2018-04-30 Nr. AB-8699-3-61-3-00906-2016-7 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-1158-502/2018

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-00906-2016-7

Procesinio sprendimo kategorijos: 6.1.2.;6.4.2.

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

NUTARTIS

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2018 m. balandžio 30 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Artūro Drigoto (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Dalios Višinskienės ir Virginijos Volskienės,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo viešosios įstaigos „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. gruodžio 28 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjos VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, trečiajam suinteresuotam asmeniui R. K., dėl sprendimų panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. 1. Pareiškėjas VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ (toliau ir – pareiškėjas) kreipėsi į teismą su skundu ir patikslintu skundu, prašydamas panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – ir Komisija) 2016 m. vasario 9 d. sprendimo Nr. 3R-57(AG-28/04-2016) dalį, kuria VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ skundas dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas arba Tarnyba) direktoriaus 2015 m. gruodžio 4 d. įsakymo Nr. T4-197 „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas) 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmestas, ir priimti naują sprendimą – panaikinti Tarnybos 2015 m. gruodžio 4 d. Įsakymo 1.1 punktą, 1.2 punktą ir 2 punktą.

2. Pareiškėjas nurodė, kad nesutinka su Tarnybos Įsakymo 1.1, 1.2 ir 2 punktais. Nors Komisija sprendime nurodo, kad gydytojas, atlikdamas netinkamus gydymo veiksmus arba reikiamų veiksmų neatlikdamas pagal kompetenciją, pažeidžia Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 58 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 „Gydytojas neurochirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – ir Medicinos norma 79:2000) 45 punkto nuostatas, tačiau Tarnybos Įsakyme nėra nurodytas konkretus teisės akto normos pažeidimas, t. y.

Medicinos normos 79:2000 56.6.3 punktas, kuriame nurodyta, kad gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti įgimtas anomalijas, ligas, traumas ir patologines būkles, inter alia, galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę. Taigi Tarnybos Įsakyme nurodytas netinkamas teisinis pagrindas, nes teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K. negalėjo būti pažeistas viso Medicinos normos 79:2000 VII skyriaus nuostatos, apimančios bendrai visą gydytojo neurochirurgo kompetenciją. Komisija nurodydama konkretų teiginį, kad pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai, taip pat vertindama intrakranijinio slėgio dinamiką ir jo įtaką paciento būklei, peržengė jos kompetencijos ribas.

Komisijos sprendime nurodyta, kad Tarnyba Įsakymo 1.1 punkte apibrėžtą pažeidimą konstatavo kontrolės metu nustačiusi ir ataskaitoje nurodžiusi, jog ligoninėje buvo pasirinkta netinkama paciento L. K. gydymo taktika, tiksliai nurodant veiksmus, kurių pacientą gydęs gydytojas G. Š. nepagrįstai neatliko ir delsė juos savalaikiai atlikti, t. y. gydytojas G. Š. pažeidė Medicinos normos 79:2000 45 punktą ligoninėje teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir neužtikrindamas nei vieno iš minėtų alternatyviai išdėstytų elgesio variantų.

Tarnyba visiškai nevertino ir neanalizavo pareiškėjo 2015 m. lapkričio 10 d. rašte ir 2015 m. lapkričio 30 d. rašte nurodytų motyvų. Konsultanto, į kurį kreipėsi Tarnyba, išvados yra nemotyvuotos, Komisija privalo vertinti byloje surinktų įrodymų visetą ir nesuteikti prioriteto vien specialisto konsultanto nemotyvuotai išvadai. Konsultanto hipotetinę išvadą, kad šuntas galėjo funkcionuoti, paneigia medicininiai duomenys, kuriuose aiškiai nurodyta, kad operacijos metu pašalintas nefunkcionuojantis ventrikuloperitoninis šuntas.

Jokie teisės aktai imperatyviai nenurodo, kad po operacijos privaloma sudaryti atskirą tyrimų ir gydymo planą, po operacijos sudaromas pooperacinio gydymo planas, kurį gydytojas prof. G. Š. po 2015 m. rugpjūčio 21 d. operacijos ir sudarė. Pacientas duoda raštišką sutikimą visoms įprastinėms tyrimo ir gydymo procedūroms kai stacionarizavus pasirašo sutikimą gydytis neurochirurgijos skyriuje, o juosmeninė punkcija neurochirurgijoje yra įprastinis diagnostikos būdas (tyrimas) ir atskiras paciento sutikimas neprašomas.

3. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė skundą atmesti.

4. Atsakovas nurodė, kad atsižvelgdamas į nagrinėjamo klinikinio atvejo specifiškumą, kreipėsi į medicinos specialistą–konsultantą gydytoją neurochirurgą A. G. su prašymu pateikti išvadą. Tarnyba neturi nei teisinio, nei faktinio pagrindo abejoti šio asmens, kuris yra įtrauktas į specialistų konsultantų sąrašą, išvadų objektyvumu ir pagrįstumu, o pareiškėjo skunde pateiktą klinikinės situacijos vertinimą traktuoja kaip subjektyvią pareiškėjo nuomonę. A. G. 2015 m. lapkričio 19 d. išvada nėra individualus teisės aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriam taikomi profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai. Pažeidimo, kurio faktinį pagrindą visų aplinkybių kontekste konsultantas susistemino išvadoje, esmė kyla iš Medicinos normos 79:2000 56.6.3 punkto nuostatos, kurioje reglamentuota, kad gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir esant sąlygoms gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę. Tarnyba Įsakymo 1.1 papunktyje, konstatuodama teisės aktų pažeidimą, nurodė veiksmus, kuriuos gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, tačiau laiku neatliko dėl to, kad pasirinko netinkamą gydymo taktiką, netinkamai vykdė gydytojo profesinę pareigą. Konsultanto išvados dalyje „Pastabos“ yra aiškiai nurodyta, kad pavojinga atidėti naujo šunto implantaciją (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai esant išreikštai seniai įdėto šunto disfunkcijos simptomatikai (galvos skausmai, vangumas, pykinimas, vėmimas, vidinės vandenės požymiai ir kt.), nes pacientas būna tapęs „priklausomu nuo šunto“. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nenumatyta galimybė apjungti paciento sutikimus, motyvuojant, kad pasirašius paciento (paciento atstovo) valios pareiškimą, jis savo turiniu atstotų informaciją, kuri turi būti pateikiama sutikime dėl chirurginės operacijos. Atsižvelgiant į ginčijamo Įsakymo 1.1 punkto ir 1.2 punkto konstatuotų išvadų pagrįstumą, atmestini pareiškėjo skundo argumentai dėl Įsakymo 2 punkto neteisėtumo, kuriuo pareiškėjui dėl padarytų teisės aktų pažeidimų taikoma poveikio priemonė – įspėjimas, kaip visiškai nepagrįsti.

