2025-02-26 Nr. AB-3975-3-61-3-04091-2019-9 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-1446-552/2025

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-04091-2019-9

Procesinio sprendimo kategorijos: 6.4.2; 6.6

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

NUTARTIS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2025 m. vasario 26 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimučio Alechnavičiaus, Ramūno Gadliausko (pranešėjas) ir Arūno Sutkevičiaus (kolegijos pirmininkas),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos D. G. apeliacinį skundą dėl Regionų administracinio teismo 2024 m. gruodžio 16 d sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjos D. G. skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo – Lietuvos, JAV ir Izraelio uždaroji akcinė bendrovė „Vaisingumo klinika“) dėl įsakymo panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. 1. Pareiškėja D. G. (toliau – ir pareiškėja) su skundu kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba, atsakovas ) direktoriaus 2019 m. spalio 28 d. įsakymo Nr. T4-272-(1.34) „Dėl pacientei D. G. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ (toliau – ir Įsakymas) dalį, kurioje nustatyta, kad pacientei D. G. nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Lietuvos, JAV ir Izraelio uždarojoje akcinėje bendrovėje „Vaisingumo klinika“ (toliau – ir trečiasis suinteresuotas asmuo, Klinika) buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų; taip pat priteisti iš atsakovo pareiškėjos patirtas bylinėjimosi išlaidas.

2. Pareiškėja savo skundą grindė šiais argumentais:

2.1. Tarnyba, vadovaudamasi 2019 m. birželio 7 d. priėmė įsakymą Nr. T4-121-(1.34) dėl pareiškėjai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo. Pareiškėja su šiuo įsakymu nesutiko ir inicijavo ginčą dėl jo teisėtumo Lietuvos administracinių ginčų komisijoje, kuri 2019 m. liepos 23 d. sprendimu Nr. 21R-472 (AG-408/04-2019) pareiškėjos skundą tenkino iš dalies: panaikino Tarnybos 2019 m. birželio 7 d. įsakymo dalį ir įpareigojo Tarnybą šioje dalyje sprendimą priimti iš naujo. Tarnyba, vadovaudamasi Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2019 m. spalio 25 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-63/2019 ataskaita Nr. D17-205-(1.27.) (toliau – ir Ataskaita), šioje byloje ginčijamu įsakymu vėl nustatė, jog pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

2.2. Įsakymas priimtas neišnagrinėjus visų ginčui reikšmingų faktinių aplinkybių, nebuvo padaryta kompleksinė ekspertizė, todėl priimtas sprendimas nepagrįstas bei klaidingas. Pareiškėjos nėštumo metu vaisiui nebuvo diagnozuota (duomenys neskelbtini) patologija, dėl to vaiką ištiko (duomenys neskelbtini), tuo pačiu tėvai patyrė didelius išgyvenimus.

2.3. Ankstesnis Tarnybos įsakymas, kurį panaikino Lietuvos administracinių ginčų komisija, iš esmės buvo paremtas tik Vilniaus miesto klinikinės ligoninės ginekologijos skyriaus vedėjo G. M. nuomone, kurią teikiant nebuvo atliktas joks tyrimas ir neatsižvelgta į Teismo medicinos specialisto išvadą Nr. 0053/19 (toliau – ir Specialisto išvada). Lietuvos administracinių ginčų komisija įpareigojo Tarnybą ištirti Išvadą ir ją įvertinti kartu su kitais dokumentais bei išvadomis, susijusiomis su 2019 m. rugsėjo 21 d. atlikto ultragarso tyrimo kokybe, tačiau Tarnyba pakartotinai kreipėsi į G. M., kurio paprašė pateikti išvadą, atsižvelgiant į Specialisto išvadą. G. M. išsamiai netyrė Specialisto išvados, o tik apsiribojo jos kritika.

2.4. Specialisto išvada yra nešališka ir išsami, atitinka teisės aktų reikalavimus. Tarnyba turėjo pareigą motyvuotai argumentuoti, kodėl vadovaujasi G. M. nuomone, o ne Specialisto išvada, tačiau to nepadarė, todėl vien ši aplinkybė leidžia konstatuoti Įsakymo nepagrįstumą.

2.5. Atsižvelgus į Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymą, Įsakymas yra nemotyvuotas, kadangi priimtas remiantis tik suinteresuoto asmens nuomone, Tarnyba neatliko išsamios kompleksinės ekspertizės. Tuo tarpu pagal Specialisto išvadą, pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. darytas ultragarso tyrimas atliktas netinkamai, dėl to nediagnozuota (duomenys neskelbtini) savalaikė vaisiaus (duomenys neskelbtini)patologija, dėl kurios naujagimis turi gimti ne rajono ligoninėse, o perinatologijos centruose ir stabilios būklės patekti į (duomenys neskelbtini)chirurgijos centrą.

2.6. Tarnyba, siekdama išsamiai ištirti pareiškėjos skundo pagrįstumą, turėjo pareigą ne tik apklausti vieną ginekologą, bet ir išsiaiškinti / patikrinti, ar pareiškėjai 2017 m. rugsėjo 21 d. darytas ultragarso tyrimas buvo atliekamas aparatu, kuris pajėgus atskleisti įgimtą (duomenys neskelbtini)patologiją, ar jis nėra sugedęs bei kitas su ultragarso aparato funkcionalumu susijusias aplinkybes, nustatyti ar ultragarso tyrimas galėjo būti atliktas netinkamai ne tik dėl žmogiškosios klaidos, bet ir dėl netinkamos technikos, nes nėra jokių duomenų, ar aparatas, su kuriuo daromas ultragarsinis tyrimas, buvo patikrintas ir tinkamas vaisiui visapusiškai ištirti.

2.7. 2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimas atliktas netinkamai ir dėl tyrimą atlikusios gydytojos nekompetencijos ar aplaidumo, dėl ko buvo nepastebėta įgimta (duomenys neskelbtini)patologija, ir tai lėmė kritinę pareiškėjos naujagimio būklę. Tik Santaros klinikų dėka naujagimio gyvybė buvo išgelbėta. Vaisiaus ultragarso tyrimą atliko gydytoja akušerė–ginekologė V. M. ( toliau – ir gydytoja VM), kuri apžiūrėjo vaisiaus (duomenys neskelbtini) likus 36 paroms iki vaiko gimimo (duomenys neskelbtini) ir padarė išvadą: norma, atliktas visiškas ištyrimas. Profesionaliems gydytojams akušeriams-ginekologams, atitinkantiems protingo ir atidaus profesionalo standartą, privalu žinoti, kad didžiąja dalimi (duomenys neskelbtini)patologija vaisiui nustatoma matuojant embriono sprando raukšlės storį. Tačiau 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikus vaisiaus ultragarso tyrimą, nėra įrašų apie atliktus embriono sprando raukšlės matavimus. Taigi net 35 nėštumo savaitę nebuvo nustatinėjamas labai reikšmingas, įgimtą (duomenys neskelbtini)patologiją galintis atskleisti faktas. Todėl laikytina nepagrįsta G. M. išvada, kad įgimtų (duomenys neskelbtini)ydų (duomenys neskelbtini) diagnostika yra sudėtinga.

2.8. Medicininiuose dokumentuose buvo pakankamai informacijos, kad nėščioji turėjo nepalankią akušerinę anamnezę, todėl buvo būtina vertinti, ar buvo pakankamai užtikrintos kokybiškos ir kvalifikuotos paslaugos atliekant ultragarsinius vaisiaus tyrimus. Įsakymo ataskaitos teiginiai, kad teiktų paslaugų kokybė atitiko nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašą, nenurodant net aprašo punktų, laikytini deklaratyviais ir nepagrindžiančiais išvados, jog teiktų paslaugų kokybė nėščiosios priežiūros periodu buvo pakankama ir kokybiška.

3. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjos skundą su juo nesutiko.

