2013-06-25 Nr. AB-2929-3-61-3-02402-2011-5 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. A662-366/2013

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-02402-2011-5

Procesinio sprendimo kategorija 5

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2013 m. birželio 25 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Audriaus Bakavecko (pranešėjas), Arūno Sutkevičiaus ir Skirgailės Žalimienės (kolegijos pirmininkė),

rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikų ir atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinius skundus dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikų skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems suinteresuotiems asmenims R. S., D. S., G. M. R., D. R., B. P. dėl sprendimo panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. Pareiškėjas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė viešoji įstaiga Kauno klinikos (toliau – ir pareiškėjas, Kauno klinikos) skundu (b. l. 3) kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Inspekcija, atsakovas) 2011 m. spalio 10 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimą Nr. 4A-168(NK-120) (toliau – ir Sprendimas).

Pareiškėjas nurodė, kad Sprendimas yra neteisėtas ir naikintinas, nes Inspekcija pažeidė Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir Viešojo administravimo įstatymas) 3 straipsnyje įtvirtintus įstatymo viršenybės, nepiktnaudžiavimo valdžia, efektyvumo principus, o ypač šiurkščiai – objektyvumo principą. Inspekcijos 2011 m. spalio 10 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitoje Nr. 1A-182(NK-120) (toliau – ir Ataskaita) ir Sprendime nepaaiškinta, kodėl Inspekcija pradėjo pakartotinę sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Inspekcijos išvadose nevertintos nei Kauno klinikų organizuotos patologoanatominės konferencijos, nei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija), nei jos pasitelktų specialistų išvados. R. S. suteiktų paslaugų tinkamumą tiria prokuratūra, baudžiamojoje byloje yra paskirta ekspertizė, Kauno apygardos teisme nagrinėjama civilinė byla, paslaugų tinkamumą jau įvertino Komisija. Be to, Inspekcija, žinodama, kad jau yra praleisti terminai kontrolės priemonių taikymui, nepagrįstai pradėjo pakartotinį tyrimą.

Sprendimo 3.1.1 punkte nurodyta, kad 2009 m. lapkričio 13 d. vaikų ligų gydytojos G. M. R. ir B. P. neįtarė pacientui R. S. A(H1N1) gripo, pažeidžiant Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 1 d. įsakyme Nr. V-536 patvirtintų Gripo, sukelto naujo viruso potipio (pandeminio gripo), diagnostikos, gydymo ir profilaktikos antivirusiniais vaistais metodikos (toliau – ir Metodika) 13.3.1, 13.3.2, 15.2, 15.3 ir 16.1 punktų reikalavimus. Paaiškino, kad nesutinka, jog gydytojos G. M. R. ir B. P. pažeidė Metodikos nuostatas, nes R. S. 2009 m. lapkričio 13 d. atvykus į Kauno klinikas, nebuvo nė vieno Metodikoje nurodyto epidemiologinio kriterijaus. Šeimos gydytoja R. S. siuntė į Kauno klinikas, neįtardama gripo diagnozės. R. S. gydytojų nustatyti klinikiniai kriterijai atitiko ūmios dešinės pusės bronchopneumonijai būdingus klinikinius kriterijus. Pagal sveikatos apsaugos ministro 1998 m. birželio 18 d. įsakymu Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ patvirtintos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos 4.7 punktą, klinikinė diagnozė sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti nustatoma per tris dienas. R. S. atvyko su sudėtingomis komplikacijomis, kurios teisingai buvo diagnozuotos pačią pirmą hospitalizacijos dieną. Pandeminis gripas buvo įtartas trečią hospitalizacijos dieną ir tai atitiko Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytą tvarką.

Sprendimo 3.1.2 punkte nustatyta, kad 2009 m. lapkričio 13 d. 15.30 val. gydytoja B. P. R. S. nepaskyrė atlikti kraujo dujų tyrimo ir tuo pažeidė Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovo 2006 m. sausio 10 d. patvirtintos Visuomenėje įgytos vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo stacionare metodikos (toliau – ir Vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo metodika) 2.3 punkto „Bendrieji tyrimai“ reikalavimą – kraujo dujų tyrimą tikslinga atlikti, kai SpO2 mažiau 92 proc.; gydytojų paskyrimų lape (apsk. f. Nr. 003-4/a) neįrašė deguonies per kaukę paskyrimo, nustatė klinikinę diagnozę, tačiau neįrašė jos ligos istorijos tituliniame puslapyje, tuo pažeidė vidaus tvarkomuosius dokumentus. Paaiškino, jog nesutinka su minėtame punkte nurodytais pažeidimais, kadangi minėtos metodikos 2.3 punktas yra rekomendacinio pobūdžio. Kraujo dujų tyrimo nepaskyrimas esant SpO2 mažesniam negu 92 procentai negali būti vertinamas kaip pažeidimas. Vienintelė SpO2 reikšmė, mažesnė negu 92 procentai, buvo užfiksuota tik priėmimo skyriuje, tačiau gydytoja B. P. pagrįstai vadovavosi stacionare, o ne priėmimo skyriuje atlikto tyrimo rezultatais, nes priėmimo skyriuje atlikto SpO2 reikšmės gali būti netikslios ir neatspindinčios realios būklės dėl neįprastų sąlygų, atvėsusių rankų ir gulimo režimo nebuvimo. Vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo stacionare metodika reglamentuoja diagnostiką ir gydymą būtent stacionare, o ne priėmimo skyriuje. Be to, gydytoja B. P. po pirminės apžiūros suformulavo klinikinę diagnozę, kuri traktuojama kaip preliminari diagnozė ir ligos istorijos pirmajame lape iš karto nerašoma. Pagal Kauno klinikų generalinio direktoriaus 2008 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. V-350 patvirtintos Gydymo stacionare istorijų pildymo tvarkos aprašo (toliau – ir Tvarkos aprašas) 8.4 punktą gydymo stacionare istorijos pirmąjį puslapį baigia pildyti stacionaro skyriaus gydytojas, kuris įrašo klinikinę diagnozę ir jos nustatymo datą (ne vėliau kaip per tris dienas gydantis stacionare). Minėtame įsakyme nėra suformuluota prievolė stacionare pirminę apžiūrą atliekančiam gydytojui iš karto įrašyti diagnozę ir jos nustatymo datą pirmajame ligos istorijos lape.

Sprendimo 3.1.3 punkte nustatyta, kad 2009 m. lapkričio 13 d. –2009 m. lapkričio 14 d. gydytoja D. R., pablogėjus R. S. sveikatos būklei, išsamiai neaprašė buvusios paciento sveikatos būklės, jos dinamikos nakties metu, esant indikacijoms (didėjantis kvėpavimo ir širdies susitraukimo dažnis, kvėpavimo distreso požymiai), neperkėlė R. S. į Vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, tuo pažeidė Tvarkos aprašo 22.1 punktą ir Vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo stacionare metodikos 4.2 punktą. Paaiškino, jog nesutinka su minėtame punkte nurodytais pažeidimais. Gydytoja D. R. ligos istorijos įraše aprašė budėjimo metu vykusius ligos eigos pokyčius, tyrimus, skirtą gydymą. Nuolatiniai vaiko būklės pasikeitimai ir jų atsiradimo laikas fiksuojami vaiko slaugos istorijoje, kuri yra sudedamoji pagrindinės vaiko ligos istorijos dalis. Tačiau vaikai į Vaikų intensyvios terapijos skyrių hospitalizuojami tik esant indikacijoms. 2009 m. lapkričio 13 d. hospitalizuojant R. S., indikacijų jo hospitalizavimui į Vaikų intensyvios terapijos skyrių nebuvo, jam nebuvo reikalinga gyvybines funkcijas palaikanti medicininė aparatūra ar monitorinės sistemos. R. S. buvo priskirtas prie pastoviai stebimų pacientų ir buvo stebimas nuolat; naktį iš 2009 m. lapkričio 13 d. į 2009 m. lapkričio 14 d. R. S. būklė buvo stabili. Į Vaikų intensyvios terapijos skyrių R. S. perkeltas 2009 m. lapkričio 14 d. ryte pagal Vaikų ligų klinikos patvirtintas indikacijas – tada, kai atsirado sepsinio šoko būklė, sumažėjo kraujo įsotinimas deguonimi. Ankstesnis negu numatyta patvirtintose indikacijose paciento perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių nebūtų pakeitęs nei paciento stebėjimo, nei gydymo taktikos.

