gauti energijos per parą ir tai pažymi ligos istorijoje, tačiau šiuo atveju nebuvo kalorijų apskaičiavimo, o tai, žiūrint formaliai, turi būti. Iš pateiktų valgiaraščių nebuvo aišku, ar jame kalorijų kiekis (energijos vertė) apskaičiuotas konkrečiam vaikui, atsižvelgus į jo amžių ir sveikatos būklę. Kalorijų kiekis turėjo būti apskaičiuotas labai individualiai, ypač atsižvelgus į šios pacientės amžių ir tai, kad ji svėrė tik 7 kilogramus.

Įvertinęs rašytinius įrodymus, atsižvelgęs į teismo posėdyje apklausto specialisto V. U. išvadą, teismas nurodė, kad neturi pagrindo abejoti Kontrolės ataskaitoje ir Įsakyme Nr. TI-424 padarytomis išvadomis, kad gydytoja A. A. B., neorganizavusi gydytojo dietologo ir neurologo konsultacijų, nevertinusi, ar pacientė gali valgyti pati, ne visiškai tinkamai parinko gydymo taktiką, todėl pagrįstai buvo pripažinta pažeidusi minėtas Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punkto bei Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punkto nuostatas. Atsakovo argumentus, esą iš pateiktų valgiaraščių (II t., b. l. 81–88) matyti, jog pacientei buvo sudaryta dieta, teismas atmetė kaip nepagrįstus, atsižvelgdamas į teismo posėdyje apklausto specialisto išvadas, kad pagal pacientės V. L. būklę, jai privalėjo būti sudaryta individuali dieta.

Dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4 punkte nustatytų pažeidimų teismas nustatė, kad Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 14 punkte įtvirtinta, jog skyriaus vedėja atsako už hospitalizuotų PSDIS skyriuje ligonių savalaikį ir kokybišką ištyrimą ir gydymą (II t., b. l. 49). Atsižvelgęs į tai, kad Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.3 punktuose nurodyti teisės aktų ir ASPĮ vidaus tvarką reglamentuojančių aktų pažeidimai atsakovo Įsakyme Nr. TI-424 konstatuoti pagrįstai, teismas nusprendė, kad Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėja L. G. B. neužtikrino savalaikio ir kokybiško pacientės V. L. ištyrimo ir gydymo. Teismas pažymėjo, kad nustatyti pažeidimai laikytini formaliais, t. y. nereikalaujama, kad būtų kilusios pasekmės, todėl pareiškėjo argumentą, jog pažeidimai neturėjo įtakos pacientės sveikatai, teismas pripažino teisiškai nereikšmingais.

Apibendrindamas teismas konstatavo, kad VASPVT, taip pat VAGK tinkamai ir visapusiškai įvertino įrodymus, tinkamai taikė teisės aktų nuostatas, priėmė teisėtus ir pagrįstus sprendimus, todėl pareiškėjo skundą atmetė kaip nepagrįstą.

III. Pareiškėjas VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė (toliau – ir apeliantas) apeliaciniu skundu (II t., b. l. 125–129) prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – skundą patenkinti.

Apelianto teigimu, pirmosios instancijos teismas, vertindamas Įsakymo Nr. TI-424 teisėtumą, netinkamai taikė Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio nuostatas, nesivadovavo Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo (toliau – ir LVAT) suformuota praktika, kurioje nurodyta, kad viešojo administravimo subjekto priimtas individualus teisės aktas turi atitikti šios įstatymo normos reikalavimus (LVAT 2010 m. lapkričio 24 d. sprendimas Nr. A756-450/2010, 2012 m. rugpjūčio 3 d. nutartis Nr. A444-2366/2012, 2013 m. lapkričio 28 d. nutartis Nr. A552-2039/2013, 2012 m. liepos 2 d. nutartis Nr. A520-2294/2012, 2013 m. balandžio 25 d. nutartis Nr. A261-604/2013, 2007 m. birželio 7 d. nutartis Nr. A62-607/2007).

Pareiškėjas apeliaciniame skunde pakartojo esminius patikslinto skundo argumentus, kuriais grindė savo poziciją, jog nesutinka su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktais ir jais pagrįstu atsakovo Įsakymu Nr. TI-424. Apelianto nuomone, teismo, kaip ir atsakovo bei VAGK, išvados, esą Ligoninė, teikdama V. L. asmens sveikatos priežiūros paslaugas, pažeidė Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytas teisės aktų nuostatas, nepagrįstos ir neteisingos.

Dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų, apeliantas papildomai nurodė, kad pirmosios instancijos teismas neįvertino Ligoninės argumentų, jog pacientės būklė neatitiko nė vienos iš SMPM lentelės 4 kategorijos ketvirtoje skiltyje nurodytų indikacijų,todėl gydytoja L. G. B. pacientės medicinos dokumentuose negalėjo nurodyti konkrečių indikacijų. Atsakovas ir teismas nenurodė, kokia indikacija turėjo būti nurodyta. Nesant SMPM lentelės 4 kategorijos ketvirtoje skiltyje nurodytų indikacijų gydytoja turėjo teisę SMP neteikti ir skirti ambulatorinę planinę konsultaciją, tačiau atsižvelgiant į tai, kad pacientės būklė atitiko SMPM lentelės 4 kategorijos trečios skilties „Kategorijos apibūdinimas“ reikalavimus SMP teikimui (nesuteikus pagalbos per 1 val. nuo atvykimo į sveikatos priežiūros įstaigą,pasekmės gali būti sunkios), gydytoja nustačiusi šias indikacijas, nedelsdama pradėjo teikti SMP ir tinkamai ją suteikė. Teisės aktai negali numatyti visų galinčių kilti indikacijų, kuomet bus reikalinga SMP, todėl SMPM lentelėje numatytos ne tik konkrečios indikacijos, bet ir bendresnio pobūdžio kategorijos apibūdinimas. Apelianto įsitikinimu, paciento būklei atitinkant SMPM lentelės trečios skilties apibūdinimą, tačiau neatitinkant ketvirtos skilties indikacijų, SMP turi būti teikiama. Gydytoja medicinos dokumentuose aiškiai pagrindė kodėl buvo reikalinga SMP, nustatė teisingą diagnozę ir paskyrė tinkamą gydymą. Remdamasis šiais argumentais, apeliantas teigia, kad gydytoja BMP teikimo tvarkos 16 punkto ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarka) 6.8.1 ir 6.8.2 punktų reikalavimų nepažeidė.

Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai sutiko su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punktu, kuris, apelianto nuomone, nėra pagrįstas aiškiais motyvais ir įrodymais. VASPVT atlikto tyrimo dokumentuose nėra duomenų, kokiu būdu buvo vertintos gydytojų kompetencijos, kodėl nuspręsta, kad vaikų ligų gydytojo kompetencijai nepriklauso gastrostomos disfunkcijos vertinimas ir gydymas. Apelianto įsitikinimu, neesant aiškaus vaikų ligų gydytojo ir vaikų gastroentereologo kompetencijų reglamentavimo, gydytojų kompetencijos atskyrimo klausimo vertinimui buvo būtinos specialistų (vaikų gydytojų, vaikų gastroenterologų) motyvuotos išvados. Šio klausimo savarankiškai negalėjo spręsti nei atsakovas, nei VAGK, nei teismas. VASPVT pasitelktas konsultantas savo išvadoje nenurodė ir tesimo posėdyje nepatvirtino, kad 2013 m. vasario 5 d. pacientei buvo reikalinga skubi vaikų gastroenterologo konsultacija. Teismas ekspertizės neskyrė (ABTĮ 62 str. 1 d.) ir neturėdamas specialių medicinos žinių nusprendė, kad vaikų ligų gydytojai nepriklauso gastrostomos disfunkcijos vertinimas ir gydymas, nors toks VASPVT teiginys buvo nepagrįstas jokiais įrodymais. VASPVT išvada, esą gydytoja L. G. B. pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto nuostatas neįrodyta ir naikintina.