5. 2016 m. gegužės 2 d. teismo posėdžio metu apklaustas specialistas A. G. paaiškino, kad pagal specialybę dirba 39 metus, virš 10 metų yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistas–konsultantas, šiuo metu dirba Klaipėdos universitetinės ligoninės Neurochirurgijos klinikos vadovu. Su ginčui aktualia patologija yra susidūręs apie 200 kartų, per metus atliekamos maždaug dvi tokio pobūdžio operacijos. Nurodė, kad šiuo atveju ligoninėje buvo padaryta esminė klaida (išėmus neveikiantį šuntą, nebuvo laiku įdėtas veikiantis šuntas, t. y. nebuvo įvykdyta korekcija), dėl kurios jaunas vyras mirė. Kai kurie ligoninės veiksmai buvo teisingi, tačiau nebuvo pastebėti galvospūdžio požymiai, nebuvo padaryta kompiuterinė tomografija, nebuvo įvertinti kiti paciento simptomai, kurie rodė, kad situacija yra grėsminga, taip pat neužfiksuota, kad gydytojų konsiliumas aptarė gydymo taktiką po operacijos.

6. Trečiojo suinteresuoto asmens R. K. atstovas teismo posėdžio metu palaikė atsakovo poziciją.

II. 7. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2016 m. gruodžio 28 d. sprendimu pareiškėjo skundą atmetė.

8. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad ginčas byloje kilo dėl atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2015 m. gruodžio 4 d. įsakymo Nr. T4-197 „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“, kuriuo VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ įspėta dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų, bei dėl Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016 m. vasario 9 d. sprendimo Nr. 3R-57(AG-28/04-2016), kuriuo pareiškėjo skundas dalyje dėl Tarnybos Įsakymo 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmestas, teisėtumo ir pagrįstumo.

9. Teismas nustatė, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijoje 2015 m. rugsėjo 7 d. gautas R. K. skundas, kuriuo buvo prašoma pradėti tyrimą ir imtis teisės aktuose nustatytų priemonių dėl L. K. mirties priežasties išaiškinimo. Šis skundas 2015 m. rugsėjo 15 d. buvo persiųstas Tarnybai nagrinėti pagal kompetenciją. Priimdama ginčijamą Įsakymą Tarnyba nustatė, kad laikotarpiu 2015 m. rugpjūčio 14 d. – 2015 m. rugpjūčio 26 d. pacientui L. K. ligoninėje buvo teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pažeidžiant teisės aktų ir vidaus dokumentų reikalavimus: gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliktos operacijos metu, pašalinęs nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį šuntą, jo iš karto nepakeitė nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, neatliko laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, arba jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, neatliko naujo šunto implantacijos ilgai nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo, taip pažeisdamas Medicinos normos 79:2000 45 punktą; neįforminęs paciento sutikimo invazinei/intervencinei procedūrai, pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį. Tarnyba ginčijamu Įsakymu taip pat įspėjo pareiškėją dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų. Pareiškėjui apskundus Įsakymą, Komisija skundžiamu 2016 m. vasario 9 d. sprendimu pareiškėjo skundą dalyje dėl Tarnybos Įsakymo 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmetė, likusioje dalyje bylą pagal pareiškėjos skundą nutraukė. Ligoninės (pareiškėjo) direktoriaus 2015 m. rugsėjo 4 d. įsakymu sudaryta komisija, tirdama mirusio paciento mamos R. K. skundą, 2015 m. rugsėjo 22 d. Tyrimo pažymoje pateikė išvadą, kad paciento mirtis iš esmės įvyko dėl staigios intrakranijinės hipertenzijos epizodo, t. y. dėl intrakranijinės patologijos.

10. Teismas nurodė, kad Tarnyba Įsakymą priėmė atsižvelgdama į R. K. skunde bei Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Kriminalinės policijos Sunkių nusikaltimų tyrimo valdybos 2-ojo skyriaus viršininko 2015 m. spalio 1 d. rašte pateiktos informacijos pagrindu atliktą pacientui L. K. ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neplaninę kokybės kontrolę, Tarnybos 2015 m. gruodžio 2 d. kontrolės ataskaitą Nr. D17-224-(1.27) (toliau – Kontrolės ataskaita), Tarnybos direktoriaus 2015 m. lapkričio 30 d. įsakymo dėl kontrolės atlikimo projekto svarstymo protokolą, konsultantų išvadas.

11. Teismas nurodė, kad neturi pagrindo pripažinti medicinos specialisto-konsultanto neurochirurgo A. G., Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų neurochirurgijos skyriaus vadovo doc. dr. A. M. ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Ekspertizės išvadų nepagrįstomis, nes jose pateikti išaiškinimai dėl pasirinktos gydymo taktikos ir pooperacinių veiksmų iš esmės sutampa. Teismas, remdamasis į bylą pateiktais įrodymais ir teisiniu reguliavimu, padarė išvadas, kad Tarnyba pagrįstai konstatavo Medicinos normos 79:2000 pažeidimą, nes byloje įrodyta, jog 2015 m. rugpjūčio 21 d. vykusios operacijos metu buvo reikalinga pacientui L. K. seną šuntą pakeisti nauju, arba to negalint padaryti operacijos metu – atlikti laikiną išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažą, arba atlikti naujo šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo. Teismas sprendė, kad gydytojas neurochirurgas G. Š., turėdamas Medicinos normos 79:2000 45 punkte nustatytą pareigą teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją – išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015 m. rugpjūčio 14 d. pacientui atvykus į ligoninę, neįvertino visų reikšmingų aplinkybių, pasirinko netinkamą gydymo taktiką, taigi pažeisdamas Medicinos normos 79:2000 45 p.

12. Teismas nesutiko su pareiškėjo teiginiu dėl Komisijos kompetencijos peržengimo ribų, nurodydamas, kad Komisijos teiginys, jog „pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai“ yra paremtas specialisto A. G. Tarnybai išdėstytais atsakymais. Teismas taip pat padarė išvadas, kad pacientui 2015 m. rugpjūčio 23 d. atliktas išorinis drenažas nebuvo savalaikis, nes 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliktos operacijos dieną paciento simptomai rodė, kad jo būklė blogėja (skaudėjo galva, vėmė), tačiau nebuvo imtasi skubių veiksmų, į paciento simptomus nebuvo tinkamai sureaguota iki to momento, kol jį ištiko koma.

13. Teismas sprendė, kad pacientui L. K. buvo atlikta juosmeninė punkcija, kuri yra priskiriama prie intervencinių/invazinių procedūrų pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 7 dalį, todėl prieš atliekant šią procedūrą privalu gauti paciento rašytinį sutikimą su šia intervencija/invazija (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 str. 2 d.), tačiau šiuo atveju ligoninė negavusi tokio sutikimo, pažeidė Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, Medicinos normos 79:2000 47 punktą bei įstaigos (pareiškėjo) vadovo 2015 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. VI-20 patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 3 priedo „Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) pildymas“ 4.23 punktą.