4. Atsakovas atsiliepimą į skundą grindė šiais pagrindiniais argumentais:

4.1. Pareiškėja nenurodė teisės aktų, kuriais, jos manymu, Tarnyba privalėjo skirti kompleksinę ekspertizę. Pagal Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 3 straipsnį ekspertiniam tyrimui nėra taikomas reikalavimas būti teismo ekspertu, o taikomas būtent specialiųjų žinių reikalavimas, kas yra ekspertinio tyrimo pagrindas. Medicina yra labai plati sritis, šiuo metu yra patvirtintos 88 medicinos normos, kurios nustato reikalavimus atskiroms asmens sveikatos priežiūros specialistų kvalifikacijoms. Tarnyba atkreipė dėmesį į tai, jog nagrinėjamu atveju vertinamas labai specifinių žinių reikalaujantis klausimas – ar pareiškėjos nėštumą prižiūrinti gydytoja akušerė–ginekologė echoskopijos atlikimo metu turėjo įžvelgti įgimtą vaisiaus (duomenys neskelbtini)patologiją.

4.2. Specialisto išvadą pateikęs P. P., kurio nuomone rėmėsi pareiškėja, savo darbo patirtį vadovaujamos įmonės UAB „Unge“ puslapyje adresu http://www.unge.lt/ekspertai/ nurodo kaip teismo medicinos eksperto, kurio specializacija – galvos smegenų traumos. Jo išvadą sudaro 7 puslapiai, tačiau 6 puslapius sudaro formos rekvizitai, įvykių aprašymas, bendro pobūdžio gydytojos vaikų kardiologės R. V. straipsnis apie (duomenys neskelbtini) įgimtų vaikų (duomenys neskelbtini) ligų diagnostiką, publikuotas suduvosgidas.lt. Teismo medicinos ekspertas savo išvadoje rėmėsi vien tik faktine aplinkybe, jog gimusiam kūdikiui buvo nustatyta (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini), o ultragarso tyrimo metu jokių patologijų nustatyta nebuvo.

4.3. Patikrinimo metu Tarnyba vertino, ką privalėjo padaryti asmens sveikatos priežiūros specialistas atitinkamoje situacijoje, turėdamas atitinkamą informaciją apie pacientą. Ligų diagnostika dažnai yra apsunkinta dėl įvairių objektyvių priežasčių. (duomenys neskelbtini) diagnostiką atlikusio gydytojo veiksmai negali būti vertinami vien tik pagal po gimimo kūdikiui nustatytą būklę. Byloje niekada nebuvo ginčo, ar apskritai pacientės kūdikiui diagnozuota liga gali būti nustatoma prenataliai, tačiau visada buvo akcentuojama, jog tokia diagnostika yra sudėtinga bei sąlygota daugelio veiksnių.

4.4. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintų Tarnybos nuostatų (toliau – ir Nuostatai) 12.12. papunkčiu, pagal kurį atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros specialistus–konsultantus, prašyti jų pateikti klinikines išvadas, kurios tampa neatskiriama Ataskaitos, kurios pagrindu priimamas atitinkamas įsakymas, dalimi. Pareiškėjos klinikinį atvejį vertino viešosios įstaigos Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriaus vedėjas, Lietuvos akušerių ginekologų draugijos valdybos narys, Lietuvos akušerijos ginekologijos ultragarsinės diagnostikos asociacijos prezidentas, gydytojas akušeris–ginekologas G. M.. Konsultanto išvada nėra individualus administracinis aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriame pateikiamos minėta kvalifikacija pagrįstos išvados dėl konkretaus klinikinio atvejo (įskaitant, gydymo taktikos) ekspertinio vertinimo. Atitinkamai tokiam dokumentui taikomi ne Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje nurodyti motyvuotumo, o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai.

4.5. Iš Specialisto išvados negalima suprasti, ko tiksliai nepastebėjo pareiškėjos nėštumą stebėjusi gydytoja V. M. Tarnybos konsultantas yra nurodęs, jog „<...>žinant galutinį rezultatą ((duomenys neskelbtini)), atrodytų, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) buvo įvertinti netinkamai, tačiau pagrindinis ir pirminis vaisiaus (duomenys neskelbtini) vertinimo vaizdas yra tipinis (duomenys neskelbtini) vaizdas ir tik tuo atveju, kai nustatomas netipinis (duomenys neskelbtini) vaizdas, atliekamas išsamus vaisiaus (duomenys neskelbtini)ištyrimas. <...>“. Taip pat konsultantas yra nurodęs, kad trečio nėštumo trimestro ultragarsinio tyrimo pagrindinė užduotis yra įvertinti vaisiaus augimą ir patikslinti anksčiau nustatytas vaisiaus raidos ydas, kurios įprastai susiformuoja iki 20 nėštumo savaitės, tiksliam vaisiaus vidaus organų tyrimui šiuo periodu trukdo jau susiformavęs kaulinis skeletas. Konsultanto nuomone, trečio nėštumo trimestro ultragarsinį tyrimą 2017 m. rugsėjo 21 d. gydytoja VM atliko tinkamai – įvertino vaisiaus augimą, peržiūrėjo pagrindines organų sistemas.

4.6. Esant prieštaringam dviejų specialistų klinikinio atvejo vertinimui, Tarnyba turėjo pagrįstą teisę remtis išsamų, pagrįstą paaiškinimą pateikusio konsultanto išvada, ypatingai atsižvelgiant į tai, jog Tarnybos pasitelktas konsultantas yra akušerinės srities specialistas, turintis ne tik teorinę, bet praktinę šios srities patirtį.

4.7. Tarnybos konsultantas, įvertinęs Specialisto išvadą, nurodė, jog esant (duomenys neskelbtini), priklausomai nuo patologijos dydžio, gali visai nebūti jokių ultragarsinių požymių ir, net esant pakitimų trečiame nėštumo trimestre, patologija gali būti neįvertinta dėl nepatogaus vaisiaus gulėjimo, nežymaus anatominio klinikinio pasireiškimo, didesnio kaulų echogeniškumo bei dėl to susidarančių ultragarsinių šešėlių, neleidžiančių tinkamai matyti anatomines struktūras vaisiaus krūtinės ląstoje.

4.8. Vertindamas Specialisto išvadą, konsultantas nurodė, kad ji buvo suformuluota remiantis doc. R. V. bendro pobūdžio straipsniu apie antenatalinio ultragarsinio tyrimo reikšmę vaisiaus (duomenys neskelbtini) diagnostikoje ir ultragarsinio tyrimo protokolu 36-ą nėštumo savaitę. Konsultanto nuomone, sprendžiant iš specialisto išvados, teismo medicinos gydytojas nėra susipažinęs su galimu antenataliniu įgimtų (duomenys neskelbtini) pasireiškimu, jų galima anatomine išraiška ir variabiliškumu.

4.9. Tarnybos konsultantas įvertino pareiškėjos medicininę dokumentaciją, atsakė į Tarnybos pateiktus klausimus dėl nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 26 d. pacientei Klinikoje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės. Konsultantas pažymėjo, kad pirmos konsultacijos 2017 m. balandžio 27 d. metu gydytoja VM, esant 13-ai nėštumo savaitei, pacientei paskyrė visus privalomus tyrimus pagal nėščiųjų sveikatos priežiūros tvarką. Nėštumo rizikos veiksniai buvo įvertinti tinkamai, pacientė buvo nusiųsta gydytojo genetiko konsultacijai, buvo atlikta I-o nėštumo trimestro ultragarsinė patikra. Konsultantas nurodė, kad nėštumo metu atliktų kraujo ir šlapimo tyrimų rezultatai buvo įvertinti tinkamai, pacientė teisingai buvo nusiųsta gydytojo endokrinologo konsultacijai, indikacijų kitų specialistų konsultacijai nebuvo. Konsultantas pabrėžė, kad nėščioji genetiko konsultacijai buvo nusiųsta laiku, t. y. 13-ą nėštumo savaitę, genetinės konsultacijos metu buvo nustatyta nedidelė genetinės patologijos rizika, neviršijanti bendro populiacinio lygio, todėl atlikti kitų (invazinių) genetinių tyrimų nerekomenduojama.

