985f177a-e657-4248-8a04-cc3986e5ca17 · Vilniaus miesto apylinkės teismas

                                                                 Civilinė byla Nr. 2-1851-129/2015Teisminio proceso Nr. 2-06-3-12806-2013-4Procesinio sprendimo kategorija 116.5.1.; 116.5.2. (S) VILNIAUS MIESTO APYLINKĖS TEISMAS S P R E N D I M A S  LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU 2015 m. balandžio 10 d.Vilnius Vilniaus miesto apylinkės teismo teisėja Bronislava Todesienė, sekretoriaujant Kristinai Pečiukaitienei,dalyvaujant ieškovų D.

S. ir G. B. atstovui advokatui Elidijui Karbauskui,atsakovo ERGO Insurance SE Lietuvos filialo atstovui G. A.,             atsakovo „If P&C Insurance AS“ filialo atstovei AuÅ¡rai Kunčiuvienei,              trečiojo asmens Danske Bank A/S Lietuvos filialo atstovei advokato padėjėjai Marinai Stecenko,vieÅ¡ame teismo posėdyje iÅ¡nagrinėjo civilinę bylÄ pagal ieÅ¡kovų D. S. ir G. B. ieÅ¡kinį atsakovams ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, „If P&C Insurance AS“ filialui, byloje dalyvaujant tretiesiems asmenims AB DNB bankui, Danske Bank A/S Lietuvos filialui, dėl įpareigojimo sumokėti draudimo iÅ¡mokÄ n u s t a t ė: ieÅ¡kovai ieÅ¡kinyje (b.l. 3-75 I t.) prašė iÅ¡ atsakovų solidariai priteisti 26333,00 Lt arba 7626,56 EUR draudimo iÅ¡mokos ir bylinėjimosi iÅ¡laidas.

Nurodė, kad ieÅ¡kovė 2012-12-05 slidinėdama Austrijos kalnuose patyrė kairės kojos traumÄ , kai į jÄ nuo kalno leisdamasi atsitrenkė Lenkijos pilietė R. C.. IeÅ¡kovei plyÅ¡o kelio raiščiai, vykti gydytis į LietuvÄ ieÅ¡kovė dėl iÅ¡kilusios rizikos jos sveikatai negalėjo, todėl ieÅ¡kovei buvo atliktos medicininės paslaugos (įskaitant ir operacijÄ ) Austrijos klinikoje, už kurias ieÅ¡kovai sumokėjo 8797,74 EUR. IeÅ¡kovai gyveno kartu ir tvarkė bendrÄ Å«kį. IeÅ¡kovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei Å¡eimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo iÅ¡duotÄ kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei Å¡eimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma.

IeÅ¡kovai atitinkamai kreipėsi į draudikus UADB „Ergo Lietuva“, „If P&C Insurance AS“ filialÄ dėl draudimo iÅ¡mokos iÅ¡mokėjimo. UADB „Ergo Lietuva“ atsakė, kad AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo Å¡eimos nariams kompensuoja iÅ¡laidas tik už bÅ«tinÄ gydymÄ , t.y. gydytojo konsultacijÄ , rentgeno nuotraukas, vaistus ir MRT tyrimÄ , kas sudaro 1165 EUR. Å i suma buvo pervesta į ieÅ¡kovo sÄ skaitÄ , visos kitos ieÅ¡kovės gydymo iÅ¡laidos pripažintos nebÅ«tinosiomis ir nebuvo kompensuotos.

Likusi 7626,56 EUR gydymo iÅ¡laidų suma nebuvo kompensuota ir „If P&C Insurance AS“ filialo, nurodžius, kad operacinio gydymo iÅ¡laidos nekompensuotinos, nes operacijos atlikimas nebuvo skubus ir neatidėliotinas. IeÅ¡kovė vadovavosi Klinikos gydytojų rekomendacijomis ir jų pasiÅ«lyta programa bei jų klausė, nes pati neturi medicininio iÅ¡silavinimo. IeÅ¡kovė nepasirinko jokių papildomų ir nebÅ«tinų paslaugų, kurios nebuvo bÅ«tinos. Jei ieÅ¡kovė bÅ«tų atlikusi operacijÄ Lietuvoje, t.y. ne skubiai, jos bÅ«klė, tikėtina, Å¡iuo metu bÅ«tų blogesnė.

IeÅ¡kovė po panaÅ¡ios traumos anksčiau daugiau ne devynerius mėnesius negalėjo dirbti ir privalėjo gydytis. AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisyklėse nustatyta draudiko pareiga atlyginti iÅ¡laidas už bÅ«tinas operacijas. If P&C Insurance AS“ filialo kelionių draudimo sutarties sÄ lygų apraÅ¡e į draudžiamuosius įvykius įtraukiami visi kÅ«no sužalojimai, keliantys grėsmę apdraustojo gyvybei ar sveikatai ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos, o iÅ¡laidos neatlyginamos, jei apdraustasis pats, lydymas kito asmens ar medicinos personalo toliau gydytis gali grįžti į savo Å¡alį, kurioje nuolat gyvena.

Nei vieno iÅ¡ dviejų draudikų taisyklėse nėra aiÅ¡kaus iÅ¡aiÅ¡kinimo, kokia medicininė pagalba pripažintina bÅ«tina. IeÅ¡kovų atstovas teismo posėdžio metu ieÅ¡kinio reikalavimÄ bei teisinius argumentus palaikė, rėmėsi gydytojų straipsniais, kuriuose akcentuojamas kelio kryžminių raiščių operacijos bÅ«tinumas ir skubumas siekiant geresnio ir greitesnio iÅ¡gijimo, konservatyvaus gydymo neefektyvumas, nurodė, kad skirtingi Å¡alių pateikti vertimai patvirtina skirtingÄ tų pačių žodžių, o tuo pačiu ir gydymo bÅ«dų/taktikos skirtingÄ vertinimÄ .

Gydytojai aiÅ¡kiai nurodė ieÅ¡kovei, kad arba įplyšęs raiÅ¡tis bus operuojamas iÅ¡ karto, arba jis raiÅ¡tis trÅ«ks galutinai, ieÅ¡kovę transportuojant į LietuvÄ , kur reikės keisti, o netvarkyti visÄ raiÅ¡tį. IeÅ¡kovė rÅ«pinosi savo sveikata, ir sumokėdami iÅ¡ savo lėšų, ieÅ¡kovai pasirinko operacijÄ tam, kad iÅ¡vengtų neigiamų pasekmių ieÅ¡kovės sveikatai, o ne draudimo kompanijai. Konkreti gydymo įstaiga buvo pasirinkta ne ieÅ¡kovų, bet pagal situacijÄ , buvimo vietÄ .

Atsakovai nepateikė tinkamų, patikimų įrodymų, leistinų įrodymų, leidžiančių jiems atsisakyti vykdyti savo prievolę iÅ¡mokėti draudimo iÅ¡mokÄ . Atsakovų pateiktos specialistų iÅ¡vados nėra tinkamos, jomis byloje negalima remtis, nes nėra patikimos, susijusios darbo santykiais su atsakovu. IeÅ¡kovė sutiko priimti pasiÅ«lymÄ operuoti raiÅ¡tį, nes Lietuvos gydymu jau nebepasitikėjo, tais pačiais metais jai Lietuvoje atlikta panaÅ¡i operacija nebuvo efektyvi (tik po 3 mėn. laukimo su įplyÅ¡usiais raiščiais buvo parinkta gydymo taktika ir metodika - operacija).

IeÅ¡kovė iÅ¡vyko slidinėti, gavusi gydytojų leidimÄ , praėjusi reabilitacijos kursÄ , duomenų, kad ieÅ¡kovei bÅ«tų buvęs paskirtas papildomas gydymas byloje nėra. Trauma patirta dėl Lenkijos pilietės atsitrenkimo į ieÅ¡kovę, o ne dėl neiÅ¡gijusio kelio raiščio. IÅ¡laidos ir operacija buvo bÅ«tinos, nes tiesiogiai susijusios su žalos pasekmių paÅ¡alinimu. Jokio kito nei operacija alternatyvaus gydymo klinikoje ieÅ¡kovei pasiÅ«lyta nebuvo. Nei vienose draudimo taisyklėse nėra nustatyta atlygintinų iÅ¡laidų riba, imperatyviai nėra nurodyta, kad ieÅ¡kovų patirtų medicininės pagalbos iÅ¡laidų draudikai neatlygins, todėl ieÅ¡kovai pagrįstai tikėjosi, kad jų iÅ¡laidos bus atlygintos pilna apimtimi, o operacija buvo draudiminis įvykis.

