4e715b7c-0e02-460c-935e-3530bebc56e7 · Vilniaus apygardos administracinis teismas

 Administracinė byla Nr. eI2-2918-872/2021

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-01074-2021-0

Procesinio sprendimo kategorijos: 7.9; 55.1.1

(S)

VILNIAUS APYGARDOS ADMINISTRACINIS TEISMAS

S P R E N D I M A S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2021 m. gruodžio 22 d.

Vilnius

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Astos Adamonytės-Šipkauskienės, Sauliaus Jakaičio ir Faustos Vitkienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

dalyvaujant pareiškėjo atstovui advokato padėjėjui Povilui Dubininui,

atsakovo atstovui R. R.,

trečiojo suinteresuoto asmens atstovui S. B.,

vieÅ¡ame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka iÅ¡nagrinėjo administracinę bylÄ pagal pareiÅ¡kėjos uždarosios akcinės bendrovės „(duomenys neskelbtini)“ skundÄ atsakovui Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritoriniam skyriui, trečiajam suinteresuotam asmeniui Lietuvos Respublikos valstybinei darbo inspekcijai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos dėl sprendimo dalies ir aktų panaikinimo bei įpareigojimo atlikti veiksmus.

Teismas, iÅ¡nagrinėjęs bylÄ ,

n u s t a t ė :

1. PareiÅ¡kėja uždaroji akcinė bendrovė „(duomenys neskelbtini)“ (toliau – ir Bendrovė) su skundu kreipėsi į teismÄ , praÅ¡ydama: 1) panaikinti 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimÄ Nr. SD-129-4178 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ((duomenys neskelbtini)) 11 punkte ir Nr. 4 ((duomenys neskelbtini)) 11 punkto 1 papunktyje iÅ¡dėstytų priežasčių“ (toliau – ir Sprendimas); 2) panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktÄ Nr. 3 (toliau – ir NA aktas Nr. 3); 3) panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktÄ Nr. 4 (toliau – ir NA aktas Nr. 4); 4) įpareigoti Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinį skyrių (toliau – VDI Vilniaus skyrius) atlikti naujÄ nelaimingo atsitikimo tyrimÄ ; 5) priteisti iÅ¡ atsakovo bylinėjimosi iÅ¡laidas.

2. PaaiÅ¡kina, jog nelaimingas atsitikimas darbe įvyko 2020-07-21, kai Bendrovės darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės Nr. (duomenys neskelbtini) Å¡ulinyje Nr. 191, esančiame (duomenys neskelbtini), planinius remonto darbus. Ä®lipę į Å¡ulinį, kuriame buvo nepakankamas deguonies kiekis, žuvo darbuotojai J. Č. (Nukentėjusysis 3), Å¡altkalvis A. P. (Nukentėjusysis 2) ir bandydamas gelbėti praradusius sÄ monę kolegas – vyriausiasis inžinierius J. D. (Nukentėjusysis 1).

2.1. Dėl 2020-07-21 įvykio darbe Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinis skyrius atliko nelaimingo atsitikimo darbe tyrimÄ (toliau - VDI Vilniaus skyrius, Atsakovas). 2021-01-04 VDI Vilniaus skyrius surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5, kuriuose iÅ¡dėstė 2020-07-21 įvykusio Nelaimingo atsitikimo darbe aplinkybes ir priežastis. NA akto Nr. 3 11 punkte nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Netinkamas darbų organizavimas. NelaimingÄ atsitikimÄ darbe sÄ lygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiÅ¡kę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai Å¡ulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieÅ¡ darbų pradžiÄ nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus Å¡ulinyje nebuvo aprÅ«pinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vienÄ apraišų komplektÄ , kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus. Tuo pažeista Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų, 27 straipsnio 1 dalies, 28 straipsnio 2 dalies, Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2020 m. balandžio 2 d. įsakymo Nr. EV-90 Dėl prevencijos priemonių organizuojant darbus, reikÅ¡mingiausiai sÄ lygojančius mirtinus ir sunkius nelaimingus atsitikimus darbe, taikymo 1.2.2 papunkčio normos.“

2.2. NA akto Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Å iuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų iÅ¡davimas buvo tik formalus veiksmas iÅ¡duodant tokį dokumentÄ (leidimÄ ) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusiÄ ekstremaliÄ situacijÄ , nepaisė perspėjimų dėl pavojaus Å¡ulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į Å¡ulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. Tuo pažeista: Darbuotojų saugos ir sveikatos 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų normos.“

2.3. PareiÅ¡kėja, nesutikdama su 2021-01-04 VDI Vilniaus skyriaus suraÅ¡ytu NA aktu Nr. 3 ir NA aktu Nr. 4, 2021-02-22 pateikė Lietuvos Respublikos vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui (toliau – ir Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius) skundÄ dėl įvykio darbe. 2021-03-03 VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyrius surašė iÅ¡vadÄ Nr. EVD-25 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje iÅ¡dėstytų priežasčių“ (toliau – ir IÅ¡vada), kuria konstatavo, kad pareiÅ¡kėjos skunde iÅ¡dėstyti motyvai ir argumentai nesuteikia pagrindo teigti, kad įvykio darbe, kurio metu žuvo trys UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai, tyrimas bei suraÅ¡yti NA aktai Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5 neatitinka įvykių darbe tyrimÄ reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų ir todėl pasiÅ«lė pareiÅ¡kėjos skundo netenkinti. Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius 2021-03-05 priėmė SprendimÄ , kuriuo vadovaudamasis IÅ¡vada, pareiÅ¡kėjos skundo netenkino.

3. Savo pateikto skundo reikalavimus grindžia tokiais argumentais:

3.1. Nelaimingo atsitikimo tyrimas, kurio pagrindu surašytos nelaimingo atsitikimo aplinkybės NA akto Nr. 3, NA akto Nr. 4, Nr. 5 punktuose nėra visapusiškos ir objektyvios, nėra priežastiniu ryšiu susijusios nelaimingu atsitikimu; NA aktuose iš esmės nėra nustatytas aiškus nelaimingo atsitikimo darbe mechanizmas; NA aktuose nelaimingo atsitikimo aplinkybės nurodytos subjektyviai bei tendencingai, siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl įvykusio nelaimingo atsitikimo; NA aktai yra neišsamūs. Kitaip nei nurodyta NA Bendrovėje buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas, numatyti bendri bei konkretūs profesinės rizikos veiksniai, nustatytas profesinės rizikos lygmuo, numatytos konkrečios ir aiškios rizikos šalinimo bei mažinimo priemonės, aptartas jų įgyvendinimo momentas.

3.2. Paaiškina, jog, kitaip nei nurodyta NA aktuose, Bendrovėje 2018-03-20 buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas ir surašyta profesinės rizikos vertinimo nustatymo kortelė Nr. 1, kurios 4.5.3 punkte nustatytas ir užfiksuotas profesinės rizikos veiksnys – darbai atliekami šuliniuose, techniniuose kolektoriuose. Ši profesinė rizika nurodyta kaip priimtina, t. y. suprantama kaip tokia, kuri laikoma nereikšminga arba tampa nereikšminga taikant prevencijos priemones. Taip pat profesinės rizikos veiksniai ir rizikos aiškiai įvardintos ir 2019-01-14 Bendrovės generalinio direktoriaus įsakymu Nr. VTA-I-11 patvirtintoje „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 1“. Todėl tyrėjo pasvarstymai, kad galbūt nenumatytos dar kokios nors rizikos: rūdys, elektra ir pan., tokio pobūdžio administraciniame sprendime yra neleistini – tai yra prielaidos, bet ne faktinės aplinkybės, todėl šalintini iš NA aktų. Pažymi, jog su profesinės rizikos vertinimo nustatymo kortele ir „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 1“ buvo supažindinti Bendrovės darbuotojai, įskaitant ir nukentėjusiuosius.

3.3. Teigia, jog NA aktuose pateiktos nekorektiÅ¡kos prielaidos dėl DSS reikalavimų galimo sisteminio nesilaikymo. Tyrimo medžiagoje tokių įrodymų nėra – prieÅ¡ingai, tyrėjams buvo pateikta daug dokumentų, patvirtinančių, kad nustatytų procedÅ«rų Bendrovėje laikomasi. Aplinkybių vertinime pateikti subjektyvÅ«s vertinimai dėl paskyrų - leidimų turinio yra neteisingi. IÅ¡vadoje nurodytas motyvas dėl to, kad Bendrovėje nebuvo užtikrinta tinkama kontrolė taikant paskyrų-leidimų sistemÄ , yra visiÅ¡kai nesusijęs su įvykusiu nelaimingu atsitikimu, vien dėl aplinkybės, kad nelaimingo atsitikimo dienÄ paskyra - leidimas buvo suraÅ¡ytas, jo kopija buvo pateikta VDI specialistams tyrusiems nelaimingÄ atsitikimÄ , darbuotojai, tame tarpe ir nukentėjusieji, iki nelaimingo atsitikimo buvo instruktuoti pagal instrukcijas, kurios reikalingos darbams atlikti, ir prieÅ¡ingų iÅ¡vadų iÅ¡ tyrimo medžiagos negalima padaryti.

3.4. Nesutinka su IÅ¡vadoje nurodytų aplinkybių vertinimu, kad dujų analizatorius po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus ir to taip pat niekas nekontroliavo. Teigia, kad nebuvo vertintos aplinkybės, jog Vilniaus rajono grupėje buvo keli dujų analizatoriai, tačiau tyrėjai tyrė tik vieno jų naudojimÄ ir padarė neteisingÄ prielaidÄ , kad dujų analizatoriai įprastai nebuvo naudojami. Å ios aplinkybės privalėjo bÅ«ti iÅ¡tirtos atliekant papildomÄ tyrimÄ . Pažymi, kad darbų vadovas buvo atsakingas už įrangos iÅ¡davimÄ ir jÄ iÅ¡duodavo, dujų analizatoriai buvo naudojami visos brigados pagal poreikį. NA aktuose pateiktame aplinkybių apraÅ¡yme pateikiami prieÅ¡taringi duomenys dėl dujų analizatoriaus įvykio vietoje naudojimo, nėra atkurtas patikimas įvykių eigos chronologijos mechanizmas. Bendrovė bendradarbiavo su nelaimingÄ tyrimÄ atliekančiomis institucijomis ir suteikė visÄ Ä¯manomÄ informacijÄ . Bendrovės nuomone, nelaimingo atsitikimo priežastis buvo Bendrovėje nustatyto technologinio proceso tokiems darbams pažeidimas - darbuotojai akivaizdžiai pažeidė 2019-01-14 UAB „(duomenys neskelbtini)“ generalinio direktoriaus įsakymu Nr. VTA-I-11 patvirtintos „Šaltkalvio, aptarnaujančio lauko vandentiekio tinklus ir įrenginius, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 1“ (toliau – ir Instrukcija) 27 - 31 punktus.