4.10. Į Tarnybos klausimą, ar gydytoja VM laiku ir tinkamai atliko vaisiaus ultragarsinius tyrimus, konsultantas atsakė, kad gydytoja vaisiaus ultragarsinius tyrimus atliko laiku ir tinkamai, šie tyrimai pacientei buvo atlikti pagal galiojančią nėščiųjų sveikatos priežiūros tvarką, t. y. 1-ą kartą pirmame, vėliau antrame ir trečiame nėštumo trimestruose, tyrimų tinkamumą rodo ultragarsinių tyrimų aprašai, kuriuose nurodyti vertinti požymiai. Konsultanto nuomone, 2017 m. rugsėjo 21 d. gydytoja VM trečiame nėštumo trimestre (35 sav.) ultragarsinį tyrimą atliko tinkamai, įvertino vaisiaus (duomenys neskelbtini). Konsultantas pabrėžė, kad po gimimo diagnozuotus (duomenys neskelbtini) pakitimus būtų galima įtarti (o ne nustatyti) paskutinio ultragarsinio tyrimo metu, jei būtų buvę kitų vaisiaus displazijos požymių arba būtų kryptingai tirta (duomenys neskelbtini), tačiau standartiniu atveju įtarti (duomenys neskelbtini) sunku. Konsultantas nurodė, kad pagrindinė trečio nėštumo trimestro ultragarsinio tyrimo užduotis yra įvertinti vaisiaus augimą ir patikslinti anksčiau nustatytas vaisiaus raidos ydas, kurios įprastai susiformuoja iki 20 nėštumo savaitės, tiksliam vaisiaus vidaus organų tyrimui šiuo periodu trukdo jau susiformavęs kaulinis skeletas. Konsultanto nuomone, trečio nėštumo trimestro ultragarsinį tyrimą 2017 m. rugsėjo 21 d. gydytoja VM atliko tinkamai – įvertino vaisiaus augimą, peržiūrėjo pagrindines organų sistemas. Žinant galutinį rezultatą ((duomenys neskelbtini)), atrodytų, kad vaisiaus (duomenys neskelbtini) buvo įvertinti netinkamai, tačiau pagrindinis ir pirminis vaisiaus (duomenys neskelbtini) vertinimo vaizdas buvo tipinis, po gimimo rastos (duomenys neskelbtini) nėštumo metu galėjo būti laikomos kaip norma. Konsultantas atkreipė dėmesį į tai, kad įgimtų (duomenys neskelbtini)ligų diagnostika yra didelė problema ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse. Nors tyrėjų patirtis ir kvalifikacija didėja, bendras (duomenys neskelbtini) antenatalinės diagnostikos dažnis yra mažiau kaip 50 proc. Be to, dalis (duomenys neskelbtini), net ir jas žinant, sunkiai identifikuojamos antenataliniu laikotarpiu, viena iš priežasčių – skirtinga vaisiaus ir naujagimio kraujotaka (duomenys neskelbtini).

4.11. Atsakydamas į Tarnybos klausimą, ar dėl didelės rizikos nėštumo veiksnių nėščioji turėjo būti siunčiama konsultacijai, tyrimams ir gimdymui į vieną iš Perinatologijos centrų, konsultantas nurodė, kad pagal tuo metu galiojusį Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-900 patvirtintą Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašą nebuvo indikacijų nėščiąją siųsti konsultacijai, tyrimams ir gimdymui į Perinatologijos centrą.

4.12. Konsultantas pažymėjo, kad gimus naujagimiui, klinikiniai (duomenys neskelbtini) požymiai dažnai išryškėja po kelių parų ar net mėnesių. Ir šiuo klinikiniu atveju (duomenys neskelbtini) požymiai išryškėjo vėliau, nes pirmas 2 paras po gimdymo naujagimis buvo pogimdinėje palatoje kartu su mama. Konsultanto nuomone, net ir žinant diagnozę, kai reikalinga chirurginė intervencija, operacinis gydymas atliekamas vėliau, tai yra tada, kai praeina ankstyvos adaptacijos periodas arba naujagimis paauga, todėl pacientės teiginys kad „kilo reali grėsmė sūnaus sveikatai ir gyvybei jam gimus“ neatitinka tikrovės.

4.13. Konsultantas klinikinio atvejo vertinimo išvadose nurodė, kad pagrindinė šio klinikinio atvejo problema ta, kad (duomenys neskelbtini) nebuvo įtarta nėštumo metu, nes (duomenys neskelbtini) antenatalinė diagnostika yra didelė šiuolaikinės perinatologijos problema. (duomenys neskelbtini) (ypač tokios, kuri gali neturėti būdingo pradinio ultragarsinio vaizdo) nenustatymas antenataliniu laikotarpiu nelaikytinas klaida. Konsultanto nuomone, šiuo klinikiniu atveju įgimtos (duomenys neskelbtini) nediagnozavimas / neįtarimas antenataliniu laikotarpiu neturėjo reikšmės vėlesnėms pasekmėms, paslaugos pacientei Klinikoje buvo suteiktos tinkamai.

4.14. Konsultantui buvo pateikta visa pacientės medicininė dokumentacija, todėl gydytojas turėjo pakankamą galimybę įvertinti, kaip tokiu klinikiniu atveju turėjo pareigą elgtis atidus ir rūpestingas gydytojas akušeris–ginekologas. Tarnybos konsultantas, įvertinęs pareiškėjos klinikinį atvejį, nurodė, jog pareiškėjai paslaugos buvo teiktos tinkamai.

4.15. Tarnybos Konsultantas, papildomai įvertinęs pacientės medicinos dokumentus, Specialisto išvadą, išanalizavęs klinikinę situaciją bei medicininės mokslinės literatūros duomenis, 2019 m. spalio 15 d. rašte patikslino pareiškėjai Klinikoje teiktų paslaugų kokybės vertinimą. Konsultantas pažymėjo, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintoje akušerinėje metodikoje „Ultragarsinis tyrimas nėštumo metu“ (2014 metai, 2019 m. liepos 7 d. redakcija) rekomenduojama atlikti ultragarsinį tyrimą nėštumo metu 2 kartus: 11–13 nėštumo savaitę ir 18–20 nėštumą savaitę, vėlesnis tyrimas atliekamas tik tuomet, kai yra įtarimų dėl patologijos ir / esant kitoms indikacijoms.

Žiūrint vaisiaus krūtinę / (duomenys neskelbtini) 18–20 nėštumo savaitę, vertinama: krūtinės, plaučių dydis ir forma, (duomenys neskelbtini)veikla, (duomenys neskelbtini)padėtis ir keturių ertmių (kamerų) vaizdas, (duomenys neskelbtini)* vaizdas, diafragma (kur * - papildomi komponentai: vertinama, jei yra techninių galimybių). Nėštumo trečiame trimestre ultragarsinio tyrimo pagrindinės užduotys – įvertinti vaisiaus augimą, patikslinti vaisiaus padėtį, patikslinti anksčiau įtartą patologiją. Konsultantas pabrėžė, kad, esant (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini), priklausomai nuo patologijos dydžio, gali visai nebūti jokių ultragarsinių požymių ir, net esant pakitimams trečiame nėštumo trimestre, patologija gali būti neįvertinta dėl nepatogaus vaisiaus gulėjimo, nežymaus anatominio klinikinio pasireiškimo, didesnio kaulų echogeniškumo bei dėl to susidariančių ultragarsinių šešėlių, neleidžiančių tinkamai matyti anatomines struktūras vaisiaus krūtinės ląstoje.

Vaisiaus ultragarsinio tyrimo 2017 m. rugsėjo 21 d. metu pažymėta „norma“ ties (duomenys neskelbtini) veikla, (duomenys neskelbtini) nurodo, kad (duomenys neskelbtini) veikla buvo ritmiška, įprastinio dažnio, buvo matomas (duomenys neskelbtini). Iš šių duomenų įvertinti galimą (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) galimybių nebuvo, nes, net ir esant (duomenys neskelbtini), minėti radiniai gali būti normalūs. Konsultantas pažymėjo, kad naujagimio būklė pirmas 2 paras po gimimo buvo patenkinama, jis buvo slaugomas pas mamą.

