2016-02-11 Nr. AB-4680-3-61-3-07953-2013-3 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-811-502/2016

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-07953-2013-3

Procesinio sprendimo kategorija 5

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2016 m. vasario 11 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimutis Alechnavičius, Artūras Drigotas (pranešėjas) ir Dalia Višinskienė (kolegijos pirmininkė), teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. gegužės 26 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems suinteresuotiems asmenims Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Sveikatos apsaugos ministerijai ir K. A. dėl įsakymo panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. Pareiškėja uždaroji akcinė bendrovė (toliau – ir UAB) „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ (toliau – ir pareiškėjas) su skundu kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) 2013 m. lapkričio 18 d. įsakymą Nr. T1-1551 (toliau – ir Įsakymas).

Pareiškėjas skunde nurodė, kad ginčijamame įsakyme pareiškėja buvo įspėta dėl 2013 m. spalio 3 d. Kontrolės Nr. T3-232/2013 ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimo, o būtent dėl viršytos gydytojo chirurgo kompetencijos, dėl pacientės K. A. (toliau – ir Pacientė) raštiško sutikimo chirurginei intervencijai nebuvimo ir dėl per vėlai pateikto medicininių dokumentų išrašo, dėl kitose ataskaitose nurodytų pažeidimų pareiškėja gavo atitinkamas rekomendacijas. Atsižvelgusi į tai, Tarnyba padarė išvadą, kad pareiškėja Pacientei suteikė nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Nurodė, kad Pacientė 2012 m. gruodžio 27 d. kreipėsi į pareiškėją dėl apgamų nugaros ir veido srityse, jai buvo paskirta konsultacija pas gydytoją G. B., kuris diagnozavo smakro kairės pusės odos pigmentinį apgamą ir nugaros kairės pusės dermatofibromą bei nukreipė Pacientę į dienos chirurgijos stacionarą apgamo destrukcijai lazeriu su histologiniu ištyrimu. Pacientė savo valią pašalinti šiuos darinius pareiškė pasirašydama Paciento valios pareiškimą dėl asmens sveikatos priežiūros, Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį Nr. 0127189 bei Paciento sutikimą operaciniam gydymui. Gydytojas bei pareiškėjos darbuotojai taip pat informavo Pacientę žodžiu apie diagnozę, galimas komplikacijas, gydymo alternatyvas ir kitą susijusią informaciją. Tą pačią dieną Pacientei buvo pašalinti minėti dariniai (atlikta lazeriodestrukcija) ir, atsižvelgiant į tai, kad tik smakro srityje buvęs apgamas kėlė gydytojui įtarimų, šis darinys buvo išsiųstas histologiniam tyrimui. Gautose tyrimo išvadose pažymėta, kad pašalintas darinys yra dermalinis nevocitinis apgamas, kurio ligos kodas pagal TLK-10-AM (Tarptautinę statistinę ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikaciją, Australijos modifikaciją) – D22 (melanocitinis apgamas).

Pacientė 2013 m. gegužės 16 d. pirmą kartą po 2012 m. gruodžio 27 d. suteiktų gydytojo chirurgo G. B. paslaugų žodžiu kreipėsi į pareiškėją, pateikdama nusiskundimus dėl jų kokybės. Pareiškėja nurodė, kad minėtas gydytojas turi medicinos praktikos licenciją Nr. MPL-01304, suteikiančią teisę verstis gydytojo medicinos praktika pagal įgytą gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją, taip pat gydytojas turi ilgametį darbo gydytoju chirurgu onkologu stažą, kurį patvirtina teisės aktų nustatyta tvarka įgytas gydytojo chirurgo onkologo sertifikatas ir kiti gydytojo G. B. nuolatinį kvalifikacijos tobulinimą patvirtinantys dokumentai. Pareiškėjos nuomone, teisės aktai įpareigoja atsakovę tikrinti teikiamų paslaugų kokybę tikrinant ne tik jų atitiktį teisės aktų reikalavimams, bet ir tikrinant paslaugų veiksmingumą (kiek jos pacientui padėjo, buvo efektyvios), tinkamumą, prieinamumą, priimtinumą (sąvokos apibrėžtos Sveikatos sistemos įstatymo 2 straipsnyje) ir kitus aspektus. Atkreipė dėmesį, kad Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalyje yra įtvirtina platesnė kokybiškų paslaugų sąvoka nei Tarnybos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo (toliau – ir Aprašas), patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136.