3.5. Pažymi, jog Lietuvos Respublikos vieÅ¡ojo administravimo įstatymo 8 str. 1 d. nustato, kad individualus administracinis aktas turi bÅ«ti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi bÅ«ti motyvuotos. Prielaidos nelaimingo atsitikimo tyrime nėra tinkamas kriterijus tiesai nustatyti, o ypač netinkama kompetentingos institucijos pozicija, kad neva aplinkybės nesukelia teisinių pasekmių ir dėl to, manytina, gali bÅ«ti ir nereikÅ¡mingos ir negali bÅ«ti ginčijamos. Pažymi, kad NA aktuose kaip visiÅ¡kai nepatvirtinta faktinė aplinkybė užfiksuota, kad neva dujų analizatorių į kamerÄ galėjo nuleisti, pvz. B. D., ar jo paliepimu - S. Ž. - tokių faktinių duomenų apskritai nėra, faktinių aplinkybių apraÅ¡yme pateiktas tyrėjo spėjimas, kuris negali bÅ«ti įvardijamas kaip faktinė aplinkybė ir negali bÅ«ti minimas administraciniame sprendime, kadangi ji iÅ¡ esmės gali bÅ«ti klaidinga.

3.6. Nesutinka su IÅ¡vadoje nurodytu argumentu, jog Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad Å¡uliniuose darbus atliekantys darbuotojai buvo praktiÅ¡kai apmokyti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iÅ¡kėlimo) iÅ¡ Å¡ulinio įrangÄ . IÅ¡ Nelaimingo atsitikimo medžiagos matyti, kad sudarant Darbo sutartis Nukentėjusieji buvo supažindinti su Bendrovės lokaliniais aktais, taip pat instruktuoti pagal jiems taikomas instrukcijas. Nukentėjusysis 1 buvo apmokytas UAB „SDG“ pagal Å¡uliniuose ir kituose požeminiuose statiniuose, uždarose talpyklose vykdomų darbų vadovų mokymo programÄ , 2017-11-30 atestuotas, suteikiant teisę dirbti Å¡uliniuose ir kituose požeminiuose statiniuose, uždarose talpyklose vykdomų darbų vadovu, taip pat jam iÅ¡duotas darbų saugos pažymėjimas. Nukentėjusysis 2 buvo apmokytas pagal Å¡altkalvio mokymo programÄ , 2016-09-27 atestuotas, suteikiant teisę dirbti Å¡altkalviu. Be to, apmokymas profesinio mokymo centre, kaip tai numato Mokymo nuostatai, atitinkamai reiÅ¡kia, jog Nukentėjusieji buvo tinkamai apmokyti, duomenų, kurie leistų teigti, kad Nukentėjusieji nebuvo apmokyti atlikti iÅ¡kėlimo iÅ¡ Å¡ulinių darbus nėra.

3.7. Teigia, jog NA aktuose netinkamai nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys. NelaimingÄ atsitikimÄ tiesioginiu priežastiniu ryÅ¡iu nulėmė ne pareiÅ¡kėjos veiksmai ar neveikimas (kaip nurodyta NA akto 3 11 p.), tačiau bÅ«tent Nukentėjusiojo 2 netinkamas elgesys. Pažymi, kad NA akte 3 nurodyta vienintelė priežastis - netinkamas darbų organizavimas yra nekorektiÅ¡ka, priežastimi taip pat turi bÅ«ti įvardintas ir Bendrovės saugos ir sveikatos norminio teisės akto pažeidimas - Nukentėjusysis 2 pažeidė nustatytas saugaus darbo atlikimo taisykles. Bendrovės nuomone, nelaimingo atsitikimo priežastis buvo Bendrovėje nustatyto technologinio proceso tokiems darbams pažeidimas - darbuotojai akivaizdžiai pažeidė Instrukcijos 27 - 31 p. Pažymi, jog instrukcija nustato, jog dirbti vandentiekio tinklų Å¡uliniuose bei kamerose skiriami ne mažiau kaip trys asmenys. IÅ¡ jų vienas Å¡altkalvis dirba Å¡ulinyje/kameroje, antras - pavirÅ¡iuje, prižiÅ«rintis dirbantį Å¡ulinyje/kameroje ir pasiruošęs jį gelbėti (su kÅ«no saugos diržu) ir gelbėjimo virve (lynu)). Å iuo atveju Nukentėjusysis 2 laikytinas antruoju veiksmų eigos atžvilgiu, tačiau nepriklausomai nuo to, kad brigada buvo aprÅ«pinta priemonėmis, Å¡ie nebuvo Nukentėjusiojo 2 panaudoti, dėl ko, Nukentėjusysis 2 lipo į Å¡ulinį gelbėti kito nukentėjusiojo. Jeigu Nukentėjusysis 2 bÅ«tų vykdęs darbus pagal Bendrovėje nustatytÄ tvarkÄ , jeigu bÅ«tų naudojęs iÅ¡duotas priemones, tokiu atveju Nelaimingas atsitikimas darbe nebÅ«tų įvykęs. Minėti Nukentėjusiojo 2 veiksmai yra tiesioginiame priežastiniame ryÅ¡yje su kilusiomis pasekmėmis - Nukentėjusiojo 2 mirtinu sužalojimu. Dėl Å¡ių priežasčių mano, jog Vyriausiojo valstybinio inspektoriaus sprendimas bei juo patvirtintas atsisakymas atlikti papildomÄ tyrimÄ naikintinas tuo pagrindu, kad juo nepagrįstai nenustatyta Nukentėjusiojo 2 Nelaimingo atsitikimo priežastis.

3.8. Pažymi, jog IÅ¡vadÄ , kuria vadovaujantis buvo priimtas Sprendimas, surašė VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyriaus vedėjas S. B., kuris taip pat dalyvavo Nelaimingo atsitikimo tyrime, taip kaip ir nurodyta NA aktuose. PareiÅ¡kėjos įsitikinimu, asmuo, kuris dalyvavo tiriant nelaimingÄ atsitikimÄ , negalėjo objektyviai, skaidriai ir neÅ¡aliÅ¡kai iÅ¡nagrinėti pareiÅ¡kėjos skundo motyvų, dėl to, kad asmuo, dalyvavęs Nelaimingo atsitikimo tyrime, yra suinteresuotas skundžiamų aktų teisėtumu.

4. Atsakovas VDI Vilniaus skyrius atsiliepime su pareiÅ¡kėjos skundu nesutinka, praÅ¡o jį atmesti kaip nepagrįstÄ .

4.1. Pažymi, jog Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 3 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės Å¡altkalvis A. P. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastį: Netinkamas darbų organizavimas. NelaimingÄ atsitikimÄ darbe sÄ lygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiÅ¡kę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai Å¡ulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieÅ¡ darbų pradžiÄ nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus Å¡ulinyje nebuvo aprÅ«pinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vienÄ apraišų komplektÄ , kuris buvo netinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus.

4.2. Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 4 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės vyriausiasis inžinierius J. D. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: 1. Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Å iuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų – leidimų iÅ¡davimas buvo tik formalus veiksmas iÅ¡duodant tokį dokumentÄ (leidimÄ ) pavojingiems darbams atlikti. Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusiÄ ekstremaliÄ situacijÄ , nepaisė perspėjimų dėl pavojaus Å¡ulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į Å¡ulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. 2. Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas.

4.3. Nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte Nr. 5 VDI tyrimo komisija aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo Bendrovės Å¡altkalvis J. Č. aplinkybes ir įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: 1. Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Tyrimo metu nustatytos aplinkybės patvirtina, kad įmonėje nepakankama vidinė kontrolė, t. y. neužtikrinamas tinkamas paskyrų – leidimų pildymas (oro parametrų matavimų skiltis nebuvo pildoma ir kitose paskirose leidimuose), vidurinės grandies vadovai patys nesaugiai atlikdavo darbus, bei toleravo tokiÄ pavojingų darbų atlikimo sekÄ , o iÅ¡ darbdaviui atstovaujančio asmens ir įgaliotų asmenų pusės nebuvo reikiamai kontroliuojamas Å¡is pavojingų darbų procesas. 2. Technologinio proceso (reglamento) nustatytos darbo atlikimo tvarkos pažeidimai. NelaimingÄ atsitikimÄ darbe sÄ lygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiÅ¡kę bedeguonės aplinkos poveikiu. J. Č., atlikdamas Darbų vykdytojo funkcijas ir iki darbo pradžios turėjęs atlikti Å¡ulinyje oro parametrų matavimÄ bei matavimo rezultatus užfiksuoti paskyroje leidime, pats neįvykdė Å¡ios prievolės ir neįsitikinęs darbo aplinkos saugumu, rizikuodamas sveikata bei gyvybe, pradėjo darbus ir pirmas nusileido į Å¡ulinį.

4.4. Nesutinka su pareiÅ¡kėjos teiginiu, jog NA aktuose nelaimingo atsitikimo aplinkybės nurodytos subjektyviai bei tendencingai siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl Nukentėjusiesiems įvykusio nelaimingo atsitikimo, neturi jokio teisinio pagrindo. VDI atliekamų įvykių darbe tyrimo tikslas nėra kaltųjų paieÅ¡ka ir įvardijimas, kadangi tai nėra priskirta VDI, kaip valstybės kontrolės įstaigos, kompetencijai. Vienas iÅ¡ pagrindinių VDI veiklos tikslų, įvardintų Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2009 m. gegužės 12 d. įsakymu Nr. A1-316, 7.2 papunktyje, yra vykdyti nelaimingų atsitikimų darbe bei profesinių ligų prevencijÄ .