Pirmosios instancijos teismas, atmesdamas Ligoninės argumentus, nurodė, kad Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3.punktas yra pagrįstas VASPVT konsultavusio specialisto – vaikų gastroenterologo išvadomis. Šiame Kontrolės ataskaitos išvadų punkte, kaip ir 1.2. punkte, VASPVT nustatė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto pažeidimą, tačiau tyrimo dokumentuose nėra duomenų, kokiu būdu buvo vertintos gydytojų kompetencijos,nenurodyta kokios buvo indikacijos gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijų organizavimui, t. y. nenustatytos reikšmingos faktinės aplinkybės, reikalingos teisės akto taikymui. Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto nuostata yra abstrakti, o teisės aktas, kuris įpareigotų sveikatos priežiūros specialistą elgtis taip kaip nurodyta Kontrolės ataskaitos išvadoje, nenurodytas. Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3. punkte nurodytas pažeidimas pagrįstas tik gydytojo specialisto išvada, kuri, apelianto nuomone, nėra pakankamas pagrindas konstatuoti, kad gydytoja pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punktą. Teismas neįvertino, kad gydytojo vaikų gastroenterologo išvados yra nemotyvuotos. Teismo posėdyje apklaustas specialistas nurodė, kad jo išvados nėra kategoriškos, kad tai yra tik jo nuomonė, kad būtų buvę gerai, jei būtų konsultavę ir šie specialistai. Be to, teismo posėdyje buvo nustatyta, kad specialistas savo išvadas VASPVT teikė neturėdamas visos reikalingos informacijos, t. y. duomenų apie pacientės ankstesnį (2011 m. spalio 24 d., 2012 m. rugpjūčio 9 d., 2012 m. rugsėjo 12–14 d.) gydymą Ligoninėje. Taigi, specialistas nežinojo pacientės ligos eigos, jos svorio dinamikos, t.y. neturėjo informacijos, kurią turėjo gydytojai priimdami sprendimus dėl V. L. gydymo. Aplinkybių dėl minėto ankstesnio V. L. gydymo Ligoninėje netyrė ir atsakovas. VASPVT pateikė specialistui duomenis ir pati tyrė tik vieną pacientės V. L. gydymosi epizodą, todėl negalėjo teisingai nustatyti visų faktinių aplinkybių ir priėjo prie nepagrįstų neteisingų išvadų, esą gydytoja A. A. B. pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punktą.

Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4. punkte nurodyti pažeidimai yra tiesiogiai susiję su nurodytais Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1.–1.3. punktų pažeidimais. Nesutikdamas su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1.–1.3. punktuose nurodytais pažeidimais ir teismo išvadomis šiais klausimais, apeliantas teigia, kad yra nepagrįstos ir tos teismo išvados, kurios susiję su Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4. punkto vertinimu.

Atsakovas atsiliepime į apeliacinį skundą (II t., b. l. 141-146) nurodo, kad su apeliaciniu skundu nesutinka ir prašo jį atmesti kaip nepagrįstą, o Vilniaus apygardos administracini teismo 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimą palikti nepakeistą. Atsakovo nuomone, pirmosios instancijos teismas priėmė pagrįstą ir teisėtą sprendimą, todėl jį naikinti nėra pagrindo. Nesutikdamas su apeliaciniu skundu, atsakovas remiasi argumentais, kuriuos buvo nurodęs atsiliepime į pareiškėjo patikslintą skundą ir kuriais grindė savo poziciją pirmosios instancijos teisme.

Be to, nesutikdamas su pareiškėjo apeliaciniu skundu, atsakovas papildomai pažymi, kad šiam ginčui aktualioje situacijoje gydytojų kompetencijų bei jų atskyrimo klausimas, kurį akcentuoja apeliantas, nespręstinas, kadangi vaikų gastroenterologo konsultacijos būtinumas siejamas su VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo siuntimu (ant jo yra šeimos gydytojo įrašas „Ekstra“) būtent šios profesinės kvalifikacijos gydytojo konsultacijai pagal pacientės tuometinę sunkią sveikatos būklę, aprašytą siuntime, taip pat apžiūrėjus pacientę Ligoninės gydytojai, o tokios konsultacijos organizavimą Ligoninėje privalėjo užtikrinti vaikų ligų gydytoja L. G. B.

Dėl apelianto argumento, esą konsultantas gydytojas vaikų gastroenterologas savo išvadoje nenurodė, jog 2013 m. vasario 5 d. pacientei buvo reikalinga skubi vaikų gastroenterologo konsultacija, todėl esą skubi gydytojo gastroenterologo konsultacija pacientei V.L. nebuvo būtina, atsakovas pažymi, kad šis apelianto aiškinimas nepagrįstas faktinėmis aplinkybėmis. Atsakovas atkreipia dėmesį į tai, kad VASPVT, kreipdamasi į konsultantą (Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 14 punktas) ir suformulavusi atitinkamus konkrečius klausimus, neprašė nuomonės dėl gydytojo gastroenterologo konsultacijos reikalingumo, kadangi šios konsultacijos būtinumas nebuvo kvestionuojamas. Taigi, medicinos specialisto – konsultanto, vertinusio pacientės V. L. klinikinį atvejį, nepasisakymas apie gastroenterologo konsultacijos būtinumą 2013 m. vasario 5 d., negali būti vertintinas kaip leidžiantis daryti išvadą, esą tokia konsultacija nebuvo reikalinga.VASPVT, formuluodama Kontrolės ataskaitos išvadas, atsižvelgė į medicinos specialisto – konsultanto išvadas, joms pritarė ir laikėsi pozicijos, kad būtent pacientės sveikatos būklė ir nustatytos diagnozės (gastrostomos disfunkcija, epilepsija) lėmė būtinybę siųsti pacientę gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijoms. VASPVT priėjo prie šių išvadų įvertinusi turimas faktines aplinkybes teisės aktų, reglamentuojančių gydytojų pareigas, kontekste.

Atsakovas pabrėžia, kad ASPP kokybės įvertinimas turi būti suprantamas kaip konkrečiu kontroliuojamuoju laikotarpiu konkrečioje asmens sveikatos priežiūros įstaigos konkrečiam pacientui teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitikties teisės aktų keliamiems reikalavimams nustatymas de jure ir de facto. Atliekant asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, kontroliuojamasis laikotarpis apima visų pacientui teiktų ASPP kokybės patikrinimą, tačiau tokio kontroliuojamojo laikotarpio atskaitos taškas yra apibrėžtas ir apima konkretų laikotarpį, kuriuo buvo teiktos ar nesuteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, t. y. vertinama tam tikra konkreti veika (veikimas, neveikimas), kaip tuo laikotarpiu pasireiškusių faktinių aplinkybių visetas, ar jis atitinka teisės aktų reikalavimus. VASPVT visa turima vertinamojo laikotarpio medicininė dokumentacija buvo pateikta ir medicinos specialistui – konsultantui, vertinusiam pacientės V. L. klinikinį atvejį. Todėl apelianto teiginys, esą VASPVT konsultantui pateikė konsultantui ne visą medicininę dokumentaciją, reikšmingą formuluojant išvadas, atmestinas kaip nepagrįstas.

Atsakovas akcentuoja, kad jis šiuo atveju nekvestionuoja būtinosios pagalbos reikalingumo ir jos suteikimo de facto pacientei V.L.2013 m. vasario 5 d. ir pabrėžia, kad Kontrolės išvadų 1.1 punkte nurodytas pažeidimas nustatytas dėl to, kad Ligoninės gydytoja netinkamai įformino SMP suteikimo atvejį medicininiuose dokumentuose ir tokiu būdu pažeidė Kontrolės išvadų 1.1 punkte nurodytas teisės normas.

Atsakovas nurodo, kad VASPVT įvertino turimą medicininę dokumentaciją, visas faktines aplinkybes, reikšmingas ir pagrindžiančias Kontrolės ataskaitos 1.1–1.4 punktuose išdėstytas išvadas, jog 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6 d. – 2013 m. vasario 12 d. pacientei V. L. Ligoninėje ASPP buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. Pareiškėjas Viešoji įstaiga Respublikinė Šiaulių ligoninė iškėlė nagrinėjamą administracinį ginčą, nesutikdamas su Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. T1-424, kuriame nurodyta, kad pacientei V.L. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6-12 d. buvo teiktos pažeidžiant VASPVT 2013 m. balandžio 3 d. kontrolės ataskaitos Nr.D17-43 išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų reikalavimus (Įsakymo 1 punktas) ir kuriuo Ligoninė įspėta dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų pažeidimų (Įsakymo 2 punktas).

Pareiškėjas, nesutikdamas su Vilniaus apygardos administracinio teismo 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimu, kuriuo nebuvo patenkinti jo reikalavimai panaikinti VASPVT direktoriaus Įsakymą Nr.T1-424, taip pat VAGK 2013 m. gegužės 27 d. sprendimą Nr. 3R-180(AG-153/05-2013), kuriuo pareiškėjo skundas dėl Įsakymo Nr.T1-424 panaikinimo buvo atmestas, apeliacinį skundą grindžia argumentais, kad teismas netinkamai vertino bylai reikšmingas aplinkybes, netinkamai taikė teisės normas, nesivadovavo ginčui aktualia Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika, todėl priėmė nepagrįstą ir neteisėtą sprendimą.

Pagal Sveikatos sistemos įstatymą (bylai aktuali 2012 m. lapkričio 6 d. įstatymo Nr. XI-2369 redakcija) yra numatyti specialieji sveikatinimo veiklos valdymo ir kontrolės subjektai (SSĮ 9 str. 1 d. 3 punktas, SSĮ III skyrius), tarp jų – Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (SSĮ 75 straipsnis). Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 1 dalies 2 punktu (bylai aktuali 2012 m. lapkričio 6 d. įstatymo Nr. XI-2370 redakcija) VASPVT yra suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą (valstybinę kontrolę). Sveikatos sistemos įstatyme apibrėžta, kad sveikatos priežiūros tinkamumas - tai valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą; sveikatos priežiūros prieinamumas – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei (SSĮ 2 straipsnio 10, 11 punktai).

Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu yra numatytos pagrindinės procedūros ir taisyklės, kurių turi būti laikomasi atliekant sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos valstybinę kontrolę (valstybinį medicininį auditą), taip pat numatyti šių procedūrų eigos ir jų baigimo dokumentai. Šiuo įstatymu numatytą sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos valstybinę kontrolę atliekančios institucijos pareigūnas dėl atliktos valstybinės kontrolės turi pateikti patikrinimo aktą, išvadas ir rekomendacijas patikrinimą paskyrusios įstaigos vadovui ir tikrintos įstaigos vadovui (SPĮĮ 53 str. 3 d.). Įstatymų leidėjas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 ir 59 straipsniais suteikė VASPVT įgaliojimus priimti sprendimus dėl šiame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo, jei yra nustatomas bent vienas iš šio įstatymo 59 straipsnio 1 dalyje nustatytų pagrindų. Vienas iš tokių pagrindų – nustatymas, kad pažeisti įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimai (SPĮĮ 59 straipsnio 1 dalies 2 punktas). Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalyje nurodytos kontrolės priemonės ir sankcijos, kurias gali taikyti VASPVT, tarp jų – įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus (SPĮĮ 58 straipsnio 1 dalies 1 punktas). Taigi, VASPVT atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje.

Minėtas Sveikatos sistemos įstatymo ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo nuostatas dėl ASPP kokybės kontrolės atlikimo tvarkos detalizuoja atitinkami poįstatyminiai teisės aktai, tarp jų VASPVT nuostatai, VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklės (bylai aktuali VASPVT direktoriaus 2013 m. lapkričio 13 d. įsakymo Nr. T1-1527 redakcija), taip pat Neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašas (bylai aktuali VASPVT direktoriaus 2011 m. gegužės 3 d. įsakymo Nr. T1-390 redakcija).

VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklių 8 punkte nurodyta, kad VASPVT atlieka planinius ir neplaninius ūkio subjektų veiklos patikrinimus. Šis teisės aktas nustato, kad neplaniniai patikrinimai gali būti atlikti esant vienam iš šių Taisyklių 17 punkte nustatytų pagrindų, tarp jų – Sveikatos apsaugos ministerijos pavedimu (17.1 punktas); patikrinimus atlieka atskirai kiekvienam patikrinimui VASPVT direktoriaus įsakymu sudaroma komisija, susidedanti ne mažiau kaip iš dviejų VASPVT darbuotojų (18 punktas); VASPVT direktoriaus įsakyme, kuriuo sudaroma Komisija, be kita ko, turi būti nurodytas tikrinimo objektas (patikrinimo užduotis, nurodant, kokia ūkio subjekto veikla ir kokia apimtimi tikrinama) (19.5 punktas).

Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašas detalizuoja neplaninių ASPP kokybės kontrolių atlikimo procedūrą, taip pat nustato kokiais dokumentais (jų formos patvirtintos VASPVT direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136) turi būti įformintas kontrolės atlikimas.Pagal šį teisės aktą ASPĮ privalo pateikti kontrolei reikalingų dokumentų kopijas ir (ar), jei reikia, įstaigos darbuotojų paaiškinimus (11 punktas); atliekant tikrinimą pildomas nustatytos formos Kontrolės aktas (11 p.); gavus iš įstaigos reikiamus dokumentus parengiama Kontrolės ataskaita, kurią tvirtina VASPVT struktūrinio padalinio, atsakingo už asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, vadovas (12 p.); klausimas dėl kontrolės priemonės įstaigai taikymo svarstomas dalyvaujant jos atstovams (ne vėliau kaip prieš 7 dienas įstaigai turi būti pateikta Kontrolės ataskaita ir VASPVT direktoriaus įsakymo projektas (SPĮĮ 59 str. 2 d., Aprašo 17 p.); ASPP kokybės kontrolės atlikimas baigiamas VASPVT direktoriaus įsakymu (SPĮĮ 59 str., Aprašo 16 p.).

Nagrinėjamu atveju byloje nustatyta, kad VASPVT atliko VŠĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje neplaninę ASPP kokybės Ventos socialinės globos namų globotinei V. L., gimusiai 2005 m. rugpjūčio 22 d., kontrolę LR sveikatos apsaugos ministro 2013 m. vasario 27 d. pavedimu Nr. 17-153, t. y. VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklių 17.1 punkte numatytu pagrindu. Vykdydamas šį pavedimą, VASPVT direktorius 2013 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. T1-249 sudarė komisiją, nustatydamas, kad kontrolės objektas – pacientei V.L.2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6 d. – 2013 m. vasario 12 d. teiktų Ligoninėje ASPP kokybė (VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklių 18, 19.5 punktai). Atsižvelgdama į minėtą teisinį reguliavimą, nustatantį, kad ASPP kokybės kontrolės objektas kiekvienu atveju yra apibrėžiamas VASPVT direktoriaus įsakyme, apelianto argumentai, susiję su aplinkybe, kad pacientei V. L. Ligoninėje ASPP buvo teiktos ir anksčiau (2011–2012 metais) nėra reikšmingi ir nenagrinėtini, nes apelianto nurodyti laikotarpiai nebuvo nagrinėjamam ginčui aktualios ASPP kokybės kontrolės objektas.

Minėto teisinio reguliavimo kontekste teisėjų kolegija pažymi, kad bylos proceso šalių į bylą pateikti ir pirmosios instancijos teismo ištirti įrodymai patvirtina, jog atliekant nagrinėjamam ginčui aktualaus laikotarpio V. L. teiktų Ligoninėje ASPP kokybės kontrolę buvo laikytasi minėtose Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio, VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklių bei Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašo normose nustatytų pagrindinių procedūrų bei taisyklių. VASPVT direktoriaus įsakymu įgalioti atlikti kontrolę specialistai, gavę kontrolei atlikti reikiamus dokumentus ir pagal minėtų tesiės aktų reikalavimus atlikę Ligoninėje pacientei V. L. teiktų ASPP kokybės kontrolę, surašė kontrolės ataskaitą ir jos kopiją bei VASPVT direktoriaus įsakymo dėl kontrolės priemonių taikymo pateikė Ligoninei bei pasiūlė dalyvauti VASPVT posėdyje, kuriame bus svarstomas klausimas dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo. Pareiškėjas šia teise pasinaudojo. Ligoninės atstovai dalyvavo VASPVT 2013 m. kovo 27 d. posėdyje, prieš tai pateikę rašytinį atsiliepimą dėl kontrolės ataskaitos (2013 m. kovo 27 d. raštas Nr. S-1557(1.13). Kontrolės procedūra užbaigta VASPVT direktoriaus 2013 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. TI-424, kuriuo Ligoninė įspėta už Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytus teisės aktų pažeidimus.

Pareiškėjo apeliacinio skundo argumentai, esą VASPVT direktoriaus 2013 m. balandžio 4 d. įsakymas Nr.T1-424 neatitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnyje nustatytų individualaus administracinio turinio reikalavimų, o pirmosios instancijos teismas to neįvertino bei nesirėmė Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo suformuota šios įstatymo normos taikymo praktika, yra nepagrįsti ir atmestini.

Pagal Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos 1 d.); jame turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta akto apskundimo tvarka (2 d.). Dėl apelianto nurodytos Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikos teisėjų kolegija pažymi, kad ji nagrinėjamo ginčo atveju nėra aktuali. Teismų praktika taikant įstatymus kitose bylose gali būti teisingai pasiremta tik tuo atveju, jei bylų faktinės aplinkybės visiškai identiškos, sprendžiant ginčą buvo taikytas ir aiškintas tas pats įstatymas (atitinkama jo norma), atsižvelgiant į įstatymų ir atitinkamų jų normų pasikeitimus. Nors apelianto nurodytose administracinėse bylose pasisakyta, kad viešojo administravimo subjekto priimtas individualus administracinis aktas turi atitikti Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus, tačiau pabrėžtina, kad šis aiškinimas kiekvienu atveju buvo pateiktas konkrečių bylos faktinių aplinkybių ir atitinkamus ginčo teisinius santykius reglamentuojančių teisės aktų kontekste. Pareiškėjo nurodytose administracinėse bylose buvo nagrinėjami administraciniai ginčai, kilę iš įvairių teisinių santykių viešojo administravimo srityje (dėl nuosavybės teisių atkūrimo, priėmimo į tarnybą, nukentėjusiųjų asmenų našlių ir našlaičių pensijų paskyrimo, kompensuojamųjų vaistų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų išdavimo (pardavimo) teisėtumo (pagrįstumo)). Tik vienu atveju (administracinė byla Nr. A62-607/2007) ginčas buvo kilęs dėl Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (ši tarnyba vykdė tas pačias funkcijas, kurias šiuo metu vykdo VASPVT) priimto sprendimo, tačiau apelianto nurodytoje byloje priimto sprendimo vertinimas Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio aspektu buvo atliktas tos bylos aplinkybių kontekste ir nagrinėjamam ginčui nėra aktualus. Taigi, priešingai nė teigia apeliantas, skundžiamas individualus administracinis aktas atitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus.