14. Teismas padarė išvadą, kad skundžiami aktai priimti tinkamai taikant materialinės teisės normas, laikantis jų priėmimo tvarkos, atitinka tokio pobūdžio administraciniams aktams keliamus reikalavimus, todėl nėra pagrindo panaikinti pareiškėjo skundžiamo Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016 m. vasario 9 d. sprendimo dalį.

III. 15. Pareiškėjas viešoji įstaiga „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ (toliau – ir apeliantas, ligoninė) pateikė apeliacinį skundą, kuriame prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. gruodžio 28 d. sprendimą, priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą tenkinti ir priteisti bylinėjimosi išlaidas.

16. Pareiškėjas nurodė, kad Įsakymo 1.1. punktas yra nepagrįstas, kadangi teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K. nebuvo pažeisti teisės aktų reikalavimai. Apelianto nuomone, A. G. ir A. M. išvados yra nemotyvuotos, prieštarauja byloje surinktiems įrodymams ir teismo ekspertizės motyvams bei išvadoms. Teismas išvardijo, tačiau neanalizavo kitų į bylą pateiktų įrodymų. Tiek pacientas, tiek jo mama pritarė, kad dėl tolimesnių jo gydymo veiksmų, pašalinus nefunkcionuojantį šuntą, bus sprendžiama po operacijos įvertinus paciento būklę. Pažymi, kad Įsakymo 1.1 punkte nurodyti tariamai neteisėti ligoninės veiksmai siejami su pooperaciniu paciento gydymu, o gydytojų konsiliumo veikla apskritai teisiškai nėra reglamentuota, todėl nepagrįstai teigiama, jog konsiliumo išvadoje turėjo būti nurodyti tolimesni gydymo veiksmai.

17. Pažymi, kad visi ligoninėje atlikti vidiniai tyrimai dėl pacientui L. K. suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų patvirtino, jog paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų. Taip pat vyko patologoanatominė konferencija (kooreferentas doc. S. R.), kurios metu buvo motyvuotai išnagrinėtos L. K. teiktos sveikatos priežiūros paslaugos ir kurios paneigia konsultanto A. G. pateiktus teiginius. Medicinos literatūroje nurodoma, kad ilgas ištyrimas prieš operaciją buvo būtinas, be to, šiuo atveju pacientas gyveno su ventrikuloperitoniniu šuntu beveik visą savo gyvenimą, taigi toks pacientas buvo labai sudėtingas kliniškai. Pradiniai tyrimai nerodė intrakranijinės hipertenzijos. Metalinis svetimkūnis skilvelyje neleido atlikti šiai situacijai reikalingo tyrimo – galvos kompiuterinės tomografijos. Priešingai nei nurodyta Įsakyme, konferencijos metu doc. S. R. motyvavo, kodėl būtent buvo pasirinktas gydymo taktikos variantas – šalinti nefunkcionuojantį šuntą ir kodėl buvo atmesti kiti gydymo taktikos variantai. Pažymi, kad konsultantų išvadas paneigia ir šioje administracinėje byloje paskirtų teismo ekspertų išvados.

18. Pirmos instancijos teismas sprendimo motyvuojamoje dalyje netiksliai citavo ekspertizės išvadas ir neteisingai atliko Ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016 (01) vertinimą, nes jo išvadose iš esmės patvirtinama, kad L. K. buvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, t. y. nustatyta teisinga diagnozė, neveikiančio šunto šalinimo taktika pasirinkta teisingai, tačiau neįvardinti tolimesni galimi gydymo veiksmai. Pažymi, kad paciento sveikatos būklei bei kūno fiziologiniams procesams nuolat kintant, tolimesnių gydymo veiksmų neįvardijimas nėra laikytinas netinkamu gydymu, kadangi dėl šių veiksmų atlikimo yra sprendžiama nuolat atsižvelgiant į realią situaciją ir paciento būklę. Taip pat ekspertizės akte nurodyta, kad laiku buvo imtasi reikiamų priemonių reaguojant į paciento pooperacinę būklę. Išvada, kad buvo galima išvengti galvos smegenų įstrigimo ir mirties, kaip matyti iš jos formuluotės, padaryta įvykį vertinant retrospektyviai (žinant ligos baigtį). Taigi realiu paciento gydymo laiku pasirinkta stebėjimo taktika buvo teisinga ir pagrįsta.

19. Neaišku, kokiu teisiniu pagrindu remdamasis atsakovas nustatė, kad gydytojas privalėjo atlikti naujo šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo. Teismo posėdžio metu konsultantas A. G. nurodė, kad nėra patvirtintų smegenų vandenės (hidrocefaliįos) gydymo metodikos ar standartų, o dėl jos gydymo kiekvienu konkrečiu atveju sprendžia gydytojas.

20. Medicinos normos 79:2000 45 punktas yra bendro pobūdžio teisės norma ir nuoroda į ją niekaip neatskleidžia, kokios kvalifikuotos skubios (būtinosios) ir specializuotos neurochirurginės pagalbos pagal šios normos 7 skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje gydytojas nesuteikė pacientui L. K.. Šias aplinkybes pagal įrodinėjimo principus privalėjo įrodyti atsakovas. Be to, iš Įsakymo 1.1 punkto formuluotės galima suprasti, kad gydytojas G. Š. viso paciento buvimo ligoninėje metu nesuteikė kvalifikuotos skubios (būtinosios) ir specializuotos neurochirurginės pagalbos pagal šios normos 7 skyriuje nurodytą kompetenciją, tuo pažeisdamas Medicinos normos 79:2000 45 punktą. Įsakyme nėra nurodytas konkretus teisės akto normos pažeidimas, t. y. 56.6.3 punktas, pagal kurį gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti šias įgimtas anomalijas, ligas, traumas ir patologines būkles, t. y. galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę (nors nurodyti konkrečią teisės norma įpareigoja Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnis). Taigi Įsakyme nurodytas netinkamas teisinis pagrindas.

21. Šiuo atveju buvo gautas bendras paciento sutikimas jį stacionarizavus 2015 m. gegužės 14 d. ligoninės Neurochirurgijos skyriuje. Pareiškėjo nuomone, juosmeninė punkcija yra diagnostinė procedūra, ši išvada nepaneigta, todėl atskiro sutikimo jai atlikti nereikėjo. Be to, gydytojas G. Š. prieš atlikdamas juosmeninę punkciją pacientui suteikė pakankamą ir aiškią informaciją bei gavo paciento sutikimą atlikti minėtą tyrimą. Taigi šiuo atveju Įsakymo 1.2 punktas turi būti pripažintas kaip neteisėtas bei nepagrįstas,

22. Atitinkamai kaip neteisėtas turi būti panaikintas ir Įsakymo 2 punktas, nes juo skiriamas įspėjimas už visus 1 punkte nurodytus galimus pažeidimus, o nesant bent vieno iš 1 punkte nurodytų galimų teisės aktų pažeidimų, teisiškai nėra galimas ir Įspėjimo skyrimas.

23. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime į apeliacinį skundą prašo skundžiamą sprendimą palikti nepakeistą, o skundą atmesti.

24. Atsakovas nurodo, kad pareiškėjas skunde savo naudai interpretuoja faktines bylos aplinkybes ir skirtingai aiškina byloje esančius įrodymus. Tačiau Įsakymo pagrįstumą taip pat patvirtina šioje byloje atlikta deontologinė ekspertizė, kurią teismas, vertindamas visų kitų byloje esančių reikšmingų faktinių duomenų visete, pripažino įrodymu ir juo taip pat grindė skundžiamą sprendimą.

25. Atsakovas, atlikdamas neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, teisės aktais nustatyta tvarka kreipėsi į medicinos specialistą – konsultantą gydytoją neurochirurgą dr. A. G., kuris yra įtrauktas į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų sąrašą. Pažymi, kad konsultantas 2015 m. lapkričio 19 d. parengė išvadą, įvertinęs atsakovo ir pareiškėjo papildomai pateiktus medicininius paciento dokumentus.

26. Atsakovo Įsakyme nurodytas išvadas be minėto konsultanto patikslintos išvados taip pat patvirtina į šią bylą trečiojo suinteresuoto asmens advokato pateiktas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – Žalos nustatymo komisija) 2016 m. balandžio 19 d. Sprendimas Nr. 56 „Dėl R. K. pareiškimo“, kuriame buvo konstatuoti veiksmai, kuriais pasireiškė ligoninės personalo neteisėta neatsargi veikla, įvertinus paslaugų pacientui teikimą proceso aspektu (pvz., grėsmingų paciento nusiskundimų neįvertinimas, operacija galėjo būti atlikta anksčiau, iš dalies netinkamai įvertinti tyrimų duomenys, šunto vožtuvo pakeitimas nauju ar bent laikinas išorinio drenažo palikimas ir tolesnis paciento likvoro cirkuliacijos adekvatumo stebėjimas būtų leidęs išvengti jo sveikatos būklės blogėjimo, kt.). Deontologinės ekspertizės akte Nr. EDM 38/2016 (01) nurodytos išvados taip pat patvirtina aplinkybę, kad atlikus tam tikrus veiksmus, iš esmės buvo galima išvengti paciento galvos smegenų įstrigimo ir mirties. Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. gegužės 16 d. nutartimi paskirtos deontologinės ekspertizės akte Nr. EDM 38/2016 (01) nurodyta, kad 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliktos operacijos taktika apsiribojo tik neveikiančio šunto sistemos ir svetimkūnio (atitrūkusio seno ventrikulinio kateterio iš dešinio šoninio skilvelio) pašalinimu, taigi jokių kitų gydymo veiksmų nebuvo planuota atlikti ir jie buvo faktiškai atlikti, o 1 išvadoje konstatuota, jog 2015 m. rugpjūčio 20 d. įvykusiame konsiliume neveikiančio šunto šalinimo taktika pasirinkta teisingai, tačiau neįvardinti tolimesni galimi gydymo veiksmai.

27. Atsakovo nuomone, skundžiamo Įsakymo 1.1 punkte konstatuotas teisės aktų reikalavimų (Medicinos normos 79:2000 45 p.) pažeidimas visiškai atitiko medicinos specialistų – konsultantų A. G. ir A. M. bei byloje esančių deontologinių ekspertizių išvadas bei faktines bylos aplinkybes, susijusias su paciento priešoperacine, operacine ir pooperacine gydymo taktika, ir visi specialistai – ekspertai akcentavo konkretaus gydymo plano nebuvimą.

28. Nors pareiškėjas 2015 m. lapkričio 30 d. rašte teigia, kad naujo šunto implantavimas pirmosios operacijos metu buvo svarstytas ir aptartas konsiliumo metu, naujo šunto implantavimas būtų buvęs labai rizikingas ir, greičiausiai, pasibaigęs šunto disfunkcija, tačiau ligos istorijoje esančiuose įrašuose nėra duomenų, kad tiek gydytojas G. Š., tiek kiti konsiliume dalyvavę gydytojai būtų svarstę kitas paciento gydymo taktikos alternatyvas. Todėl Įsakymo 1.1 punkte atsakovas pagrįstai konstatavo, kad pacientui pašalinus nefunkcionuojantį šuntą iki paciento būklės radikalaus pablogėjimo nebuvo atlikta jokių gydymo veiksmų ir net nebuvo planuota jų atlikti. Šį faktą patvirtina ir naujausi įrodymai byloje – Ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016(01) išvada Nr.1. Pažymi, kad paciento sveikatos būklei negerėjant nebuvo imtasi jokių skubių veiksmų, t. y. nebuvo implantuotas naujas šuntas arba atliktas išorinis drenažas. Taigi pareiškėjas skunde nepagrįstai teigia, kad esant gerai paciento būklei po operacijos indikacijų skubiai chirurginei intervencijai nebuvo, o 2015 m. rugpjūčio 23 d. naktį būklei pablogėjus buvo imtasi tinkamų skubių priemonių būklei gerinti, nes tik radus pacientą komoje, jam buvo atlikta išorinė ventrikulostomija.

29. Nesutinka su pareiškėju, kad specialistų – konsultantų išvados yra nemotyvuotos. Atsakovo poziciją patvirtina ir Komisijos 2016 m. vasario 9 d. sprendimas, kuriame nurodyta, kad, be kita ko, tokiai išvadai yra taikomi ne motyvuotumo reikalavimai, nurodyti Viešojo administravimo įstatymo 8 str. 1 d., o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai, taip pat patvirtina ir Komisijos sprendimas, kurio motyvus dėl konsultanto išvadų vertinimo pareiškėjas netinkamai interpretuoja.

30. Pažymi, kad konsiliumas kaip veikla/procedūra turi patariamąjį pobūdį siekiant keleto tikslų, iš kurių vienas yra išsiaiškinti ir nustatyti gydymo galimybes. Šiuo atveju matyti, kad 2015 m. rugsėjo 20 d. vykusio konsiliumo metu, trumpai aptarus paciento anamnezę, sveikatos būklę atvykus, taikytą gydymą juosmeninėmis punkcijomis ir medikamentu Manitoliu, kristaloidais ir analgetikais, buvo nutarta šalinti šunto sistemą, pašalinti svetimkūnį, tačiau jokios kitos gydymo alternatyvos net nebuvo svarstytos. Už paciento gydymo adekvatumą jo sveikatos būklei ir sprendimų yra tiesiogiai atsakingas pacientą gydantis gydytojas, šiuo atveju gydytojas G. Š..