4.5. Atkreipia dėmesį, kad profesinės rizikos vertinimas nėra vien formalus procesas, kurio metu identifikuojami pavojai ir rizikos veiksniai, galimas jų sukeltos žalos sveikatai sunkumas ir žalos pasireiškimo tikimybė, atsižvelgiant į taikomas apsaugos priemones, nustatomas rizikos dydis bei priimamas sprendimas (įvertinimas) dėl rizikos priimtinumo, t. y. nusprendžiama, ar rizika yra priimtina, toleruotina ar nepriimtina. Siekiant užtikrinti, kad darbuotojai visada dirbtų saugiai, darbdavys privalo ne tik identifikuoti pavojus, nustatyti rizikos dydį, numatyti tinkamas prevencines priemones, bet taip pat užtikrinti, kad profesinės rizikos vertinimo metu numatytos prevencinės priemonės būtų tinkamai įgyvendintos ir jos nuolatos veiktų.

4.6. VDI tyrimo komisija, pasisakydama apie aplinkybes, sÄ lygojusias nelaimingÄ atsitikimÄ darbe, nekvestionavo profesinės rizikos vertinimo UAB ,, (duomenys neskelbtini)“ fakto, tačiau atkreipė dėmesį į tai, kad darbai vykdomi uždarose erdvėse (Å¡uliniuose) kelia ypatingÄ pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, todėl darbai vykdomi tokiomis sÄ lygomis, neapsiriboja vien formaliu profesinės rizikos įvertinimu, bet jiems keliami ir ypatingi reikalavimai siekiant užtikrinti darbuotojų saugÄ ir sveikatÄ . Kai susiduriama su darbais, kurie vykdomi ypač pavojingomis sÄ lygoms, tokiomis kaip buvo dirbama tiriamo įvykio metu, patenkant į uždaras erdves (Å¡ulinius), ypatingai svarbiÄ reikÅ¡mę turi profesinės rizikos vertinimo metu numatytų prevencinių priemonių tinkamas (tikslus) įgyvendinimas.

4.7. Pažymi, kad dirbant sÄ lygomis, kokiomis dirbo Bendrovės žuvę darbuotojai, kai darbo aplinka kiekvienÄ dienÄ yra skirtinga, profesinės rizikos vertinimas nėra vienkartinė procedÅ«ra, kuriÄ atlikus, galima tikėtis, kad bus užtikrintas saugus darbuotojų darbas. Dirbant tokiomis sÄ lygomis, tai yra dinaminis procesas, kuris reikalauja ne tik pavojus vertinti „iÅ¡ anksto“, bet svarbiausiai, pavojai turi bÅ«ti vertinami kiekvienÄ kartÄ konkrečioje darbo vietoje prieÅ¡ pradedant darbÄ , tiksliau - prieÅ¡ patenkant į uždaras erdves (Å¡ulinius). Å iuo atveju esminį vaidmenį atlieka tokia saugaus darbo užtikrinimo prevencinė priemonė, kaip paskyra - leidimas.

4.8. VDI tyrimo komisija, nurodydama įvykio aplinkybes, konstatavo, kad Bendrovėje pavojingiems darbams atlikti buvo patvirtintas Pavojingų darbų organizavimo ir vykdymo tvarkos apraÅ¡as (toliau – ApraÅ¡as). ApraÅ¡e nurodyta, kad organizuoti pavojingus darbus gali tik Padalinio vadovas arba Darbų vadovas, iÅ¡manantis atliekamų darbų specifikÄ . Pavojingi darbai turi bÅ«ti atliekami pagal raÅ¡ytinį leidimÄ , iÅ¡duodant paskyrÄ â€“ leidimÄ (toliau – ir PL). PrieÅ¡ pradedant vykdyti darbus Darbų vykdytojas kiekvienam objekte privalo pildyti Leidimo dalį, t. y .: nurodyti objektÄ , darbų pradžios laikÄ , savo paraÅ¡u patvirtinti, kad Darbų vadovo nurodytos priemonės yra įgyvendintos. Darbų vykdytojas, prieÅ¡ pradedant darbus darbo vietose, kur gali bÅ«ti kenksmingų dujų, privalo iÅ¡matuoti aplinkos orÄ tiesiogiai dujų koncentracijÄ rodančiais ir signalizuojančiais prietaisais. Gautus matavimų rodmenis Darbų vykdytojas privalo užfiksuoti Leidimo dalyje. Ä®vertinęs, kad darbo vietoje identifikuoti visi rizikos veiksniai Darbų vykdytojas privalo su ypatingomis sÄ lygomis supažindinti darbuotojus (apraÅ¡e nenurodoma pasiraÅ¡ytinai ar žodžiu). Patikrinęs ir nustatęs, kad visos bÅ«tinos saugų darbÄ užtikrinančios priemonės objekte įdiegtos, Darbų vykdytojas pasiraÅ¡o PL leidimo dalį, tuo leisdamas pradėti darbus. Tokiu bÅ«du įmonėje buvo nustatyta profesinės rizikos vertinimo ir saugaus darbo užtikrinimo, dirbant pavojingomis sÄ lygomis procedÅ«ra.

4.9. VDI tyrimo komisija, įvykio darbe tyrimo metu iÅ¡siaiÅ¡kino, kad Å¡i, pačios įmonės parengta ir patvirtinta, procedÅ«ra iÅ¡ esmės neveikė, arba veikė ne iki galo. 2020-07-21 paskyros leidimo dalyje, skiltyje ,,Informacija apie įvykdytas priemones darbo vietoje“, Darbų vykdytojas neatliko jokių įrašų, o Å¡ulinyje turėję bÅ«ti privalomai iÅ¡matuoti oro sudėties parametrai grafoje ,,uždujinimas“ taip pat neįraÅ¡yti. Tai reiÅ¡kia, kad ir prieÅ¡ tai, laikotarpyje 08.45 – 09.00 val., uždarant sklendę Å¡ulinyje Nr. 241, taip pat nebuvo laikomasi elementarių saugos reikalavimų, nebuvo įsitikinta ar darbo aplinka nėra toksiÅ¡ka, o apie atliktus privalomus saugos veiksmus PL nebuvo atlikta jokių įrašų. Šį faktÄ be kita ko patvirtina ir brigadai iÅ¡duoto dujų analizatoriaus rodmenų iÅ¡klotinė, jog dujų analizatorius per metus buvo panaudotas tik tris kartus.

4.10. Pasisakydama apie VDI komisijos narių kompetencijas, pažymi, kad trys komisijos nariai (S. B., R. R., R. Tebėra) yra įgiję kompetencijas dirbti darbuotojų saugos ir sveikatos specialistais visų ekonominės veiklos rÅ«Å¡ių įmonėse, todėl jų žinios ir ilgametė patirtis VDI tiriant / vadovaujant mirtinų ir sunkių nelaimingų atsitikimų darbe tyrimams, vienareikÅ¡miÅ¡kai patvirtina jų galimybes bei kompetencijÄ ekspertų lygmenyje vertinti kiekvienos įmonės atlikto profesinės rizikos vertinimo atitikimÄ teisės aktuose įtvirtintiems reikalavimams.

4.11. Nesutinka su pareiškėjos argumentu, jog išdėstytos įvykio darbe aplinkybės nėra visapusiškos, nėra objektyvios ir nėra priežastiniu ryšiu susijusios su nelaimingu atsitikimu darbe. Apie tai, kad darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų nesilaikymas nebuvo vienetinis atvejis, bet tai buvo daroma dažnai, vykdant darbus su patekimu į uždaras erdves (šulinius), liudija VDI tyrimo komisijos surinkti faktai, pvz., kad buvo toleruojama paskyrų – leidimų netinkamo pildymo praktika (S. Ž. policijos komisariate papildomos apklausos metu duoti parodymai, kad J. Č. PL pildydavo vakarais po visų atliktų darbų); taip pat nustatyta, kad į paskyras - leidimus nebuvo įrašoma šulinyje nustatytų oro parametrų reikšmės.

4.12. VDI tyrimo komisija, vertindama UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojų profesinę kompetencijÄ ir kvalifikacijÄ , nekvestionavo fakto, kad darbdavys mokė ir instruktavo darbuotojus, dirbančius pavojingomis sÄ lygose (Å¡uliniuose), tačiau, per įvykio darbe tyrimÄ vykdydama prevencinę nelaimingų atsitikimų darbe funkcijÄ , VDI tyrimo komisija, vertindama darbdavio ir darbuotojų elgesį įvykio metu, kurio pasekmė trys žuvę darbuotojai, ir negaudama iÅ¡ darbdavio įrodymų, kad darbuotojai buvo mokomi vykdyti gelbėjimo darbus, susidarius ekstremaliai situacijai, konstatavo, kad „darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus“.

4.13. VDI tyrimo komisija, nustatinėdama įvykio darbe aplinkybes, vertino tiek darbdavio pareigų vykdymÄ , tiek kiekvieno žuvusiojo darbuotojo veiksmus įvykio metu. Apie VDI tyrimo komisijos ypatingÄ dėmesį faktų tikslumui, nustatinėjant įvykio darbe aplinkybes, liudija minučių tikslumu sudaryta įvykių chronologinė seka.

4.14. Nesutinka su pareiškėjos teiginiais dėl nurodomų galimai padarytų procedūrinių pažeidimų. Pažymi, jog nagrinėjamu atveju pareiškėjai tiesiogines teisines pasekmes sukėlė 2021-03-05 Sprendimas, o Išvados yra procedūrinio pobūdžio dokumentas, kuris pareiškėjai teisinių pasekmių nesukelia.

5. Trečiasis suinteresuotas asmuo atsiliepime į skundÄ su pareiÅ¡kėjos skundu nesutinka, praÅ¡o jį atmesti kaip nepagrįstÄ . Atsiliepime į skundÄ nurodė, jog palaiko bendrÄ atsakovo atsiliepime iÅ¡dėstytÄ pozicijÄ .