Atsižvelgdamas į išdėstytus teiginius, konsultantas patvirtino išvadą, kad Klinikoje sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos tinkamai.

4.16. Atlikdama patikrinimą, Tarnyba, ex officio patikrina pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusių specialistų kompetenciją. Gydytoja VM turi galiojančią medicinos praktikos licenciją verstis gydytojo akušerio–ginekologo praktika – jos numeris nurodytas Ataskaitoje. Gydytojų kompetencija teisės aktais nėra diferencijuota; nėra numatyta, kad tam tikras procedūras atlikti gali tik atitinkamą profesinę patirtį įgiję gydytojai – laikoma, kad asmuo, kuriam suteikiama teisė verstis atitinkama medicinos praktika, turi teisę atlikti visus veiksmus, nurodytus jo profesinę kompetenciją apibrėžiančioje medicinos normoje.

5. Trečiasis suinteresuotas asmuo Klinika atsiliepime nurodė su pareiškėjos skundu nesutinkantis. Teigė, kad Tarnyba išsamiai ir objektyviai ištyrė šio ginčo aplinkybes, tinkamai taikė teisės normas ir priėmė pagrįstą sprendimą.

II. 6. Vilniaus apygardos administracinis teismas, išnagrinėjęs administracinę bylą, 2021 m. spalio 20 d. sprendimu pareiškėjos skundą atmetė, iš esmės konstatavęs, kad Tarnyba tinkamai taikė skundo nagrinėjimo procedūrą reglamentuojančias nuostatas, tinkamai įvertino keliamam ginčui aktualias faktines aplinkybes, atliko visapusišką ir išsamų pareiškėjai Klinikoje suteiktų medicininių paslaugų patikrinimą.

7. Pareiškėja su pirmosios instancijos teismo sprendimu nesutiko ir padavė apeliacinį skundą.

8. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2023 m. liepos 5 d. nutartimi pareiškėjos apeliacinį skundą tenkino iš dalies, panaikino Vilniaus apygardos administracinio teismo 2021 m. spalio 20 d. sprendimą ir bylą perdavė pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo. LVAT nutartyje nurodė, jog pirmosios instancijos teismas, vertindamas pareiškėjai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, neišsiaiškino ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumo, aplinkybių, kada paskutinį kartą buvo vykdoma Klinikos veiklos priežiūra, kuri leistų kitų įrodymų kontekste vertinti aplinkybę dėl naudotos medicinos įrangos tinkamumo, taip pat neišsiaiškino aplinkybių, susijusių su gydytojos akušerės ginekologės V. M. patirtimi bei kompetencija, nepagrįstai neįvertino teismo medicinos eksperto P. P. pateiktos išvados, proceso metu neapklausė gydytojos akušerės V. M., teismo medicinos ekspertizę atlikusių ekspertų ir specialistų.

III. 9. Regionų administracinis teismas, išnagrinėjęs administracinę bylą iš naujo, 2024 m. gruodžio 16 d. sprendimu pareiškėjos skundą atmetė ir trečiojo suinteresuoto asmens naudai iš pareiškėjos priteisė 2359,5 Eur bylinėjimosi išlaidų.

10. Teismas, įvertinęs bylos medžiagą, nustatė šias faktines aplinkybes:

10.1. Pareiškėjos skundo pagrindu Tarnyba atliko nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. pareiškėjai Klinikoje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą ir Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2019 m. spalio 25 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-63/2019 ataskaitoje Nr. D17-205-(1.27.) (toliau – ir Ataskaita) padarė išvadą, kad pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Tuo pačiu Ataskaitoje buvo konstatuotas pažeidimas, nesusijęs su pareiškėjai teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis – Klinika neatsakė pareiškėjai į jos 2018 m. spalio 15 d. pretenziją, ir Klinika įspėta dėl šio pažeidimo.

10.2. Tarnyba skundžiamoje Įsakymo dalyje nurodytą išvadą padarė, vadovaudamasi Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalimi, 59 straipsniu, Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu patvirtinto Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo 32 punktu, Ataskaita ir Tarnybos direktoriaus 2018 m. spalio 25 d. įsakymo svarstymo protokolu Nr. D3-120-(1.9).

11. Teismas, apžvelgęs Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo nuostatas (2 str. 30 d., 31 d., 75 str. 2 d. 6 p.), Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo nuostatas (52 str. 2 p.), nurodė, kad Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą.

12. Teismas pažymėjo, kad Tarnyba, nagrinėdama asmenų skundus dėl jiems suteiktų ar nesuteiktų sveikatos priežiūros paslaugų bei atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo kontrolę, tokį vertinimą atlieka teisės aktų nuostatų, kurios reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, laikymąsi ir taikymą, apimtyje, todėl nagrinėjamu atveju Įsakymo dalies teisėtumą teismas vertino tik tuo aspektu, ar Tarnyba pagal jai įstatymais suteiktą kompetenciją atlikdama pareiškėjai Klinikoje suteiktų medicininių paslaugų kokybės įvertinimą, laikėsi pagrindinių procedūrų ir taisyklių, turėjusių užtikrinti išsamų pareiškėjos skundo išnagrinėjimą.

13. Pasisakydamas dėl gydytojos VM kompetencijos, teismas įvertino Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 2 ir 3 punktus ir Medicinos praktikos licencijavimo taisykles, patvirtintas 2004 m. gegužės 27 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-396 „Dėl Medicinos praktikos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 patvirtintą medicinos normą MN 64:2018 Gydytojas akušeris ginekologas (aktuali redakcija) (toliau – ir Medicinos norma) (14.4 p., 14.5 p.) ir nustatė, kad teisės aktais gydytojų akušerių ginekologų kompetencija nėra diferencijuota, nėra numatyta, kad tam tikras procedūras gali atlikti tik specialų išsilavinimą ar atitinkamą profesinę patirtį įgiję gydytojai akušeriai ginekologai, o yra laikoma, kad gydytojas, kuriam suteikta teisė verstis gydytojo akušerio ginekologo medicinos praktika, turi teisę atlikti visus veiksmus, nurodytus jo profesinę kompetenciją apibrėžiančioje medicinos normoje. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad gydytoja VM savo kvalifikaciją kėlė ir su prenataline diagnostika susijusiuose kursuose, praktiniuose mokymuose. Teismas konstatavo, kad gydytoja VM, 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikdama vaisiaus ultragarso tyrimą, atitiko gydytojo akušerio ginekologo profesinę kvalifikaciją ir turėjo pakankamai patirties prenatalinėje diagnostikoje.

14. Vertindamas pareiškėjos argumentus dėl licencijuojamos veiklos sąlygų laikymosi priežiūros ir ultragarso aparato, teismas nurodė, kad, 2017 m. rugsėjo 21 d. atliekant pareiškėjos vaisiaus ultragarso tyrimą, Klinika atitiko licencijuojamos veiklos sąlygas, ultragarso tyrimo prietaisas buvo techniškai tvarkingas ir atitiko medicinos priemonėms taikomus reikalavimus, kas kitų įrodymų kontekste leidžia konstatuoti aplinkybę dėl naudotos medicinos įrangos tinkamumo.

15. Teismas pažymėjo, kad Medicinos prietaiso paso 9 puslapyje yra parašai, patvirtinantys, kad D. V. ir V. M. buvo UAB „Graina“ inžinieriaus A. T. instruktuotos dėl tinkamo elgesio su medicinos prietaisu, tačiau instruktavimo datos grafoje jokia data nenurodyta. Įvertinęs tai, kad gydytoja VM patvirtino, jog buvo instruktuota, kaip dirbti su ultragarso aparatu prieš pradedant darbą su juo Klinikos Klaipėdos skyriuje, bei tai, kad gydytoja akušerė ginekologė, vadovaujantis Medicinos norma, pagal savo kompetenciją privalo mokėti dirbti su ultragarso aparatais, minėta gydytoja savo kasdienėje praktikoje nuolat dirba su ultragarsiniais aparatais bei 2014 m. – 2017 m. laikotarpiu savo kvalifikaciją kėlė įvairiose su ultragarsine diagnostika susijusiuose mokslinėse praktinėse konferencijose, teismas konstatavo, jog nekyla abejonės dėl gydytojos VM gebėjimų tinkamai elgtis su medicinos prietaisu.