Liudytojo išvados šioje byloje negali būti vertinamos kaip eksperto traumatologo išvados, liudytojas daugiau specializuojasi baudžiamosiose byloje, nustatant sužalojimo sunkumo laipsnį, o traumatologo praktinės patirties neturi, negali būti vertinamas kaip ekspertas konkrečioje byloje. Atsakovai pateikė tik samprotavimus, o ne įrodymus, kad operacija nebuvo būtina.             Atsakovo ERGO Insurance SE Lietuvos filialo atstovas atsiliepime (b.l. 70-170 I t., 2-61 II t.) ir teismo posėdyje nurodė, kad su ieškiniu nesutinka.

Nurodo, kad operacija nebuvo bÅ«tina, ieÅ¡kovų pateikti medicininių dokumentų iÅ¡ Austrijos klinikos vertimai yra klaidingi. Pagal lietuvių kalbos žodynÄ (tinklalapio elektroninis adresas http://www.lkz.lt/dzl.php?) žodis bÅ«tinas reiÅ¡kia dalykÄ , be kurio negalima iÅ¡siversti, neatidėliotinÄ reikalÄ . Skubios operacijos ieÅ¡kovei nereikalingumÄ taip pat patvirtina objektyvÅ«s medicinos dokumentų duomenys, atsakovo pateiktas teisingas dokumentų vertimas, termino „intraligamentinis“ reikÅ¡mės iÅ¡aiÅ¡kinimas.

AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisyklių nuostatos neturėtų bÅ«ti aiÅ¡kinamos remiantis ieÅ¡kovų paaiÅ¡kinimais; ieÅ¡kovei nebuvo reikalingas nepertraukiamas gydymas Austrijoje ir operacija dėl kelio sÄ nario galėjo bÅ«ti atlikta Lietuvoje; dėl operacijos atsiradusios iÅ¡laidos neatitinka iÅ¡ anksto sutartyje numatytų draudžiamojo įvykio požymių ir patenka į nedraudžiamųjų įvykių atvejus; aktualios Å¡io ginčo prasme draudimo sÄ lygos yra suformuluotos aiÅ¡kiai ir suprantamai; nėra abejonių, kad ieÅ¡kovė, kuri turėjo panaÅ¡ius (dar sunkesnius) sveikatos sutrikimus ir dėl to buvo gydyta Lietuvoje (buvo 9 mėn. nedarbinga po analogiÅ¡kos traumos), dar prieÅ¡ traumÄ Austrijoje, žinojo, kad skubi operacija tokiais atvejais nėra bÅ«tina (ji galėjo bÅ«ti atlikta grįžus į LietuvÄ ); byloje nėra duomenų, paneigiančių skubios operacijos nereikalingumo prielaidÄ .

Medicininiuose dokumentuose, remiantis vertimu, nurodyta, kad magnetinio rezonanso tyrimas ir operacinis gydymas galėjo bÅ«ti reikalingi, bet nebuvo nurodyta, kad buvo bÅ«tini. Atsisakydamas mokėti arba sumažindamas draudimo iÅ¡mokÄ dėl to, kad apdraustasis pažeidė draudimo sutarties sÄ lygas, privalo atsižvelgti į apdraustojo kaltę, draudimo sutarties sÄ lygų pažeidimo sunkumÄ , jo priežastinį ryšį su draudžiamuoju įvykiu, žalos, atsiradusios dėl pažeidimo, dydį. IeÅ¡kovai pažeidė Taisyklių 5.1.2. punkte nustatytÄ pareigÄ informuoti draudikÄ apie tai, kad ieÅ¡kovei D.

S. bus taikomas stacionarinis gydymas. Tačiau tai ne vien tik formalus Taisyklėse nustatytos pareigos pažeidimas. Draudikas, turintis septynias dienas per savaitę ir visÄ parÄ dirbantį profesionalų medicinos asistavimo padalinį, kurio adresas ir telefonas yra nurodyti draudėjo iÅ¡duotoje kelionės draudimo kortelėje, dėl Å¡ios ieÅ¡kovų pareigos nevykdymo prarado galimybe iki stacionarinio gydymo pradžios ir operacijos susisiekti su Austrijos asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaiga ir ieÅ¡kovais bei gauti ne tik aktualius Å¡iam ginčui raÅ¡ytinius duomenis, bet ir gyvai pabendrauti su ieÅ¡kovais, gydančiais gydytojais, objektyviai įvertinti bei operatyviai reaguoti į susiklosčiusias aplinkybes, įsitikinti hospitalizavimo, operacijos skubos ir dėl to patirtinų iÅ¡laidų pagrįstumu.

IeÅ¡kovas G. B. lydėjo D. S. jos vizito gydymo įstaigoje metu, todėl net ir tuo atveju, jeigu ieÅ¡kovė pati negalėjo susisiekti su draudiku, tai galėjo padaryti ieÅ¡kovas. IeÅ¡kovų elgesys priimant sprendimÄ atlikti operacijÄ Austrijoje, prieÅ¡ tai neįvykdžius Taisyklių Specialiosios dalies I skyriaus 5.1.2. punkte nustatytos pareigos ir negavus raÅ¡tiÅ¡ko sutikimo, yra vertintinas kaip ženklus nukrypimas nuo rÅ«pestingo ir apdairaus asmens elgesio analogiÅ¡koje situacijoje standarto. Net ir tuo atveju, jeigu ieÅ¡kovei iÅ¡ tikrųjų bÅ«tų grėsę sunkios komplikacijos ar pavojus jos gyvybei, ir dėl to skubi operacija bÅ«tų buvusi bÅ«tina, ji bÅ«tų privalėjus vykdyti Taisyklių Specialiosios dalies I skyriaus (vykstančiųjų į užsienį medicininių iÅ¡laidų ir repatriacijos draudimas) 5.1.3. punkte nustatytÄ pareigÄ , kad jeigu draudėjas (apdraustasis) nuolatinės gyvenamosios, darbo ar mokymosi vietos valstybėse yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, tai bÅ«tino gydymo užsienio stacionarinėje asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje atveju draudėjas ar apdraustasis privalo informuoti jam stacionarinį gydymÄ teikiančiÄ gydymo įstaigÄ ir gydytojÄ apie tai, jog yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, suteikiančiu teisę į privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamas (visiÅ¡kai ar iÅ¡ dalies) bÅ«tinÄ sias medicininės pagalbos ir gydymo paslaugas, ir pateikti atitinkamÄ praÅ¡ymÄ pasinaudoti privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamomis medicininės pagalbos ir gydymo paslaugomis.

Å ios pareigos neįvykdymo teisinė pasekmė, nustatyta tame pačiame punkte, yra draudimo iÅ¡mokos sumažinimas ta suma, kuri bÅ«tų buvusi kompensuota iÅ¡ privalomojo sveikatos draudimo lėšų. IeÅ¡kovės pareigos praneÅ¡ti draudikui apie stacionarinio gydymo atvejį pažeidimas suvaržė draudiko galimybes įsitikinti stacionarinio gydymo, operacijos skubos ir dėl to ieÅ¡kovų patirtų iÅ¡laidų pagrįstumu; jeigu bÅ«tų buvę pripažinta, kad skubus stacionarus ir operacinis gydymas buvo neatidėliotinas, ieÅ¡kovai bÅ«tų pažeidę pareigÄ pasinaudoti privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamomis medicininės pagalbos ir gydymo paslaugomis Austrijoje ir Å¡ios pareigos nevykdymas bÅ«tų nulėmęs ieÅ¡kovų patirtų medicinos iÅ¡laidų padidėjimÄ nuo 1.195 EUR iki 8.797,74 EUR.

Taigi, įvykis nebuvo draudžiamasis, ieÅ¡kovė nepasinaudojo privalomuoju draudimu, nesusiekė su draudiku dėl gydymo suderinimo. Atsakovo „If P&C Insurance AS“ filialo atstovė atsiliepime (b.l. 19-67) ir teismo posėdyje nurodė, kad su ieÅ¡kovų pareikÅ¡tu ieÅ¡kiniu nesutinka, mano, kad jis yra nepagrįstas. IeÅ¡kovai nutyli svarbiÄ Å¡iai bylai informacijÄ , ieÅ¡kovei atlikta operacija nėra laikytina bÅ«tinÄ jÄ medicinine pagalba. Dar iki traumos ieÅ¡kovė skundėsi kairės kojos kelio skausmais.