Teismas

k o n s t a t u o j a:

6. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilęs dėl 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimo Nr. SD-129-4178 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje išdėstytų priežasčių“, 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4 teisėtumo ir pagrįstumo.

7. Remiantis byloje esančiais raÅ¡ytiniais įrodymais nustatyta, kad nelaimingas atsitikimas darbe įvyko 2020-07-21, 9.23 val., kai UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės Nr. (duomenys neskelbtini)Å¡ulinyje Nr. 191, esančiame (duomenys neskelbtini), Vilniaus r. sav., planinius remonto darbus. Neįsitikinus darbo aplinkos Å¡ulinyje saugumu ir įlipus į Å¡ulinį, kuriame buvo nepakankamas kiekis deguonies, žuvo trys darbuotojai: A. P. (Nukentėjusysis 2), J. Č. (Nukentėjusysis 3) ir bandydamas gelbėti praradusius sÄ monę kolegas – vyriausiasis inžinierius J. D. (Nukentėjusysis 1).

7.1. Dėl 2020-07-21 įvykio darbe Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Vilniaus teritorinis skyrius atliko nelaimingo atsitikimo darbe tyrimÄ . 2021-01-04 VDI Vilniaus skyrius surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3 ir Nr. 4, kuriuose iÅ¡dėstė įvykusio nelaimingo atsitikimo darbe aplinkybes ir priežastis.

7.1.1. NA akto Nr. 3 11 p. nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Netinkamas darbų organizavimas. NelaimingÄ atsitikimÄ darbe sÄ lygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiÅ¡kę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai Å¡ulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieÅ¡ darbų pradžiÄ nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus Å¡ulinyje nebuvo aprÅ«pinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vienÄ apraišų komplektÄ , kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus. Tuo pažeista Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų, 27 straipsnio 1 dalies, 28 straipsnio 2 dalies, Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2020 m. balandžio 2 d. įsakymo Nr. EV-90 Dėl prevencijos priemonių organizuojant darbus, reikÅ¡mingiausiai sÄ lygojančius mirtinus ir sunkius nelaimingus atsitikimus darbe, taikymo 1.2.2 papunkčio normos.“

7.1.2. NA akto Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje nustatytos nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Å iuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų iÅ¡davimas buvo tik formalus veiksmas iÅ¡duodant tokį dokumentÄ (leidimÄ ) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusiÄ ekstremaliÄ situacijÄ , nepaisė perspėjimų dėl pavojaus Å¡ulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į Å¡ulinį atlikti gelbėjimo veiksmų. Tuo pažeista: Darbuotojų saugos ir sveikatos 11 straipsnio 2 dalies, 19 straipsnio 2 dalies 1, 3 ir 5 punktų normos.“

7.2. PareiÅ¡kėja, nesutikdama su 2021-01-04 VDI Vilniaus skyriaus suraÅ¡ytu NA aktu Nr. 3 ir NA aktu Nr. 4, 2021-02-22 pateikė Vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui skundÄ dėl įvykio darbe, įvykusio 2020-07-21 Nukentėjusiajam 1 ir Nuketėjusiajam 2, 2021-01-04 suraÅ¡ytų nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4 aplinkybių ir priežasčių, kuriuo pareiÅ¡kėja nurodė, kad NA akte Nr. 3, nurodyta vienintelė priežastis - netinkamas darbų organizavimas yra nekorektiÅ¡ka, priežastimi taip pat turi bÅ«ti įvardintas ir Bendrovės saugos ir sveikatos norminio teisės akto pažeidimas - Nukentėjusysis 2 pažeidė nustatytas saugaus darbo atlikimo taisykles, o NA akte Nr. 4 nurodyta pirmoji nelaimingo atsitikimo priežastis - saugos ir sveikatos darbo vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas yra nekorektiÅ¡ka, kaip ir priežastyje minima niekuo nepagrįsta prielaida, kad paskyrų - leidimų iÅ¡davimas buvo tik formali procedÅ«ra (tokių įrodymų nėra - tik tyrėjų nuomonė).

7.3. VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyrius 2021-03-03 surašė iÅ¡vadÄ Nr. EVD-25 „Dėl UAB „(duomenys neskelbtini)“ skundo dėl nelaimingo atsitikimo darbe aktų Nr. 3 11 punkte ir Nr. 4 11 punkto 1 papunktyje iÅ¡dėstytų priežasčių“, kuria konstatavo, kad pareiÅ¡kėjos skunde iÅ¡dėstyti motyvai ir argumentai nesuteikia pagrindo teigti, kad įvykio darbe, kurio metu žuvo trys UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai, tyrimas bei 2021-01-04 suraÅ¡yti nelaimingo atsitikimo aktai Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5 neatitinka įvykių darbe tyrimÄ reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų ir todėl pasiÅ«lė pareiÅ¡kėjos skundo netenkinti.

8. Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius 2021-03-05 priėmė SprendimÄ vadovaudamasis aukščiau nurodyta iÅ¡vada ir nusprendė: 1) pareiÅ¡kėjos praÅ¡ymÄ , skirti papildomÄ nelaimingų atsitikimų tyrimÄ ir paÅ¡alinti nelaimingų atsitikimų aktuose esančius netikslumus bei pakoreguoti dėl nepatvirtintų tyrėjų prielaidų įvardintas nelaimingų atsitikimų priežastis pagal tyrimo metu nustatytas objektyvias (iÅ¡tirtas) aplinkybes, netenkinti; 2) administracinę procedÅ«rÄ baigti.

9. Nagrinėjamoje byloje kilo ginčas dėl Sprendimo dalies bei NA aktų Nr. 3 ir Nr. 4 teisėtumo ir pagrįstumo.

10. Ginčo santykius reglamentuoja Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymas (toliau – ir DSSÄ®, Ä®statymas), Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. rugsėjo 2 d. nutarimu Nr. 1118 patvirtinti Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatai (toliau – ir Nuostatai), Ä®vykių darbe ir nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo pildymo metodiniai nurodymai, patvirtinti Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2014 m. rugsėjo 22 d. įsakymu Nr. V-416 įtvirtintomis teisės normomis.

10.1. DSSÄ® 2 straipsnio 15 dalyje reglamentuota, kad įvykis darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalÄ sveikatai, – įvykis, įskaitant eismo įvykį, dėl kurio darbuotojas patiria žalÄ sveikatai arba dėl kurio darbuotojas mirÅ¡ta, nustatyta tvarka tiriamas nustatant jo priežastinį ryšį su darbu ir pripažįstamas ar nepripažįstamas nelaimingu atsitikimu darbe. Nelaimingas atsitikimas darbe – įvykis darbe, įskaitant eismo įvykį, atliekant darbo funkcijas ar bÅ«nant darbo vietoje, dėl kurio darbuotojas patiria žalÄ sveikatai ir netenka darbingumo nors vienai dienai arba dėl kurio darbuotojas mirÅ¡ta, nustatyta tvarka iÅ¡tirtas ir pripažintas nelaimingu atsitikimu darbe (DSSÄ® 2 straipsnio 21 dalis).

10.2. DSSÄ® 44 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad įvykis darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalÄ sveikatai, nelaimingas atsitikimas pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo turi bÅ«ti iÅ¡tirti ir jų tyrimo rezultatai suraÅ¡yti Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatuose nustatyta tvarka. <...>. Atliekant įvykio darbe, dėl kurio darbuotojas patiria žalÄ sveikatai, tyrimÄ , nustatomos jo aplinkybės ir priežastys bei nurodomos priemonės panaÅ¡ių įvykių priežastims paÅ¡alinti.

10.3. Ä®statymo 44 straipsnio 7 dalyje nustatyta, kad darbuotojas ar darbdavys, nesutikdami su nelaimingo atsitikimo darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo, arba profesinės ligos priežasčių tyrimo aktais, gali juos skųsti vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui. Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimas dėl pareiÅ¡kimų, kuriuose skundžiami nelaimingų atsitikimų darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo, arba profesinės ligos priežasčių tyrimo aktai, gali bÅ«ti skundžiamas teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

10.4. Nuostatų 29 punkte numatyta, jog įvykio darbe tyrimo tikslai yra: nustatyti įvykio darbe metu buvusias ar susidariusias sÄ lygas, kurios turėjo įtakos įvykiui arba jį lėmė; nustatyti įvykio darbe priežastis; numatyti prevencijos priemones panaÅ¡iems įvykiams darbe iÅ¡vengti. Nuostatų 30 punkte numatyta, jog tiriant įvykį darbe privalu nustatyti: koks įvykio darbe priežastinis ryÅ¡ys su darbu; ar įvykį lėmė darbuotojų saugÄ ir sveikatÄ , darbo santykius reglamentuojančių teisės aktų pažeidimai, ar Å¡ie pažeidimai yra įvykio darbe priežastys. Nuostatų 31 punkte numatyta, jog įvykio darbe aplinkybės, priežastinis ryÅ¡ys su darbu, priežastys ir darbuotojų saugÄ ir sveikatÄ , darbo santykius reglamentuojančių teisės aktų pažeidimai iÅ¡tiriami ir apraÅ¡omi nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos akte, vadovaujantis Ä®vykių darbe ir nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbÄ ir iÅ¡ darbo pildymo metodiniais nurodymais.

11. Kaip matyti iš 2020-12-18 nelaimingo atsitikimo darbe aktuose Nr. 3 ir Nr. 4 užfiksuotų faktinių aplinkybių, nelaimingas atsitikimas, kurio metu žuvo trys Bendrovės darbuotojai, įvyko nustatytu darbo laiku (laikotarpyje nuo 9.15 iki 9.25 val.). Pareiškėja šių faktinių aplinkybių neginčija.

12. Nuostatų 19 punkte numatyta, jog įvykį darbe, dėl kurio mirė 3 ir daugiau darbuotojų, tiria komisija. Šios komisijos pirmininkas yra vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius, nariai – vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus pavaduotojas, Valstybinės darbo inspekcijos teritorinio skyriaus vedėjas ir 2 šio skyriaus inspektoriai. Tiriant įvykį dalyvauja darbdavio atstovas, darbuotojų atstovo (-ų) skirti asmenys, taip pat gali dalyvauti Fondo valdybos teritorinio skyriaus atstovai.