Pareiškėjas pažymėjo, kad atsakovo pagrindinis argumentas, dėl kurio Pacientei suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos laikomos nekokybiškomis, yra tas, kad šis ligos kodas nėra nustatytas gydytojui taikomoje sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 patvirtintoje gydytojo chirurgo medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, t. y., atsakovo nuomone, buvo viršyta gydytojo chirurgo kompetencija. Tarnyba nepagrįstai nevertino, kad Pacientei jokios žalos nebuvo padaryta, gydytojas G. B. lazerioterapiją atliko kvalifikuotai, laikantis aukščiausių standartų, atitinkant šiuolaikinio medicinos mokslo lygį bei visas tokioms intervencijoms taikomas metodikas. Pareiškėjo nuomone, Tarnyba, nevertinusi visų kokybiškų paslaugų sąvoką apimančių aspektų, negalėjo konstatuoti, kad suteiktos paslaugos buvo nekokybiškos. Gydytojas G. B. yra įgijęs gydytojo chirurgo onkologo profesinę kvalifikaciją pagal visus taikytinų teisės aktų reikalavimus, turi išduotą sertifikatą, leidžiantį verstis gydytojo chirurgo onkologo praktika, todėl turėjo ir turi teisę diagnozuoti ir gydyti melanocitinį apgamą (suteiktas ligos kodas D22).

Pareiškėjas taip pat nurodė, kad pagal 2004 m. pasikeitusį teisinį reglamentavimą vienintelis dokumentas, liudijantis asmens teisę verstis medicinos praktika, yra licencija, o gydytojo chirurgo onkologo specializuota praktika buvo prilyginta gydytojo chirurgo profesinei kvalifikacijai. Todėl 2004 m. rugsėjo 1 d. G. B. įgijo medicinos praktikos licenciją Nr. MPL-01304, suteikiančią teisę jam verstis medicinos praktika pagal gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją. Gydytojas chirurgas, turintis galiojančią licenciją, leidžiančią jam atlikti navikų šalinimo procedūras, turi teisę teikti tiek dienos chirurgijos paslaugas, tiek suaugusiųjų chirurgijos stacionarines antrino lygio paslaugas, apimančias ir D22 ligos gydymą. Atskiros gydytojo chirurgo onkologo ar gydytojo onkologo medicinos norma niekada nebuvo patvirtinta. D22 ligos kodas yra nurodytas gydytojo onkologo chemoterapeuto, gydytojo onkologo radioterapeuto bei gydytojo dermatovenerologo medicinos normose, tačiau D22 liga nepagrįstai nėra įtraukta į medicinos normą, reglamentuojančią gydytojo chirurgo kompetenciją.