Tai patvirtina pridedami įraÅ¡ai iÅ¡ ieÅ¡kovės asmens sveikatos istorijos. Be to, 2012-03-06 ieÅ¡kovei buvo atlikta kairiojo kelio sÄ nario priekinio kryžminio raiščio plastikos operacija (rekonstrukcija), kurios metu buvo pastebėtas vidinio menisko liežuvio tipo plyÅ¡imas, atlikta rezekcija (t.y. paÅ¡alinta pažeista menisko dalis). Å i operacija buvo planinė, kadangi, kaip matyti iÅ¡ pridedamų įrašų iÅ¡ ieÅ¡kovės asmens sveikatos istorijos, kelio skausmai ieÅ¡kovę vargino jau nuo 2012 m. sausio mėn. Gydymo stacionare istorijoje taip pat nurodoma, kad prieÅ¡ kelias savaites pacientė patyrė traumÄ buityje (nukrito), po traumos atsirado skausmas, nestabilumas kairio kelio sÄ naryje. 2012-10-12 gydytojo traumatologo konsultacijos metu buvo konstatuota, kad praėjus 7 mėn. po kairiojo kelio sÄ nario operacijos ieÅ¡kovę ir toliau vargina kelio ir blauzdos skausmai, gydymui rekomenduoti medikamentai, reabilitologo konsultacija, ieÅ¡kovė nukreipta į gydytojų komisijÄ dėl nedarbingumo pratęsimo.

Tai reiÅ¡kia, jog ankstesnės ieÅ¡kovės patirtos traumos padariniai yra iÅ¡likę, patirti sužalojimai iki galo nesugiję, kas savaime reikalauja tolimesnio gydymo ir atitinkamo režimo laikymosi. 2012-10-25 ieÅ¡kovė gydytojų komisijos nukreipiama į Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybÄ darbingumo lygio nustatymui dėl kelių priežasčių, įskaitant ir kairiojo kelio raiščių sužalojimo. Tuo tarpu jau 2012-12-05, t.y. praėjus vos keliems mėnesiams, ieÅ¡kovė, bÅ«dama nedarbinga, slidinėdama (t.y. užsiimdama padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma) Austrijoje patyrė pakartotinę traumÄ , kurios metu plyÅ¡o tos pačios kairės kojos kelio sÄ nario priekiniai kryžminiai raiščiai.

Tikėtina, jog traumÄ ieÅ¡kovė patyrė nesilaikydama bÅ«tino gydymo režimo, dar pilnai nesugijus kairiojo kelio sÄ nario priekiniams kryžminiams raiščiams po 2012-03-06 atliktos operacijos. Vadovaujantis Kelionių draudimo sutarties Nr. KD 002720/2006 sÄ lygų apraÅ¡o, kuris taikomas Danske Bank A/S Lietuvos filialo iÅ¡duotų VISA GOLD kortelių turėtojams, tuo pačiu ir ieÅ¡kovams, gyvenantiems kartu ir vedantiems bendrÄ Å«kį, draudžiamuoju įvykiu laikomi atsitiktiniai apdraustojo kÅ«no sužalojimai ir/ar netikėti Å«mÅ«s susirgimai, atsiradę užsienyje draudimo sutarties galiojimo metu, keliantys grėsmę apdraustojo sveikatai bei gyvybei ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos (II dalies „BÅ«tinosios medicininės pagalbos draudimas" 43 p.).

ApraÅ¡o 45 p. yra pateiktas iÅ¡laidų sÄ raÅ¡as, kurias, atsitikus draudžiamajam įvykiui, draudikas atlygina. Tuo pačiu apraÅ¡o 48 p. yra nurodyta, kokių iÅ¡laidų draudikas neatlygina. Vadovaujantis apraÅ¡o 48.1. p., draudikas neatlygina iÅ¡laidų virÅ¡ijančių bÅ«tinÄ sias iÅ¡laidas, kai apdraustojo sveikatos bÅ«klė pagerėjo tiek, kad jis pats, lydimas kito asmens arba medicinos personalo toliau gydytis galėjo grįžti į Å¡alį, kurioje nuolat gyvena. 2012-12-05 Austrijos klinikoje „Chirurgie&Sport Dr. Schenk" ieÅ¡kovei po traumos, patirtos slidinėjant, buvo atlikta pakartotinė kairiojo kelio sÄ nario priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija.

IÅ¡ pridedamos draudiko asmens žalų eksperto - gydytojo iÅ¡vados matyti, kad 2012-12-05 operacija Austrijos klinikoje „Chirurgie&Sport Dr. Schenk" (aptarus visas gydymo galimybes) buvo atlikta ieÅ¡kovės pageidavimu. Tai reiÅ¡kia, jog operacija nebuvo skubi ir neatidėliotina. PrieÅ¡ingu atveju, esant galimai grėsmei sveikatai ar gyvybei, vargu, ar ieÅ¡kovei bÅ«tų suteikta galimybė rinktis (operuoti sužeistÄ kojÄ ar ne). Be to, pridedamoje gydytojo iÅ¡vadoje nurodoma, kad 2012-12-05 operacijos metu nustačius nepilnÄ kryžminio raiščio plyÅ¡imÄ , buvo galimas ir konservatyvus gydymo variantas, todėl ieÅ¡kovė galėjo bÅ«ti transportuojama į LietuvÄ , kur bÅ«tų buvusi sprendžiama tolesnė gydymo taktika.

IeÅ¡kovei dėl patirtos traumos buvo suteikta skubi ir neatidėliotina bÅ«tinoji medicinos pagalba - atlikta skausmo terapija, trombozės profilaktika, uždėtas įtvaras, ir Å¡ios bÅ«tinosios medicinos pagalbos priemonės ieÅ¡kovės bÅ«klei stabilizuoti buvo pakankamos. Juo labiau, jog iÅ¡ žalos bylos reguliavimo medžiagoje esančios informacijos nėra pagrindo manyti, kad ieÅ¡kovės sveikatai ar gyvybei dėl patirtos traumos buvo iÅ¡kilusi grėsmė. 2012-03-06 ieÅ¡kovei atlikta analogiÅ¡ka operacija (kairiojo kelio sÄ nario priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija), kuri, esant analogiÅ¡kiems simptomams, buvo planuojama iÅ¡ anksto ir atlikta praėjus tik kelioms savaitėms po patirtos traumos.

Grėsmė ieÅ¡kovės sveikatai ar juo labiau gyvybei dėl traumos nebuvo kilusi, ieÅ¡kovei atlikta operacija nebuvo skubi, bÅ«tina ir neatidėliotina.              Trečiasis asmuo AB DNB bankas atsiliepime prašė ginÄÄ spręsti teismo nuožiÅ«ra, bylÄ nagrinėti atstovui nedalyvaujant. Nurodo, kad klausimas gali bÅ«ti sprendžiamas dviem aspektais: (i) nagrinėjant Atsakovų draudimo taisyklių nuostatas dėl „neatidėliotinos medicininės pagalbos" turinio bei Lietuvos Respublikos teisės aktų nuostatas (pvz., LR sveikatos sistemos įstatyme įtvirtintas pirmosios medicinos pagalbos, skubiosios medicinos pagalbos sÄ vokas); (ii) esant reikalui, pasitelkus specialiųjų medicininių žinių turintį asmenį (ekspertÄ ), t.y. skyrus byloje ekspertizę, kuri atsakytų, ar ieÅ¡kovei D.

S. suteiktos medicininės paslaugos visos priskirtinos prie neatidėliotinų/skubių medicininių paslaugų, ar tik dalis. Pateikė skubios ir bÅ«tinos medicininės pagalbos iÅ¡aiÅ¡kinimus draudimo taisyklių ir LR teisinio reglamentavimo prasmėmis (b.l. 143-148 I t.).             Trečiasis asmuo Danske Bank A/S Lietuvos filialas atsiliepime taip prašė ginÄÄ spręsti teismo nuožiÅ«ra, nes ginčo iÅ¡sprendimas reikalauja specialių žinių. Nurodė, kad su atsakovu If P&C Insurance AS sudarė Trečiojo asmens klientų kelionių draudimo sutartį Nr. KD 002720/2006, kuria buvo apdrausti tam tikrų Trečiojo s iÅ¡duotų banko pagrindinių kortelių turėtojai ir kartu su jais keliaujantys asmenys, atitinkantys Draudimo sutarties neatsiejamÄ jÄ dalį sudarančių draudimo sÄ lygų apraÅ¡o, taikomo VISA CLASSIC ir VISA GOLD kortelių turėtojams, nurodytus kriterijus.