Sprendimo 3.1.4 punkte nurodyta, kad 2009 m. lapkričio 13 d. vaikų ligų gydytoja G. M. R., įvertinusi paciento R. S. sveikatos būklę, anamnezės neaprašė, nenurodė, ar stacionarizavo būtinajai pagalbai, būtinosios pagalbos paslaugos atitinkamai kategorijai nepriskyrė, indikacijų nepažymėjo, tuo pažeidė Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakyme Nr. V-208 patvirtintos Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto 16 punkto reikalavimą. Nurodė, kad nesutinka su nurodytu punktu, nes gydytoja G. M. R. surinko ir aprašė anamnezę, o R. S. ligos istorijos pirmajame puslapyje įrašyta, kad stacionarizavimas priskiriamas kategorijai „būtinoji pagalba“. Gydytoja G. M. R. nenurodė skubiosios medicinos pagalbos kategorijos, tačiau kategorijos nenurodymas niekaip nesusijęs su R. S. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrole, kurią atliko Inspekcija.

Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas, Tarnyba) atsiliepime (b. l. 112-114) prašė pareiškėjo skundą atmesti.

Atsakovas nurodė, kad Inspekcija, vadovaudamasi Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. balandžio 12 d. nutartimi administracinėje byloje Nr. A143-746/2011 bei D. S. ir R. S. 2011 m. gegužės 23 d. prašymu, Kauno klinikose atliko 2009 m. lapkričio 13 d. – 2009 m. lapkričio 17 d. R. S. teiktų Vaikų ligų bei Vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos profilių sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Sprendimo 3.1 punkte yra formuluojama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės išvada, o 3.1.1–3.1.4 punktuose – pažeidimai, kurie perkelti iš ataskaitos Nr. 1A-182(NK-120). Minėtuose Sprendimo punktuose Inspekcija išsakė nuomonę nagrinėjamu klausimu, konstatavo tam tikrus nustatytus faktus, perkeldama juos iš ataskaitos Nr. 1A-182(NK-120), kuri yra motyvuojamoji skundžiamo sprendimo dalis. Inspekcija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (toliau – ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas) 59 straipsnio 3 dalyje numatytu senaties terminu, kontrolės priemonių tikrintai asmens sveikatos priežiūros įstaigai netaikė. Skundžiami punktai pareiškėjui nesukelia neigiamų ir jokių teisinių pasekmių, nepanaikina, nepakeičia jo teisių ar pareigų, todėl jo interesų nepažeidžia. Skundžiamame sprendime pareiškėjui netaikomos kontrolės priemonės ar privalomi įpareigojimai, kurie pažeistų pareiškėjo teises, o tik formuluojama Inspekcijos nuomonė nagrinėjamu klausimu.

Kadangi Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2011 m. balandžio 12 d. nutartimi administracinėje byloje Nr. A143-746/2011 panaikino Inspekcijos sprendimą, todėl Inspekcijos vykdyta administracinė procedūra nebuvo baigta. Inspekcija asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, dėl kurios sprendimo priimta Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartis, atliko sveikatos apsaugos ministro pavedimu, o Sprendimas priimtas atlikus kontrolę pagal D. S. ir R. S. 2011 m. gegužės 24 d. prašymą. Šių gydymo aplinkybių Inspekcija anksčiau nebuvo tyrusi.

Tretieji suinteresuoti asmenys B. P. ir G. M. R. atsiliepimuose į pareiškėjo skundą (I t., b. l. 132, 144) prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsiliepimuose nurodė, kad sutinka su pareiškėjo skunde pateiktais argumentais ir prašė panaikinti Inspekcijos Sprendimą.

Tretieji suinteresuoti asmenys R. S. ir D. S. atsiliepime į pareiškėjo skundą (I t., b. l. 134–142) su skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip neapgrįstą.

Tretieji suinteresuoti asmenys nurodė, kad panaikintas sprendimas buvo priimtas neišnagrinėjus visų dokumentų ir duomenų apie sveikatos priežiūros paslaugų teikimą R. S., todėl pradėjus naują tyrimą, buvo pateikti nauji faktiniai duomenys, kuriuos įvertinus, Inspekcija priėmė naują sprendimą. Sprendimas priimtas vykdant Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. balandžio 12 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A143-746/2011. Naujo skundo nebuvo pateikta. Jų nuomone, pareiškėjas nepagrįstai remiasi Komisijos 2011 m. vasario 17 d. sprendimu Nr. 56-22, nes jis yra neteisėtas ir priimtas pažeidžiant viešojo administravimo teisės normas, be to, apskųstas Kauno apygardos teismui, kur byla sustabdyta iki ikiteisminio tyrimo pabaigos.

Komisijos posėdyje 2011 m. vasario 17 d. buvo pažeista D. ir R. S. teisė į objektyvų, teisėtą procesą, teisė pateikti papildomus įrodymus, jų teisė į sūnaus R. S. medicininių dokumentų konfidencialumo užtikrinimą. Klinikos privalėjo nustatyti epidemiologinius kriterijus, tačiau dėl nepakankamo atsargumo, rūpestingumo ir atidumo to nepadarė. Mano, kad pareiškėjas nepagrįstai dalį kaltės perkelia R. S. šeimos gydytojai, kuri nustatė teisingą diagnozę – gripo komplikaciją. Pandeminis gripas R. S. buvo diagnozuotas 2009 m. lapkričio 17 d., vaiko mirties dieną, o jis buvo paguldytas į stacionarą 2009 m. lapkričio 13 d., todėl nepagrįstai pareiškėjas teigia, kad per 3 dienas nustatė klinikinę diagnozę, kaip to reikalauja Metodikos 19 punktas.

Jų teigimu, pareiškėjas klaidina teismą, nurodydamas, kad gydytoja B. P. pagrįstai neskyrė kraujo dujų tyrimo, kadangi R. S. SpO2 neduodant deguonies buvo 92 proc., remdamasi Paciento būklės stebėjimo ir slaugos veiksmų atlikimo lapu, kuriame gydytojų įrašų apie 16 val. buvusią paciento padėtį nebuvo fiksuota. Gydytoja B. P. tik perrašė priėmimo skyriaus duomenis ir nesiėmė jokių veiksmų šių duomenų tikslinimui. Pažeidimas buvo nustatytas stacionare, todėl turėjo būti vadovaujamasi Vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo metodika, reglamentuojančia diagnostiką ir gydymą būtent stacionare.

Pareiškėjas nenurodė, kokia metodika turi būti vadovaujamasi diagnozuojant vaikų pneumoniją. Nėra kitų diagnostikos gydymo metodikų, priklausomai nuo gydymo įstaigos skyriaus ar poskyrio. Be to, gydytoja B. P., nustatydama klinikinę diagnozę, nenurodė, kad ji yra preliminari. Tokios sąvokos nepateikia ir teisės aktai. Minėta gydytoja turėjo įrašyti klinikinę diagnozę, nes ją nustatė. Gydytoja D. R. visą naktį, vykstant R. S. būklės pokyčiams, jų nevertino, nenurodė, neaprašė, tai rodo, kad vaikas buvo paliktas be jokios medicininės priežiūros, išskyrus slaugytojo priežiūrą.