16. Pasisakydamas dėl (ne)tinkamai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų Klinikoje, teismas nurodė, kad Tarnyba savo išvadas dėl pareiškėjai ginčo laikotarpiu Klinikoje teiktų paslaugų padarė įvertinusi visų minėtų šaltinių visumą. Įvertinęs Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – ir Aprašas) normas (12 p., 33.1 p., 48 p., 49 p., 50.1 p.), Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintos akušerinės metodikos „Ultragarsinis tyrimas nėštumo metu“ Prenatalinė diagnostika (2014 m. liepos 7 d. redakcija) (toliau – ir Metodika) nuostatas, nurodė, kad tai, kad trečiame nėštumo trimestre nustatyta vaisiaus (duomenys neskelbtini) nėra įgimtos (duomenys neskelbtini) indikacija, šias aplinkybes patvirtino ir gydytoja dr. V. D., kuri papildomai pažymėjo, kad padidėjęs sprando vaiskumo matmuo yra pirmojo nėštumo trečdalio prenatalinė vaisiaus chromosomų anomalijų požymis dėl kurio yra reikalinga gydytojo genetiko konsultacija. Teismas akcentavo, kad tokia konsultacija pareiškėjai buvo suteikta, gydytoja genetikė vaisiaus vystymosi anomalijų nenustatė.

17. Teismas padarė išvadą, kad nei tai, kad pareiškėja pastojo būdama 35 metų amžiaus, nei ankstesni pareiškėjos patologiniai nėštumai, nei tai, kad 20-tą nėštumo savaitę vaisiaus (duomenys neskelbtini), nei tai, kad pareiškėjai nėštumo metu buvo nustatytas (duomenys neskelbtini), nėra tie požymiai, kurie pagal Aprašą ir Metodiką leistų įtarti galimą vaisiaus patologiją, ar būtų tos indikacijos, kurios nulėmė papildomo ištyrimo reikalingumą, todėl gydytoja VM neturėjo pareigos siųsti pareiškėjos papildomam ištyrimui į antrinio B ar tretinio lygio paslaugas teikiančias įstaigas.

18. Teismas pabrėžė, kad tai, jog 2017 m. rugsėjo 21 d. Klinikoje atliekant vaisiaus ultragarso tyrimą nei įtarti, nei nustatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini) nebuvo galima, įvertinę pareiškėjos medicinos dokumentų duomenis patvirtino ir šioje byloje Vilniaus apygardos administracinio teismo 2020 m. spalio 7 d. nutartimi paskirtą teismo deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai (Ekspertizės aktas Nr. EDG 22(71)2021(01).

19. Teismas pažymėjo, kad, nors nagrinėjamojoje byloje vertinant retrospektyviai negalima nustatyti, ar tam tikri vaisiaus (duomenys neskelbtini)anatominiai ir funkciniai pakitimai susiję su (duomenys neskelbtini)yda, kuri buvo diagnozuota po gimimo, buvo pakankamai/nepakankamai išreikšti prenataliniu laikotarpiu atliekant ultragarso tyrimą, tačiau atsižvelgęs į tai, kad gydytoja VM turi gydytojos akušerės ginekologės kvalifikaciją, įvertinęs jos kaip gydytojos patirtį ir specializavimąsi (į bylą pateikta pažymėjimo kopija patvirtina, kad ji nuo 2016 m. gruodžio 9 d. yra Tarptautinės akušerijos ir ginekologijos ultragarso draugijos narė), ir nesant duomenų, kad ji būtų pažeidusi teisės aktus, reglamentuojančius medicininių paslaugų teikimą, teismas vertino, kad gydytoja 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikdama vaisiaus ultragarso tyrimą buvo pakankamai atidi ir rūpestinga ir jos ultragarsinio tyrimo metu medicininiuose dokumentuose užfiksuoti ultragarsinės patikros duomenys yra teisingi, o juos įvertinę tiek specialistai, tiek ekspertai, tiek teismo ekspertai priėjo prie pagrįstos išvados, kad prenataliniu laikotarpiu nei įtarti, nei nustatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini) nebuvo galima. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad įgimtų (duomenys neskelbtini)ydų antenatalinė diagnostika yra sudėtinga, ypač tokių, kurios gali neturėti būdingo pradinio ultragarsinio vaizdo, Lietuvoje ji siekia tik 25 procentus, todėl nekomplikuotos vaisiaus (duomenys neskelbtini) nenustatymas antenataliniu laikotarpiu nelaikytinas klaida.

20. Teismas padarė išvadą, kad, nesant patikimų įrodymų, pareiškėjos atstovo argumentas, jog jau 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikto ultragarsinio tyrimo metu vaisiaus (duomenys neskelbtini) jau buvo išreikšta tiek, jog atliekant ultragarsinį tyrimą turėjo būti pastebėta, tačiau gydytoja VM nebuvo pakankamai atidi ir rūpestinga ir patologijos nepagrįstai nepastebėjo, atmestinas kaip neįrodytas.

21. Įvertinęs Ataskaitą ir Įsakymą, teismas padarė išvadą, kad tiek Ataskaita, tiek Įsakymas atitinka VAĮ reikalavimus.

22. Teismas konstatavo, kad nagrinėjamu atveju yra pagrindas priteisti trečiojo suinteresuotojo asmens prašomą bylinėjimosi išlaidų sumą – 2359,50 Eur.

IV. 23. Pareiškėja apeliaciniame skunde prašo panaikinti Regionų administracinio teismo 2024 m. gruodžio 16 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjos skundą tenkinti.

24. Pareiškėja, pakartodama bylos faktines aplinkybes, apeliacinį skundą grindžia šiais pagrindiniais argumentais:

24.1. Pirmosios instancijos teismas, vertindamas gydytojos V. M. kvalifikacija, rėmėsi pateiktais dokumentais kokius ji kursus yra išklausiusi, tačiau kursų išklausymas absoliučiai nereiškia kvalifikacijos įgijimo. V. M. turėjo turėti kompetencijos įžvelgti, bet neįžvelgė, kad vaisiui būtinas išsamus prenatalinės diagnostikos tyrimas. Tai, kad gydytoja VM naudojosi klinikoje esamu aparatu, dar nereiškia, kad ji mokėjo tinkamai juo naudotis, žinojo būtiną funkcionalumą, kai pareiškėjai buvo atliekami ultragarso tyrimai.

24.2. Gydytoja VM, jeigu turėtų pakankamai kompetencijos ir būtų įvertinusi šias aplinkybes: 1) pareiškėjos nėštumų istoriją; 2) vaisiaus (duomenys neskelbtini); 3) gydytoja S. N. 2017 m. birželio 15 d. atlikto vaisiaus ultragarso tyrimo pastabose pažymėjo „sunku įvertinti profilį dėl vaisiaus padėties“; turėjo pareigą nukreipti pareiškėją į perinatalinį centrą išsamesnei vaisiaus patikrai, kadangi tai buvo aiškios indikacijos ir faktoriai, kurie leido daryti prielaidą dėl galimos vaisiaus įgimtos (duomenys neskelbtini). Esant byloje nustatytų indikacijų gausai (pareiškėjos amžius, pareiškėjos turėti patologiniai nėštumai), įskaitant ir 2017 m. birželio 15 d. nustatytą (duomenys neskelbtini), diagnozuotą (duomenys neskelbtini), tokios aplinkybės neabejotinai sudarė visas prielaidas pareiškėją siųsti į perinatalinį centrą.