IeÅ¡kovas G. B. 2012-02-23 Banko sÄ skaitos sutarties specialiosios dalies Nr. VISA_G_1988 pakeitimu „VISA GOLD KORTELĖ" pasiraÅ¡ytinai patvirtino, kad gavo Draudimo sÄ lygas ir įsipareigojo su jomis susipažinti. Abu ieÅ¡kovai, kaip apdraustieji, įsipareigojo draudimo apsaugos galiojimo metu kortelės galiojimo laiku, t. y. nuo 2012-03-01 iki 2016-03-31, susipažinti su draudimo apsaugos sÄ lygomis ir jų laikytis. IeÅ¡kovai naudojosi dviem iÅ¡ esmės analogiÅ¡kÄ draudimo apsaugÄ suteikiančiais banko kortelių kelionių draudimo paketais, nesudarė individualios ir jų poreikius atitinkančios draudimo sutarties, darytina pagrįsta iÅ¡vada, kad atsakovų siÅ«loma draudimo apsaugos apimtis juos visiÅ¡kai tenkino.

Lietuvos rinkoje draudžiantis individualiai dažniausia sulygstama analogiÅ¡ka atsakovų teikiamai draudimo apsaugos apimtis, varijuoja tik draudimo sumos, padidintos rizikos veiklos įtraukimas ir draudimo įmokos, tačiau visi draudikai aiÅ¡kiai nurodo, kad draudžiami turtiniai interesai, susiję tik su bÅ«tinÄ jÄ medicinine pagalba, t. y. pirmÄ ja medicinos pagalba ir asmens sveikatos priežiÅ«ros teikiama skubia medicinos pagalba, kurios negalima atidėti iki to momento, kol apdraustasis grįš į jo nuolatinės gyvenamosios vietos valstybę (žr. www.ld.lt, www.seesam.lt, www.pzu.lt).

IeÅ¡kovai nepagrįstai nurodo, kad buvo turėję grįžti į Lietuva jų nepritaikytu automobiliu. Draudimo sÄ lygų 45.7. ir 45.9 p., aiÅ¡kiai suteikė ieÅ¡kovei (o prireikus - ir jÄ lydinčiam asmeniui) galimybę be iÅ¡laidų grįžti į LietuvÄ specialiuoju medicinos transportu su medicinos palyda. Trečiojo asmens klientai ne kartÄ naudojosi Å¡iomis paslaugomis dėl analogiÅ¡kų traumų. IeÅ¡kovai nepagristai reikalauja priteisti draudimo iÅ¡mokÄ iÅ¡ atsakovų solidariai. Jei, teismo nuomone, ieÅ¡kinys turėtų bÅ«ti tenkinamas, iÅ¡ atsakovų priteistinų draudimo iÅ¡mokų sumos turėtų bÅ«ti nustatomos, vadovaujantis LR CK 6.1001 str. 4 d. (Dvigubas draudimas) ir Draudimo sÄ lygų 34 p. (Dvigubas draudimas), (b.l. 150-154).

Teismo posėdžio metu atstovė palaikį atsiliepimÄ , pažymėjo, kad ieÅ¡kovai buvo prijungti prie apdraustųjų sÄ raÅ¡o juo supažindinus su draudimo sÄ lygomis, jiems buvo pateikta visa informacija (atmintinė), kaip susisiekti su draudiko atstovu, gauti iÅ¡ jo konsultacijÄ dėl draudžiamojo įvykio. Klientų draudimo sistema veikia, niekada jokių nusiskundimų nebuvo, toks ginčas pirmÄ kartÄ . IeÅ¡kovė konkrečiu atveju jau buvo patyrusi traumÄ , dažnai keliavo, su draudiku jau buvo turėjusi santykių ir patirties panaÅ¡iose situacijose.

Atsakovų draudimo sutartys yra analogiÅ¡kos, papildomo draudimo paslaugų/apsaugos Lietuvos draudikai kol kas nesiÅ«lo, papildomų nei suteiktos paslaugų ieÅ¡kovai įsigyti negalėjo, todėl turėjo įvertinti, kur keliavo ir kokiÄ draudiminę apsaugÄ turėjo. Pagal CK 6.1015 str. draudikai galėjo atsisakyti iÅ¡mokėti draudimo iÅ¡mokas, nes ieÅ¡kovė atsisakė savo reikalavimo teisės, tačiau draudikai to nepadarė ir bÅ«tinas medicinines iÅ¡laidas atlygino.             Liudytojas G.

K. nurodė, kad yra asmens žalų vertinimo ekspertas-gydytojas, traumatologo praktika neužsiima, iÅ¡tyrė pateiktus ieÅ¡kovės medicininius dokumentus: Austrijos klinikos apžiÅ«ros protokolÄ , sÄ skaitas už gydymÄ , operacijos protokolÄ . Byloje yra ir jos raÅ¡ytinė iÅ¡vada (b.l. 50 I t.), kurioje nurodyta, kad operacija ieÅ¡kovei nebuvo skubi ir neatidėliotina. Austrijos gydytojai nurodė, kad, aptarus visas gydymo galimybes, ieÅ¡kovė pasirinko operacinį gydymÄ . Tokiais atvejais (raiščio patempimas/dalinis plyÅ¡imas), remiantis praktika, operuoti iÅ¡ karto nebÅ«tina ir neskubama, pasirenkama laukimo taktika, vertinama galimybė raiščiams atsistatyti konservatyvaus gydymo bÅ«du, siekiama iÅ¡siaiÅ¡kinti pažeidimo lygį.

Netgi esant pilnam kryžminio raiščio plyÅ¡imui, ne visada skubama operuoti. IeÅ¡kovės operacija bÅ«tina nebuvo, buvo tik priekinio kryžminio raiščio dalinis plyÅ¡imas/patempimas. Po raiščio rekonstrukcijos taip pat neoperuojama iÅ¡ karto, pasirenkamas stebėjimas, tai sprendžia iÅ¡ praktikos pavyzdžių, savo darbinės vertinimo patirties. Jei ieÅ¡kovė bÅ«tų buvusi transportuojamas į LietuvÄ be operacijos, galimos komplikacijos galėtų bÅ«ti simptominis skausmas, judesių sutrikimai.

Galėjo būti tik skausminis nepatogumas. Pooperacinis transportavimas praktiškai niekuo nesiskiria, tik prisideda diskomfortas dėl žaizdos, atliktų pjūvių. Transportavimas sėdimoje padėtyje, automobilyje nėra patogus. Padėtis turi būti gulima, koja pakelta. Trečiojo asmens Danske Bank A/S Lietuvos filialo atstovė nurodė, kad liudytojas G. K. yra ir prisiekęs teismo ekspertas.Ieškinys atmestinas.              Iš byloje esančių įrodymų nustatyta, kad 2012-12-05 ieškovams viešint Austrijoje, ieškovei D.

S. slidinėjant įvyko nelaimingas atsitikimas, kurio metu ji patyrė traumÄ â€“kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyÅ¡imas, osteochondrinis kairiosios kojos iÅ¡orinės pusės blauzdikaulio galvos lūžis (nustatyta iÅ¡ 2012-12-05 „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" praneÅ¡imas apie operacijÄ ). Dėl Å¡ios traumos ji kreipėsi į Austrijos medicinos įstaigÄ â€žChirurgie & Sport Dr. Schenk", kurioje jai buvo suteikta pirmoji medicinos pagalba - skausmo terapija, trombozės profilaktika, įtvaras, - ir taikytas operacinis gydymas.

Už suteiktas medicinines paslaugas ieÅ¡kovas G. B. sumokėjo 8.797,74 EUR (30.376,84 Lt). IeÅ¡kovai gyveno kartu ir tvarkė bendrÄ Å«kį. IeÅ¡kovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei Å¡eimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo iÅ¡duotÄ kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei Å¡eimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma.

IeÅ¡kovai atitinkamai kreipėsi į atsakovus kaip į draudikus dėl draudimo iÅ¡mokos iÅ¡mokėjimo. ERGO Insurance SE Lietuvos filialas atsakė, kad pagal kelionių draudimo sutartį Nr. 941-1095 AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo Å¡eimos nariams kompensuojamos iÅ¡laidos tik už bÅ«tinÄ gydymÄ . 1165 EUR suma buvo pervesta į ieÅ¡kovo sÄ skaitÄ už gydytojo konsultacijai, rentgeno nuotraukoms, kelio įtvarui, nuskausminimui ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimui patirtoms iÅ¡laidoms padengti, visos kitos ieÅ¡kovės gydymo iÅ¡laidos (t.y. operacijos iÅ¡laidos) atsakovų pripažintos nebÅ«tinosiomis ir nebuvo kompensuotos. 2013-01-28 If P&C Insurance AS filialas patenkinęs ERGO Insurance SE Lietuvos filialo pretenzijÄ , pagal dvigubo draudimo taisykles iÅ¡mokėjo pastarajam 2085,73 Lt sumÄ .