Pareiškėjo teiginys, kad 2009 m. lapkričio 13 d. – 2009 m. lapkričio 14 d. R. S. būklė buvo stabili ir jo perkėlimas į vaikų intensyvios terapijos skyrių nebuvo būtinas, prieštarauja ligos istorijos duomenims.

II. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimu (II t., b. l. 113-124) pareiškėjo skundą tenkino iš dalies ir panaikino Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2011 m. spalio 10 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo Nr. 4A-168(NK-120) 4.2.1 punktą, kitą skundo dalį atmetė kaip nepagrįstą.

Teismas pacitavo Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. balandžio 12 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A143-746/2011. Nurodė D. S. ir R. S. pakartotinio skundo pagrindu Kauno klinikose 2009 m. lapkričio 13 d. – 2009 m. lapkričio 17 d. R. S. teiktų vaikų ligų bei vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos profilių sveikatos priežiūros paslaugų Inspekcijos atlikos kokybės kontrolės Ataskaitoje pateiktas kontrolės išvadas ir Inspekcijos Sprendimo nuostatas. Teismas pažymėjo, kad Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2012 m. vasario 24 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. P146-10/2012, išnagrinėjęs trečiųjų suinteresuotų asmenų D. S. ir R. S. prašymą atnaujinti procesą administracinėje byloje Nr. A143-746/2011, prašymo dėl proceso atnaujinimo netenkino. Atsižvelgęs į šią nutartį teismas nurodė, kad nagrinėjamu atveju vertins, ar skundžiamas Sprendimas sukelia pareiškėjui teisines pasekmes. Pabrėžė, kad teismas iš naujo nevertins ir nepasisakys dėl minėtoje Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartyje pateiktų išaiškinimų, susijusių su pareiškėjo teise skųsti Sprendimą.

Teismas nurodė, kad Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (redakcija, galiojusi Sprendimo priėmimo metu, nuo 2011 m. spalio 1 d. iki 2012 m. sausio 1 d.) 52 straipsnio 1 dalies 2 punktą, 58 straipsnio 1 ir 2 dalis, 59 straipsnio 1 ir 3 dalis. Teismas padarė išvadą, kad tik nustačiusi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalyje nustatytus įstaigų veiklos kontrolės priemonių taikymo pagrindus, Inspekcija pagal kompetenciją turėjo teisę sveikatos priežiūros įstaigoms skirti minėto įstatymo 58 straipsnio 1 dalyje numatytas kontrolės priemones ir (ar) sankcijas. Šiuo atveju Inspekcija Sprendime, vadovaudamasi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalimi, atsižvelgusi į tai, kad suėjo Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje numatytas senaties terminas, Sprendimo 4.1 punkte nusprendė kontrolės priemonių netaikyti. Atsižvelgiant į tai, teismas vertino, kokio pobūdžio sprendimą pagal jo privalomumą ir galimas teisines pasekmes pareiškėjui, Inspekcija priėmė.

Pažymėjo, jog Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2012 m. birželio 20 d. nutartyje Nr. AS520-377/2012 konstatavo, kad Sprendimo įžangine dalimi laikytini 1 ir 2 punktai, 3 punktas, išskyrus 3.3 punktą, – motyvuojamąja, o 3.3, 4 ir 5 punktai – rezoliucine dalimi. Pabrėžė, jog Sprendimo 3.3 punktas, kuriame Kauno klinikoms Inspekcija teikia rekomendaciją asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei gerinti – Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovo 2006 m. sausio 10 d. patvirtintą Visuomenėje įgytos vaikų pneumonijos diagnostikos ir gydymo stacionare metodiką suderinti su Vilniuje 2005 m. balandžio 29 d.–30 d. viešai IV tarptautinėje pneumonijų konferencijoje-mokykloje pristatytų įrodymais pagrįstų metodinių rekomendacijų gydytojams „Lietuvos vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo sutarimas“ nuostatomis – priimtas dėl Sprendimo 3.1 punkte nustatytų pažeidimų.

Pabrėžė, kad pareiškėjui nebuvo taikomos kontrolės priemonės suėjus senaties terminui, tačiau ne dėl to, kad nebuvo nustatytų teisės aktų bei įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų. Teismas sutiko su atsakovo pozicija, kad Sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktuose išdėstyta Inspekcijos nuomonė dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės Kauno klinikose. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme, Tvarkos apraše ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. lapkričio 16 d. įsakymu Nr. V-941 „Dėl Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų tvirtinimo“ patvirtintuose Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatuose (toliau – ir Nuostatai, galioję Sprendimo priėmimo metu; nuo 2012 m. sausio 1 d. 2011 m. rugsėjo 7 d.

įsakymu Nr. V-839 neteko galios)) nereglamentuota, kokios galimos neigiamos pasekmės iškiltų pareiškėjui, neįvykdžius teiktų rekomendacijų. Rekomendacija savo turiniu parodo, kad jos neįvykdžius, pareiškėjui jokių sankcijų nebus taikoma ir atsakovo atstovas teismo posėdyje tai patvirtino. Teismas atkreipė dėmesį, kad iš pareiškėjo paaiškinimų matyti, kad jis siekia apginti, jo manymu pažeistą dalykinę reputaciją, tačiau tai nėra šios bylos nagrinėjimo dalykas, o pareiškėjas turi teisę ginti dalykinę reputaciją bendros kompetencijos teisme.

Padarė išvadą, jog Sprendimo 3.3 punktas laikytinas rekomendacinio pobūdžio nuostata, kurio vykdymas nėra privalomas. Nurodė, kad pareiškėjo pateikti argumentai dėl Sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktų nevertinti, nes dėl nustatytų pažeidimų pareiškėjui nebuvo taikytos kontrolės priemonės. Be to, teismui nesuteikta kompetencija spręsti medicininių klausimų (pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2012 m. balandžio 30 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A146-1195/2012).

Teismas pažymėjo, jog Inspekcija, remdamasi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalies 5 punktu, asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui 4.2.1 punkte siūlė supažindinti atsakingus gydytojus su Inspekcijos kontrolės išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų nuostatų tinkamą vykdymą, Sprendimo 5 punkte asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovo nurodyta iki 2011 m. lapkričio 30 d. informuoti Inspekciją apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo įvykdymą, pridedant patvirtintas dokumentų kopijas. Remiantis Nuostatų 9.9 punktu, be kitų Inspekcijos funkcijų, ji teikia siūlymus sveikatos apsaugos ministrui, įstaigoms prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, asmens sveikatos priežiūros įstaigoms ir jų steigėjams bei kitoms kompetentingoms institucijoms asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos klausimais. Nurodė, kad skundžiamo Sprendimo 4.2.1 punkte išdėstytas siūlymas asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui „supažindinti atsakingus gydytojus su Valstybinės medicininio audito inspekcijos kontrolės išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų nuostatų tinkamą vykdymą“. Teismas, remdamasis Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo formuojama praktika (2012 m. birželio 20 d. nutartis administracinėje byloje Nr. AS520-377/2012, 2011 m. lapkričio 21 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A502-2397/2011), padarė išvadą, kad Sprendimo 4.2.1 punktu nėra pateikta jokių konkrečių siūlymų Nuostatų 9.9 punkto prasme. Teismas pripažino, kad abstraktus, bendro pobūdžio siūlymas, orientuotas tik į organizacinių vidaus tvarkos klausimų, supažindinant su pateiktomis išvadomis, išsprendimą, savo esme nėra skirtas nei asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, nei pacientų saugos klausimais. Teismas sprendė, kad jis pripažintinas pertekliniu ir naikintinas.