Pagal Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo jurisprudenciją (ABTĮ 13 straipsnio 1 dalis, 20 straipsnio 3 dalis) tuo atveju, kai atitinkamas individualus administracinis aktas, kuris asmeniui sukelia teisines pasekmes, yra priimamas tam tikros anksčiau atliktos procedūros ir jos metu parengto dokumento pagrindu, tokiame individualiame administraciniame akte nėra būtina pakartoti procedūriniame dokumente išdėstytus motyvus, toks dokumentas laikomas individualaus administracinio akto motyvuojamąja dalimi, o teismas, nagrinėdamas ginčą dėl tokio individualaus administracinio akto pagrįstumo ir teisėtumo, turi vertinti ne tik skundžiamą akto, bet ir jo sudedamosios dalies, turinį (žr., pvz., LVAT nutartis administracinėse bylose: 2014 m. spalio 30 d. Nr. A146-1705/2014, 2014 m. vasario 3 d. Nr. A552-260/2014, 2013 m. sausio 28 d. Nr. A492-279/2013, 2010 m. spalio 15 d. Nr. A146-1228/2010, 2010 m. gegužės 24 d. Nr. A146 -700/2010 ir kt.).

Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas ne kartą yra pažymėjęs, kad ASPP kokybės kontrolę vykdančios institucijos parengta asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaita asmens sveikatos priežiūros įstaigai teisinių pasekmių savaime nesukuria, tačiau ji gali būti pagrindas priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo, t. y. gali būti pagrindas priimti teismui skundžiamą administracinį aktą (ABTĮ 15 str.). Pagal pirmiau minėtuose teisės aktuose nustatytas procedūras ir taisykles (SPĮĮ 58 ir 59 straipsniai, Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 11, 12, 16, 17 punktai) kontrolės ataskaita yra privalomasis ASPP kokybės kontrolės procedūros dokumentas, kurios pagrindu rengiamas kontrolės procedūros baigiamasis dokumentas – VASPVT direktoriaus įsakymas dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo. Pirmosios instancijos teismas 2013 m. lapkričio 28 d. sprendime teisingai nurodė, kad Kontrolės ataskaita yra Įsakymo Nr. T1-424, kurio 2 punktu Ligoninė įspėta dėl Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų pažeidimų, sudėtinė, t. y. motyvuojamoji dalis. Šios pirmosios instancijos teismo išvados atitinka nagrinėjamam ginčui aktualią Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktiką (žr., pvz., LVAT nutartis administracinėse bylose: 2014 m. spalio 30 d. Nr. A146-1705/2014, 2013 m. birželio 25 d. Nr. A662-366/2013, 2012 m. balandžio 30 d. Nr. A146-1195/2012, 2011 m. gruodžio 1 d. Nr. A502-2968/2011, 2011 m. balandžio 12 d. Nr. A143-746/2011, 2010 m. gruodžio 9 d. Nr. A146-1311/2010 ir kt.).

Nagrinėjamu atveju atsakovo Įsakymo Nr. T1-424 įžanginėje dalyje nurodyti šio individualaus administracinio akto priėmimo konkretūs teisiniai pagrindai (SSĮ 75 straipsnio 2 dalies 6 punktas, SPĮĮ 58 straipsnio 1 dalis ir 59 straipsnis, Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 16 punktas), taip pat nurodyta, kad šis aktas priimtas atsižvelgiant į VASPVT atliktą Ligoninėje pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6–12 d. teiktų ASPP kokybės kontrolę bei parengtą 2013 m. balandžio 3 d. Kontrolės ataskaitą Nr. D14-43. Pareiškėjas skunde teismui ir patikslintame skunde, prašydamas panaikinti Įsakymą Nr. T1-424, išdėstė argumentus, kodėl jis nesutinka su Kontrolės ataskaita ir šios ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktais, o tai patvirtina, kad pareiškėjas iš esmės suprato, jog Kontrolės ataskaita yra Įsakymo Nr. T1-424 neatskiriama dalis. Įsakymo Nr. T1-424 rezoliucinėje dalyje aiškiai suformuluota už kokius pažeidimus (nuoroda į Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktus) Ligoninei taikoma poveikio priemonė – įspėjimas, taip pat išaiškinta šio akto apskundimo tvarka.

Administracinis teismas sprendžia ginčus dėl teisės viešojo administravimo srityje (ABTĮ 5 str. 1 d.). Teismas, nagrinėdamas ginčą dėl ASPP kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti ASPĮ kontrolės priemones bei sankcijas, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą.

Nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas turėjo nustatyti, ar VASPVT, atlikusi Ligoninėje pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6–12 d. teiktų ASPP kokybės kontrolę, priėjo prie pagrįstų išvadų, kad ASPP teikimas neatitiko teisės aktų nustatytų asmens sveikatos priežiūros sąlygų, kurios turi užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą, t.y. ar atsakovas pagrįstai nustatė, kad atitinkamos (konkrečios) paslaugos pacientei V. L. buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, taip pat tai, ar atsakovas pagrįstai ir teisėtai taikė Ligoninei Įsakymo Nr. T1-424 2 punkte nurodytą poveikio priemonę – įspėjimą.

Iš bylos medžiagos nustatyta, kad V. L. Ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. buvo suteikta būtinoji medicinos pagalba (nurodytą dieną 11.28 val. Ventos socialinės globos namų globotinė V. L. buvo atvežta į Ligoninės MVK PSDIS skyrių pagal VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013 m. vasario 5 d. siuntimą gastroenterologo konsultacijai; prieš tai su tuo pačiu siuntimu V. L. buvo nuvežta į Ligoninės konsultacinę polikliniką, tačiau vaikų gastroenterologas nedirbo). Suteikus būtinąją medicinos pagalbą, 2013 m. vasario 5 d. V. L. buvo išleista gydytis ambulatoriškai. 2013 m. vasario 6–12 d. V. L. buvo gydoma Ligoninės stacionare – MVK PSDIS (2013 m. vasario 6 d. 23.17 val. V. L. buvo atvežta į Ligoninę iš globos namų VšĮ Naujosios Akmenės ligoninės 2013 m. vasario 6 d. siuntimu).

Pažymėtina, kad tarp bylos proceso šalių nėra ginčo dėl fakto, kad 2013 m. vasario 5 d. atveju pacientei V. L. turėjo būti suteikta būtinoji medicinos pagalba (tiksliau – būtinosios medicinos pagalbos rūšis – skubioji medicinos pagalba) ir ši pagalba Ligoninėje buvo teikiama. Kontrolės išvadų 1.1 punkte VASPVT nurodytų teisės aktų normų (BMP teikimo tvarkos 16 punkto ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.1 ir 6.8.2 punktų) pažeidimas yra susijęs tik su būtinosios medicinos pagalbos teikimo pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d. atvejo netinkamu įforminimu medicininiuose dokumentuose (Kortelėje Nr. VIIIV-439). Apelianto argumentai akcentuojant, kad Ligoninė 2013 m. vasario 5 d. pacientei V.L. turėjo teikti SMP ir ją suteikė, ginčijant Įsakymo Nr. T1-424 dalį, pagrįstą Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punktu, nėra reikšmingi, nes atsakovas, nekvestionuodamas jog 2013 m. vasario 5 d. pacientei V.L. būtinoji medicinos pagalba buvo reikalinga ir ši pagalba Ligoninės MVK PSDIS buvo teikiama, atlikdamas kontrolę nustatė medicininių dokumentų įforminimo pažeidimus teikiant skubiąją medicinos pagalbą.