Pagal ERGO Insurance SE Lietuvos filialo kelionių draudimo sutartį draudimo suma sudaro 65000 EUR, o If P&C Insurance AS filialo draudimo nuo nelaimingų atsitikimų užsienyje suma sudaro 70000 EUR. Tokiu bÅ«du atsakovai ERGO Insurance SE Lietuvos filialo iÅ¡mokėtÄ ieÅ¡kovams 1165 EUR (4022,51 Lt) sumÄ pasiskirstė proporcingai draudimo sumai, t.y. atsakovas If P&C Insurance AS filialas padengė 51,85 proc. iÅ¡mokos dalį, o atsakovas ERGO Insurance SE Lietuvos filialas – 48,15 proc. (b.l. 7, I t.). Kitas iÅ¡laidas, susijusias su kelio sÄ nario operacija, atsakovai kompensuoti atsisakė, motyvuodami tuo, kad skubi operacija nebuvo bÅ«tina, nes ji galėjo bÅ«ti atlikta grįžus į LietuvÄ , ir pagal draudimo sutarties sÄ lygas nėra atlyginamos iÅ¡laidos, virÅ¡ijančios bÅ«tinÄ sias iÅ¡laidas.

Pagal ERGO Insurance kelionių draudimo sutarties sÄ lygas draudikas neatlygina gydymo stacionarinėje asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje iÅ¡laidų, jeigu nebuvo gautas iÅ¡ankstinis draudiko raÅ¡tiÅ¡kas sutikimas, o ieÅ¡kovai pažeidė kelionių draudimo sutartyje nustatytÄ pareigÄ tinkamai informuoti draudikÄ apie gydymÄ stacionarinėje asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje. Atsakovas If P & C Insurance atsisakė iÅ¡mokėti ieÅ¡kovams draudimo iÅ¡mokÄ , nes bÅ«tinosios iÅ¡laidos jau kompensuotos, o kitos iÅ¡laidos - nepripažintos skubia bei neatidėliotina/bÅ«tinÄ ja medicinos pagalba.

             IeÅ¡kovai, nesutikdami su tokiu draudikų sprendimu, pateikė reikalavimÄ apmokėti likusiai neapmokėtai sumai, t.y. 26.333 Lt dydžio kelio sÄ nario operacijos iÅ¡laidų padengimui pagal prisijungimo bÅ«du sudarytas:- Kelionių draudimo sutartį Nr. 941-1095 (sudarytÄ tarp draudiko tuometinio UADB „ERGO Lietuva" bei draudėjo AB DNB banko);Kelionių draudimo sutartį Nr. KD 002720/2006 (sudarytÄ tarp draudiko „If P & C Insurance AS" filialo bei draudėjo Danske Bank A/S Lietuvos filialo)BeiAB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisykles;Kelionių draudimo sutarties Nr. KD 002720/2006 sÄ lygų apraÅ¡Ä , kuris taikomas Danske Bank A/S Lietuvos filialo VISA Classic ir Visa Gold kortelių turėtojams.             Kelionių draudimo sutarčių Å¡alys yra draudikai, t.y. atsakovai ERGO Insurance SE, veikiantis per Lietuvos filialÄ , ir „If P&C Insurance AS“ filialas, ir draudėjai, t.y. tretieji asmenys AB DNB bankas ir Danske Bank A/S Lietuvos filialas, o ieÅ¡kovai D.

S. ir G. B. pagal kelionių draudimo sutarčių sÄ lygas įgijo apdraustųjų ir naudos gavėjų statusus.             Taigi ginčas byloje kilęs dėl draudiko/ų pareigos iÅ¡mokėti draudimo iÅ¡mokÄ atsiradimo pagrindo ir mokėtinos draudimo iÅ¡mokos dydžio, atsižvelgiant į draudimo sutarties/sutarčių bei draudimo taisyklių nuostatas bei patirtos traumos aplinkybes, konkrečiai, ar ieÅ¡kovei suteiktos medicinos paslaugos (iÅ¡skyrus - gydytojo konsultacijÄ , diagnostikÄ (rentgeno nuotraukÄ ), skausmo terapijÄ , trombozės profilaktikÄ , įtvaro uždėjimÄ ) laikytinos „neatidėliotina medicinos pagalba", „bÅ«tinosiomis iÅ¡laidomis", nes pagal draudikų/atsakovų draudimo taisykles nėra atlyginama už medicinos iÅ¡laidas, virÅ¡ijančias bÅ«tinÄ sias iÅ¡laidas.

Nei viena iÅ¡ Å¡alių byloje skirti nepriklausomÄ ekspertizę dėl ieÅ¡kovei taikyto operacinio gydymo Austrijoje bÅ«tinumo/nebÅ«tinumo nustatymo neprašė.Pagal CK 6.987 str. 1 d. nuostatas, draudimo sutartimi draudikas įsipareigoja už sutartyje nustatytÄ draudimo įmokÄ sumokėti draudėjui ar trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytÄ draudimo iÅ¡mokÄ , apskaičiuotÄ Ä¯statyme ar sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudžiamasis įvykis.

Draudimo iÅ¡mokÄ draudikas moka nukentėjusiam apdraustajam ir naudos gavėjui, kuriam draudimo sutartimi suteikiama apsauga yra ribojama draudiko prisiimama draudimo rizika. Tokios draudimo apsaugos ribas nustato draudimo sutartis ir joje aptartos draudimo sÄ lygos, taip pat draudiko parengtos atitinkamos draudimo rÅ«Å¡ies taisyklės. Draudimo įstatymo 2 str. 11 d. nustatyta, kad nuostolių atsiradimo rizikÄ pagal sutartį perima draudikas, suteikdamas draudimo apsaugÄ â€“ įsipareigodamas mokėti draudimo iÅ¡mokÄ Ä¯vykus draudžiamajam įvykiui.

Tačiau draudimo sutartimi draudimo objektui (draudėjo ar naudos gavėjo turtiniams interesams) suteikiama apsauga nėra absoliuti – draudikas prisiima ne visÄ Ä¯manomÄ , bet ribotÄ draudimo rizikÄ , suteikiamos draudimo apsaugos ribos nustatomos draudimo sutartyje. Taigi, draudimo apsauga nustatoma tiek draudiko parengtomis draudimo rÅ«Å¡ies taisyklėmis, tiek draudimo sutartyje aptartomis individualiomis sÄ lygomis. Draudimo sutartis paprastai sudaroma draudiko parengtų draudimo rÅ«Å¡ies taisyklių, t. y. standartinių sutarties sÄ lygų, pagrindu prisijungimo bÅ«du (Draudimo įstatymo 2 str. 22 d., CK 6.992 str.).

Draudimo rÅ«Å¡ies taisyklėse gali bÅ«ti nustatyti atvejai, kai draudėjo patirta žala visiÅ¡kai ar iÅ¡ dalies nekompensuojama. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartÄ yra pažymėjęs, kad įstatyme nedraudžiama draudimo sutartyje nustatyti iÅ¡imčių, kada draudikas turi teisę atsisakyti iÅ¡mokėti draudimo iÅ¡mokÄ arba jÄ sumažinti, tačiau Å¡i teisė neturi paneigti draudimo esmės ir draudimo sutartimi siekiamų tikslų; draudimo sutarties sÄ lyga, ribojanti draudimo apsaugos apimtį ir apibrėžianti draudimo rizikos laipsnį, vertintina kaip esminė draudimo sutarties sÄ lyga, dėl kurios Å¡alys turi aiÅ¡kiai susitarti, kiek įmanoma jÄ sukonkretinti, kad nebÅ«tų sudarytos sÄ lygos draudikui nepagrįstai atsisakyti mokėti draudimo iÅ¡mokÄ , paneigiant draudimo sutarties esmę (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2007 m. lapkričio 29 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „If draudimas“ v.

UAB „Portolitus“ ir kt., bylos Nr. 3K-3-536/2007; 2010 m. spalio 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje G. K. PÄ® v. UADB „Ergo Lietuva“, bylos Nr. 3K-3-395/2010).              Pagal ERGO Insurance bei If P & C Insurance draudimo taisykles ieÅ¡kovai laikytini apdraustaisiais, kurie turi teisę gauti draudimo iÅ¡mokÄ , jei įvyksta draudžiamasis įvykis. AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisyklių Bendrosios dalies Bendrosiose sÄ vokose yra numatyta, kad apdraustasis yra banko mokėjimo kortelėje nurodytas fizinis asmuo, kuriam nėra suėję 75 metai, ir jo Å¡eimos nariai.