31. Pažymi, kad paciento atstovė pasirašyto sutikimo 4 punktu, be kita ko, sutiko, kad planuotų operacijų arba procedūrų metu pacientui būtų atliktos kitos neplanuotos chirurginės operacijos ar procedūros, todėl pareiškėjas nepagrįstai teigia, jog paciento mama pasirašytinai sutiko tik su dešinio šoninio skilvelio svetimkūnio šalinimu ir ventrikuloperitoninio šunto visos sistemos šalinimu.

32. Nurodo, kad ginčo pažeidimo esmė kyla iš Medicinos normos 79:2000 56.6.3 punkto nuostatos, kurioje įtvirtinta, jog gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę. Tačiau, atsakovo nuomone, tiesioginio šio punkto pažeidimo šiuo atveju nebuvo, nes šiame punkte formuluojama pareiga išmanyti, mokėti diagnozuoti ir gydyti yra išmokstama studijų metu ir ko atsakovas nekvestionuoja, nurodydamas, kad gydytojas turi licenciją, patvirtinančias jo įgytas žinias. Šiuo atveju pažeidimas pasireiškė neveikimu, todėl atsakovas teisingai nurodė, kad pacientą gydantis gydytojas pažeidė Medicinos normos MN 79:2000 45 punkto nuostatą, reglamentuojančią, jog gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą.

33. Pažymi, kad konsultantas 2015 m. lapkričio 19 d. išvadoje taip pat patvirtino, jog juosmeninė punkcija yra invazinė/intervencinė procedūra, kuri kartais gali sukelti komplikacijų. Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašas, reglamentuojantis šios rūšies sutikimo formos reikalavimus, įskaitant reikalavimą sutikime su atliktina procedūra susijusias komplikacijas, taip pat patvirtina sutikimų svarbą ir reikalingumą.

34. Atsižvelgiant į Įsakymo 1.1 – 1.2 punktuose konstatuotų išvadų pagrįstumą, atmestini ir pareiškėjo skundo argumentai dėl Įsakymo 2 punkto, kuriuo taikyta poveikio priemonė – įspėjimas.

35. Trečiasis suinteresuotas asmuo R. K. atsiliepime į apeliacinį skundą prašo apeliacinį skundą atmesti.

36. Trečiasis asmuo pažymi, kad apeliantas visiškai pripažįsta ir neginčija Įsakymo 1.3, 1.4, 1.5 ir 1.6 punktų, kuriuose konstatuojami ligoninės gydytojų teiktų pacientui paslaugų trūkumai ir pažeidimai, kurių dalis tiesiogiai susiję ir su Įsakymo 1.1 punkte nustatytu pažeidimu. Aplinkybę, kad pareiškėjas piktnaudžiauja procesine teise, patvirtina jo siekis ginčyti akivaizdžius Įsakymu nustatytus pagrįstus pažeidimus.

37. Apeliantas nepaneigė, kad juosmeninė punkcija yra invazinė/intervencinė procedūra, ligoninė turi gauti informacija pagrįstą paciento sutikimą konkrečiai invazinei procedūrai su nurodytomis rizikomis ir komplikacijomis. Taigi Įsakymo 1.2 punktas yra pagrįstas ir teisėtas.

38. Apeliantas skunde pateikė tik jo selektyvų ir subjektyvų įrodymų vertinimą, kuris niekaip nepaneigia pirmosios instancijos teismo atlikto objektyvaus byloje surinktų įrodymų visumos tyrimo ir vertinimo dėl Įsakymo 1.1 punkte konstatuoto pažeidimo pagrįstumo ir teisėtumo.

39. Apeliantas klaidiną teismą, pabrėždamas, kad klinikinį atvejį vertinę specialių medicinos mokslo ir praktikos turintys asmenys (ekspertai, specialistai) atliko retrospektyvų vertinimą, kadangi pomirtinis paciento deontologinis (diagnostikos ir gydymo vertinimo) tyrimas galimas tik retrospektyviai.

40. Pažymi, kad specialių žinių turintys asmenys aiškiai įvardija, jog ligoninė (iš esmės gydantis gydytojas) nusprendė dėl pacientui neveikiančio šunto sistemos šalinimo taktikos, tačiau toliau nenurodė tiesiogiai su operacija susijusių tolimesnių ištyrimo ir gydymo veiksmų. Be to, ligos istorijoje nėra duomenų patvirtinančių, kad paciento šuntas pilnai nefunkcionavo.

41. Pažymi, kad ligoninė neginčija Įsakymo 1.3 punkto, kuriame gydytojų, teikusių pacientui pooperacinės priežiūros paslaugas, pažeidimai (neįrašyti skausmo vertinimo balais, nepilnai aprašyti paciento bendrosios ir specialiosios būklės, ligos eiga, gydymo efektyvumo vertinimas), kurie prisidėjo prie pacientui ypač neigiamų sveikatai padarinių (komos ir vėliau letalinės išeities). Akivaizdu, kad nežinant paciento pooperacinės sveikatos būklės (simptomai po operacijos buvo tokie patys kaip prieš ją) pablogėjimo priežasties, nesant gydančio gydytojo sudaryto tęstinio jo ištyrimo ir gydymo plano, nebuvo imtasi visų būtinų priemonių naujo šunto implantacijos (drenažo) atlikimui ilgai nedelsiant ir nelaukiant paciento sveikatos būklės pablogėjimo.

42. Nurodo, kad L. K. (gim. (duomenys neskelbtini)) nuo 3 mėnesių amžiaus gyveno su VšĮ Kauno klinikose įvestu ventrikuloperitoniniu šuntu, kuris buvo tinkamai revizuojamas, kas leido jam gyventi iš esmes pilnavertišką gyvenimą (baigė mokslus, sportavo ir t.t.). Taip pat pažymi, kad Ekspertizės akto 6 išvadoje nurodyta, jog iki klinikinės mirties bet kuriame etape atlikus galvos smegenų skilvelių išorinį ar vidinį drenažą ar net juosmeninį drenažą, buvo galima išvengti galvos smegenų įstrigimo ir mirties.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. 43. Skundžiamas pirmosios instancijos teismo sprendimas yra priimtas ir apeliacinis skundas dėl šio sprendimo pateiktas po 2016 m. liepos 1 d. naujos Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo redakcijos įsigaliojimo. Vadovaujantis 2016 m. birželio 2 d. Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) Nr. VIII-1029 pakeitimo įstatymo Nr. XII-2399 8 straipsnio 1 dalimi, administracinių bylų, pradėtų ir nebaigtų nagrinėti pirmąja instancija iki šio įstatymo įsigaliojimo, procesas pirmojoje instancijoje vyksta iki šio įstatymo įsigaliojimo galiojusia tvarka. Šioje dalyje nurodytų bylų, nagrinėjamų apeliacine tvarka, procesas ir proceso atnaujinimas vyksta šio įstatymo nustatyta tvarka. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, administracinė byla apeliacine tvarka nagrinėjama pagal Administracinių bylų teisenos įstatymo redakciją, galiojančią nuo 2016 m. liepos 1 d.