Pagal Sveikatos sistemos įstatymo 19 straipsnio 1 dalį būtinajai medicinos pagalbai priskiriama: 1) pirmoji medicinos pagalba ir 2) institucinė (nestacionarinė ar stacionarinė) skubi medicinos pagalba. Šio straipsnio 2 dalyje įstatymų leidėjas suteikė įgaliojimus Sveikatos apsaugos ministerijai nustatyti būtinosios medicinos pagalbos mastą ir teikimo tvarką.Vadovaudamasis šia įstatymo norma, sveikatos apsaugos ministras 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 patvirtino Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarką bei mastą (bylai aktuali 2007 m. rugpjūčio 1 d. įsakymo Nr.V-637 redakcija). Šio teisės akto 3 punkte nurodyta, kad skubioji medicinos pagalba – tai tokia medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant (1 kategorija), arba neatidėliotinai (2, 3, 4 kategorijos), kai dėl ūmių klinikinių būklių, nurodytų šios tvarkos SMPM lentelės 4 skiltyje, gresia pavojus paciento ir/ar aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams. Nesutikdama su apeliacinio skundo argumentais, kuriais apeliantas bando pateisinti SMP teikimo 2013 m. vasario 5 d. pacientei V.L. įforminimo patvirtintoje Formoje Nr. 025-1/a-LK (ginčui aktualioje Kortelėje Nr. XIIIV-439) neatitikimus Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punkte nurodytiems teisės aktų reikalavimams, teisėjų kolegija akcentuoja, kad BMP teikimo tvarkos 16 punkte yra įtvirtintas imperatyvas medicininių dokumentų įforminimui teikiant SMP. Pagal šį imperatyvą gydytojas, teikiantis skubiąją medicinos pagalbą, privalo raštu įforminti skubiosios pagalbos atvejį paciento dokumentuose <...>, asmens sveikatos istorijoje (forma 025/a), <...>, išsamiai aprašyti paciento būklę, atitinkamai motyvuoti, vadovaudamasis visomis šios tvarkos SMPM lentelės skiltimis ir pagrįsdamas skubiosios pagalbos teikimo indikacijas, nurodydamas pagalbos teikimo laiką (pradžią ir pabaigą) ir priskirdamas skubiosios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai bei aprašydamas taikytus tyrimo ir gydymo metodus. Minėtos BMP teikimo tvarkos 16 punkto nuostatos yra perkeltos į Ligoninės generalinio direktoriaus patvirtintos Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8 punktą.

VASPVT kontrolės metu nustatė, kad dėl 2013 m. vasario 5 d. teiktų pacientei V. L. ASPP atvejo Kortelėje Nr. XIIIV-439 nurodyta, jog buvo suteikta 4 kategorijos SMP, t. y. konstatavo šios kategorijos SMP suteikimo atvejį, kuris nebuvo motyvuotas pagal visas SMPM lentelės skiltis, kaip yra reikalaujama pagal BPM teikimo tvarkos 16 punktą ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.1 punktą. Iš Kontrolės ataskaitos ir išvadų matyti, kad atliekant kontrolę nebuvo vertinama, ar SMP teikimo pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d. atvejis buvo pagrįstai priskirtas pagal SMPM lentelę būtent 4 SMP kategorijai, o buvo konstatuotas pagal kontrolei pateiktus dokumentus šios kategorijos SMP teikimo V. L. faktas ir šio SMP teikimo atvejo nemotyvavimas Kortelėje Nr. XIIIV-439 pagal SMPM lentelės skiltis.

BMP teikimo tvarkos 15 punkte nurodyta, kad nustatant SMP teikimo indikacijas, vertinant ūmią klinikinę paciento būklę, priskiriant pacientą skubiosios medicinos pagalbos kategorijai ir teikiant SMP pacientams, privalu vadovautis šios tvarkos SMPM lentelės 4,3 ir 2 skiltimis. Pažymėtina, kad pagal BMP teikimo tvarkos 3,8,10, 15,16 punktų nuostatas, remiantis SMPM lentele, SMP masto nustatymas turi prasidėti nuo paciento būklės vertinimo pagal šios lentelės 4 skiltį „Ūmios klinikinės būklės arba SMP teikimo indikacijos“, nes atitinkamų ūmių klinikinių būklių arba SMP indikacijų nutatymas lemia kuriai būtent SMP kategorijai (1, 2, 3 ar 4) pagal SMPM lentelės 3 skiltį „Kategorijos apibūdinimas“ yra priskiriamas atitinkamas atvejis, taip pat ir pagal 2 skiltį, kurioje nustatytas laikas, per kurį turi būti pradėta teikti SMP. Teisėjų kolegija minėto teisinio reguliavimo kontekste pažymi, kad pirmosios instancijos teismas priėjo prie pagrįstų išvadų, jog VASPVT BPM teikimo tvarkos 16 punkto ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.1 ir 6.8.2 punktų reikalavimų pažeidimus nustatė pagrįstai, nes Kortelėje Nr. XIIIV-439 SMP teikimas nemotyvuotas pagal minėtų teisės normų reikalavimus, t. y. pagal įrašus minėtame medicininiame dokumente nepriskirtas nė vienai SMPM lentelė skilčiai. Apelianto argumentai, kad teismas nenurodė kokia indikacija turėjo būti nurodyta V.L. medicininiuose dokumentuose, atmestini kaip nepagrįsti, nes toks vertinimas išeina už teismo kompetencijos ribų. Primintina, kad BMP teikimo tvarkos 8 punkte nurodyta, jog skubiosios medicinos pagalbos mastą, vadovaudamasis profesine kompetencija, šia tvarka ir kitais būtinosios pagalbos tekimą reglamentuojančiais teisės aktais, nustato pacientą apžiūrėjęs gydytojas.

Dėl SMP teikimo laiko nurodymo teisėjų kolegija pažymi, kad pirmosios instancijos teismas, taip pat ir VAGK, savo sprendimuose nepagrįstai nurodė, kad BPM teikimo tvarkos 16 punkto ir Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.2 punkto pažeidimas pasireiškė tik tuo, jog gydytoja nenurodė SMP teikimo pabaigos. Pagal minėtas teisės normas gydytojas sveikatos istorijoje (forma 025/a) turi įrašyti SMP teikimo laiką (pradžią ir pabaigą). SMP teikimo laikas negali būti tapatinamas su asmens kreipimosi (pristatymo) į ASPĮ laiku. Tokios išvados seka iš to, kad BPM teikimo tvarkos 16 punkte SMP teikimo laikas yra apibrėžtas SMP teikimo pradžia ir pabaiga, t. y. faktine SMP teikimo trukme, taip pat iš to, kad SMPM lentelėje nurodyta per kiek laiko nuo asmens atvykimo į ASPĮ, jam turi būti pradėta teikti SMP (I kategorijos – nedelsiant; 2 kategorijos – ne vėliau kaip per 10 min. nuo atvykimo; 3 kategorijos –ne vėliau kaip per 30 min. nuo atvykimo; 4 kategorija – ne vėliau kaip per 1 val.nuo atvykimo). Nagrinėjamu atveju Kortelės Nr. XIIIV-439 eilutėje „Kreipimosi data, laikas“ esantis įrašas „2013.02.05 11:28“ yra duomenys apie V. L. atvykimo į ASPĮ laiką. Pažymėtina ir tai, kad duomenis apie paciento atvykimą į ASPĮ pildo priėmimo skyriaus slaugytojas (Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 19 p.), o SMP teikimo laiką (pradžią ir pabaigą) turi įrašyti SMP teikiantis gydytojas (BPM teikimo tvarkos 16 punktas, Formos Nr. 025-1/a-LK pildymo tvarkos 6.8.2 punktas). Apelianto pozicija, kad SMP teikimo pradžia sutampa su pacientės V. L. pristatymo į Ligoninę laiku nepagrįsta įrodymais (įrašais Kortelėje Nr. XIIIV-439). Pažymėtina, kad net jei ir būtų toks sutapimas, pagal minėtų teisės aktų reikalavimus gydytojas visais atvejais privalo įrašyti SMP teikimo laiką (pradžią ir pabaigą). Kontrolės ataskaitoje ir išvadų 1.1 punkte pagrįstai nurodyta, kad 2013 m. vasario 5 d. nenurodyta SMP teikimo V. L. pradžia ir pabaiga.

Dėl Kontrolės ataskaitoje ir jos išvadų 1.2 punkte nustatytų pažeidimų ir šiomis išvadomis pagrįstos Įsakymo Nr. T1-424 dalies, ginčo esmę sudaro tai, ar pagal faktines aplinkybes ir teisinį reguliavimą 2013 m. vasario 5 d. vaikų ligų gydytoja L.G. B. (ši gydytoja yra ir Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėja), kuri teikė pacientei V. L. SMP, turėjo organizuoti gydytojo gastroenterologo konsultaciją.