Nurodė, kad pagal Nuostatų 9.14 punktą Inspekcija atlieka Inspekcijos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimų vykdymo stebėseną bei kontrolę. Tačiau pažymėjo, kad Sprendimo 5 punktas, kuriuo Kauno klinikų vadovas prašomas iki 2011 m. lapkričio 30 d. informuoti Inspekciją apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo įvykdymą, pridedant patvirtintas dokumentų kopijas, savo esme pareiškėjui nesukelia jokių teisinių pasekmių. Sprendime išdėstytas prašymas Kauno klinikų vadovui negali būti prilyginamas kontrolės priemonėms. Viešojo administravimo įstatymo prasme teisines pasekmes asmeniui sukelia tik tokie kompetentingo viešojo administravimo subjekto priimti administraciniai aktai, kuriuose to asmens atžvilgiu aiškiai ir imperatyviai suformuluojamos privalomosios elgesio taisyklės, teisės ir pareigos (8 straipsnis). Pabrėžė, kad kaip matyti iš skundžiamo Sprendimo, Inspekcija jame konstatavo, kad pareiškėjas R. S. suteikė sveikatos priežiūros paslaugas, pažeisdamas teisės aktų bei įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, nurodydamas, kokius pažeidimus padarė, tačiau pareiškėjui jokių Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnyje numatytų poveikio priemonių Inspekcija netaikė, įpareigojimų neteikė, skundžiamo Sprendimo pagrindu nesiėmė jokių veiksmų, kurie galimai pažeistų pareiškėjo teises.

Dėl pareiškėjo argumentų, kad buvo pažeista Viešojo administravimo įstatymo 23 straipsnio 6 dalis, Aprašo 26.3 ir 26.4 punktai, kadangi pakartotinis skundas neturėjo būti nagrinėjamas, nes dėl to paties dalyko Inspekcija jau yra priėmusi sprendimą, teismas nurodė, kad nagrinėjamu atveju nuo R. S. mirties (2009 m. lapkričio 17 d.) nebuvo suėjęs senaties terminas – 3 metai, taigi D. ir R. S. 2011 m. gegužės 24 d. turėjo teisę kreiptis į Inspekciją, jei, jų manymu, sužinojo aplinkybes, kurių Inspekcija 2009 m. nebuvo tyrusi. D. ir R. S. prašyme vertino Inspekcijos 2009 m. lapkričio 25 d. ataskaitos Nr. 1A-254(K-193) detales ir teigė, kad jų sūnui turėjo būti taikomos kitos vaikų intensyvios terapijos skyriuje teikiamos, tobulesnės gydymo paslaugos. Tik Inspekcija turėjo teisę spręsti ir vertinti, ar prašoma tirti tas pačias aplinkybes, ar – ne. Padarė išvadą, kad tyrimo metu buvo įvertintos gydymo aplinkybės, į kurias D. ir R. S. prašyme atkreipė dėmesį ir kurių Inspekcija 2009 m. nevertino. Iš Inspekcijos 2009 m. lapkričio 25 d. ataskaitos Nr. 1A-254(K-193) matyti, kad Inspekcija Sveikatos apsaugos ministerijos pavedimu Kauno klinikose atliko 2009 m. lapkričio 13 d. – 2009 m. lapkričio 17 d. R. S. teiktų vaikų ligų bei vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos profilių sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, o nagrinėjamu atveju Inspekcija atliko tyrimą pagal 2011 m. gegužės 24 d. D. ir R. S. prašymą. Atsižvelgdamas į tai, teismas atkreipė dėmesį, kad skirtingi subjektai inicijavo administracinę procedūrą. Nurodė, kad byloje nėra jokio kito D. ir R. S. prašymo adresuoto Inspekcijai, pagal kurį ji būtų atlikusi tyrimą.

Dėl pareiškėjo argumentų, kad administracinė procedūra turėjo būti sustabdyta pagal Viešojo administravimo įstatymo 23 straipsnio 4 dalį, nes teisme yra nagrinėjama civilinė byla pagal D. ir R. S. ieškinį bei atliekamas ikiteisminis tyrimas, pažymėjo, kad nagrinėjamu atveju, D. ir R. S. ieškinys dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo bei atliekamas ikiteisminis tyrimas baudžiamojoje byloje negali būti siejami su Inspekcijos sprendimo priėmimu. Tai skirtingos procedūros, jose keliami baudžiamosios ir civilinės atsakomybės klausimai. Inspekcija, kaip viešojo administravimo subjektas, savo kompetencijos ribose atliko tyrimą, kurios Sprendimas gali būti oficialiu rašytiniu įrodymu – prima facie įrodymu, naudojamu nagrinėjant bylas teisme dėl žalos atlyginimo ar dėl kitų reikalavimų, tiesiogiai turinčių įtakos suinteresuotų asmenų teisėms ir pareigoms (pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2012 m. kovo 26 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A602-1249/2012).

Teismas nepagrįstais laikė pareiškėjo teiginius, kad viešojo administravimo procedūra buvo baigta ir Inspekcija neturėjo teisės priimti Sprendimo, kadangi nagrinėjamu atveju administracinė procedūra priimant skundžiamą sprendimą pradėta kitu pagrindu, t. y. pagal 2011 m. gegužės 24 d. trečiųjų suinteresuotų asmenų D. ir R. S. prašymą, o ne pagal Sveikatos apsaugos ministerijos pavedimą, kuomet administracinė procedūra buvo baigta priimant 2009 m. lapkričio 25 d. sprendimą Nr. 4A-259(K-193). Nepaisant to, kad atsakovas abiem atvejais tyrė tam pačiam pacientui suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, tačiau buvo nagrinėjamos kitos būtent trečiųjų suinteresuotų asmenų D. ir R. S. prašyme nurodytos aplinkybės. Palyginus 2009 m. lapkričio 25 d. ir 2011 m. spalio 10 d. Inspekcijos ataskaitas ir sprendimus, matyti, kad tyrimas buvo išplėstas, vertintos aplinkybės, kurių 2009 m. Inspekcija netyrė. Tai patvirtina 2011 Ataskaitos 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 punktai. Taip pat teismas padarė išvadą, kad pareiškėjo teiginys, jog Inspekcija pažeidė Viešojo administravimo įstatymo 3 straipsnyje įtvirtintus įstatymo viršenybės, nepiktnaudžiavimo valdžia, efektyvumo ir objektyvumo principus, nepagrįstas. Teismo vertinimu, nustatytos bylos aplinkybės rodo, kad Sprendimo 3.3 ir 5 punktuose įtvirtintos neprivalomojo pobūdžio išvados, kurios neturi įtakos pareiškėjo teisių ir pareigų turiniui, teisėtiems interesams, tiesiogiai nepažeidžia jo teisių. Teismas konstatavo, kad Sprendimo 3.3. ir 5 punktai pareiškėjui nesukelia teisinių pasekmių, todėl ši skundo dalis atmesta (pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2008 m. spalio 6 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A442-1669/2008 ir kt.).

III. Pareiškėjas Kauno klinikos pateikė apeliacinį skundą (II t., b. l. 138-143), kuriuo prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo patikslintą skundą visiškai patenkinti.

Nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Inspekcijos sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktuose yra išdėstyta tik Inspekcijos nuomonė dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės Kauno klinikose. Teismas nepagrįstai nevertino pareiškėjo argumentų dėl Inspekcijos Sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktų, savo poziciją grįsdamas tuo, kad dėl nustatytų pažeidimų pareiškėjui nebuvo taikytos kontrolės priemonės, be to, teismams nesuteikta kompetencija spręsti medicininių klausimų. Tačiau pareiškėjas šiuo atveju būtent siekia, kad teismai išnagrinėtų bylą iš esmės, t. y. patikrintų, ar Inspekcija turėjo pakankamai duomenų konstatuoti, kad Kauno klinikų gydytojai padarė pažeidimus, nurodytus Inspekcijos sprendime, nes yra įsitikinęs, kad Inspekcijos Sprendimas pažeidė jo teises ir šie pažeidimai gali būti pašalinti panaikinus skundžiamą Sprendimą. Inspekcijos sprendimas 2011 m. spalio 18 d. buvo išplatintas visuomenės informavimo priemonėse (dienraštyje „Kauno diena“, tinklalapiuose www.kaunodiena.lt, www.delfi.lt ir kt.), todėl taip išviešintas Inspekcijos sprendimas akivaizdžiai pažeidė tiek pareiškėjo, tiek Inspekcijos Sprendime nurodytų gydytojų specialistų teises. Panaikinus Inspekcijos Sprendimą, gydytojų profesinė reputacija, pareiškėjo dalykinė reputacija didžiąja dalimi būtų atstatyta, pareiškėjui išviešinus informaciją apie skundžiamo sprendimo panaikinimą. Inspekcijos sprendimu pareiškėjui nėra pritaikytos sankcijos, tačiau pažymi, kad Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymas (toliau – ir ABTĮ) nesieja teisės skųsti teismui administracinius sprendimus tik pritaikius sankcijas. Mano, jog nepagrįstas teismo teiginys, kad administraciniai teismai negali vertinti Inspekcijos kontrolės išvadų, nes negali spręsti medicininių dalykų, kadangi tai prieštarauja ABTĮ 62 straipsnio 1 dalies nuostatoms, numatančioms, kad teismas tokiu atveju turi skirti ekspertizę.

Teigia, jog teismas nepagrįstai atmetė pareiškėjo argumentus dėl procedūrinių pažeidimų, padarytų priimant Inspekcijos Sprendimą. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalyje ir Tvarkos apraše nurodytas 1 metų terminas nuo tos dienos, kurią pacientas sužinojo ar turėjo sužinoti apie savo teisių pažeidimą o Viešojo administravimo įstatymo 23 straipsnio 6 dalyje dar trumpesnis 6 mėnesių terminas nuo skunde nurodytų pažeidimų paaiškėjimo dienos iki skundo padavimo dienos. Abu šie terminai buvo praleisti, nes D. ir R. S. į Inspekciją kreipėsi tik 2011 m. gegužės 24 d., nors apie savo teisių pažeidimą sužinojo 2009 m. lapkričio 17 d.

Teismas nepagrįstai konstatavo, kad Inspekcija 2009 m. nebuvo išnagrinėjusi skundo dėl to paties dalyko. R. S. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą Kauno klinikose Inspekcija tikrino 2009 metais. 2009 m. lapkričio 25 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitoje Nr. 1A-254(K-193) ir 2011 m. spalio 10 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitoje Nr. 1A-182(NK-120) nurodyta ta pati kontrolės apimtis – 2009 m. lapkričio 13 d.–2009 m. lapkričio 17 d. R. S. teiktų vaikų ligų bei vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos profilių sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė. Abiejų kontrolių metu buvo vertinami visiškai tie patys dokumentai (abejose ataskaitose vertintų dokumentų sąrašas yra identiškas). Tai reiškia, kad 2011 m. D. ir R. S. skundas buvo išnagrinėtas dėl to paties dalyko, kurį Inspekcija buvo ištyrusi 2009 m.

Taip pat nurodo, kad teismas nepagrįstai atmetė pareiškėjo argumentus, kad 2009 m. administracinė procedūra buvo pabaigta, Inspekcijai 2009 m. lapkričio 9 d. priėmus sprendimą Nr. 4A-259(K-193). Viešojo administravimo įstatymo 34 straipsnis numato, kad administracinė procedūra baigiama sprendimo priėmimu. Inspekcijai 2009 m. lapkričio 9 d. priėmus sprendimą Nr. 4A-259(K-193) administracinė procedūra buvo pabaigta. Be to, Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2011 m. balandžio 12 d. nutartimi administracinėje byloje Nr. A143-746/2011, panaikindamas sprendimą Nr. 4A-259(K-193), neįpareigojo Inspekcijos priimti naują sprendimą.

Teismas nepasisakė dėl pareiškėjo skunde nurodytų aplinkybių, kad Inspekcija, vykdydama administracinę procedūrą, pažeidė objektyvumo principą, nes atlikdama kontrolę nevertino nei Kauno klinikų organizuotos patologoanatominės konferencijos, nei Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, nei šios komisijos pasitelktų specialistų išvados. Pareiškėjo nuomone, šie faktai patvirtina, kad Inspekcija kontrolę atliko neobjektyviai.

Nesutinka su teismo išvada, kad Inspekcijos Sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktuose yra išdėstyta tik Inspekcijos nuomonė dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės Kauno klinikose. Individualiame administraciniame akte negali būti reiškiama viešojo administravimo institucijos nuomonė, kadangi tai prieštarauja Viešojo administravimo įstatymo 2 straipsnio 11 punkto nuostatoms. Mano, jog vien tas faktas, kad teismas sutiko su Inspekcijos argumentais, kad ginčo sprendime tėra išreikšta tik Inspekcijos nuomonė, buvo pagrindas individualų administracinį sprendimą panaikinti. Be to, remiantis Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika, asmens sveikatos priežiūros kokybės sprendimas ABTĮ taikymo požiūriu laikytinas administraciniu aktu (2012 m. birželio 20 d. nutartis administracinėje byloje Nr. AS520-377/2012).

Atsakovas Tarnyba pateikė apeliacinį skundą (II t., b. l. 134-136), kuriuo prašo pakeisti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimo dalį, kuria iš dalies tenkintas pareiškėjo skundas ir panaikintas Inspekcijos 2011 m. spalio 10 d. sprendimo Nr. 4A-168(N-120) 4.2.1 punktas, ir šioje dalyje pareiškėjo prašymą atmesti kaip nepagrįstą.

Mano, kad pirmosios instancijos teismas toje sprendimo dalyje, kuria tenkintas pareiškėjo skundas, netinkamai išaiškino ir pritaikė materialinės teisės normas, vadovavosi teismų praktika. Pažymi, kad Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2011 m. lapkričio 21 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. A502-2397/2011, kuria rėmėsi pirmosios instancijos teismas, be kitų dalykų buvo panaikintas Inspekcijos įpareigojimas įstaigos vadovui laikytis norminių ir lokalinių teisės aktų nuostatų, nes taip buvo peržengtos Inspekcijos kompetencijos ribos. Pabrėžia, kad Sprendimo 4.2.1 punkte yra pateikiamas ne įpareigojimas, o siūlymas įstaigos vadovui supažindinti atsakingus gydytojus su Inspekcijos kontrolės išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų nuostatų tinkamą vykdymą. Atsakovo nuomone, tai įrodo, kad administracinės bylos Nr. A502-2397/2011 faktinės aplinkybės, kiek tai susiję su apeliacine tvarka skundžiama pirmosios instancijos teismo sprendimo dalimi, ženkliai skiriasi ir analogija šiuo atveju negali būti taikoma. Inspekcija Sprendimo 4.2.1 punktu savo kompetencijos neviršijo, nes pateikė ne įpareigojimą, o konkretų siūlymą, skirtą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti, tiesiogiai susijusį su asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės rezultatais, kuris atitiko Inspekcijai teisės aktais suteiktus įgaliojimus, įskaitant tuomet galiojusių Nuostatų 9.9 punktą.