13. Nagrinėjamu atveju tiriant nelaimingÄ atsitikimÄ , buvo sudaryta Komisija, kuri atliko įvykio, įvykusio 2020-07-21, darbe tyrimÄ . IÅ¡ ginčijamų NA darbe aktų Nr. 3 ir Nr. 4, kuriuos surašė Komisija, turinio nustatyta, kad 2020-07-21 apie 7.30 val. Bendrovės darbuotojai, t. y. pirmoji brigada, kuriÄ sudarė vyresnysis Å¡altkalvis J. Č., Å¡altkalvis A. P., Å¡altkalvis vairuotojas S. Ž. ir antrosios brigados darbuotojai – vyresnysis Å¡altkalvis B. D. bei Å¡altkalvis V. R. (duomenys neskelbtini)esančioje nuotekų valykloje.

PrieÅ¡ darbų pradžiÄ vyresnysis inžinierius J. D. organizavo pasitarimÄ , paskirstė darbus, žodžiu instruktavo darbuotojus (paskyra - leidimas buvo iÅ¡duota 2020-07-20). Pirmoji brigada gavo užduotį atlikti planinius remonto darbus vandenvietės (duomenys neskelbtini) Å¡ulinyje Nr. 191, t. y. įlipant į Å¡ulinį, pakeisti movas (apkabas arba balnus), kad bÅ«tų paÅ¡alintas vandens nuotėkis iÅ¡ Å¡ulinyje esančio vamzdyno bei armatÅ«ros. Antrajai brigadai konkreti užduotis nebuvo suformuluota.

Å ulinys Nr. 191 darbuotojams buvo žinomas, nes maždaug prieÅ¡ metus buvo jų remontuotas, o apytiksliai prieÅ¡ savaitę iki įvykio buvo atlikta jo apžiÅ«ra, kurios metu J. D. buvo nusileidęs į Å¡ulinį Nr. 191 ir fotografavo reikalingÄ keisti įrangÄ . S. Ž. teikdamas paaiÅ¡kinimus, nurodė, kad aukščiau paminėtos apžiÅ«ros metu, dujų analizatorius nebuvo naudojamas, o J. D. į Å¡ulinį buvo įlipęs be apsaugos priemonių, be saugos diržų ir be gelbėjimosi virvės. Be to, S. Ž. 2020-07-21 paaiÅ¡kino, jog vyresnysis Å¡altkalvis J.

Č. atvykęs prie šulinio persirengė spec. darbiniais rūbais (ilgaauliais botais ir neperšlampama striuke), (nustatyta, kad taip persirengė ir A. P.) atidarė šulinio dangtį ir į jį nuleido dujų analizatorių. Analizatorius šulinyje kabojo ant virvės. Netrukus, kai J. Č. įlipo į šulinį, dujų analizatorius pradėjo signalizuoti – rodė pavojų. Prie šulinio skubiai priėmęs A. P. pamatė, kad J. Č. guli šulinyje ir tada, jis (A. P.) greitai nusileido į šulinį gelbėti bendradarbio, tačiau ir pats A.

P. greitai neteko sÄ monės. IÅ¡vydęs pasekmes, S. Ž. bandė įlipti į Å¡ulinį, bet pajutęs sieros vandenilio kvapÄ , greitai iÅ¡ jo iÅ¡lipo ir 9.16 val. paskambino klientų aptarnavimo vadybininkei T. V. su praÅ¡ymu kviesti pagalbÄ . Tame pačiame 2020-07-21 paaiÅ¡kinime S. Ž. nurodė, kad po to, kai Å¡ulinyje sÄ monės neteko du darbuotojai, greitai atvyko J. D.. S. Ž. informavo J. D. apie nelaimingÄ atsitikimÄ ir pasakė, kad į Å¡ulinį lipti negalima, tačiau J. D., nekreipdamas dėmesio į perspėjimÄ , jį nustÅ«mė, įlipo į Å¡ulinį, bandė gelbėti (pakelti) darbuotojus, bet ir pats greitai prarado sÄ monę ir sukniubo.

Tada S. Ž. dar kartÄ paskambino T. V., pranešė, kad Å¡ulinyje praradęs sÄ monę guli ir J. D.. T. V. informavo, kad gelbėtojai iÅ¡kviesti. Atvykusi gelbėtojų brigada iÅ¡ Å¡ulinio evakavo J. D., J. Č. ir A. P.. Visi trys buvo mirę, be gyvybės ženklų. Visi trys iÅ¡ Å¡ulinio evakuoti darbuotojai jokių saugos ar gelbėjimo priemonių (saugos diržų, apraišų, gelbėjimo stropų) ant kÅ«nų neturėjo. J. Č. ir A. P. buvo užsimovę ilgaaulius guminius botus ir buvo apsirengę neperÅ¡lampamas striukes.

14. Teisėjų kolegija, įvertinusi ginčijamų NA aktų turinį, nesutinka su pareiÅ¡kėjos teiginiais, jog NA aktai yra neiÅ¡samÅ«s, o nelaimingo atsitikimo aplinkybės juose nurodytos subjektyviai bei tendencingai siekiant įtvirtinti Bendrovės kaltę dėl įvykusio nelaimingo atsitikimo. Pažymėtina, jog vienas iÅ¡ pagrindinių VDI veiklos tikslų, įvardintų Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2009 m. gegužės 12 d. įsakymu Nr. A1-316, 7.2 papunktyje, yra vykdyti nelaimingų atsitikimų darbe bei profesinių ligų prevencijÄ . Taigi, įvykio darbe tyrimo pagrindinis tikslas yra nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos įgyvendinimas – siekis, nustačius įvykio darbe priežastis, numatyti prevencijos priemones panaÅ¡iems įvykiams darbe iÅ¡vengti.

15. Kaip matyti iÅ¡ byloje pateiktų duomenų, nagrinėjamu atveju VDI tyrimo komisija iÅ¡samiai aprašė įvykio darbe, kurio metu žuvo trys darbuotojai aplinkybes ir NA aktuose įvardijo nelaimingo atsitikimo priežastis: „Netinkamas darbų organizavimas. NelaimingÄ atsitikimÄ darbe sÄ lygojo pavojingi darbo aplinkos faktoriai, pasireiÅ¡kę bedeguonės aplinkos poveikiu. Darbai Å¡ulinyje buvo organizuoti netinkamai, nes prieÅ¡ darbų pradžiÄ nebuvo atlikti oro parametrų matavimai, darbuotojai atlikdami darbus Å¡ulinyje nebuvo aprÅ«pinti reikiamomis priemonėmis (brigada turėjo tik vienÄ apraišų komplektÄ , kuris nebuvo tinkamas naudojimui, neturėjo žarninių dujokaukių ar kt. kvėpavimo takų apsaugos priemonių), darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus. Taip pat nurodyta: „Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Darbų techninės saugos įgyvendinimo lygmuo ir saugos lygmens laikymosi kontrolė buvo nepakankama. Å iuo aspektu pažymėtina, kad paskyrų - leidimų iÅ¡davimas buvo tik formalus veiksmas iÅ¡duodant tokį dokumentÄ (leidimÄ ) pavojingiems darbams atlikti Darbų vadovas dalyvaudamas pavojingų darbų vykdymo procese nekontroliavo brigados Darbų vykdytojo veiksmų bei nekreipė dėmesio į objekte susidariusiÄ ekstremaliÄ situacijÄ , nepaisė perspėjimų dėl pavojaus Å¡ulinyje, be asmeninių saugos priemonių nusileido į Å¡ulinį atlikti gelbėjimo veiksmų“.

16. Pareiškėja, teigdama, kad ginčijamuose Aktuose išdėstytos įvykio darbe aplinkybės nėra visapusiškos, nėra objektyvios ir nėra priežastiniu ryšiu susijusios su nelaimingu atsitikimu darbe, nurodo, kad iš darbdavio pusės profesinės rizikos vertinimas atliktas laikantis DSSĮ bei Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų reikalavimų. Pareiškėja teigia, kad 2018-03-20 Bendrovėje buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas, numatyti bendri bei konkretūs profesinės rizikos veiksniai, nustatytas profesinės rizikos lygmuo, numatytos konkrečios ir aiškios rizikos šalinimo bei mažinimo priemonės, aptartas jų įgyvendinimo momentas. Tiek Nukentėjusieji, tiek kiti darbuotojai žinojo apie rizikos veiksnius, apsisaugojimo nuo jos priemones, veiksmus, elgesį, kurio būtina laikytis.

17. Ä®statymo 19 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad darbdaviui atstovaujantis asmuo, organizuodamas darbÄ Ä¯monėje, nustato darbuotojų saugos ir sveikatos bÅ«klės vidinę kontrolę, darbo ir poilsio režimÄ , darbo apmokėjimÄ taip, kad bÅ«tų sudarytos sÄ lygos, skatinančios darbuotojus laikytis darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų. Pagal to paties Ä®statymo straipsnio 3 dalį darbdaviui atstovaujantis asmuo, nustatydamas vidinę darbuotojų saugos ir sveikatos bÅ«klės kontrolę įmonėje ir numatydamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai gerinti, vadovaujasi, be kita ko, Å¡iais bendraisiais rizikos vertinimo ir darbuotojų saugos ir sveikatos užtikrinimo principais: rizikos, kurios neįmanoma iÅ¡vengti, galimo poveikio darbuotojų saugai ir sveikatai įvertinimu (2 punktas) ir nustatytos rizikos priežasčių Å¡alinimu (3 punktas). Ä®statymo 20 straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad darbuotojai privalo laikytis darbdaviui atstovaujančio asmens patvirtintų įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinių (lokalinių) norminių teisės aktų (toliau – įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos norminiai dokumentai) bei darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų, su kuriais supažindinami pasiraÅ¡ytinai, reikalavimų.