44. Apeliacinės instancijos teismas, vadovaudamasis ABTĮ 140 straipsnyje nustatytomis apeliacinio skundo nagrinėjimo ribomis, nurodo, kad, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundo ribų, ir pasisako tik dėl pareiškėjo apeliaciniame skunde išdėstytų argumentų.

45. Nagrinėjamu atveju ginčas byloje kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus įsakymo, kuriuo pripažinta, kad viešosios įstaigos „Respublikinė Vilniaus universitetinės ligoninė“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientui teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, ir ligoninė įspėta dėl šių pažeidimų.

46. Pirmosios instancijos teismas skundžiamu 2016 m. gruodžio 8 d. sprendimu pareiškėjo skundą atmetė kaip nepagrįstą, padaręs išvadą, kad skundžiami aktai priimti tinkamai taikant materialinės teisės normas, laikantis jų priėmimo tvarkos, atitinka tokio pobūdžio administraciniams aktams keliamus reikalavimus.

47. Apeliacine tvarka nagrinėjamoje byloje su pirmosios instancijos teismo priimtu sprendimu, kuriuo teismas atsisakė panaikinti atsakovo priimtą Įsakymą, pareiškėjas nesutinka, kvestionuodamas A. G. ir A. M. išvadų įrodomąją reikšmę ir teigdamas, kad šios išvados yra nemotyvuotos bei paneigtos doc. S. R. motyvais bei šioje administracinėje byloje paskirtų teismo ekspertų išvadomis, teismas nevertino pareiškėjo pateiktų įrodymų, tiek pacientas, tiek jo mama pritarė dėl tolimesnių jo gydymo veiksmų, konsiliumo išvadoje neturėjo būti nurodyti tolimesni gydymo veiksmai, teismas neteisingai atliko Ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016 (01) vertinimą, Įsakyme nurodytas netinkamas teisinis pagrindas (nenurodytas Medicinos normos 79:2000 56.6.3 punkto pažeidimas), ir bendro paciento sutikimo jį stacionarizavus ligoninėje pakako prieš atliekant juosmeninę punkciją.

48. Teisėjų kolegija, patikrinusi bylą teisės taikymo ir įrodymų vertinimo aspektu, sutinka su pirmosios instancijos teismo padarytomis išvadomis, priimdamas skundžiamą sprendimą, pirmosios instancijos teismas rėmėsi įstatymo nustatyta tvarka surinktais ir teisminio bylos nagrinėjimo metu patikrintais įrodymais, sprendime nuosekliai ir išsamiai išdėstė, kuriais įrodymais grindžiamos teismo išvados, o kurie įrodymai atmetami. Pareiškėjo apeliaciniame skunde nėra jokių argumentų, kurių pagrindu reikėtų pirmosios instancijos teismo ištirtus įrodymus vertinti iš naujo, apeliantas naujų aplinkybių, kurių nebūtų įvertinęs pirmosios instancijos teismas, iš esmės nenurodė.

49. Bylos duomenimis nustatyta, kad atsakovas ginčijamu Įsakymu nustatė, kad 2015 m. rugpjūčio 14 d. – 2015 m. rugpjūčio 26 d. laikotarpiu pacientui L. K. ligoninėje buvo teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pažeidžiant teisės aktų ir vidaus dokumentų reikalavimus: gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliktos operacijos metu, pašalinęs nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį šuntą, jo iš karto nepakeitė nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, neatliko laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, arba jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, neatliko naujo šunto implantacijos ilgai nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo, taip pažeisdamas Medicinos normos 79:2000 45 punktą; taip pat neįforminęs paciento sutikimo invazinei/intervencinei procedūrai pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį. Pareiškėjas VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ Įsakymu taip pat įspėtas dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų.

50. Teisėjų kolegija nesutinka su pareiškėjo teiginiais, kad medicinos specialistų – konsultantų išvados yra nemotyvuotos, prieštarauja kitiems byloje surinktiems įrodymams ir teismas nevertino (o tik išvardijo) kitų pareiškėjo pateiktų įrodymų. Pareiškėjas taip pat nepagrįstai kvestionuoja konsultantų pateiktų išvadų įrodomąją reikšmę. Pažymėtina, kad medicinos specialisto-konsultanto neurochirurgo A. G., kuris yra įtrauktas į specialistų–konsultantų sąrašą, 2015 m. lapkričio 19 d. išvada nėra individualus administracinis aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriame pateikiamos pagrįstos išvados dėl konkretaus klinikinio atvejo ekspertinio vertinimo. Taigi tokiam dokumentui taikomi ne motyvuotumo reikalavimai, nurodyti Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje, o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai, t. y. konsultantas pateikė išvadas būtent atsakydamas į konkrečius atsakovo užduotus klausimus, o A. G. nekompetentingumo, neprofesionalumo ar šališkumo pareiškėjas neginčijo ir neįrodinėjo.

51. Pažymėtina, kad apeliantui nepalankaus sprendimo priėmimas nesudaro pagrindo teigti, kad teismas neatsižvelgė į visus byloje įrodymus, juo labiau, kaip pats pareiškėjas nurodo, kad teismas juos išvardijo. Tačiau teismas neturi pareigos aprašyti visų byloje esančių įrodymų ir medžiagos turinį. Priešingai nei teigia pareiškėjas, beveik visi byloje esantys įrodymai patvirtina vienareikšmę išvadą, jog pareiškėjas pažeidė jam teisės aktais nustatytus reikalavimus kokybiškai teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, todėl įrodymų prieštaringumo taip pat nekonstatuotina. Pabrėžtina, kad ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę teismas nustato pagal vidinį savo įsitikinimą, vertindamas šalių pateiktus įrodymus, remiasi įrodymų pakankamumo taisykle, o motyvuojamojoje dalyje turi pagrįsti savo vidinį įsitikinimą dėl įrodymų vertinimo, atlikto pagal ABTĮ 56 straipsnio 6 dalyje įtvirtintą įrodymų vertinimo taisyklę (ABTĮ 87 str. 4 d. 2–4 p.) (žr. pvz., LVAT 2018 m. balandžio 19 d. nutartis, priimta administracinėje byloje Nr. A-616-822/2018). Taigi šiuo atveju pirmosios instancijos sprendimą priėmė atsižvelgdamas į byloje surinktų įrodymų visetą ir savo išvadas išsamiai pagrindė konkrečiais įrodymais.