Teigia, kad pirmosios instancijos teismas sprendime neteisingai apibūdina Inspekcijos Sprendimo 4.2.1 punkte pateiktą siūlymą kaip bendro pobūdžio ir abstraktų, kadangi siūlydamas įstaigos vadovui supažindinti atsakingus gydytojus su Inspekcijos kontrolės išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų nuostatų tinkamą vykdymą, nurodė konkrečius siūlymus pareiškėjo vadovui asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti ir gerinti, t. y. teisėtai ir tinkamai realizavo jam teisės aktų (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 2 dalis, Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo 5, 16.7 punktai, Nuostatai) suteiktus įgaliojimus, jų neviršijo.

Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjo Kauno klinikų apeliacinį skundą (II t., b. l. 150-151) nurodo, kad su juo nesutinka ir prašo jį atmesti kaip nepagrįstą, o pareiškėjo apeliaciniu skundu ginčijamą pirmosios instancijos teismo sprendimo dalį palikti nepakeistą. Pažymi, kad pirmosios instancijos teismas teisingai aiškino ir taikė materialinės teisės normas, vadovavosi Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo šiuo klausimu suformuota praktika bei pagrįstai konstatavo, kad pareiškėjo skundžiamas Inspekcijos Sprendimas nesukelia pareiškėjui teisinių pasekmių, argumentuotai pasisakė dėl pareiškėjo manytinai pažeistos dalykinės reputacijos, kurią jis turėtų ginti bendrosios kompetencijos teisme. Atkreipia dėmesį, kad pareiškėjas apeliaciniame skunde nepateikia naujų argumentų dėl procedūrinių pažeidimų priimant 2011 m. spalio 10 d. Sprendimą, todėl šie argumentai nepagrįsti.

Pareiškėjas Kauno klinikos atsiliepime į atsakovo Tarnybos apeliacinį skundą (II t., b. l. 152-153) nurodo, kad su juo nesutinka ir prašo jį atmesti. Pažymi, kad 2012 m. birželio 20 d. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas nutartyje administracinėje byloje Nr. AS520-377/2012, kuria ši byla buvo pakartotinai perduota nagrinėti pirmosios instancijos teismui, nusprendė, kad nors Sprendimo 4.1 punkte nurodyta, jog suėjo Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje numatytas senaties terminas ir kontrolės priemonės netaikomos, be to, šie Sprendimo 4.2 ir 5 punktai yra įvardijami kaip siūlymas ar prašymas, tačiau pažvelgus į jų turinį galima daryti išvadą, jog pareiškėjas Kauno klinikos turi juos įvykdyti, t. y. pripažino, kad Sprendimo 4.2 punktu pareiškėjui yra duotas privalomas nurodymas. Inspekcijos Sprendimo 4.2 punktas prieštaravo Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 2 daliai, kurioje nurodyta, kad individualiame administraciniame akte turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos, todėl jį teismas panaikino pagrįstai.

Tretieji suinteresuoti asmenys Diana ir R. S. atsiliepime į pareiškėjo Kauno klinikų ir atsakovo Tarnybos apeliacinius skundus (II t., b. l. 156-168) prašo: 1) pareiškėjo Kauno klinikų apeliacinį skundą atmesti – pirmosios instancijos teismo sprendimo dalį, kuria buvo atmestas pareiškėjo skundas palikti nepakeistą; 2) atsakovo Tarnybos apeliacinį skundą tenkinti – pirmosios instancijos teismo sprendimo dalį, kuria buvo panaikintas atsakovo 2011 m. spalio 10 d. Sprendimo Nr. 4A-168 (NK-120) 4.2.1 punktas, pakeisti ir 2011 m. spalio 10 d. Sprendimą Nr. 4A-168 (NK-120) palikti galioti visa apimtimi.

Tretieji suinteresuoti asmenys nesutinka su pareiškėjo argumentais, kad teismas pažeidė pareiškėjo teises, kadangi nepatikrino viso ginčijamo Sprendimo teisėtumo (o taip pat ir Sprendime nurodytų kontrolės išvadų). Remdamiesi ABTĮ 2 straipsnio 14 punkto, 5 straipsnio, 15 straipsnio 1 dalies 1 punkto, 22 straipsnio 1 dalies nuostatomis pažymi, kad pareiškėjo skundžiamas Sprendimas, jame nesant privalomų įpareigojimų negali būti laikomas individualiu administraciniu aktu, kuris, pasak pareiškėjo, skundžiamas administracine tvarka, taip pat akivaizdu, jog pareiškėjas neteisingai interpretuoja tai, kad jei sprendimas priimtas atliekant viešojo administravimo funkcijas, tai pats teisės aktas jau yra individualus administracinis teisės taikymo aktas, kuris skundžiamas teismui.

Nepagrįsti pareiškėjo argumentai, kad skundžiamas Sprendimas pažeidžia pareiškėjo teises ir pareigas, kadangi pareiškėjo apeliaciniu skundo prašomo patikrinti teisės akto teisėtumas administraciniame teisme negali būti siejamas su privačių teisių (kaip teisės į asmens garbę ar orumą) gynimu. Sprendimas tėra tik atsakovo surašytas dokumentas, parodantis poziciją dėl tikrinto asmens (pareiškėjo) sveikatos priežiūros paslaugų teikimo vertinimo, ir teismų praktikoje įvardijamas kaip galintis turėti tik įrodomąją reikšmę.

Nesutinka su pareiškėjo argumentais, jog bylą nagrinėjęs teismas, remdamasis ABTĮ 62 straipsnio 1 dalimi, byloje turėjo skirti ekspertizę, kad išsiaiškintų ataskaitos pagrįstumą. Mano, jog teismas teisingai taikė ir aiškino teisės normas, pasisakydamas, jog šioje byloje teismas nesprendžia medicininių klausimų. Pabrėžia, kad pareiškėjas, pateikdamas argumentus dėl medicininės ekspertizės skyrimo byloje neteisingai remiasi teismų praktika, nes pateikia Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktiką, kurioje Inspekcijos sprendimai buvo panaikinti būtent nagrinėjant bylą administracine tvarka, nes juose buvo įtvirtinti privalomo pobūdžio nurodymai sveikatos priežiūros įstaigai. Atkreipia dėmesį į tai, jog būtent dėl pačios ataskaitos ir sprendimo (kuriame nėra privalomai vykdytinų įpareigojimų) teisinės prigimties ir galios teismų praktikoje laikomasi nuostatos, jog teismui nesuteikta kompetencija spręsti medicininių klausimų, t. y. tikrinti, ar ataskaitoje nurodyti pažeidimai medicininiu požiūriu yra teisingi. Net ir tais atvejais, kada Inspekcijos sprendimas pripažįstamas administraciniu aktu, jo teisėtumo klausimas nagrinėjant bylą administracine tvarka vertinamas šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą, (t. y. teismas nevertina medicininių dalykų teisingumo mokslo prasme).

Teigia, jog nepagrįstais laikytini pareiškėjo argumentai dėl priimant Inspekcijos Sprendimą neva padarytų procedūrinių pažeidimų. Pažymi, kad atsižvelgiant į Tvarkos aprašo nuostatas, nagrinėjamu atveju nuo R. S. mirties nebuvo suėjęs senaties terminas, t. y. 3 metai, be to, tretieji suinteresuoti asmenys kreipdamiesi su prašymu į Inspekciją pateikė daug naujų faktinių aplinkybių, kurių Inspekcija 2009 m. lapkričio 25 d. ataskaitoje Nr. 1A-254 (K-193) nevertino.