24.3. Medicinos mokslų daktarė, gydytoja R. V. yra nurodžiusi, kad moksliniai tyrimai leidžia pastebėti, kad apie 80 proc. (duomenys neskelbtini) vaisiui nustatoma nerizikingoms moterims, todėl ypač svarbi patologijos atranka (skriningas) 18-22 savaitę ir ankstyvajame nėštumo periode, matuojant embriono sprando raukšlės storį. Daugelyje šalių vaisiaus (duomenys neskelbtini)ultragarsinis tyrimas atliekamas kiekvienai nėščiajai. 2017 m. birželio 15 d. gydytojai S. N. nustačius, kad (duomenys neskelbtini), gydytoja VM vėliau nesiėmė jokių veiksmų, kad bent jau tikrintų ,ar nekinta šis matmuo iki pat vaiko gimimo.

24.4. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi aplinkybe, kad pati gydytoja VM nurodė, jog buvo instruktuota kaip naudotis ultragarso tyrimo aparatu. Tokioje byloje, kai yra iš esmės sprendžiamas V. M. kompetencijos klausimas, ji nenurodys, kad nemokėjo tinkamai naudotis ultragarso tyrimo aparatu, nes dėl netinkamai atliktų tyrimų gali kreiptis ir daugiau pacienčių.

24.5. Prenatalinės diagnostikos metodikoje nurodyta, jog esant tokiai sprando raukšlei, galimas Dauno sindromas (21 chromosomos trisomija) (metodikos 5.3.4.1. punktas), metodikoje taip pat remiamasi ir minėtu ultragarso patikros ir tyrimo nėštumo metu procedūrų metodika. V. M. teismui nurodė, jog pareiškėją siuntė genetiniam tyrimui dėl pirmojo ultragarso tyrimo pas gydytoją J. K. Tačiau iš pareiškėjos Nėščiosios kortelės esančio gydytojos J. K. 2017 m. balandžio 28 d. įrašo matyti, jog pareiškėjos vaisiaus būklė vertinta pagal gydytojos VM 2017 m. balandžio 27 d. ultragarso tyrimą, bei 2017 m. balandžio 28 d. gautus tyrimo rezultatus. Apie gydytojos S. N. atliktą 2017 m. birželio 15 d. vaisiaus ultragarso tyrimą, kurio metu nustatyta viena iš indikacijų – (duomenys neskelbtini), duomenų nėra pateikiama.

24.6. Pareiškėjos 18–22 nėštumo savaitę nebuvo nustatyta nei jos pilvo sienos poodinio riebalinio sluoksnio, nei operacinių randų, nei vaisiaus vandenmaišio būklės, nei vaisiaus nekintančios padėties ar aktyvių judesių. Kitaip tariant, nebuvo nustatyta nė vienas veiksnys bloginantis vaisiaus echokardiografijos kokybę. Tai leidžia pagrįstai vertinti, kad gydytoja V. M. netinkamai suteikė paslaugą bei nenukreipė Apeliantės tolimesniems tyrimams.

24.7. Pirmosios instancijos teismas, vertindamas Specialisto išvadą, nurodė, kad ji parengta remiantis moksliniais tyrimais ir yra tik teorinė, tačiau kito gydytojo – G. M. pateiktus teorinius pasvarstymus jau priima kaip pagrįstus. Pirmosios instancijos teismo selektyvus įrodymų tyrimas, kai analogiškas situacijas vertina skirtingai yra visiškai ydingas ir keliantis nepasitikėjimą ne tik gydymo įstaigomis, bet ir teismine sistema.

24.8. Pirmosios instancijos teismas patvirtino, kad gydytoja VM netyrė, ar vaisiaus (duomenys neskelbtini)ertmės yra išsiplėtusios, tuo pačiu patvirtindamas, jog gydytoja neturėjo pakankamai kompetencijos tinkamai ir išsamiai atlikti ultragarso tyrimą. Be kita ko, netinkamą ultragarso tyrimą patvirtina ir gydytojos nekompentencija ir / ar aplaidumas nenukreipiant prenataliniams tyrimams.

25. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į apeliacinį skundą prašo pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą, o jos apeliacinį skundą atmesti, remiantis šiais argumentais:

25.1. Apeliantės prielaida, jog tai, kad vaisiui nebuvo nustatyta (duomenys neskelbtini)yda, automatiškai reiškia, kad gydytoja negebėjo tinkamai atlikti vaisiaus ultragarsinio tyrimo, yra nepagrįsta, kadangi, kaip jau buvo nurodyta, egzistuoja kitos prielaidos, kodėl tikėtina, jog net ir tinkamai ir profesionaliai atlikus vaisiaus echoskopiją, po gimimo vaikui nustatyta yda galėjo nebūti nustatyta atliekant echoskopiją.

25.2. Byloje pateikti pažymėjimai papildomai įrodo, kad gydytoja VM aktyviai domisi ultragarso sritimi akušerijoje ir ginekologijoje ir plečia savo praktines žinias šiomis temomis.

25.3. Byloje kilo ginčas ne dėl jau nustatytos patologinės būklės diferenciacijos ar patikslinimo, o būtent galimų įgimtų ydų atrankos (skriningo). Taigi, keliamas klausimas, ar įprastinės nėštumo priežiūros metu (žinoma, atsižvelgiant į apsunkintą anamnezę) privalėjo būti nustatyta pacientės vaisiaus (duomenys neskelbtini)yda, diagnozuota po gimimo. Vertinant gydytojų veiksmus, būtina susilaikyti nuo retrospektyviai žinomų aplinkybių vertinimo. Antenatalinės diagnostikos metu vertinamos visų organų sistemų potencialios patologijos. Retrospektyviai yra žinoma, kad vaikui po gimimo buvo diagnozuota būtent (duomenys neskelbtini) yda, tačiau paslaugų teikimo Apeliantei metu tokia informacija nebuvo žinoma ir buvo vertinamos visos galimos vaisiaus patologijos. Apsunkinta nėščiosios anamnezė ir rizikos veiksniai nereiškia, jog vaisiui būtinai turi būti nustatyta kokia nors patologija – tai yra vada atkreipti dėmesį į tam tikras sveikatos mokslo žinomas tikėtinas nėščiosios ar jos vaisiaus sveikatos problemas, įtakotas žinomų ir sietinų rizikos veiksnių.

25.4. Gydytoja VM paaiškinime pažymėjo, kad tyrimo metu ji matė normalų (duomenys neskelbtini) vaizdą ir normaliai (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) nebuvo pakitusi, jo (duomenys neskelbtini) nesustorėjusi, (duomenys neskelbtini) nesuapvalinta, (duomenys neskelbtini)susitraukimo sutrikimo nebuvo. Kadangi (duomenys neskelbtini) pakitimų nebuvo nustatyta, (duomenys neskelbtini) ų struktūra nebuvo vertinta. Gydytoja VM taip pat paaiškino, kad siųsti pacientę tikslinei vaisiaus (duomenys neskelbtini) nebuvo indikacijų, nes 18–20 savaičių ultragarsinio tyrimo metu vaisiaus (duomenys neskelbtini) neįtarta bei nebuvo kitų indikacijų (įskaitant, kai (duomenys neskelbtini)).

25.5. Nei patikrinimo metu, nei teisme nepaaiškėjo jokių aplinkybių, leidžiančių įtarti, jog gydytoja VM nemokėjo tinkamai naudotis ultragarso aparatu, priešingai – šio aparato pase yra įrašas, jog V. M. buvo UAB „Graina“ inžinieriaus A. T. instruktuota dėl tinkamo elgesio su medicinos priemone.

25.6. Esant prieštaringam dviejų specialistų klinikinio atvejo vertinimui, Akreditavimo tarnyba turėjo pagrįstą teisę remtis išsamų, pagrįstą paaiškinimą pateikusio konsultanto išvada, ypatingai atsižvelgiant į tai, jog Akreditavimo tarnybos pasitelktas konsultantas yra akušerinės srities specialistas, turintis ne tik teorinę, bet praktinę šios srities patirtį.

25.7. Pirmosios instancijos teismo sprendimo motyvacinėje dalyje aiškiai ir išsamiai įvertinti abiejų šalių argumentai ir nurodyta teismo motyvacija remtis atitinkamos šalies pozicija.

26. Trečiasis suinteresuotas asmuo Klinika atsiliepime į apeliacinį skundą prašo pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą, o apeliacinį skundą atmesti.