52. Teisėjų kolegijos vertinimu, Įsakyme nurodytas išvadas taip pat patvirtina byloje esantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2016 m. balandžio 19 d. Sprendimas Nr. 56 „Dėl R. K. pareiškimo“, kuriame buvo konstatuoti veiksmai, kuriais pasireiškė ligoninės personalo neteisėta neatsargi veikla, įvertinus paslaugų pacientui teikimą proceso aspektu, t. y. grėsmingų paciento nusiskundimų neįvertinimas, operacija galėjo būti atlikta anksčiau, iš dalies netinkamai įvertinti tyrimų duomenys, šunto vožtuvo pakeitimas nauju ar bent laikinas išorinio drenažo palikimas ir tolesnis paciento likvoro cirkuliacijos adekvatumo stebėjimas būtų leidęs išvengti jo sveikatos būklės blogėjimo, kt. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų neurochirurgijos skyriaus vadovas (medicinos specialistas konsultantas) doc. dr. A. M. 2016 m. kovo 7 d. išvadoje (kuria yra grindžiamas minėtas Žalos nustatymo komisijos sprendimas) taip pat konstatavo iš esmės tapačias išvadas kaip ir nurodytas konsultantas A. G. (t. y. kad ligoninės personalas veikė neteisėtai neatsargiai, o esminės klaidos – nebuvo šunto vožtuvas pakeistas nauju ar bent paliktas laikinas išorinis drenažas). Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. gegužės 16 d. nutartimi paskirtos Deontologinės ekspertizės aktas Nr. EDM 38/2016 (01), sistemiškai vertinant visą jo turinį kartu su kitais byloje esančiais įrodymais, patvirtina nuosekliai pirmosios instancijos teismo byloje daromas išvadas, jog 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliktos operacijos taktika apsiribojo tik neveikiančio šunto sistemos ir svetimkūnio (atitrūkusio seno ventrikulinio kateterio iš dešinio šoninio skilvelio) pašalinimu, tačiau nebuvo implantuotas naujas šuntas (ar bent laikinas išorinis drenažas), taip pat nebuvo aptarti galimi gydymo veiksmai ir jų iš esmės nebuvo imtasi esant grėsmingiems paciento sveikatos būklės požymiams.

53. Teisėjų kolegija nesutinka su pareiškėjo pozicija, kad pirmosios instancijos teismas neteisingai atliko Ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016 (01) vertinimą. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, nors Ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016 (01) 1-2 išvadoje ir motyvuojamojoje dalyje nepatvirtinta, kad paciento mirtį lėmė aplaidūs pareiškėjo darbuotojų veiksmai ar neveikimas, tačiau sistemiškai vertinant motyvuojamosios dalies teiginius, taip pat atsižvelgiant į cituoto kito Ekspertizės akto išvadas matyti, jog nagrinėjamoje situacijoje, ekspertų vertinimu, saugiausia būtų buvę pašalinti pacientui nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį šuntą ir pakeistį jį nauju. Taigi Ekspertizės aktas Nr. EDM 38/2016 (01) nepaneigia skundžiamo Įsakymo pagrįstumo ir teisėtumo ir konsultantų išvadų, kaip nurodo pareiškėjas.

54. Taigi teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas teisingai vertino, jog konsultantų A. G., A. M., Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Ekspertizės išvadose pateikti išaiškinimai dėl pasirinktos gydymo taktikos ir pooperacinių veiksmų iš esmės sutampa, o prieštaringų duomenų, kaip teigia pareiškėjas, nėra. Pažymėtina, kad pareiškėjas atliktų ekspertizių aktų neginčijo, tik jas neteisingai interpretuoja savo naudai. Teisėjų kolegija vertina kritiškai pareiškėjo argumentus, jog visi ligoninėje atlikti vidiniai tyrimai dėl pacientui L. K. suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų patvirtino, jog paslaugos buvo teiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų, o patologoanatominės konferencijos metu kooreferentas doc. S. R. įrodė, kodėl buvo atmesti kiti gydymo taktikos variantai, t. y. dėl tos aplinkybės, kad pačiam pareiškėjui tiriant savo darbuotojų veiksmus galimas ne visiškas išvadų objektyvumas. Pažymėtina, kad atsakovas kaip įgaliotas subjektas sveikatinimo veiklos specialaus valdymo ir kontrolė srityje, turėdamas pareigą atlikti neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valstybinę kontrolę nešališkai ir objektyviai, būtent ir pasitelkė nepriklausomą konsultantą A. G., kad atsakytų į konkrečius klausimus, taip pat administracinėje byloje buvo atlikta deontologinė ekspertizė (aktas Nr. EDM 38/2016 (01)), kuri yra taip pat yra paremta objektyviais medicininiais duomenimis ir kurios išvados nėra nuginčytos, be to, ekspertizės akto duomenys neprieštarauja kitiems byloje esantiems medicininiams dokumentams.

55. Pareiškėjo teigimu, 2015 m. rugpjūčio 20 d. vykusio gydytojų konsiliumo išvadoje neturėjo būti nurodyti tolimesni gydymo veiksmai. Su tokiu argumentu nesutiktina. Pažymėtina, kad

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlygimo įstatymo 2 straipsnio 9 dalyje reglamentuota, kad konsiliumas – tai ne mažiau kaip trijų gydytojų pasitarimas, kurio tikslas – įvertinti paciento sveikatos būklę, diagnozuoti ligą, išsiaiškinti ir nustatyti gydymo galimybes. Konsiliumo sudarymo tvarką nustato sveikatos priežiūros įstaigos vadovas. Pareiškėjo direktoriaus 2015 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. V1-20 „Dėl Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 3 punkte konsiliumas apibrėžiamas kaip gydytojų (ne mažiau 3) pasitarimas, kurio metu įvertinama paciento būklė, ligos eiga, atliktų tyrimų duomenys, patvirtinama ar tikslinama diagnozė, nustatoma tolimesnė diagnostikos ir gydymo taktika. Deontologinės ekspertizės akto Nr. EDM 38/2016 (01) 1 išvadoje taip pat konstatuotas pažeidimas, 2015 m. rugpjūčio 20 d. įvykusiame konsiliume nebuvo įvardinti tolimesni galimi gydymo veiksmai. Taigi šiuo aspektu darytina išvada, kad pareiškėjas pažeidė savo paties vidinio teisės akto – 2015 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. V1-20 „Dėl Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 3 punktą, aiškiai nurodantį, gydytojų konsiliumui, be kita ko, nustatyti tolimesnę diagnostikos ir gydymo taktiką. Taigi nurodytas pareiškėjo skundo argumentas atmestinas kaip nepagrįstas ir prieštaraujantis teisės aktų nuostatoms.

56. Pareiškėjo teigimu, Įsakymo 1.1. punkte yra nurodytas netinkamas teisinis pagrindas, t. y. nurodytas abstraktaus Medicinos normos 45 punkto pažeidimas, tačiau nenurodytas Medicinos normos 56.6.3 punktas, apibrėžiantis gydytojo privalėjimą išmanyti, mokėti diagnozuoti, gydyti įgimtas anomalijas, ligas, traumas ir patologines būkles, nors nurodyti konkrečią teisės norma įpareigoja Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnis.