Nesutinka su pareiškėjo argumentais, jog Inspekcija pagal trečiųjų suinteresuotų asmenų prašymą pagal savo kompetenciją atlikdama tyrimą ir 2011 m. spalio 10 d. priimdama Sprendimą, pažeidė objektyvumo principą. Pažymi, jog Inspekcija tyrimą atliko ir Sprendimą priėmė laikydamasi visų teisės aktuose nustatytų reikalavimų, ištyrusi esamus duomenis ir trečiųjų suinteresuotų asmenų naujai pateiktas aplinkybes bei paaiškinimus, todėl nagrinėdamas bylą teismas pagrįstai konstatavo, jog objektyvumo principas nebuvo pažeistas. Be to, nėra jokių objektyvių duomenų, pagrindžiančių, jog Inspekcija, priimdama sprendimą neatsižvelgė į pareiškėjo nurodytus dokumentus, t. y. 2009 m. gruodžio 6 d. Kauno klinikų patologoanatominės konferencijos patvirtintas išvadas. Atkreipia dėmesį, jog pareiškėjo apeliaciniame skunde minima konferencija buvo organizuota ir didžiąja dalimi vykdyta paties pareiškėjo (dalyviai didžiąja dalimi buvo sveikatos priežiūros įstaigoje dirbantys sveikatos priežiūros specialistai), vykusioje konferencijoje nebuvo iškviesti tretieji suinteresuoti asmenys, taip pat nebuvo atsižvelgta į jų argumentus, o vertinti duomenys neatitiko Inspekcijos dispozicijoje turėtų duomenų. Pareiškėjo minimas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2011 m. vasario 17 d. sprendimas Nr. 56-22 buvo priimtas neteisėtai atliekant procedūrinius aspektus, t. y. laikytinas neteisėtu ir neobjektyviu, todėl juo Inspekcija nesivadovavo pagrįstai. Minėtas Komisijos sprendimas buvo apskųstas Kauno apygardos teismui (byla buvo sustabdyta iki ikiteisminio tyrimo baudžiamojoje byloje atlikimo pabaigos). Pats Komisijos sprendimas buvo paremtas išskirtinai VšĮ Šiaulių ligoninės sveikatos priežiūros specialistų išvadomis, kuriose į didžiąją dalį pareiškėjų užduotų klausimų buvo neatsakyta, neturint išvadas rengusiems specialistams reikiamos kompetencijos arba neturint atsakymams pateikti reikalingų duomenų. Tokiu būdu buvo pažeistas Vyriausybės 2005 m. vasario 10 d. nutarimu Nr. 152 patvirtintų Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos nuostatų 9 punktas, kuriame numatyta, kad Komisija, priimdama sprendimą, atsižvelgia į Valstybinės medicininio audito inspekcijos ir kitų sveikatos priežiūros įstaigas kontroliuojančių institucijų ir ekspertų išvadas, kitas reikšmingas aplinkybes.

Palaiko atsakovo apeliacinio skundo motyvus ir pabrėžia, kad teismas ginčijamoje sprendimo dalyje panaikindamas Sprendimo 4.2.1 punktą, netinkamai aiškino teisės normas, įtvirtinančias atsakovo, kaip institucijos, atliekančios sveikatos priežiūros valstybinę kontrolę, kompetenciją ir diskrecijos teisę pasirinkti taikyti rekomendacinio pobūdžio nurodymus sveikatos priežiūros įstaigai. Trečiųjų suinteresuotų asmenų nuomone, Sprendimo 4.2.1 punkte nurodyti siūlymai visiškai atitinka Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalies 5 punkto nuostatas, yra konkretaus pobūdžio ir nukreipti konkretiems subjektams, todėl teisės taikymo požiūriu yra teisėti ir pagrįsti ir negali būti vertinami kaip pertekliniai, nes tiesiogiai susiję su pacientų sauga ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. Apeliaciniai skundai atmestini.

Nagrinėjamu atveju ginčas kilo dėl Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2011-10-10 asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo Nr. 4A-168 (NK-120) teisėtumo ir pagrįstumo.

Pirmosios instancijos teismas, išnagrinėjęs pareiškėjo skundą, sprendime konstatavo, jog ginčijamo Tarnybos sprendimo 4.2.1 punktas naikintinas, kitą skundo dalį teismas atmetė kaip nepagrįstą, nes nustatė, kad minėto sprendimo 3.1.1–3.1.4, 3.3, 4.1 ir 5 punktai negali būti ginčo administraciniame teisme objektu.

Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad šiame įstatyme nurodytų įstaigų veiklą kontroliuojančių valstybės institucijų sprendimai dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo gali būti per trisdešimt dienų skundžiami įstatymo nustatyta tvarka. Tai, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimas, ta apimtimi, kuria išreikšti viešojo administravimo institucijos valdingi patvarkymai, yra administracinės bylos nagrinėjimo dalykas, t. y. jo teisėtumas ir pagrįstumas gali būti vertinamas administraciniame teisme, patvirtina ir Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika šios kategorijos bylose (pvz.: administracinės bylos Nr. A146-1195/2012, Nr. A502-2968/2011, Nr. A756-2036/2008 ir kt.).

Analizuodamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo struktūrą ABTĮ taikymo požiūriu, Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2011 m. balandžio 12 d. nutartyje administracinėje byloje Nr. A143-746/2011 nurodė, kad šis sprendimas laikytinas vientisu administraciniu aktu, kuriame pagal įprastas sprendimo surašymo taisykles turi būti pateikta (nurodyta) visa sprendimo teisingam suvokimui būtina informacija. Tokia informacija pagal atitinkamą jos paskirtį paprastai išskiriama į sprendimo aprašomąją (įžanginę), motyvuojamąją (sprendimą pagrindžiančią) ir rezoliucinę (taikomas poveikio priemones nustatančią) dalis.

Iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikos skundo pirmosios instancijos teismui ir apeliacinio skundo turinio matyti, kad pareiškėjas nesutinka su Sprendimu ir ta apimtimi, kuria konstatuoti gydytojų G. M. R., B. P. ir D. R. padaryti pažeidimai teikiant pacientui R. S. asmens sveikatos priežiūros paslaugas laikotarpiu nuo 2009-11-13 iki 2009-11-14 (Sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktai). Apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad neigiamas anksčiau nurodytų gydytojų veiksmų įvertinimas teikiant medicinines paslaugas savaime nesukuria teisinių pasekmių sveikatos priežiūros įstaigai, o yra tik pagrindas priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo, kurios (kontrolės priemonės) šiuo atveju visiškai netaikytos dėl senaties termino suėjimo. Tai reiškia, jog šioje nagrinėjamos bylos dalyje pareiškėjas siekia inicijuoti ginčą tik dėl fakto, bet ne dėl teisės. Atsižvelgiant į tai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikos apeliacinio skundo argumentai dėl to, kad Inspekcijos sprendimo 3.1.1–3.1.4 punktai akivaizdžiai pažeidžia tiek apelianto, tiek Inspekcijos sprendime nurodytų gydytojų teises, atmetami kaip nepagrįsti.

Teisėjų kolegija dėl nurodytų pareiškėjo argumentų pabrėžia, jog šiuo atveju neigiamas gydytojų veiksmų vertinimas, tam tikrų pažeidimų galimas konstatavimas pats savaime teisinių pasekmių sveikatos priežiūros įstaigai ar tretiesiems suinteresuotiems asmenims nesukėlė, o yra tik pagrindas priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo. Skundžiamas dokumentas rodo atsakovo poziciją dėl tikrinto asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo vertinimo ir gali turėti tik įrodomąją reikšmę, tačiau pats savaime teisių ar pareigų asmenims nesukelia (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2010 m. rugsėjo 17 d. nutartį administracinėje byloje Nr. AS442-461/2010, 2007 m. spalio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. AS8-467/2007).