27. Klinika pažymi, kad pareiškėja remiasi jau po gimdymo surinktais duomenimis apie vaisių vertindama gydytojos VM atliktus veiksmus pareiškėjos nėštumo apžiūros laikotarpiu, tačiau byloje apklausti liudytojai ir ekspertai nurodė, kad gydytoja VM savo pareigas atliko nepriekaištingai, o pareiškėjos (nėščiosios) apžiūros metu nebuvo galimybės pamatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini)ydą. (duomenys neskelbtini)yda paprastai pamatoma ir diagnozuojama ne nėštumo metu, o jau gimus kūdikiui, kai vaisiaus kraujotaka atsiskiria nuo motinos ir tampa autonominė.

28. Klinika akcentuoja, kad byloje nėra objektyvių duomenų, kad gydytoja V. M. atlikdama pareigas pažeidė teisės norminius aktus, todėl nėra pagrindo nustatyti ir Klinikos (kaip darbdavio atsakingo už darbuotojo veiksmus) padarytų pažeidimų ir kaltės. Jei nenustatyti galimai padaryti pažeidimai, nėra pagrindo konstatuoti, kad Įsakymas yra neteisėtas.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

V. 29. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Įsakymo dalies, kuria pripažinta, jog pareiškėjai nuo 2017 m. balandžio 27 d. iki 2017 m. spalio 27 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Klinikoje buvo teiktos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

30. Pirmosios instancijos teismas, konstatavęs, kad Tarnyba pagal savo kompetenciją išnagrinėjo pareiškėjos skundą, tinkamai taikė ginčo santykiams taikytinas teisės aktų nuostatas bei tinkamai įvertino ginčui aktualias faktines aplinkybes, todėl priėmė teisėtą ir pagrįstą Įsakymą, pareiškėjos skundą atmetė.

31. Pareiškėja apeliaciniame skunde iš esmės pakartoja pradiniame skunde išdėstytus nesutikimo su Įsakymu argumentus, akcentuodama, kad gydytoja V. M. nebuvo pakankamai kompetentinga, dirbo aplaidžiai, bylos duomenys nepatvirtina išvados, jog gydytoja V. M. gebėjo tinkamai naudotis ultragarso aparatu, be to, pirmosios instancijos teismas selektyviai įvertino įrodymus, teikdamas pirmenybę atsakovo pateiktiems duomenims.

32. Pagal Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 140 straipsnio 1 dalį, teismas, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundo ribų. Teismas peržengia apeliacinio skundo ribas, kai to reikalauja viešasis interesas arba kai neperžengus apeliacinio skundo ribų būtų reikšmingai pažeistos valstybės, savivaldybės ir asmenų teisės bei įstatymų saugomi interesai; teismas taip pat patikrina, ar nėra ABTĮ 146 straipsnio 2 dalyje nurodytų sprendimo negaliojimo pagrindų (ABTĮ 140 str. 2 d.). Teisėjų kolegija nenustatė sąlygų ar pagrindų peržengti pareiškėjos apeliacinio skundo ribas.

33. Teisėjų kolegija pažymi, kad pareiškėja pirmiausia nesutinka su pirmosios instancijos teismo atliktu įrodymų vertinimu.

34. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, jog pagal ABTĮ 56 straipsnio 1 dalį, įrodymai administracinėje byloje yra visi faktiniai duomenys, kurie priimti bylą nagrinėjančio teismo ir kuriais remdamasis teismas įstatymų nustatyta tvarka konstatuoja, kad yra aplinkybių, pagrindžiančių proceso šalių reikalavimus bei atsikirtimus, ir kitokių aplinkybių, turinčių reikšmės bylai teisingai išspręsti, arba kad jų nėra. ABTĮ 56 straipsnio 7 dalyje numatyta, kad jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu, taip pat teisingumo ir protingumo kriterijais. Teismo įsitikinimas turi būti pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir vertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja. Įvertindamas įrodymus, teismas turi įvertinti kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę ir iš įrodymų viseto duomenų padaryti išvadas. Teismas turi įvertinti įrodymų įrodomąją reikšmę ir iš jų visumos daryti išvadą apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą. Be to, teismas kiekvienoje konkrečioje situacijoje turi spręsti dėl byloje esančių įrodymų pakankamumo ir patikimumo, įvertinti, ar nėra prieštaravimų tarp įrodymų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs šalutiniai įrodomieji faktai. Teismas, vertindamas įrodymus, turi vadovautis ne tik įrodinėjimo taisyklėmis, bet ir logikos dėsniais, teisingumo, protingumo ir sąžiningumo kriterijais (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. vasario 8 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-500-756/2016, 2021 m. balandžio 28 d. nutartį administracinėje byloje Nr. TA-275-815/2021 ir kt.).

35. Teisėjų kolegija pažymi, kad Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2023 m. liepos 5 d. nutartyje šioje byloje išplėstinė teisėjų kolegija konstatavo, kad pirmosios instancijos teismas, vertindamas pareiškėjai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, neišsiaiškino ultragarso tyrimo prietaiso tinkamumo bei aplinkybių, kada paskutinį kartą buvo vykdoma Klinikos veiklos priežiūra, kurios leistų kitų įrodymų kontekste vertinti aplinkybę dėl naudotos medicinos įrangos tinkamumo, taip pat neišsiaiškino aplinkybių, susijusių su gydytojos V. M. patirtimi bei kompetencija, nepagrįstai neįvertino teismo medicinos eksperto P. P. pateiktos išvados, proceso metu neapklausė paslaugas teikusios gydytojos akušerės, teismo medicinos ekspertizę atlikusių ekspertų ir specialistų.

36. Teisėjų kolegija, įvertinusi pirmosios instancijos teismo sprendimą, daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2023 m. liepos 5 d. nutartyje šioje byloje išplėstinės teisėjų kolegijos nurodytus veiksmus atliko, t. y. iškvietė ir apklausė liudytoja gydytoją V. M., įvertino jos kompetenciją (be kita ko, gebėjimą naudotis ultragarso aparatu), atsižvelgė į atliktus Klinikos veiklos patikrinimus, taip pat teismo posėdyje įvertino byloje pateiktas medicinos ekspertizes atlikusių ekspertų ir specialistų išvadas, jų parodymus.

37. Pasisakydama dėl gydytojos V. M. kompetencijos, teisėjų kolegija pažymi, kad ši gydytoja turi nuo 2006 m. balandžio 10 d. galiojančią licenciją verstis medicinos praktika pagal gydytojo akušerio ginekologo profesinę kvalifikaciją, byloje yra pateikti įrodymai apie gydytojos VM kompetencijos kėlimą prenatalinės diagnostikos srityje (2014 m. birželio 7 d. baigė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto organizuotus kursus „Pirmojo nėštumo trimestro ultragarsinė patikra“; 2015 m. rugsėjo 26 d. išklausė 6 valandų mokslinės praktinės programos kursą „Prenatalinė, genetinė ir preimplantacinė diagnostika“; 2016 m. gegužės 20–21 d. dalyvavo Lietuvos ultragarso asociacijos organizuotoje 10 val. mokslinėje – praktinėje konferencijoje „Ultragarsinė diagnostika 2016“; 2016 m. spalio 10 d. – gruodžio 16 d. dalyvavo 16 val. trukmės Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Akušerijos ir ginekologijos klinikos organizuotuose profesinės kvalifikacijos tobulinimo kursuose „Antrojo nėštumo trimestro ultragarsinė patikra“; 2017 m. gegužės 12-13 d. dalyvavo 11 val. trukmės Lietuvos ultragarso asociacijos organizuotoje mokslinėje praktinėje konferencijoje „Ultragarsinė ir radiologinė diagnostika 2017“), jos patirtį šioje srityje (gydytoja, dirbdama Klaipėdos universiteto ligoninės Akušerijos centre ir Klinikoje įvairias vaisiaus (duomenys neskelbtini)patologijas nustato gan dažnai, t. y. kartą ar du per mėnesį). Teisėjų kolegijos vertinimu, šie įrodymai patvirtina tinkamą gydytojos V. M., kaip akušerio ginekologo kvalifikaciją ir kompetenciją. Pareiškėja nėra pateikusi įrodymų, paneigiančių šias aplinkybes.