18. Ä®statymo 39 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad darbuotojų saugos ir sveikatos bÅ«klė nustatoma pagal tai, kaip darbo priemonės ir darbo sÄ lygos įmonėje atitinka darbuotojų saugos ir sveikatos norminiuose teisės aktuose nustatytus reikalavimus, įvertinus profesinę rizikÄ darbo vietose ar kitose įmonės vietose, kur darbuotojas gali bÅ«ti darbo laiku. Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 25 d. įsakymu Nr. A1-457/V-961 (toliau – PRV nuostatai), 2 punkte įtvirtinta, kad profesinės rizikos (toliau – rizika) vertinimo tikslas yra nustatyti ir įvertinti esamÄ ar galimÄ rizikÄ darbe, jÄ paÅ¡alinti, o jei negalima paÅ¡alinti, įdiegti prevencijos priemones, kad darbuotojai bÅ«tų apsaugoti nuo rizikos arba ji bÅ«tų kiek įmanoma sumažinta. Rizikos vertinimas atliekamas Å¡iais etapais: parengiamieji darbai; rizikos veiksnių tyrimas, rizikos dydžio nustatymas, sprendimo dėl rizikos priimtinumo priėmimas; rizikos paÅ¡alinimas ar sumažinimas; rizikos stebėjimas (PRV nuostatų 14 punktas). Rizikos paÅ¡alinimo ar sumažinimo etape parengiamas rizikos Å¡alinimo ar mažinimo priemonių planas, kuriame prioriteto tvarka suraÅ¡omi rizikos veiksniai, jų Å¡alinimo ir mažinimo priemonės, darbuotojai, atsakingi už Å¡ių priemonių įgyvendinimÄ , priemonių įgyvendinimo terminas, įgyvendinamos prevencijos priemonės, nustatytos rizikos Å¡alinimo ar mažinimo priemonių plane, pagal Å¡iame plane nustatytus prioritetus.

19. Kaip matyti iÅ¡ bylos duomenų, VDI tyrimo komisija, pasisakydama apie aplinkybes, sÄ lygojusias nelaimingÄ atsitikimÄ darbe, nekvestionavo profesinės rizikos vertinimo Bendrovėje fakto, tačiau atkreipė dėmesį į tai, kad darbai vykdomi uždarose erdvėse (Å¡uliniuose) kelia ypatingÄ pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, todėl darbai vykdomi tokiomis sÄ lygomis, neapsiriboja vien formaliu profesinės rizikos įvertinimu, bet jiems keliami ir ypatingi reikalavimai siekiant užtikrinti darbuotojų saugÄ ir sveikatÄ . Pažymėtina, kad dirbant tokiomis sÄ lygomis, kokiomis dirbo UAB ,, (duomenys neskelbtini)“ žuvę darbuotojai, kai darbo aplinka kiekvienÄ dienÄ yra skirtinga, profesinės rizikos vertinimas nėra vienkartinė procedÅ«ra, kuriÄ atlikus, galima tikėtis, kad bus užtikrintas saugus darbuotojų darbas. Pritartina atsakovo teiginiui, jog dirbant tokiomis sÄ lygomis, tai yra dinaminis procesas, kuris reikalauja ne tik pavojus vertinti „iÅ¡ anksto“, bet pavojai turi bÅ«ti vertinami kiekvienÄ kartÄ konkrečioje darbo vietoje prieÅ¡ pradedant darbÄ , t. y. prieÅ¡ patenkant į uždaras erdves (Å¡ulinius).

20. Byloje nustatyta, kad Bendrovėje pavojingiems darbams atlikti UAB „(duomenys neskelbtini)“ generalinio direktoriaus patvirtintas Pavojingų darbų organizavimo ir vykdymo tvarkos apraÅ¡as (toliau – ApraÅ¡as), kurio tikslas reglamentuoti pavojingų darbų, vykdomų Bendrovės struktÅ«riniuose padaliniuose, organizavimo, vykdymo ir kontrolės tvarkÄ , tuo apsaugant Bendrovės darbuotojus, vykdančius pavojingus darbus, nuo esamų ir galimų pavojingų bei sveikatai kenksmingų profesinės rizikos veiksnių.

21. Kaip matyti iÅ¡ byloje pateikto ApraÅ¡o turinio, jame nurodyta, kad organizuoti pavojingus darbus gali tik Padalinio vadovas arba Darbų vadovas, iÅ¡manantis atliekamų darbų specifikÄ (4.1 p.). Pavojingi darbai turi bÅ«ti atliekami pagal raÅ¡ytinį leidimÄ (4.2. p.), iÅ¡duodant paskyrÄ â€“ leidimÄ (toliau – PL). PL susideda iÅ¡ dviejų dalių: paskyros ir leidimo (5.2 p.). PaskyrÄ pildo Darbų vadovas darbo dienos / pamainos pradžioje (5.2.1 p.). LeidimÄ pildo Darbų vykdytojas, prieÅ¡ pradedant vykdyti darbus, kiekviename objekte (5.2.2 p.). Paskyros dalyje Darbų vadovas privalo įraÅ¡yti su pavojingu darbu susijusiÄ informacijÄ : darbo vietÄ ir darbų atlikimo sÄ lygas, rizikos veiksnius (pavojus), kurie veikia arba gali atsirasti (pvz. deguonies trÅ«kumo pavojus, galimas apsinuodijimas dujomis ir kt.) (5.4.2 p.), konkrečias saugÄ užtikrinančias priemones, kurias bÅ«tina įvykdyti prieÅ¡ darbų pradžiÄ (pvz. iÅ¡vėdinti darbo vietas, iÅ¡matuoti darbo aplinkos orÄ dujų analizatoriumi, aprÅ«pinti darbuotojus AAP ir pan.), saugos ir gelbėjimo priemones, kurias privalo naudoti darbuotojai (5.4.3. p.). PrieÅ¡ pradedant vykdyti darbus Darbų vykdytojas kiekvienam objekte privalo pildyti Leidimo dalį, t. y.: nurodyti objektÄ , darbų pradžios laikÄ , savo paraÅ¡u patvirtinti, kad Darbų vadovo nurodytos priemonės yra įgyvendintos (5.6. p.). Darbų vykdytojas, prieÅ¡ pradedant darbus darbo vietose, kur gali bÅ«ti kenksmingų dujų, privalo iÅ¡matuoti aplinkos orÄ tiesiogiai dujų koncentracijÄ rodančiais ir signalizuojančiais prietaisais. Gautus matavimų rodmenis Darbų vykdytojas privalo užfiksuoti Leidimo dalyje (5.6.3 p.). Ä®vertinęs, kad darbo vietoje identifikuoti visi rizikos veiksniai Darbų vykdytojas privalo su ypatingomis sÄ lygomis supažindinti darbuotojus (5.6.4 p.). Patikrinęs ir nustatęs, kad visos bÅ«tinos saugų darbÄ užtikrinančios priemonės objekte įdiegtos, Darbų vykdytojas pasiraÅ¡o PL leidimo dalį, tuo leisdamas pradėti darbus (5.7. p.).

22. Taigi, paminėtos ApraÅ¡o nuostatos patvirtina, jog Bendrovėje buvo nustatyta profesinės rizikos vertinimo ir saugaus darbo užtikrinimo dirbant pavojingomis sÄ lygomis procedÅ«ra, tačiau, nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija pritaria atsakovo iÅ¡vadai, jog atlikto tyrimo metu nustatytos aplinkybės patvirtina, jog Å¡i, pačios Bendrovės nustatyta procedÅ«ra, iÅ¡ esmės neveikė arba veikė ne iki galo.

23. Kaip matyti iÅ¡ byloje esančių duomenų tyrimo metu nustatyta, jog 2020-07-20 vyresnysis inžinierius J. D. iÅ¡davė PL Nr. 80 Darbų vykdytojui vyresniajam Å¡altkalviui J. Č., kurio grafoje ,,Rizikos veiksniai, kurie veikia ir / ar gali atsirasti darbų vykdymo vietose, nepriklausomai nuo atliekamo darbo‘‘ nurodyta: 1) darbas pravažiuojamoje kelio dalyje (nors tiriamuoju atveju darbai kelio dalyje nebuvo vykdomi); 2) darbas Å¡uliniuose ir 3) galimas Å¡ulinių užterÅ¡tumas dujomis. PL grafoje ,,PrieÅ¡ darbų pradžiÄ bÅ«tina įvykdyti Å¡ias priemones“ nurodoma: pirma priemonė – darbo vietos aptvėrimas ir paženklinimas; antra priemonė – apraiÅ¡ai; trečia priemonė – dujų kiekio nustatymas ir paÅ¡alinimas. T. y. pirmoji profesinės rizikos vertinimo procedÅ«ros dalis (atlikta iÅ¡ anksto vienÄ dienÄ iki įvykio) buvo įgyvendinta. Tačiau, pagal ApraÅ¡e nustatytÄ tvarkÄ , atvykus į objektÄ , Darbų vykdytojas (tiriamuoju atveju vyresnysis Å¡altkalvis J. Č.) betarpiÅ¡kai privalėjo įvertinti darbo aplinkÄ , identifikuoti rizikos veiksnius, paskirstyti užduotis tarp brigados narių, įgyvendinti PL numatytas priemones ir, įvertinęs, kad priemonės įgyvendintos, su tuo supažindinti brigados darbuotojus ir leisti pradėti darbus. Tačiau, kaip nustatė VDI tyrimo komisija, tai nebuvo padaryta. 2020-07-21 paskyros leidimo dalyje, skiltyje ,,Informacija apie įvykdytas priemones darbo vietoje“, Darbų vykdytojas neatliko jokių įrašų, o Å¡ulinyje turėję bÅ«ti privalomai iÅ¡matuoti oro sudėties parametrai grafoje ,,uždujinimas“ taip pat neįraÅ¡yti.

24. VDI komisija, nurodydama įvykio darbe aplinkybes, pastebėjo, kad pagal ApraÅ¡e nustatytÄ tvarkÄ , atvykus į objektÄ , Darbų vykdytojas (tiriamuoju atveju vyresnysis Å¡altkalvis J. Č.) betarpiÅ¡kai privalėjo įvertinti darbo aplinkÄ , identifikuoti rizikos veiksnius, paskirstyti užduotis tarp brigados narių, įgyvendinti PL numatytas priemones ir, įvertinęs, kad priemonės įgyvendintos, su tuo supažindinti brigados darbuotojus ir leisti pradėti darbus (Priedas. Aplinkybių tęsinys). Tuo tarpu, kai „PL buvo iÅ¡duota 2020-07-20 ir visi trys į jÄ Ä¯raÅ¡yti darbuotojai, S. Ž. teigimu, pasirašė PL iÅ¡davimo dienÄ (2020-07-20), t. y. prieÅ¡ vienÄ dienÄ iki numatytų atlikti darbų pradžios“ (Priedas. Aplinkybių tęsinys), t. y. neįvertinus profesinės rizikos darbo vietoje, prieÅ¡ pradedant darbÄ .