Inspekcijos Sprendimo 3.3 punktu pareiškėjui formuluojama rekomendacija asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei gerinti, t. y. Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovo 2006-01-10 patvirtintą Visuomenėje įgytos vaikų pneumonijos (VĮP) diagnostikos ir gydymo stacionare metodiką suderinti su Vilniuje 2005 m. balandžio 29-30 dienomis viešai IV tarptautinėje pneumonijų konferencijoje-mokykloje pristatytų įrodymais pagrįstų metodinių rekomendacijų gydytojams „Lietuvos vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo sutarimas“ nuostatomis. Vertindamas šį ginčijamo sprendimo punktą pirmosios instancijos teismas teisingai konstatavo, kad Sprendimo 3.3 punktas laikytinas rekomendacinio pobūdžio nuostata, kurio vykdymas nėra privalomas, t. y. jokių privalomai vykdytinų nurodymų atsakovas ginčijamu sprendimu pareiškėjui nedavė. Tai reiškia, kad toks atsakovo sprendimas, kuriame nėra šio viešojo administravimo subjekto privalomojo pobūdžio patvarkymų, konkrečių asmenų teisių ir įstatymų saugomų interesų neįtakoja, tiesiogiai pareiškėjui teisinių pasekmių nesukelia.

Ginčijamo atsakovo Sprendimo 4 punkte konstatuota, kad suėjus Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 3 dalyje nustatytam terminui, kontrolės priemonės netaikomos (4.1 punktas). Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (1998 m. lapkričio 24 d. įstatymo Nr. VIII-940 redakcija) 59 straipsnio 3 dalį, už pažeidimus, nuo kurių padarymo dienos praėjo daugiau kaip vieneri metai, kontrolės priemonės negali būti taikomos. Kadangi ginčo dėl šio punkto nėra, apeliacinis teismas plačiau jo neanalizuoja ir dėl jo nepasisako.

Sprendimo 4.2 punktu siūloma asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui supažindinti atsakingus gydytojus su Valstybinės medicininio audito inspekcijos kontrolės išvadomis ir užtikrinti pažeistų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų nuostatų tinkamą vykdymą. Apeliacinio teismo teisėjų kolegijos nuomone, pareiškėjo atžvilgiu suformuluotas siūlymas tiesiogiai negali būti siejamas su asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe ir pacientų sauga jų efektyvumo didinimo (gerinimo) prasme. Pirmosios instancijos teismas padarė teisingą išvadą, kad 4.2.1 punkte yra pateiktas abstraktus, bendro pobūdžio siūlymas, orientuotas tik į organizacinių vidaus tvarkos klausimų, supažindinant su pateiktomis išvadomis, išsprendimą, savo esme nėra skirtas nei asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, nei pacientų saugos klausimams spręsti.

Ginčijamo sprendimo 5 punktu, sveikatos priežiūros įstaigos vadovas prašomas iki 2011-11-30 informuoti Valstybinę medicininio audito inspekciją apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo įvykdymą, pridedant patvirtintas dokumentų kopijas. Teisėjų kolegijos vertinimu, minėto punkto aspektu pareiškėjas siekia inicijuoti administracinį ginčą dėl faktų, bet ne dėl teisės ar pareiškėjui nustatytų valinių patvarkymų. Šiuo atveju nurodytu skundžiamo akto punktu pareiškėjo tik prašoma apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo įvykdymą, pridedant patvirtintas dokumentų kopijas, informuoti atsakovą iki 2011 m. lapkričio 30 d. Analizuojamu sprendimo punktu nėra išsprendžiamas klausimas dėl teisių ar pareigų pareiškėjui, jame yra konstatuoti faktai be privalomo pobūdžio patvarkymų (prašoma, o ne įsakmiai nurodoma informuoti), kurie tiesiogiai nesukūrė pareiškėjui ar kitiems asmenims teisių ar pareigų, nebuvo pritaikytos poveikio priemonės, t. y. jokių juridinio pobūdžio pasekmių jam nenustatė. Pabrėžtina, jog teismas, nagrinėdamas skundus dėl teisinių pasekmių negalinčių sukelti ir nesukeliančių aktų ar veiksmų, negalėtų apginti asmens teisių, nes skundo patenkinimo atveju asmens teisių ir pareigų apimtis nepasikeistų, taigi pats procesas būtų beprasmis (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo administracines bylas Nr. AS146-327/2011, Nr. AS438-135/2009, Nr. AS146-201/2009).

Pareiškėjas apeliacinį skundą kaip ir skundą pirmosios instancijos teismui grindžia procedūriniais ir objektyvumo principo pažeidimais. Šiuos argumentus faktine ir juridine prasmėmis išsamiai savo sprendime išanalizavo pirmosios instancijos teismas, apeliacinės instancijos teisėjų kolegija sutinka su minėto teismo sprendime pateikta motyvacija, todėl papildomai jų nenagrinės.

Pagal Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 13 straipsnio 1 dalį, Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas formuoja vienodą administracinių teismų praktiką aiškinant ir taikant įstatymus bei kitus teisės aktus. Aiškinant šią teisės normą, kurioje formuojama precedentų taikymo taisyklė, kai analogiškose bylose turi būti priimami analogiški sprendimai, paminėtina, kad kitoje byloje konstatuotos faktinės aplinkybės nors ir neturi prejudicinės galios bylos šalimis nebuvusiems asmenims, tačiau tų pačių faktų, tik kitų asmenų bylose, skirtingas interpretavimas nebūtų suderinamas su konstituciniais asmenų lygiateisiškumo ir teisinės valstybės principais, suponuotų teismų praktikos nenuoseklumą ir faktinių aplinkybių vertinimo nepagrįstumą.

Konstitucijoje įtvirtintas teisinės valstybės principas suponuoja jurisprudencijos tęstinumą, t. y. teismų praktika būtų koreguojama (nuo teismus ligi tol saisčiusių precedentų būtų nukrypstama ir nauji precedentai būtų kuriami) tik tada, kai tai yra neišvengiamai, objektyviai būtina, konstituciškai pagrindžiama ir pateisinama, ir tai, kad toks teismų praktikos koregavimas visais atvejais būtų deramai (aiškiai ir racionaliai) argumentuojamas (Konstitucinio Teismo 2006 m. kovo 28 d. nutarimas). Pagal Teismų įstatymo 33 straipsnio 4 dalį, teismų praktika atitinkamų kategorijų bylose turi būti keičiama ir naujos teisės aiškinimo taisyklės analogiškose ar iš esmės panašiose bylose gali būti kuriamos tik tais atvejais, kai tai yra neišvengiama ar objektyviai būtina.

Taigi nagrinėjamu atveju nėra jokio pagrindo keisti Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktiką, susiformavusią vertinant Inspekcijos (Tarnybos) priimtus asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimus ir atitinkamai jų turinį (sudedamąsias dalis).

Peržiūrėjusi bylą ir pirmosios instancijos teismo padarytas išvadas, teisėjų kolegija vertina, kad pirmosios instancijos teismas iš esmės teisingai aiškino ir taikė materialines bei procesines teisės normas, taip pat sprendime išsamiai aptarė ginčijamo atsakovo Sprendimo turinį, byloje esančių įrodymų visumą vertino pagal ABTĮ 57 straipsnyje nustatytas taisykles, todėl priėmė pagrįstą ir teisėtą sprendimą. Tenkinti pareiškėjo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikų ir atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinius skundus, remiantis juose išdėstytais argumentais, nėra faktinio ir teisinio pagrindo, todėl apeliaciniai skundai atmetami, o Vilniaus apygardos administracinio teismo 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimas paliekamas nepakeistas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2012 m. rugsėjo 11 d. sprendimą palikti nepakeistą, o pareiškėjo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikų ir atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinius skundus atmesti.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai

Audrius Bakaveckas

Arūnas Sutkevičius

Skirgailė Žalimienė