Å eimos nariais pagal Taisykles yra laikomi sutuoktinis ar bendrai gyvenantis (neįregistravus santuokos) ir siejamas bendro Å«kio ne mažiau kaip vienerius metus asmuo (sugyventinis), kuriems nėra suėję 75 metai. Taip pat minėtose Bendrosiose sÄ vokose yra numatyta, kad naudos gavėju yra laikomas apdraustasis arba apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo iÅ¡mokÄ . Vadovaujantis If P & C Insurance Kelionių draudimo sutarties Nr. KD 002720/2006 sÄ lygų apraÅ¡o 3 ir 10.1 p., ieÅ¡kovai taip pat laikytini apdraustaisiais ir naudos gavėjais kaip Danske Bank A/S Lietuvos filialo iÅ¡duotų VISA GOLD kortelių turėtojai, gyvenantys kartu ir vedantiems bendrÄ Å«kį, taisyklėse įtvirtinti analogiÅ¡kos apdraustųjų ir naudos gavėjų sÄ vokos.

             IeÅ¡kovai teigia, kad ieÅ¡kovei D. S. atlikta skubi kelio operacija buvo bÅ«tina. IeÅ¡kovė, neturėdama medicininio iÅ¡silavinimo ir negalėdama vertinti gydymo įstaigos gydytojų nurodymų, juos vykdė, nes minėti nurodymai, buvo bÅ«tini tam, kad ieÅ¡kovė galėtų saugiai grįžti į LietuvÄ ir iÅ¡vengti neigiamų pasekmių sveikatai.              Pagrindas draudimo iÅ¡mokai sumokėti yra faktas, patvirtinantis draudžiamojo įvykio buvimÄ , o visos kitos atsirandančios aplinkybės, neatitinkančios draudžiamojo įvykio požymių, taip pat sutartyje iÅ¡ anksto iÅ¡vardyti nedraudžiamieji įvykiai nėra pagrindas draudimo iÅ¡mokai sumokėti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2006 m. kovo 20 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-213/2006).             Teismas, analizuodamas Austrijos medicinos įstaigos Chirurgie & Sport Dr. Schenk gydytojo Nau pateiktus medicinos dokumentus, vadovaujasi tiek ieÅ¡kovų, tiek atsakovo pateiktais vertimais. 2012-12-05 „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" praneÅ¡ime apie operacijÄ nustatyta diagnozė - kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyÅ¡imas, osteochondrinis kairiosios kojos iÅ¡orinės pusės blauzdikaulio galvos lūžis, plyÅ¡imas „intraligamentinis“, aiÅ¡kus atsilaisvinimas, skaidulinių struktÅ«rų sÄ lygotas nestabilumas.

Pirminės 2012-12-05 apžiÅ«ros duomenyse nurodyta diagnozė prieÅ¡ magnetinio rezonanso tyrimÄ : kairiosios kojos Å¡oninis blauzdikaulio galvos lūžis ir dalinis kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyÅ¡imas; diagnozė po magnetinio rezonanso tyrimo: Å¡oninis užpakalinis kompresinis blauzdikaulio galvos lūžis, priekinis kryžminis raiÅ¡tis pakeistas raiščių plastikos bÅ«du, transplantante yra žymus patinimas, užpakalinis kryžminis raiÅ¡tis stiprus, vidurinis meniskas sveikas, iÅ¡skyrus nedidelį patologinį pakitimÄ prie pagrindo.

Taip pat nurodyta, kad dėl ieškovės skausmų gydytojai negalėjo atlikti sukimosi ašies pasikeitimo testo, Lachmano testas su pasipriešinimu teigiamas. Išsamus pokalbis apie galimybes, pacientė iš esmės pageidauja/sutinka būti operuojama Austrijoje.             Mokėjimo kortelių Kelionių draudimo taisyklėse/apraše nėra aiškiai įtvirtinama, koks pavojus asmens sveikatai turi grėsti, kad suteikiama medicininė pagalba būtų pripažįstama būtina.

Å alys nevienodai interpretuoja bÅ«tinÄ jÄ medicininę pagalbÄ , t.y. ar ieÅ¡kovės kelio operavimas Austrijoje buvo bÅ«tinas, ar ne.              AB DNB banko mokėjimo kortelių Kelionių draudimo Taisyklėse pateiktas „bÅ«tinosios medicininės pagalbos" apibrėžimas - tai pirmoji medicinos pagalba, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai bÅ«tų padaryta žala, o taip pat asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigose (ambulatorinėse ar stacionarinėse) teikiama skubi ir neatidėliotina medicinos pagalba, kai yra pavojus paciento ir aplinkinių gyvybei arba gresia sunkios komplikacijos.

Taisyklių 2.1. p. nurodytas draudžiamojo įvykio apibrėžimas - draudžiamuoju įvykiu laikomas medicinos požiūriu būtinas apdraustojo asmens gydymas dėl draudimo apsaugos galiojimo metu užsienio valstybėse netikėtai prasidėjusios ūminės ligos arba patirtos traumos, taip pat mirties atvejis dėl ūmios netikėtos ligos ar nelaimingo atsitikimo. Draudžiamasis įvykis prasideda būtinu gydymu ir diagnostika, o baigiasi tuomet, kai pagal medicinos tyrimų rezultatus nepertraukiamas gydymas nebereikalingas arba gali būti tęsiamas šalyje, kurioje nuolat gyvena apdraustasis.

Taisyklių 3.2 p., kuris vadinasi „neatlyginamos iÅ¡laidos", 3.2.13. papunktyje nurodyta: „už iÅ¡laidas, virÅ¡ijančias bÅ«tinÄ sias,...". Taisyklių nedraudžiamuosius įvykius ir neatlygintinas iÅ¡laidas nustatančio straipsnio 3.2.14. punkte yra nustatyta, kad draudikas neatlygina iÅ¡laidų už gydymÄ stacionarinėje asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje, jei dėl Å¡ių iÅ¡laidų atlyginimo nebuvo gautas iÅ¡ankstinis draudiko raÅ¡tiÅ¡kas sutikimas, o 3.2.13. punkte yra nustatyta, kad neatlyginamomis iÅ¡laidomis yra laikomos iÅ¡laidos, virÅ¡ijančios bÅ«tinÄ sias.             „If P & C Insurance draudimo taisyklėse atskirai nepateiktas „bÅ«tinosios/neatidėliotinos medicininės pagalbos" apibrėžimas.

„If P & C Insurance“ draudimo taisyklių 43. p. nurodyti draudžiamieji įvykiai - atsitiktiniai apdraustojo kÅ«no sužalojimai ir/ar netikėti Å«mÅ«s susirgimai, atsiradę užsienyje draudimo sutarties galiojimo metu, keliantys grėsmę apdraustojo sveikatai bei gyvybei ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos, iÅ¡skyrus atvejus, iÅ¡vardintus Å¡io sÄ lygų apraÅ¡o 44 punkte. Taisyklių 45.1. p. nurodyta, jog draudikas atlygina skubios ir neatidėliotinos medicininės pagalbos, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai bÅ«tų padaryta žala arba kiltų grėsmė jo gyvybei, iÅ¡laidas, pagal 45.2. p. - bÅ«tinojo stacionarinio gydymo ligoninėje iÅ¡laidas.

Stacionarinis gydymas laikomas bÅ«tinu tik tuo atveju, jeigu jo negalima atidėti iki to momento, kol apdraustasis grįš į nuolatinę gyvenamÄ jÄ vietÄ . Taisyklių 48.1. p. nurodyta, kad draudikas neatlygina iÅ¡laidų, virÅ¡ijančių bÅ«tinÄ sias iÅ¡laidas.             Pagal LR sveikatos sistemos įstatymo 19 str. bÅ«tinajai medicinos pagalbai priskiriamos pirmoji medicinos pagalba ir skubioji medicinos pagalba. LR sveikatos sistemos įstatymo 2 str. 20 bei 21 dalyse pateikiamos „pirmosios medicinos pagalbos" bei „skubiosios medicinos pagalbos" sÄ vokos:- „Pirmoji medicinos pagalba - svarbiausi tikslingi veiksmai, skirti padėti kitų asmenų ar savo sveikatai ir gyvybei panaudojant turimas medicinos ir (ar) kitokias priemones ir medžiagas iki tol, kol nukentėjusiajam (pacientui) bus pradėta teikti skubioji medicinos pagalba arba jo bÅ«klė taps normali, arba bus konstatuota jo mirtis".- „Skubioji medicinos pagalba - institucinė (stacionarinė ar nestacionarinė) medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant arba neatidėliotinai, kai dėl Å«mių klinikinių bÅ«klių, nustatytų sveikatos apsaugos ministro įsakymu, gresia pavojus paciento ir (ar) aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams".