25. 2021-03-03 IÅ¡vadoje taip pat nurodyta, jog apie saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės nepakankamumÄ Bendrovėje liudija VDI tyrimo komisijos nustatyti faktai: Bendrovėje nebuvo užtikrinta kontrolė taikant paskyrų - leidimų sistemÄ (pvz., paskyrose-leidimuose ne visada buvo įraÅ¡omos Å¡ulinyje nustatytų oro parametrų reikÅ¡mės ir to iÅ¡ esmės atsakingi asmenys nekontroliavo); ne visada prieÅ¡ leidžiantis į Å¡ulinį buvo matuojama oro sudėtis (dujų analizatorius po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus ir to taip pat niekas nekontroliavo); Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad Å¡uliniuose darbus atliekantys darbuotojai, buvo praktiÅ¡kai iÅ¡mokinti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iÅ¡kėlimo) iÅ¡ Å¡ulinio įrangÄ ; darbuotojai įvykio dienÄ turėjo tik vienÄ gelbėjimo iÅ¡ Å¡ulinio apraišų komplektÄ su gelbėjimo virve, kuris pagal pačios Bendrovės nustatytÄ tvarkÄ buvo iÅ¡brokuotas ir kurio net nebuvo bandyta naudoti įvykio metu gelbėjimo darbams. Å ie ir kiti VDI tyrimo komisijos surinkti faktiniai įrodymai patvirtina, kad darbdaviui atstovaujantis asmuo, organizuodamas darbÄ Ä¯monėje, neužtikrino, kad bÅ«tų nustatyta tinkama darbuotojų saugos ir sveikatos bÅ«klės vidinė kontrolė, kad Bendrovės atsakingi asmenys rÅ«pintųsi, kad darbai uždarose erdvėse (Å¡uliniuose) bÅ«tų vykdomi saugiai, laikantis visų darbuotojų saugÄ ir sveikatÄ reglamentuojančių teisės aktų, bei lokalinių Bendrovės teisės aktų reikalavimų.

26. Nors pareiÅ¡kėja nesutinka su IÅ¡vadoje nurodytų aplinkybių vertinimu, jog dujų analizatoriaus po metrologinės patikros 2020-02-05 iki nelaimingo atsitikimo darbe 2020-07-21 buvo panaudotas tik du kartus, tačiau, kaip matyti iÅ¡ bylos duomenų, šį faktÄ patvirtina brigadai iÅ¡duoto dujų analizatoriaus G450 MICROTECTOR Nr. SN:20011315 rodmenų iÅ¡klotinė, kuri patvirtina, jog jis po metrologinės patikros, atliktos 2020-02-05 (Lietuvos metrologijos inspekcijos patikros sertifikatas Nr. 1178175), pirmÄ kartÄ panaudotas 2020-04-02, antrÄ kartÄ â€“ 2020-07-09 ir trečiÄ kartÄ â€“ nelaimingo atsitikimo darbe, įvykusio 2020-07-21 dienÄ . <...>Tyrimo metu nustatyta, jog nėra gauta duomenų, jog brigados nariai buvo supažindinti bei gebėjo naudotis (žinojo į kokį gylį reikia jį nuleisti) dujų analizatoriumi (Priedas. Aplinkybių tęsinys, 10 l.). Be to, LGT teikdama savo ekspertinę iÅ¡vadÄ pažymėjo, jog žymus deguonies sumažėjimas (nuo 21 iki 6 proc.) įvykio metu kelia abejonių, ar dujų analizatoriaus yra korektiÅ¡ki ir ar Å¡is prietaisas buvo panaudotas tinkamai (Priedas. Aplinkybių tęsinys 7 l.).

27. Tyrimo metu taip pat nustatyta, jog Nukentėjusiųjų įvykio metu pirmos brigados darbuotojų aprÅ«pinimas AAP neatitiko teisės aktų reikalavimams, nes faktiniais duomenimis, brigada, atliekanti darbus Å¡uliniuose, turėjo vienÄ gelbėjimosi iÅ¡ Å¡ulinio apraišų komplektÄ su gelbėjimo virve (lynas vertikaliai vedlinei) ir karabinais. ApraiÅ¡ams ne rečiau kaip pas 12 mėnesių turi bÅ«ti atliekama patikra dėl tinkamumo naudoti. Visai nurodytai gelbėjimo įrangai įgaliota įstaiga UAB „Danis sauga“ 2020-06-22 atliko techninę patikrÄ , po kurios defektiniame akte Nr. P20-371K/DA1 bei Patikros akte Nr. P20-371K buvo nurodyta, kad gelbėjimo apraiÅ¡ai DELTA 1112903 serijinis Nr. E004035007E40DC7 netinkami naudoti, nes buvo chemiÅ¡kai pažeista diržo juosta (apraÅ¡yta permanentiniu markeriu). Bet koks permanentinio markerio naudojimas yra draudžiamas, nes jo raÅ¡alo pagrindas yra tirpiklis, kuris veikia sintetinį audinį. Brigados, įvykio darbe dienÄ dirbusios prie Å¡ulinio Nr. 191, automobilyje buvę diržai buvo pažymėti lipduku draudžiančiu juos naudoti. <...>Papildoma gelbėjimo įranga (trikojai ar pan.) PL nenurodyta, brigados automobilyje ji nebuvo sukomplektuota (Priedas. Aplinkybių apraÅ¡ymas, 10 l.).

28. Nors pareiÅ¡kėja teigia, jog NA aktuose pateiktos nekorektiÅ¡kos prielaidos dėl DSS reikalavimų galimo sisteminio nesilaikymo, tačiau teismas su Å¡iuo teiginiu nesutinka, kadangi bylos duomenimis nustatyta, jog saugos reikalavimų nepaisymas vandentiekio ir nuotekų tinklų brigadose buvo sisteminis reiÅ¡kinys (Priedas. Aplinkybių apraÅ¡ymas, 11-12 l.). Pavyzdžiui, ginčijamuose NA aktuose įraÅ¡yta, jog: „apytiksliai prieÅ¡ savaitę iki įvykio buvo atlikta jo apžiÅ«ra, kurios metu J. D. buvo nusileidęs į Å¡ulinį Nr. 191 ir fotografavo reikalingÄ keisti įrangÄ . S. Ž. teikdamas paaiÅ¡kinimus, nurodė, kad aukščiau paminėtos apžiÅ«ros metu, dujų analizatorius nebuvo naudojamas, o J. D. į Å¡ulinį buvo įlipęs be apsaugos priemonių, be saugos diržų ir be gelbėjimosi virvės.“ Apie tai, kad darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų nesilaikymas nebuvo vienetinis atvejis, bet tai buvo daroma dažnai, vykdant darbus su patekimu į uždaras erdves (Å¡ulinius), liudija ir VDI tyrimo komisijos surinkti faktai, pvz., kad buvo toleruojama paskyrų – leidimų netinkamo pildymo praktika (S. Ž. policijos komisariate papildomos apklausos metu duoti parodymai, kad J. Č. PL pildydavo vakarais po visų atliktų darbų); taip pat nustatyta, kad į paskyras - leidimus nebuvo įraÅ¡oma Å¡ulinyje nustatytų oro parametrų reikÅ¡mės (Å ie faktai nustatyti patikrinus anksčiau iÅ¡duotas PL (pvz. 2020-06-04 PL Nr. 19; 2020-06-20 PL Nr.20; 2020-06-22 PL Nr. 26; 2020-07-13 PL Nr. 29 ir kt.).

29. PareiÅ¡kėja taip pat nesutinka su IÅ¡vadoje nurodytu argumentu, jog Bendrovė nepateikė VDI tyrimo komisijai dokumentų, įrodančių, kad Å¡uliniuose darbus atliekantys darbuotojai buvo praktiÅ¡kai apmokyti atlikti gelbėjimo operacijas, naudoti nukentėjusiųjų evakavimo (iÅ¡kėlimo) iÅ¡ Å¡ulinio įrangÄ .

29.1. Teismo posėdyje atsakovo ir trečiojo suinteresuoto asmens atstovai pažymėjo, jog atsakovas neneigia fakto, jog nukentėjusieji teoriÅ¡kai buvo apmokyti kaip elgtis, tačiau akcentavo, jog vertinant darbuotojų, kuriems dažnai tenka vykdyti darbus uždarose erdvėse (Å¡uliniuose), mokymÄ , vienas iÅ¡ esminių aspektų yra užtikrinti, kad darbuotojai sugebėtų tinkamai ir efektyviai veikti susidarius ekstremaliai situacijai, kas ir atsitiko 2020-07-21, kai UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojai turėjo vykdyti vandenvietės Å¡ulinyje planinius remonto darbus. Ä®vykus ekstremaliai situacijai, uždaroje erdvėje (Å¡ulinyje) esantiems darbuotojams visada kyla rimtas pavojus, todėl bÅ«tini greiti ir koordinuoti darbuotojų veiksmai vykdant gelbėjimo darbus. Darbuotojų greitas iÅ¡traukimas iÅ¡ uždaros erdvės nėra paprasta ir lengva gelbėjimo procedÅ«ra. Nepakanka vien teorinėmis paskaitomis darbuotojus mokyti, kaip gelbėti žmogų praradusį sÄ monę uždaroje erdvėje. Darbuotojų gebėjimai atlikti gelbėjimo veiksmus ekstremaliose situacijose turėtų bÅ«ti periodiÅ¡kai tikrinami pratybų metu. Turėtų bÅ«ti sukuriamos kuo realesnės situacijos, kurių metu turėtų bÅ«ti patikrintos parengtos gelbėjimo procedÅ«ros ir darbuotojų gebėjimai veikti ekstremaliose situacijose.