Medicinos praktikos įstatymo apibrėžta, kad medicinos praktika – gydytojo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama sveikatos priežiūra, apimanti asmens sveikatos būklės tikrinimą, ligų profilaktiką, diagnozavimą ir ligonių gydymą (MPĮ 2 str. 9 p.); medicinos praktikos specializacija – papildomų medicinos praktikos žinių, įgūdžių ir atitinkamos gydytojo specialisto profesinės kvalifikacijos įgijimas (MPĮ 2 str. 12 p.). Gydytojo teisę verstis atitinkama medicinos praktika patvirtina atitinkama licencija. Medicinos praktikos įstatymo 4 straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad licencija išduodama pagal įgytą gydytojo profesinę kvalifikaciją. Pagal Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 14 d. Nr. V-364 įsakymu patvirtintą Licencijuojamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašą (2012 m. rugpjūčio 28 d. įsakymo Nr.V-802 redakcija) licencijos vertis vaikų ligų gydytojo praktika ir verstis gydytojo vaikų gastroenterologo praktika yra skirtingos, patvirtinančios profesinę kvalifikaciją ir kompetenciją teikti atitinkamo profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Tai atsispindi ir Ligoninės direktoriaus patvirtintuose pareigybių aprašymuose. Pagal Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 1 punktą, į PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigas priimamas asmuo, turintis vaikų ligų gydytojo profesinę kvalifikaciją bei teisę verstis vaikų ligų gydytojo praktika. Ligoninės MVK PSDIS skyriaus gydytojo vaikų gastroenterologo pareigybės aprašymo 1 punkte nurodyta, kad į šias pareigas priimamas asmuo, nustatyta tvarka įgijęs gydytojo vaikų gastroenterologo kvalifikaciją ir turintis licenciją verstis medicinos praktika pagal vaikų gastroenterologo profesinę kvalifikaciją.

Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkte imperatyviai nustatyta, kad gydytojas privalo gydytojo kompetencijai nepriskirtinais atvejais pacientui, kuris į jį kreipiasi, suteikti būtinąją pagalbą ir pacientą pasiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika. Ši įstatymo nuostata iš esmės perkelta į Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punktą, kuriame, be kita ko, nustatyta, kad PSDIS skyrius, esant reikalui, turi organizuoti kitų specialistų konsultacijas. Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punkte įtvirtinta šias pareigas einančio darbuotojo funkcija konsultuoti sergančius ambulatoriškai, teikti skubią, būtinąją medicininę pagalbą, hospitalizuoti, profesionaliai ir kokybiškai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, rekomenduoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją.

Pirmosios instancijos teismas, kaip ir VAGK bei atsakovas, pagrįstai atkreipė dėmesį į įrašus Ventos ambulatorijos gydytojo 2013 m. vasario 5 d. siuntime, t. y. į tai, kad Ventos socialinės globos namų globotinei V.L., gimusiai 2005 m. rugpjūčio 22 d., buvo išduotas siuntimas su įrašu „Extra!“ gastroenterologo konsultacijai dėl diagnozės patikslinimo, gydymo, nurodant diagnozes „Ileus“ (liet. žarnyno nepraeinamumas), gastrostoma, bronchinė astma. Anamnezėje, be kita ko, buvo nurodyta, kad V. L. išvemia maistą arba jis išeina per gastrostromą. Siuntime yra aiškiai nurodytas siuntimo tikslas ir sveikatos priežiūros specialisto, kurio konstultacijai pacientė siunčiama, profesinė kvalifikacija. Apeliantas nenurodė teisinio pagrindo, kuris leistų ASPĮ organizuoti asmens sveikatos paslaugų teikimą asmeniui taip, kad siuntime nurodytos profesinės kvalifikacijos specialistą (šiuo atveju vaikų gastroenterologą) galėtų pakeisti kitos profesinės kvalifikacijos specialistas.

Atlikus ASPP kokybės kontrolę buvo nustatyta, kad V.L. pagal 2013 m. vasario 5 d. siuntimą ASPP buvo teikiamos Ligoninės MVK PSDIS skyriuje, kur ją apžiūrėjo vaikų ligų gydytoja L.G. B., kuri V. L. diagnozavo dispepsiją, gastrostomos disfunkciją, bronchinę astmą, t. y. iš esmės patvirtino siuntimą išdavusio gydytojo diagnozę. Apelianto nurodyta aplinkybė, kad V. L. į Ligoninės MVK PSDIS buvo nukreipta iš Ligoninės konsultacinės poliklinikos jos darbuotojų iniciatyva, ASPP kokybės (tinkamumo) užtikrinimo prasme situacijos nekeičia, kadangi Ligoninėje (MVK PSDIS skyriuje) V. L. nebuvo užtikrinta vaikų gastroenterologo konsultacija, t. y. kokybiška (tinkama) ASPP. Suteikusi SMP ir paskyrusi gydymą bei rekomendacijas dėl maitinimo, vaikų ligų gydytoja išleido V. L. ambulatoriniam gydymui. Vaikų ligų gydytojos įrašai Kortelėje Nr. VIIIV-439 „Gastroenterologo nėra. Apžiūrėjau aš“, suteikia pagrindą išvadoms, kad šios profesinės kvalifikacijos gydytoja apžiūrėjo pacientę V. L. susidarius situacijai, kad nebuvo vaikų gastroenterologo, nors siuntimą išdavusio gydytojo V. L. buvo pasiųsta būtent gastroenterologo profesinę kvalifikaciją turinčio specialisto skubiai konsultacijai ir , kaip jau buvo minėta, Ligoninės MVK PSDIS V. L. apžiūrėjusi vaikų ligų gydytoja patvirtino siuntime nurodytą diagnozę. Bendrųjų vaikų ligų ir specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo (SAM 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymas Nr. V-1225), kuris nustato bendruosius reikalavimus, kuriuos turi atitikti ASPĮ, teikiančios vaikų ligų, vaikų alergologijos, vaikų endokrinologijos, vaikų gastroenterologijos, vaikų hematologijos, vaikų kardiologijos, vaikų nefrologijos, vaikų neurologijos, vaikų pulmonologijos, vaikų reumatologijos paslaugas, pulmonologijos, vaikų reumatologijos paslaugas (Aprašo 1 punktas), II skyriaus „Minimalūs reikalavimai specialistams“ 2.1 punkte nustatyta, kad budėjimo ASPĮ metu pacientus prižiūri vaikų ligų gydytojai ar bet kurios profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojai ir vaikų slaugytojai. Atitinkamos profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojo paslaugos ASPĮ užtikrinamos bet kuriuo paros metu. Pagal šį teisinį reguliavimą ASPĮ, kurioje teikiamos šio Aprašo 1 punkte išvardytos paslaugos, tarp jų vaikų gastroenterologijos, šios paslaugos, turi būti užtikrintos visą parą.

Pirmosios instancijos teismas pagrįstai sutiko su atsakovo argumentais, kad 2013 m. vasario 5 d. siuntimą V.L. išdavusio gydytojo įrašas siuntime „Extra!“ yra pagrindas verrtinti, jog V. L. buvo siunčiama būtinajai medicinos pagalbai - siuntime nurodytos profesinės kvalifikacijos specialisto – gastroenterologo skubiai konsultacijai. Pagal BMP teikimo tvarkos 1 punktą būtinajai medicinos pagalbai priskiriama pirmoji medicinos pagalba ir asmens sveikatos priežiūros įstaigose (teikiančiose ambulatorines ir/ar stacionarines paslaugas) teikiama skubi medicinos pagalba.

Atsakovas teisingai nurodo, kad pagal BMP teikimo tvarkos 5 punktą kreipiantis į ASPĮ dėl skubios medicinos pagalbos gydytojo siuntimas neprivalomas. Teisėjų kolegija pažymi, kad šioje teisės normoje pavartota formuluotė „neprivalomas“ neturi būti suprantama, kad gydytojo siuntimas tokiai pagalbai apskritai negali būti išduotas. Šioje teisės normoje įtvirtinta, kad skubioji medicinos pagalba turi būti teikiama nereikalaujant gydytojo siuntimo, o tuo atveju, jei pagal atitinkamas aplinkybes, gydytojo siuntimas skubiajai pagalbai buvo išduotas, ASPĮ neturi teisinio pagrindo tokį siuntimą traktuoti kaip išduotą planininei konsultacijai.

Šiame kontekste pažymėtina ir tai, kad atsakovo argumentą, pateiktą remiantis Siuntimų ambulatorinėms paslaugoms aprašu, kad šiame eisės akte nėra nustatyta, jog ant siuntimų gali būti daromi įrašai „Extra!“, teisėjų kolegija vertina kaip pernelyg formalų, neatitinkantį teisingumo, protingumo ir sąžiningumo reikalavimų, nesiderinantį su Lietuvos Respublikos Konstitucijos 53 straipsnyje įtvirtinta nuostata, kad valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus, taip pat šią konstitucinę nuostatą įgyvendinančiame Sveikatos sistemos įstatyme, kurio preambulėje pripažinta, kad gyventojų sveikata yra didžiausia socialinė ir ekonominė vertybė, įtvirtintų šio įstatymo tikslų, tarp jų – užtikrinti prigimtinę žmogaus teisę turėti kuo geresnę sveikatą, taip pat priimtiną, prieinamą ir tinkamą sveikatos priežiūrą.