38. Teisėjų kolegija, vertindama pareiškėjos argumentus, kad tai, jog gydytoja VM naudojosi Klinikoje esamu aparatu, dar nereiškia, kad ji mokėjo tinkamai juo naudotis ir žinojo būtiną funkcionalumą, pažymi, jog, nors byloje esantis įrodymai (Medicinos prietaiso paso 9 puslapis, kuriame yra parašai, patvirtinantys, kad D. V. ir V. M. buvo UAB „Graina“ inžinieriaus A. T. instruktuotos dėl tinkamo elgesio su medicinos prietaisu) tiesiogiai nepatvirtina, kad gydytoja VM buvo instruktuota iki ginčo laikotarpio, tačiau, įvertinusi visų byloje esančių įrodymų visumą (gydytoja akušerė ginekologė vadovaujantis Medicinos norma, pagal savo kompetenciją privalo mokėti dirbti su ultragarso aparatais; gydytoja kasdienėje praktikoje nuolat dirba su ultragarsiniais aparatais bei 2014 m. – 2017 m. laikotarpiu savo kvalifikaciją kėlė įvairiose su ultragarsine diagnostika susijusiuose mokslinėse praktinėse konferencijose), teisėjų kolegija sprendžia, jog nėra pagrindo spręsti, kad gydytoja V. M. neturėjo pakankamai kompetencijos ar praktinių įgūdžių naudotis ultragarso aparatu.

39. Vertindama pareiškėjos teiginius, kad esant indikacijų gausai (pareiškėjos amžius, 2 pareiškėjos (duomenys neskelbtini); (duomenys neskelbtini), 2017 m. birželio 15 d. nustatytas vaisiaus (duomenys neskelbtini)) buvo visos prielaidos pareiškėją siųsti į perinatalinį centrą, teisėjų kolegija pažymi, kad pirmosios instancijos teismas, įvertinęs liudytojų (gydytojos dr. V. D.; ekspertės J. M. Č.) parodymus, pagrįstai konstatavo, kad (duomenys neskelbtini) nėra neginčijama įgimtos (duomenys neskelbtini) indikacija, be to, pareiškėjos turimų sveikatos indikacijų nepakako tam, kad gydytoja V. M. privalėtų siųsti pareiškėją papildomiems išsamesniems tyrimams.

40. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad teismo ekspertė J. M.-Č. patikslino, kad negalima retrospektyviai nustatyti, kad tam tikri vaisiaus (duomenys neskelbtini)anatominiai ir funkciniai pakitimai susiję su (duomenys neskelbtini)yda, kuri buvo diagnozuota po gimimo, jau buvo išreikšti prenataliniu laikotarpiu ir kad šie pakitimai turėjo būti pastebimi atliekant ultragarsinį tyrimą, tačiau pagal pateiktus ir ištirtus medicininius dokumentus, prenataliniu laikotarpiu nei įtarti, nei nustatyti vaisiaus (duomenys neskelbtini)ydos nebuvo galima, nes ji nebuvo pakankamai išreikšta.

41. Teisėjų kolegija akcentuoja, kad Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. balandžio 24 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-239-690/2015), todėl teisėjų kolegija neturi pagrindo nesutikti su pateiktomis ekspertų išvadomis.

42. Teisėjų kolegija nurodo, kad pareiškėjos argumentai, jog pirmosios instancijos teismas selektyviai vertino įrodymus (ekspertizes) ir nesivadovavo Specialisto išvada, yra nepagrįsti, kadangi, pirmosios instancijos teismas, įvertinęs įrodymų visumą (visų ekspertų, konsultantų ar specialistų išvadas), konstatavo, jog specialistas tik tikėtinai nustatė, kad (duomenys neskelbtini)ertmių išsiplėtimas ultragarsinio tyrimo metu buvo, be to, specialistas nevertino, ar (duomenys neskelbtini)ertmių išsiplėtimas buvo išreikštas prenataliniu laikotarpiu tiek, kad šie pakitimai tikrai turėjo būti aiškiai pastebimi atliekant ultragarsinį tyrimą. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad, nesant objektyvių įrodymų, jog 2017 m. rugsėjo 21 d. ultragarso tyrimas pareiškėjai buvo atliktas netinkamai, nes nebuvo nustatyta vaisiaus įgimta (duomenys neskelbtini)patologija, pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo, jog pareiškėjos argumentas, kad tai, jog naujagimis (duomenys neskelbtini) gimė su (duomenys neskelbtini) patologija ir gretutinėmis ligomis, reiškia, kad jau 2017 m. rugsėjo 21 d. atlikto ultragarsinio tyrimo metu vaisiaus (duomenys neskelbtini) jau buvo išreikšta tiek, kad atliekant ultragarsinį tyrimą turėjo būti pastebėta, yra nepagrįstas.

43. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, dar kartą patikrinusi skundžiamą pirmosios instancijos teismo sprendimą įrodymų vertinimo aspektu, daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas nepažeidė įrodymų vertinimo taisyklių, t. y. teismas, tikrindamas apskųstos Įsakymo dalies pagrįstumą ir teisėtumą, pakankamai detaliai išanalizavo šalių procesiniuose dokumentuose išdėstytus argumentus, nustatė ir išsamiai išnagrinėjo bei įvertino bylos aplinkybes, sprendime aiškiai ir suprantamai išdėstė motyvus, kuriais pagrindė padarytas išvadas dėl pareiškėjos skunde nurodytų argumentų. Aplinkybės, kad pareiškėja faktines bylos aplinkybes arba įrodymus vertina kitaip ir (ar) nesutinka su teismo išvadomis, nesudaro pagrindo konstatuoti, jog teismas netinkamai taikė įrodymų vertinimą reglamentuojančias teisės normas arba netinkamai atskleidė bylos esmę, todėl pareiškėjos subjektyvūs argumentai dėl pirmosios instancijos teismo priimto sprendimo formalumo, paviršutiniškumo, neatitikimo faktinėms bylos aplinkybėms, šališkumo, palaikant tik vienos proceso šalies poziciją ir pareiškėjos skunde nurodytų argumentų neįvertinimo, yra nepagrįsti ir atmestini. Teisėjų kolegija daro išvadą, kad byloje nėra objektyvių įrodymų, kurie patvirtintų, jog gydytoja akušerė ginekologė V. M. atliko veiksmus, kurių neturėjo atlikti pagal teisės aktų nuostatas ar neatliko veiksmų, kuriuos pagal teisės aktų nuostatas turėjo atlikti.

44. Apibendrindama šioje nutartyje aptartas aplinkybes, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas atskleidė bylos esmę, tinkamai ir laikydamasis ABTĮ reikalavimų įvertino proceso šalių procesiniuose dokumentuose nurodytus argumentus bei byloje surinktus įrodymus, nustatė teisiškai reikšmingas aplinkybes bylai išspręsti, teisingai pritaikė ginčo teisinius santykius reglamentuojančias materialiosios teisės normas, nepažeidė proceso teisės normų bei atsižvelgė į Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2023 m. liepos 5 d. nutartyje pateiktus išaiškinimus. Pareiškėjos apeliacinio skundo argumentai nepaneigia pirmosios instancijos teismo išvadų pagrįstumo ir teisėtumo, skundžiamas pirmosios instancijos teismo sprendimas yra pagrįstas bylos faktais ir teisės aktų normomis, todėl jis paliekamas nepakeistas, o pareiškėjos apeliacinis skundas atmetamas.

45. Atmetus pareiškėjos apeliacinį skundą, atmetamas ir pareiškėjos prašymas atlyginti jos patirtas bylinėjimosi išlaidas (ABTĮ 40 str. 1 d.).

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

nutaria:

Pareiškėjos D. G. apeliacinį skundą atmesti.

Regionų administracinio teismo 2024 m. gruodžio 16 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Laimutis Alechnavičius

Ramūnas Gadliauskas

Arūnas Sutkevičius