57. Teisėjų kolegija pažymi, kad pagal Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalies reikalavimus individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos; jame turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta akto apskundimo tvarka. Šios teisės normos aiškinimas kiekvienu atveju turi būti atliekamas konkrečių bylos faktinių aplinkybių ir atitinkamus ginčo teisinius santykius reglamentuojančių teisės aktų kontekste. Tuo atveju, kai atitinkamas individualus administracinis aktas, kuris asmeniui sukelia teisines pasekmes, yra priimamas tam tikros anksčiau atliktos procedūros ir jos metu parengto dokumento pagrindu, tokiame individualiame administraciniame akte nėra būtina pakartoti procedūriniame dokumente išdėstytus motyvus, toks dokumentas laikomas individualaus administracinio akto motyvuojamąja dalimi.

58. Teisėjų kolegija sutinka su atsakovo pozicija, kad ginčo vieno iš pažeidimų, apibrėžto Įsakymo 1.1. punkte, iš dalies kyla iš Medicinos normos 56.6.3 punkto nuostatos, pagal kurią gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, tačiau šiuo atveju byloje nėra jokių duomenų, kad konkretūs pacientą gydę gydytojai, tarp jų ir pagrindinis gydytojas G. Š., neišmano ir (ar) nemoka diagnozuoti/gydyti ligos – galvos smegenų vandenės. Pats atsakovas nurodo, kad jo nuomone, tiesioginio šio (Medicinos normos 56.6.3) punkto pažeidimo šiuo atveju nebuvo, o pažeidimas pasireiškė būtent neveikimu, skubios pagalbos nesuteikimu, todėl atsakovas turėjo teisę Įsakymo 1.1. punkte nurodyti tik Medicinos normos 45 punkto reglamentuojančio, kad gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą, pažeidimą, ir tai negali būti vertinama kaip netinkamas teisinis pagrindimas. Be to, Tarnybos 2015 m. gruodžio 2 d. kontrolės ataskaitoje, kuria atsakovas rėmėsi priimdamas Įsakymą, yra išsamiai apibūdintas ir pagrįstas pažeidimų teisinis vertinimas.

59. Pareiškėjas skunde taip pat nesutiko su Įsakymo 1.2 punktu, kuriame konstatuotas pareiškėjo padarytas pažeidimas dėl negauto raštiško paciento sutikimo atlikti juosmenines punkcijas. Pareiškėjo nuomone, paciento 2015 m. rugpjūčio 14 d. pasirašyto bendro sutikimo, gauto jį stacionarizavus ligoninėje, pakako atliekant juosmeninę punkciją ir atskiro sutikimo šiai procedūrai gauti nereikėjo. Atkreiptinas dėmesys, kad Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalyje yra nurodyta, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Taip pat Sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtintas „Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašas“ reglamentuoja šios rūšies sutikimo formos reikalavimus. Šiuo atveju aplinkybė, kad pacientui L. K. buvo atlikta juosmeninė punkcija yra priskiriama prie intervencinių/invazinių procedūrų, o ne prie diagnostinių, kaip nurodo pareiškėjas, yra patvirtinta konsultanto 2015 m. lapkričio 19 d. išvadoje nurodant, kad juosmeninė punkcija yra invazinė/intervencinė procedūra, kuri kartais gali sukelti komplikacijų. Paneigiančių šią išvadą įrodymų pareiškėjas nepateikė, todėl teisėjų kolegija neturi pagrindo juosmeninės punkcijos procedūros vertinti kaip diagnostinės, kuriai atskiro paciento ar jo atstovo sutikimo nereikia. Be to, teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo ir atsakovo pozicija, kad pacientui pasirašius bendrąjį paciento (paciento atstovo) valios pareiškimą, dar nėra aišku, kokių konkrečių operacijų, invazinių ir (ar) intervencinių procedūrų gali prireikti jam atlikti ateityje, ypač jeigu jos gali būti susijusios su komplikacijų grėsmėmis.

60. Pareiškėjas nesutinka ir Įsakymo 2 punktu, kuriuo paskirta sankcija – įspėjimas – už Įsakymo 1 punkte konstatuotus pažeidimas, nurodydamas, kad įspėjimas yra skiriamas už visus 1 punkte nurodytus galimus pažeidimus, o nesant bent vieno iš 1 punkte nurodytų galimų teisės aktų pažeidimų, teisiškai nėra galimas ir Įspėjimo skyrimas. Sutiktina su pareiškėju, kad ši sankcija skirta ne vien už šio ginčo objektu esančių Įsakymo 1.1.-1.2. punktuose nustatytus pažeidimus, bet ir už kitus 1.3.–1.6. punktuose konstatuotus pažeidimus (t. y. neįrašyti skausmo vertinimo balais, nepilnai aprašyti paciento bendrosios ir specialiosios būklės, ligos eiga, gydymo efektyvumo vertinimas, kt.), su kuriais pareiškėjas sutiko (t. y. neginčijo). Dėl nurodytų aplinkybių esant pagrįstiems ir teisingai konstatuotiems Įsakymo 1 punkte nurodytiems teisės aktų pažeidimams, ginčijamas Įsakymo 2 punktas ir nurodyta sankcija už Įsakymo 1 punkte nurodytus visus pažeidimas yra visiškai proporcingas, teisėtas ir jo naikinti apeliaciniame skunde nurodytais argumentais nėra teisinio pagrindo, o pareiškėjo teiginys, kad nesant bent vieno iš 1 punkte nurodytų galimų teisės aktų pažeidimų, teisiškai nėra galimas ir Įspėjimo skyrimas, yra atmestinas kaip deklaratyvus ir nepagrįstas.

61. Kiti apeliacinio skundo argumentai neturi teisinės reikšmės teisingam klausimo išnagrinėjimui, todėl teisėjų kolegija plačiau dėl jų nepasisako.

62. Teisėjų kolegija šioje byloje daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas išsamiai ištyrė visas bylos aplinkybes, tinkamai ir pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, visapusišku ir objektyviu visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymu ir teisine sąmone, įvertino byloje esančius duomenis, nenukrypo nuo teisminės praktikos tokios kategorijos bylose, teisingai taikė teisės normas. Teismas teisėtai ir pagrįstai sprendė, kad nėra pagrindo panaikinti pareiškėjo skundžiamą Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016 m. vasario 9 d. sprendimo dalį, kurioje pritarta atsakovo (Tarnybos) išvadoms, jog 2015 m. rugpjūčio 14 d. – 2015 m. rugpjūčio 4 d. pacientui L. K. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Taigi pirmosios instancijos teismas priėmė pagrįstą bei teisingą procesinį sprendimą atmesti pareiškėjo skundą, ir kurį keisti ar naikinti apeliaciniame skunde nurodytais ar kitais motyvais nėra jokio pagrindo, todėl skundžiamas sprendimas paliekamas nepakeistas, o pareiškėjo apeliacinis skundas atmetamas (ABTĮ 144 str. 1 d. 1 p.).

Remdamasi išdėstytais argumentais ir vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

nutaria:

Pareiškėjo viešosios įstaigos „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. gruodžio 28 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Artūras Drigotas

Dalia Višinskienė

Virginija Volskienė