Nagrinėjamos bylos aplinkybių kontekste primintina ir tai, kad Vaiko teisių apsaugos pagrindų įsatyme įtvirtinant bendrąsias vaiko teisių apsaugos nuostatas, įtvirtinta, jog tėvai, kiti teisėti vaiko atstovai, valstybės, vietos savivaldos ir visuomeninės institucijos, kiti fiziniai ir juridiniai asmenys privalo laikytis nurodytų nuostatų bei principų, tarp jų – kiekvienam vaikui – tiek iki gimimo, tiek ir po jo – turi būti garantuota galimybė būti sveikam ir normaliai vystytis fiziškai bei protiškai. Šiame įstatyme taip pat įtvirtinta, kad vaiko teisė būti sveikam garantuojama, be kita ko, kvalifikuota medicinos pagalba (VTAPĮ 8 straipsnio 3 punktas).

Apeliantas neneigia, kad 2013 m. vasario 5 d. pagal minėtą šeimos gydytojo siuntimą į Ligoninę pristatytai V. L. buvo reikalinga skubioji medicininė pagalba ir akcentuoja, kad ją suteikė, tačiau nesutinka, kad buvo reikalinga skubi gastroenterologo konsultacija. Atsakovo argumentų, kad gastrostromos disfunkcija pati savaime reikalavo vaikų gastroenterologo konsultacijos, pareiškėjas nepaneigė nei įrodymais, nei teisės aktų normomis. Šio teiginio nepagrįstumą patvirtina pateikti į bylą įrodymai – 2013 m. vasario 6 d., t. y. kitą dieną po to, kai V. L. buvo išleista iš Ligoninės PSDIS skyriaus ambulatoriniam gydymui, neužtikrinusi pagal 2012 m. vasario 5 d. siuntimą vaikų gastroenterologo konsultacijos, V. L. greitosios pagalvos automobiliu su VšĮ Naujosios Akmenės ligoninės siuntimu vėl buvo pristatyta į Ligoninės MVK PSDIS skyrių. Nors šį kartą siuntimas buvo išduotas vaikų chirurgo konsultacijai, tačiau viena iš nurodytų diagnozių yra ta pati kaip ir 2013 m. vasario 5 d. siuntime – gastrostoma. Siuntime, be kita ko, nurodyta, kad gausiai šlapiuoja iš suformuotos stomos, nuo 2013 m. vasario 2 d. būklė pablogėjo, mergaitė pradėjo vemti, gausios išskyros per gastrostomą; buvo apžiūrėta Šiaulių MVK PSDIS skyriuje, paskirtas gydymas omeprazoliu, tačiau būklė negėrėja. Šie įrašai 2013 m. vasario 6 d. siuntime ASPP teikimo pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 d. kokybės kontekste vertintini kaip patvirtinantys Kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punkte nurodytus teisės aktų pažeidimus, nes pacientei nebuvo užtikrinta vaikų gastroenterologo skubi konsultacija ir vaikas kitą dieną vėl buvo vežamas į Ligoninę nurodant tą pačią sveikatos problemą dėl kurios Ligoninė 2013 m. vasario 5 d. neužtikrino minėto specialisto gydytojo gastroenterologo konsultacijos, ir kitas diagnozes.

Apelianto argumentai, esą VASPVT pakviestas specialistas konsultantas nepatvirtino, jog 2013 m. vasario 5 d. V. L. buvo reikalinga skubi gastroenterologo konsultacija, teisėjų kolegija vertina kaip neatitinkantį faktinių bylos aplinkybių. Iš byloje esančio VASPVT 2013 m.kovo 14 d. rašto Nr. D2-4347-(1.20) matyti, kad atsakovas kreipėsi į specialistą - konsultantą (Neplaninių kontrolių atlikimo tvarkos aprašo 14 punktas) dėl pacientei V. L. 2013 m.vasario 6–12 d. teiktų vaikų gastroenterologijos paslaugų kokybės įvertinimo, gydymo taktikos parinkimo, galimybės pašalinti gastrostomą, be to, prašė nurodyti kitus pastebėtus teiktų ASPP trūkumus, t. y. pateikė klausimus dėl V. L. gydymo Ligoninės stacionare laikotarpio (II t., 59 b. l.). Specialistas – konsultantas 2013 m. kovo 14 d. raštu atsakė į pateiktus klausimus būtent dėl 2013 m.vasario 6–12 d. teiktų ASPP kokybės (I t., 115 b. l.).

Remdamasi išdėstytais argumentais, teisėjų kolegija konstatuoja, kad Kontrolės ataskaitos 1.2 punkto išvados ir jomis pagrįsta Įsakymo Nr. T1-424 dalis, kurioje nustatyta, jog pacientę V. L. Ligoninės PSDIS skyriuje priėmusi vaikų ligų gydytoja neorganizavo vaikų gastroenterologo konsultacijos, t. y. neužtikrino ASSP paslaugų suteikimo pagal Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto reikalavimus, taip pat pažeidė Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punktą bei Ligoninės MVK PSDIS skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 12 punktą, yra pagrįstos ir pirmosios instancijos teismas, pagrįstai ir teisėtai nusprendė, kad naikinti šią skundžiamo akto, taip pat atitinkamą VAGK sprendimo dalį, nėra pagrindo.

Įsakymo Nr. T1-424 dalis, kuri pagrįsta Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimais (Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punkto bei Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punkto), yra susijusi su ASPP kokybės vertinimu tuo aspektu, kad pacientę V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. stacionare gydžiusi vaikų ligų gydytoja A. A. B. neužtikrino dietologo ir vaikų neurologo konsultacijos.

Byloje nustatyta, kad specialistas – konsultantas (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės Pediatrijos centro Vaikų neinfekcinės gastroenterologijos poskyrio vyr. ordinatorius Doc. Dr. V. U.), atsakydamas į VASPVT 2013 m. kovo 14 d. rašte Nr.D2-4347-(1.20) pateiktus klausimus, rėmėsi pateiktos V. L. gydymo 2013 m. vasario 6–12 d. Ligoninės MVK PSDIS skyriaus stacionare ligos istorijos Nr. XIII-70822 duomenimis. Pirmiau minėta, kad ASPP kokybės kontrolės objektas kiekvienu atveju yra apibrėžiamas VASPVT direktoriaus įsakyme (VASPVT atliekamų patikrinimų taisyklių 19.5 punktas). VASPVT 2013 m. kovo 14 d. rašto Nr. D2-4347-(1.20) specialistui – konsultantui priede nurodyta, kad pridedama V. L. gydymo stacionare ligos istorijos Nr. XIII-70822 kopija, t. y. medicininis dokumentas dėl VASPVT direktorius 2013 m. vasario 27 d. įsakyme Nr. T1-249 apibrėžto kontrolės objekto ir susijęs su minėtame rašte suformuluotais klausimais dėl ASPP paslaugų kokybės įvertinimo už 2013 m. vasario 6–12 d. laikotarpį. Atsižvelgiant į kontrolės objektą ir VASPVT kreipimosi į specialistą – konsultantą dėl ASPP kokybės įvertinimo apimtį, nėra pagrindo sutikti su apeliantu, esą specialistui – konsultantui nebuvo pateikta visa informacija.

Specialistas – konsultantas pateikdamas 2013 m. kovo 14 d. išvadą, kad pacientei V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. buvo parinkta iš dalies tinkama gydymo taktika, pažymėjo, kad mergaitei reikėjo paskirti dietologo konsultaciją ir apskaičiuoti su maistu gaunamą ir normaliam augimui reikalingą energijos kiekį. Taip pat nurodyta, kad neikėjo įvertinti galimybę, ar mergaitė gali valgyti pati. Be to, specialistas, įvertinęs ligos istorijos duomenis, pastabose, be kita ko, nurodė, kad neapskaičiuoti su maistu gaunamas ir reikalingas normaliam augimui energijos kiekis, nėra vaikų neurologo konsultacijos.

Įvertinusi medicininius dokumentus, atsižvelgdama į šias specialisto – konsultanto išvadas, VASPVT Kontrolės ataskaitų išvadų 1.3 punkte konstatavo kad pacientę V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. stacionare gydžiusi gydytoja A. A. B. neužtikrino dietologo ir vaikų neurologo konsultacijos, tuo pažeisdama pirmiau minėtus Medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 9 punkto, Ligoninės MVK PSDIS skyriaus nuostatų 7.3 punkto bei Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 punkto reikalavimus.