BÅ«tinosios medicinos pagalbos mastÄ ir teikimo tvarkÄ nustato Sveikatos apsaugos ministerija (19 str.). 2004 04 08 įsakymu Nr. V-208 LR sveikatos apsaugos ministras patvirtino BÅ«tinosios medicinos pagalbos ir bÅ«tinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkÄ bei mastÄ (reglamentuojantį pacientų patekimÄ Ä¯ asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigas). 1 p. nurodyta, kad bÅ«tinajai medicinos pagalbai priskiriama pirmoji medicinos pagalba ir asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigose (teikiančiose ambulatorines ir/ar stacionarines paslaugas) teikiama skubi medicinos pagalba.

Tvarkos 3 p. nurodyta, jog skubioji medicinos pagalba - tai tokia medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant (1 kategorija), arba neatidėliotinai (2, 3, 4 kategorijos), kai dėl Å«mių klinikinių bÅ«klių, nurodytų Å¡ios tvarkos skubios medicinos pagalbos masto lentelės 4 skiltyje, gresia pavojus paciento ir/ar aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams. 8 p. nurodyta, kad skubiosios medicinos pagalbos mastÄ , vadovaudamasis profesine kompetencija, Å¡ia tvarka ir kitais bÅ«tinosios pagalbos teikimÄ reglamentuojančiais teisės aktais, nustato pacientÄ apžiÅ«rėjęs gydytojas.

Skubioji medicinos pagalba skirstoma į tris kategorijas, traumos ir nelaimingi atsitikimai priskiriami neatidėliotinos skubios pagalbos 4 kategorijai (Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelė).              Byloje yra asmens žalų eksperto gydytojo Giedriaus Kisieliaus (samdyto atsakovo If P & C Insurance, prisiekusio teismo eksperto) bei asmens žalų vyr. ekspertės gydytojos J. A. (samdytos ERGO insurance) iÅ¡vados, jog operacinis ieÅ¡kovės D. S. gydymas nelaikytinas „skubiu" ir „neatidėliotinu", o pacientę buvo galima transportuoti j LietuvÄ .

             Pagal iÅ¡ VÅ¡Ä® Klaipėdos senamiesčio pirminės sveikatos priežiÅ«ros centro gautus ieÅ¡kovės D. S. Asmens sveikatos istorijos duomenis yra konstatuotina, kad ji dėl panaÅ¡aus pobÅ«džio traumų jau buvo gydyta ir Lietuvoje. 2012-01-13 gydytoja Danutė Kavaliauskaitė, apžiÅ«rėjo ieÅ¡kovę dėl kelių sÄ narių skausmų ir suteikė bÅ«tinÄ jÄ medicininę pagalbÄ : taikė imobilizacijÄ ir paskyrė uždegimÄ ir skausmÄ mažinančius vaistus (Asmens sveikatos istorijos 18 puslapis), o 2012-01-24 Klaipėdos universitetinėje ligoninėje buvo atlikti BMR tyrimai, nustatyti kairiojo kelio sÄ nario priekinio kryžminio raiščio plyÅ¡imai, įtartas užpakalinio medialinio menisko rago plyÅ¡imas (Asmens sveikatos istorijos 21 puslapis). 2012-03-06 Klaipėdos universitetinėje ligoninėje bendrÄ ja tvarka ieÅ¡kovei buvo atlikta kairio kelio sÄ nario priekinio kryžminio raiščio plastikos operacija.

Jos metu taip pat stebėta vidinio menisko liežuvio tipo plyÅ¡imas ir atlikta rezekcija (sveikatos istorijos 26 puslapis). Operacija Lietuvoje ieÅ¡kovei buvo atlikta planine tvarka, ieÅ¡kovė operacijos laukė pusantro mėnesio ir dėl Å¡io sveikatos sutrikimo buvo laikinai nedarbinga nuo 2012-01-14 iki 2012-10-25 (9 mėnesiai). Byloje nepateikta įrodymų, patvirtinančių, kad trauma Austrijoje galimai patirta dėl nesugijusių kelio/raiščių po rekonstrukcinės operacijos Lietuvoje.             Kai draudikas atsisako iÅ¡mokėti draudimo iÅ¡mokÄ arba jÄ mažina, bÅ«tent jam tenka pareiga įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo iÅ¡mokos iÅ¡mokėjimo ar suteikiančias teisę sumažinti draudimo iÅ¡mokÄ (CPK 178 str., Lietuvos Respublikos draudimo įstatymas 96 str. 7 d.). Draudiko atsisakymo mokėti didesnio dydžio draudimo iÅ¡mokÄ pagrįstumas turi bÅ«ti vertinamas Å¡alių sudarytos draudimo sutartyje nustatytos draudiminės apsaugos aspektu.

Draudiminės apsaugos apimtį lemia draudimo objektas, draudiminių įvykių sÄ raÅ¡as, draudimo sutarties sÄ lygos, nustatančios draudimo sutarties Å¡alių įsipareigojimų turinį, kas ir leidžia spręsti apie draudiko prisiimtos draudimo rizikos laipsnį.             Teismas, įvertinęs aukščiau nurodytÄ , daro iÅ¡vadÄ , kad ieÅ¡kovei nebuvo reikalingas nepertraukiamas gydymas Austrijoje ir operacija dėl kelio sÄ nario galėjo bÅ«ti atlikta Lietuvoje; dėl operacijos atsiradusios iÅ¡laidos neatitinka iÅ¡ anksto sutartyje numatytų draudžiamojo įvykio požymių ir patenka į nedraudžiamųjų įvykių atvejus.

Teismas sutinka su atsakovų argumentais, kad ieÅ¡kovė, kuri turėjo panaÅ¡ius (dar sunkesnius) sveikatos sutrikimus ir dėl to buvo gydyta Lietuvoje (buvo laikinai nedarbinga analogiÅ¡kÄ laikotarpį kaip ir po traumos Austrijoje - 9 mėnesius) dar prieÅ¡ traumÄ Austrijoje žinojo, kad skubi operacija tokiais atvejais nėra bÅ«tina (ji galėjo bÅ«ti atlikta grįžus į LietuvÄ ), o byloje esantys Austrijos klinikos dokumentai bei aukščiau aptartos bÅ«tinosios medicininės pagalbos sÄ vokos nepaneigia skubios operacijos nereikalingumo prielaidos.Teismas sprendžia, kad atsakovai savo pareigÄ , nustatytÄ Draudimo įstatymo 96 str. 6 d., įgyvendino ir įrodė, kad ieÅ¡kovei Austrijoje iÅ¡ karto atlikti kelio operacijÄ nebuvo bÅ«tina.

Be to pripažintina, kad ieÅ¡kovai pažeidė ir sutartyse jiems nustatytas pareigas.             Analizuojant draudėjo (apdraustojo) kaltę, draudėjo (apdraustojo) veiksmai, susiję su draudimo sutarties pažeidimu, vertintini atsižvelgiant į rÅ«pestingo ir apdairaus asmens elgesio analogiÅ¡koje situacijoje kriterijų, nustatant ne tik atitinkamÄ draudėjo kaltės formÄ (tyčia ar neatsargumas) bet ir nukrypimo nuo rÅ«pestingo ir apdairaus asmens elgesio analogiÅ¡koje situacijoje standarto lygmenį (Lietuvos apeliacinio teismo 2013 m. gegužės 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 2A-403/2013).             Austrijoje yra taikomos 1971 m. birželio 14 d.

Tarybos reglamento dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų Å¡eimoms, judantiems Bendrijoje (EEB) Nr. 1408/71 ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų Å¡eimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarkÄ (EEB) Nr. 574/72 nuostatos. Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a punkto i papunktis taikomas, kai Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu draustam asmeniui buvimo kitoje valstybėje narėje metu reikalingas neplanuotas gydymas.

Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a punkte numatytas neplanuoto gydymo atvejis apima neapibrėžtÄ skaičių situacijų, kai dėl apdraustojo sveikatos bÅ«klės jam laikinai bÅ«nant kitoje valstybėje narėje kyla gydymosi ligoninėje poreikis, pavyzdžiui, dėl gydymo skubos, sunkios ligos ar sunkaus nelaimingo atsitikimo, ar kai dėl sveikatos priežasčių asmuo negali grįžti į draudimo valstybę narę, kurioms esant objektyviai nelieka jokios kitos alternatyvos, kaip gydyti atitinkamÄ asmenį buvimo valstybės narės ligoninėje.