29.2. Be to, VDI tyrimo komisija, vertindama UAB „(duomenys neskelbtini)“ darbuotojų profesinę kompetencijÄ ir kvalifikacijÄ , ir nekvestionavo fakto, kad darbdavys mokė ir instruktavo darbuotojus, dirbančius pavojingomis sÄ lygose (Å¡uliniuose), tačiau, per įvykio darbe tyrimÄ vykdydama prevencinę nelaimingų atsitikimų darbe funkcijÄ , VDI tyrimo komisija, vertindama darbdavio ir darbuotojų elgesį įvykio metu, kurio pasekmė trys žuvę darbuotojai, ir negaudama iÅ¡ darbdavio įrodymų, kad darbuotojai buvo mokomi vykdyti gelbėjimo darbus, susidarius ekstremaliai situacijai, konstatavo, kad „darbuotojai nebuvo praktiÅ¡kai apmokyti, kaip elgtis bei kaip gelbėti Å¡ulinyje sÄ monę praradusius darbuotojus“. Tai savo paaiÅ¡kinime patvirtino ir UAB „(duomenys neskelbtini)“ vyr. Å¡altkalvis B. D..

30. Kaip matyti iÅ¡ bylos duomenų, VDI tyrimo komisija, siekdama kuo tiksliau atkurti įvykio aplinkybes, vadovavosi visa jai prieinama informacija: liudininkų parodymais, darbdavio pateikta informacija ir dokumentais, policijos tyrėjų surinktais duomenimis, naudodama automobilių GPS duomenis, telefonų skambučių iÅ¡klotines, dujų analizatoriaus rodmenis atkÅ«rė įvykių chronologinę sekÄ . Tai, kad buvo siekiama kuo tiksliau nustatyti įvykio darbe aplinkybes, liudija ir minučių tikslumu atkurta įvykių chronologinė seka.

31. Pažymėtina, jog VDI tyrimo komisija, įvardindama nelaimingo atsitikimo priežastis, atliko nukentėjusiųjų darbuotojų veiksmų įvykio darbe metu įvertinimÄ ir per kiekvieno nukentėjusiojo darbuotojo veiksmų vertinimo prizmę nurodė, kad nelaimingas atsitikimas darbe įvyko ne tik dėl saugos ir vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumo, bet ir dėl darbuotojų (ypač atsakingų asmenų) neatsakingų veiksmų. Akte Nr. 4 kaip viena iÅ¡ nelaimingo atsitikimo priežasčių nurodoma Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas. Todėl atsakovas pagrįstai nurodo, jog nagrinėjamu atveju teigti, kad tik darbuotojų nepamatuoti ir neatsakingi veiksmai tapo nelaimingo atsitikimo priežastimi – nėra pagrindo.

32. PareiÅ¡kėja, be kita ko, teigia, jog IÅ¡vadÄ , kuria vadovaujantis buvo priimtas Sprendimas, surašė VDI Darbuotojų saugos ir sveikatos skyriaus vedėjas S. B., kuris taip pat dalyvavo Nelaimingo atsitikimo tyrime, taip kaip ir nurodyta NA aktuose, o tai tas pats asmuo, dalyvavęs Nelaimingo atsitikimo tyrime, todėl yra suinteresuotas skundžiamų aktų teisėtumu. Teismo posėdyje trečiojo suinteresuoto asmens atstovas S. B. paaiÅ¡kino, jog įvyko neeilinis nelaimingas atsitikimas (žuvo trys darbuotojai), todėl vadovaujantis teisės aktų reikalavimais buvo sudaryta tyrimo Komisija. S. B. buvęs tik vienas iÅ¡ jos narių, o jo pasiraÅ¡yta IÅ¡vada – nėra galutinis sprendimas.

32.1. Nuostatų 77 punkte nurodyta, kad jeigu nukentėjęs darbuotojas, jo įgaliotas asmuo arba Å¡eimos atstovas ar darbdavys nesutinka su dviÅ¡alės komisijos ar Valstybinės darbo inspekcijos inspektoriaus atlikto įvykio darbe, nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo tyrimu, jis (jie) pateikia skundÄ Vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui. Valstybinė darbo inspekcija, įvertinusi skunde pateiktÄ informacijÄ , gali paskirti įvykio darbe, nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo papildomÄ tyrimÄ , o nustačiusi, kad nėra pagrindo skirti papildomo tyrimo, apie tai raÅ¡tu per 3 darbo dienas nuo iÅ¡nagrinėjimo dienos informuoja pareiÅ¡kėjÄ (Nuostatų 78 punktas). Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimas dėl skundo, kuriame skundžiamas nelaimingo atsitikimo darbe arba nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbÄ ar iÅ¡ darbo aktas, gali bÅ«ti skundžiamas teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatyme nustatyta tvarka (Nuostatų 83 punktas).

32.2. VieÅ¡ojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAÄ®) 14 straipsnyje įtvirtinta, kad asmuo turi teisę apskųsti vieÅ¡ojo administravimo subjekto priimtÄ administracinį sprendimÄ arba veiksmÄ (neveikimÄ ), Å¡io įstatymo nustatyta tvarka tam pačiam vieÅ¡ojo administravimo subjektui arba aukÅ¡tesniam pagal pavaldumÄ vieÅ¡ojo administravimo subjektui, arba kitų įstatymų, reglamentuojančių ginčų, kylančių iÅ¡ administracinių teisinių santykių, nagrinėjimÄ , nustatyta tvarka iÅ¡ankstinio ginčų nagrinėjimo ne teismo tvarka institucijai, arba administraciniam teismui. Administracinis sprendimas – teisės aktų reglamentuotu bÅ«du ir (ar) forma iÅ¡reikÅ¡ta vienkartinė vieÅ¡ojo administravimo subjekto valia dėl teisės taikymo, privaloma ir skirta konkrečiam asmeniui ar individualiai apibrėžtai asmenų grupei (VAÄ® 2 straipsnio 5 dalis).

32.3. Nagrinėjamu atveju pareiÅ¡kėjai tiesiogines teisines pasekmes sukėlė ginčijamas 2021-03-05 Sprendimas, o IÅ¡vados yra procedÅ«rinio pobÅ«džio dokumentas, todėl pareiÅ¡kėjos argumentas dėl to paties asmens pasiraÅ¡ymo nelaikytinas esminiu procedÅ«riniu pažeidimu. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymėta, kad skundas negali bÅ«ti teikiamas dėl tarpinių vieÅ¡ojo administravimo subjekto priimamų dokumentų, kuriais siekiama parengti ar sudaryti prielaidas priimti galutinį sprendimÄ . Vientisos (vienos) administracinės procedÅ«ros metu, prieÅ¡ priimant galutinį sprendimÄ , gali bÅ«ti ir dažnai yra suraÅ¡omas ne vienas vieÅ¡ojo administravimo institucijos dokumentas (pvz., tarnybinis praneÅ¡imas, paklausimas, siuntimas, teikimas, tarnybinė iÅ¡vada ar kt.). Å ie dokumentai paprastai atlieka tik pagalbinį, tarpinį ar aptarnaujantį vaidmenį vieÅ¡ojo administravimo procedÅ«roje ir jais dažniausiai nėra įforminami baigiamieji (galutiniai) kompetentingų (įgaliotų) asmenų (pareigÅ«nų) sprendimai tuo klausimu, dėl kurio buvo pradėta administracinė procedÅ«ra. Jais gali bÅ«ti sprendžiami įvairÅ«s procedÅ«riniai klausimai, tiesiogiai nesusiję su asmens teisių ar pareigų atsiradimu, pasikeitimu ar iÅ¡nykimu (pasibaigimu). Dėl Å¡ios priežasties Å¡ie dokumentai dažnai suinteresuotiems asmenims jokių materialinių teisinių pasekmių nesukelia. Kai skundžiamas aktas ar veiksmas akivaizdžiai jokių teisinių pasekmių nesukelia, jis negali bÅ«ti ginčo administraciniame teisme objektu (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. birželio 20 d. iÅ¡plėstinės teisėjų kolegijos nutartis administracinėje byloje Nr. A261-69/2011).

33. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į tai, kas iÅ¡dėstyta, konstatuoja, kad VDI Vilniaus teritorinis skyrius tinkamai, vadovaudamasis Nuostatų reikalavimais atliko nelaimingo atsitikimo tyrimÄ , įvertino visas su nelaimingu atsitikimu darbe susijusias aplinkybes ir teisingai nustatė Å¡io įvykio priežastis, todėl panaikinti 2021-01-04 nelaimingo atsitikimo darbe aktus Nr. 3 ir Nr. 4 nėra teisinio pagrindo. PareiÅ¡kėjos skundo nagrinėjimo metu nustatytos faktinės aplinkybės ir teisinis jų vertinimas pateiktas VDI Nelaimingų atsitikimų ir profesinių ligų skyriaus 2021-03-03 iÅ¡vadose Nr. EVD-25, kurios yra neatskiriama ginčijamo Sprendimo dalimi ir yra pagrįstos. Panaikinti 2021-03-05 Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus sprendimÄ Nr. SD-129-4178 taip pat nėra teisinio pagrindo. Netenkinus pagrindinio pareiÅ¡kėjos reikalavimo, nėra pagrindo tenkinti ir iÅ¡vestinio reikalavimo dėl įpareigojimo VDI Vilniaus skyriui atlikti naujÄ nelaimingo atsitikimo tyrimÄ .

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, konstatuotina, jog pareiškėjos skundas atmestinas kaip nepagrįstas (Administracinių bylų teisenos įstatymo 88 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu,

n u s p r e n d ž i a :

PareiÅ¡kėjos uždarosios akcinės bendrovės „(duomenys neskelbtini)“ skundÄ atmesti.

Sprendimas per 30 (trisdeÅ¡imt) kalendorinių dienų nuo jo paskelbimo dienos apeliacine tvarka gali bÅ«ti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, apeliacinį skundÄ paduodant per Vilniaus apygardos administracinį teismÄ .

Teisėjai Asta Adamonytė-Šipkauskienė

Saulius Jakaitis

Fausta Vitkienė