Apeliantas nesutinka su pirmosios instancijos teismo atliktu įrodymų vertinimu, ypač su specialisto išvados vertinimu. Šiame kontekste teisėjų kolegija akcentuoja, kad ABTĮ 56 straipsnio 6 dalyje įtvirtinta įrodymų vertinimo taisyklė, kurioje nustatyta, kad jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios; teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu, taip pat teisingumo ir protingumo kriterijais. Pažymėtina, kad minėtoje įstatymo normoje nustatytas įrodymų vertinimas, kaip objektyvios tiesos nustatymo procesas, grindžiamas teismo vidiniu įsitikinimu. Bylos proceso dalyvių nuomonė dėl bylos įrodymų reikšmės ir jų vertinimo nesaisto teismo (ABTĮ 57 str. 6 d.). Įstatymas reikalauja, kad teismas, įvertinęs ištirtus teismo posėdyje įrodymus, sprendime konstatuotų, kurios aplinkybės, turinčios bylai esminės reikšmės, yra nustatytos ir kurios nenustatytos, kuris įstatymas turi būti taikomas šioje byloje ir ar skundas (prašymas) yra tenkintinas (ABTĮ 86 str. 2 d.). Įstatymas taip pat reikalauja, kad teismas sprendimo motyvuojamojoje dalyje pagrįstų savo vidinį įsitikinimą dėl įrodymų vertinimo, atlikto pagal ABTĮ 56 straipsnio 6 dalyje įtvirtinta įrodymų vertinimo taisyklę (ABTĮ 87 str. 4 d. 2–4 p.). Teisėjų kolegija, patikrinusi bylą šiais aspektais, pažymi, kad pirmosios instancijos teismas, šių procesinių taisyklių laikėsi.

ABTĮ 57 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad įrodymai administracinėje byloje yra visi faktiniai duomenys, priimti bylą nagrinėjančio teismo ir kuriais remdamasis teismas įstatymų nustatyta tvarka konstatuoja, kad yra aplinkybės, pagrindžiančios proceso šalių reikalavimus bei atsikirtimus, ir kitokios aplinkybės, turinčios reikšmės bylai teisingai išspręsti, arba kad jų nėra. Šio straipsnio 2 dalyje nurodyta, kad minėti faktiniai duomenys nustatomi tokiomis priemonėmis: proceso šalių ir jų atstovų paaiškinimais, liudytojų parodymais, specialistų paaiškinimais ir ekspertų išvadomis, daiktiniais įrodymais, dokumentais ir kitais rašytiniais, elektroniniais, garso bei vaizdo įrodymais. Ar bylos proceso šalių pateikti į bylą įrodymai pagrindžia atitinkamą ginčui išspręsti reikšmingą aplinkybę sprendžia bylą nagrinėjantis teismas, vertindamas įrodymus pagal pirmiau minėtą įrodymų vertinimo taisyklę (ABTĮ 57 str. 6 d.). Sutiktina su apelianto argumentais, kad specialisto konsultacija, pateikta VASPVT, kai kuriais aspektais nėra pakankamai motyvuota, tačiau pirmosios instancijos teismas posėdyje apklausė šią išvadą pateikusį specialistą, kuris savo išvadas patvirtino ir pagrindė išsamiau.

Iš teismo sprendimo motyvuojamosios dalies matyti, kad teismas ištyrė ir įvertino su aptariama skundžiamo administracinio akto dalimi susijusius rašytinius įrodymus, teismo posėdyje apklausė specialistą, kuris pateikė VASPVT konsultaciją dėl pacientei V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. Ligoninės MVK PSDIS skyriuje teiktų ASPP kokybės, įvertino bylos proceso atstovų paaiškinimus, t. y. sprendimą pagrindė pagal įrodymų vertinimo taisykles ištirtais įrodymais. Pirmosios instancijos teismas, ištyręs įrodymų visumą, pagrįstai nusprendė, kad VASPVT pagrįstai nustatė, jog buvo padaryti VASPVT Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte, kuriuo pagrįsta atitinkama Įsakymo Nr. T1-424 dalis, nurodytų teisės aktų pažeidimai. Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos atliktu įrodymų vertinimu. Apelianto argumentai, kad 2013 m. vasario 6–12 d. Ligoninės MVK PSDIS skyriuje V. L. konsultavo įvairūs specialistai (vaikų chirurgas, vaikų gastroentereologas, vaikų hematologas, otorinolaringologas), buvo atlikta eilė tyrimų, nepaneigia atsakovo ir teismo nustatytų aplinkybių, kad V. L. atveju buvo pagrindas organizuoti dietologo ir neurologo konsultacijas, kurių gydanti gydytoja neorganizavo, o tai ASPP teikumo kokybės prasme vertintina kaip neužtikrinimas kokybiškų ASPP suteikimo. Specialisto išvados ir paaiškinimai yra vienas iš įrodymų (ABTĮ 57 str. 2 d.). Teisėjų kolegija nenustatė pagrindo vertinti specialisto išvadą ir pirmosios instancijos teismui pateiktus paaiškinimus (vieną iš įrodymų) dėl reikalingumo organizuoti specialistų dietologo ir neurologo konsultacijas, kitaip nė juos byloje vertino pirmosios instancijos teismas, taip pat nenustatė pagrindo abejoti specialisto išvada bei paaiškinimais ir jais byloje nesiremti.

Pareiškėjas savo pozicijos, kad nebuvo indikacijų dietologo konsultacijai, nes maitinimas per zondą yra skiriamas pagal dietologo sudarytas ir patvirtintas rekomendacijas, kuriose nurodomas skiriamos dietos paros kalorijų kiekis, pagrindimui pateikė į bylą 2013 m. vasario 6–12 d. planinius valgiaraščius maitinimui per zondą. Šie valgiaraščiai iš tiesų yra patvirtinti gydytojos dietologės (nurodyta kiekvieno patiekalo kiekis gramais, maistinė ir energetinė vertė pagal kiekvieną maitinimą ir iš viso per parą), tačiau pateikti valgiaraščiai nelaikytini įrodymu, patvirtinančiu, jog juose numatytas maitinimas tiko individualiam V. L. atvejui ir neorganizavimas dietologo konsultacijos šiuo konkrečiu aveju gali būti laikomas kokybišku ASPP teikimu. Atsižvelgus į V. L. atvejį (ginčui aktualiu laikotarpiu V. L. buvo 7 metų ir 5 mėnesių amžiaus, svėrė 7 kilogramus, buvo maitinama per gastrostomą), nėra pagrindo nesutikti su specialisto išvadomis, kad įvertinus pacientės amžiaus ir svorio santykį, pacientei turėjo būti paskirta dietologo konsultacija ir sprendžiama dėl individualios dietos sudarymo. Pagal Lietuvos medicinos normą MN 31:2006 „Gydytojas dietologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintą Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. V-290, gydytojo dietologo kompetencijai, be kita ko priskirta, apskaičiuoti asmens maistinių medžiagų bei energijos poreikius pagal /atsižvelgiant į fiziologinius, patofiziologinius pokyčius (15.2. p.), parengti kasdieninius, planinius ir individualius valgiaraščius (15.7 p.), parengti maitinimosi rekomendacijas, atsižvelgiant į asmens fiziologinę būklę (16.8 p.).

Teisėjų kolegija, patikrinusi bylą (ABTĮ 136 straipsnis), įvertinusi pareiškėjo apeliacinio skundo ir atsakovo atsiliepimo argumentus, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas įrodymus dėl Įsakymo Nr. T1-424 dalies, kuri pagrįsta Kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimais, vertino tinkamai ir palikdamas šią Įsakymo Nr. T1-424 dalį, taip pat VAGK sprendimo atitinkamą dalį, priėmė pagrįstą ir teisėtą sprendimą.

Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4 punkte nurodyti teisės aktų pažeidimai yra išvestiniai iš nurodytų 1.1–1.3 punktuose. Konstatatavęs, kad Kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.3 punktuose nurodyti teisės pažeidimai nustatyti pagrįstai, pirmosios isntancijos teismas pagrįstai paliko galioti ir tą Įsakymo Nr. T1-424 dalį, kuri pagrįsta Kontrolės ataskaitos išvadų 1.4 punktu.

Nustatymas, kad pažeisti įstatymų ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, reikalavimai, VASPVT yra pagrindas priimti sprendimus dėl šiame įstatyme numatytų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo (SPĮĮ 59 straipsnio 1 dalies 2 punktas). Pirmosios instancijos teismas pagrįstai nusprendė, kad nustatęs pirmiau minėtus teisės aktų pažeidimus, atsakovas turėjo pagrindą įspėti pareiškėją dėl nustatytų pažeidimų (SPĮĮ 58 straipsnio 1 dalies 1 punktas). t. y. Įsakymą Nr. T1-424 priėmė pagrįstai ir teisėtai.

Apibendrindama išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad Vilniaus apygardos administracinis teismas nustatė bylai reikšmingas aplinkybes, ginčo teisinius santykius reglamentuojančias teisės normas taikė iš esmės tinkamai, procesinės teisės normų nepažeidė. Tenkinti pareiškėjo Viešosios įstaigos Respublikinės Šiaulių ligoninės apeliacinį skundą, remiantis jame išdėstytais argumentais, ir naikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą nėra pagrindo.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a :

pareiškėjo Viešosios įstaigos Respublikinės Šiaulių ligoninės apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2013 m. lapkričio 28 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Laimė Baltrūnaitė

Arūnas Sutkevičius

Virginija Volskienė