Pagal Reglamento Nr. 574/72 21 straipsnio 1 dalį, kad gautų iÅ¡mokas natÅ«ra, nustatytas pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies nuostatas, asmuo privalo pateikti Europos sveikatos draudimo kortelę arba sertifikatÄ , laikinai pakeičiantį Europos sveikatos draudimo kortelę (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2013 m. kovo 26 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A756-708/2013).             IeÅ¡kovė, pagal medicinos dokumentuose nurodytus duomenis bÅ«dama drausta privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, nepateikė Austrijos gydymo įstaigai praÅ¡ymo dėl pirmosios pagalbos ir gydymo iÅ¡laidų kompensavimo tokiu bÅ«du ieÅ¡kovė pažeidė draudimo taisyklėse numatytÄ pareigÄ pasinaudoti teise į privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamas medicininės pagalbos ar gydymo paslaugas.

Valstybinės ligonių kasos oficialiame tinklalapyje adresu http://vvvvw.vlk.lt/vlk/pag/?page=es_austrija yra nurodyta, kad paciento priemoka, gydantis valstybinei sveikatos apsaugos sistemai priklausančiose ligoninėse, yra 10-15 EUR už kiekvienÄ gydymosi ligoninėje dienÄ . Teismas sutinka su atsakovo Ergo Insurance argumentais, kad atsižvelgiant į tai, kad ieÅ¡kovė Austrijos gydymo iÅ¡taigoje praleido 2 dienas, ieÅ¡kovės patirtos medicinos iÅ¡laidos (iÅ¡kaitant ir patirtas dėl operacijos) bÅ«tu siekusios ne 8.797.74 EUR, o tik 1.195 EUR, jeigu ieÅ¡kovai bÅ«tų įvykdę Taisyklių Specialiosios dalies I skyriaus (vystančiųjų i užsienį medicininių iÅ¡laidu ir repatriacijos draudimas) 5.1.3. punkte nustatytÄ pareigÄ .

Jeigu Austrijos klinika nepriklauso valstybinei sveikatos apsaugos sistemai, ieÅ¡kovai bÅ«tų buvę nukreipti į artimiausiÄ minėtai sistemai priklausančiÄ stacionariÄ asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigÄ . Atsakovas nurodė, kad artimiausia tokia įstaiga yra vos už 11 km nuo medicinos įstaigos, pateikė jos kontaktinius duomenis, ir atsižvelgiant į tai, kad ieÅ¡kovai keliavo automobiliu, važiavimas į kitÄ stacionariÄ asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigÄ nebÅ«tų sudaręs jiems ženklių nepatogumų.

Atsakovas taip pat nurodė, kad ieÅ¡kovams įvykdžius ir nurodytÄ pareigÄ praneÅ¡ti draudikui apie taikytinÄ stacionarinį gydymÄ , o draudikui, bendradarbiaujant su ieÅ¡kovais ir ieÅ¡kovę gydančiu gydytoju, nustačius stacionarinio gydymo pagrįstumÄ ir davus raÅ¡ytinį sutikimÄ dėl jo, ieÅ¡kovams nedelsiant bÅ«tų buvusi suteikta visa informacija apie artimiausias stacionarines asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigas, priklausančias valstybinei sveikatos apsaugos sistemai, o tuo atveju, jeigu ieÅ¡kovė nebÅ«tų turėjusi su savimi Europos sveikatos draudimo kortelės, jai pačiai arba jÄ gydančiam gydytojui bÅ«tų buvę persiųstos reikiamos praÅ¡ymų formos sertifikatui, laikinai pakeičiančiam Europos sveikatos draudimo kortelę ir įrodančiam apdraustojo teisę į iÅ¡mokas natÅ«rÄ pagal ReglamentÄ Nr. 1408/71, gauti.

Atsižvelgiant į nurodytÄ , pripažintina, kad ieÅ¡kovai nevykdė kelionių draudimo taisyklėse nustatytos apdraustųjų pareigos, atsitikus draudžiamajam įvykiui, kai apdraustajam bÅ«tinas gydymas stacionarinėje asmens sveikatos priežiÅ«ros įstaigoje, apie draudžiamÄ jį įvykį draudikui praneÅ¡ti nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 48 val. Taip pat pripažintina, kad ieÅ¡kovai nepasinaudojo Austrijoje privalomuoju sveikatos draudimu ir tokiu bÅ«du taip pat neįvykdė savo pareigos.Dėl žyminio mokesčioTeismas pažymi, jog ieÅ¡kovai nepagrįstai buvo atleisti nuo žyminio mokesčio Å¡ioje civilinėje byloje sumokėjimo.

Kaip nurodoma ieÅ¡kinyje, ieÅ¡kovų reikalavimas iÅ¡mokėti papildomÄ draudimo iÅ¡mokÄ yra susijęs su patirta žala dėl sveikatos sužalojimo. Draudimo iÅ¡mokos iÅ¡mokėjimas yra susijęs su ieÅ¡kovės patirta žala, tačiau vien pats ieÅ¡kinio pavadinimas „Dėl įpareigojimo sumokėti draudimo iÅ¡mokÄ " reiÅ¡kia tai, kad tarp Å¡alių yra susiklostę bÅ«tent draudimo teisiniai santykiai. Vadovaujantis LR CPK 83 str. 1 d. 3 p., nuo žyminio mokesčio ieÅ¡kovai yra atleidžiami bylose dėl turtinės žalos, susijusios su fizinio asmens sveikatos sužalojimu, atlyginimo.

IeÅ¡kovė D. S. 2012-12-05 slidinėdama Austrijos kalnuose patyrė kairės kojos traumÄ , kai į jÄ nuo kalno leisdamasi atsitrenkė Lenkijos pilietė R. C.. Jei ieÅ¡kinys dėl turtinės žalos atlyginimo bÅ«tų buvęs pareikÅ¡tas atsakovei Lenkijos pilietei R. C., tada ieÅ¡kovai bÅ«tų buvę atleisti nuo žyminio mokesčio sumokėjimo. IeÅ¡kovams Å¡iuo atveju pateikus ieÅ¡kinį atsakovams „Dėl įpareigojimo sumokėti draudimo iÅ¡mokÄ ", nėra pagrindo taikyti LR CPK 83 str. 1 d., ir atleisti ieÅ¡kovus nuo žyminio mokesčio Å¡ioje civilinėje byloje mokėjimo, kadangi tarp Å¡alių kilęs ginčas nagrinėtinas vadovaujantis draudimo teisinius santykius reglamentuojančiomis teisės normomis.

Tokiu bÅ«du valstybės naudai iÅ¡ ieÅ¡kovų lygiomis dalimis priteistinas 228,80 EUR žyminis mokestis (CPK 80 str. 1 d. 1 p.) iÅ¡ .Dėl bylinėjimosi iÅ¡laidų paskirstymoBendra ieÅ¡kovų patirtų bylinėjimosi iÅ¡laidų suma sudaro 1158,48 EUR už teisinę pagalbÄ (b.l. 106 II t.), atsakovo ERGO Insurance SE Lietuvos filialo - 98,63+52,03 (vertimo paslaugos, b.l. 60-61 II t.), viso 150,66 EUR bylinėjimosi iÅ¡laidų. IeÅ¡kinį atmetus, Å¡ios bylinėjimosi iÅ¡laidos atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui priteistinos iÅ¡ ieÅ¡kovų lygiomis dalimis (CPK 88 str., 93 str. 1 d.).

Valstybė patyrė 7, 93 EUR išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (CPK 88 str. 1 d. 3 p.), šios išlaidos taip pat priteistinos iš ieškovų lygiomis dalimis. Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos CPK 88 str., 93 str., , 142 str. 4 d., 279 str. 2 d., 285 str., 286 str., 287 str. teismas, n u s p r e n d ž i a: Ieškinį atmesti. Priteisti atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, j.a.k. 110012799, iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) 75,33 EUR bylinėjimosi išlaidų.Priteisti atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, j.a.k. 110012799, iš ieškovės D.

S., a.k. (duomenys neskelbtini) 75,33 EUR bylinėjimosi išlaidų.Priteisti iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 114,40 EUR žyminio mokesčio, įmokos kodas 5660.Priteisti iš ieškovės D. S., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 114,40 EUR žyminio mokesčio, įmokos kodas 5660.Priteisti iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 3,97 EUR išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu, įmokos kodas 5660.Priteisti iš ieškovės D.

S., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 3,96 EUR iÅ¡laidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu, įmokos kodas 5660.           Sprendimas per 30 dienų nuo jo paskelbimo dienos gali bÅ«ti skundžiamas Vilniaus apygardos teismui, padavus apeliacinį skundÄ per Vilniaus miesto apylinkės teismÄ . Teisėja                                                                                Bronislava Todesienė                                                                       Â