Paaiškino, kad, vadovaujantis formaliu Tarnybos požiūriu, susidaro situacija, kai gydytojas G. B., iki sertifikato galiojimo pabaigos turėjęs teisę kaip gydytojas chirurgas onkologas diagnozuoti ir gydyti D22 navikus, nuolat kėlęs šioje srityje savo kvalifikaciją, tapęs vienu geriausių šalies specialistų, pasikeitus teisės aktams neteko kompetencijos gydyti tik vienos rūšies navikus. Pareiškėjo nuomone, nebūtinai gydytojas dermatovenerologas turi teisę atlikti šias procedūras, bet būtent sveikatos priežiūros įstaiga turi užtikrinti, kad jos bus suteiktos pacientui, o tą gali padaryti ir kitas atitinkamą kvalifikaciją turintis gydytojas. Gydytojo chirurgo medicinos norma (MN 74:2000) nebuvo nė karto keista nuo pat jos priėmimo. Tarnyba netinkamai aiškina sąvokas, nes nedaro skirtumo tarp dermatovenerologijos ir chirurgijos gydymo būdų. Pagal teisės aktuose įtvirtintas chirurgijos ir dermatovenerologijos sąvokas dermatovenerologas neturi teisės gydyti ligų, mechaniškai veikiant patologinį procesą, t. y. gydyti chirurginiu būdu, nes tą daro chirurgas. Ligas, kurių gydymo būdai nėra detalizuoti, gydytojas dermatologas gali gydyti taikant medikamentinį ar kitokį būdą, bet ne chirurginį, nes tai priklauso gydytojo chirurgo kompetencijai. Tarnyba diagnozės nekvestionavo. Mano, kad šioje situacijoje Tarnyba privalėjo situaciją vertinti ne formaliai, o išsamiai, įvertinant visą turimą gydytojo patirtį ir kvalifikaciją. Pareiškėjas nesutinka su ataskaitos teiginiu, jog nugaros srityje buvusi dermatofibroma buvo pašalinta neturint Pacientės raštiško sutikimo. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartyje Nr. 0127189 yra aiškiai ir nedviprasmiškai nurodyta, kad šalys susitaria, kad pareiškėjas pagal šią sutartį atliks Pacientei odos darinių chirurginę eksciziją. Be to, gydytojas G. B., pildydamas pacientės Gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 2012/002234/2100, nurodė, kad dermatofibroma yra lydinčioji liga, todėl visas gydymas taikomas bendrai abiems dariniams. Atsižvelgiant į tai, kad abu dariniai buvo vertinami in corpore, Pacientės sutikimas operaciniam gydymui taikomas visam gydymui, t. y. ir melanocitiniam apgamui, ir dermatofibromai.

Pareiškėjas taip pat nesutinka su ataskaitoje nurodytu pažeidimu, kad G. B. medicininių dokumentų išrašą apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės ambulatorinę konsultaciją ir dienos chirurgijos stacionare atliktas odos darinių šalinimo intervencijas surašė tik 2013 m. sausio 10 d., tuo pažeisdamas pareiškėjo direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d. patvirtintą Medicininių dokumentų pildymo tvarką. Gydytojas G. B. pagal pareiškėjos įstaigoje nustatytą darbo grafiką dirba vienintelę savaitės dieną – ketvirtadienį. Kadangi tyrimo atsakymas gautas 2013 m. sausio 4 d. (penktadienį), pirmoji gydytojo darbo diena ir buvo 2013 m. sausio 10 d. (ketvirtadienis), kada ir buvo užpildyti dokumentai. Taigi atsakovas visiškai neatsižvelgė į faktines situacijos aplinkybes, nesivadovavo teisingumo, sąžiningumo ir protingumo principais, taip pat Viešojo administravimo įstatymo imperatyviais objektyvumo, proporcingumo, efektyvumo ir subsidiarumo principais. Teigė, kad sankcija pritaikyta neproporcingai.

Teisme taip pat gautas pareiškėjos prašymas dėl norminio teisės akto teisėtumo ištyrimo, kuriame prašoma medicinos normą MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ pripažinti prieštaraujančia Lietuvos Respublikos Konstitucijai, Lietuvos Respublikos teisėkūros pagrindų įstatymui bei Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymui. Pareiškėjos nuomone, teisės aktų leidėjas, vadovaudamasis Konstitucijos saugomu teisėtų lūkesčių principu, panaikindamas specializuotos medicinos praktikos sertifikatų sistemą, turėjo pareigą užtikrinti asmenims, įgijusiems atitinkamas teises vadovaujantis ankstesne tvarka, tas pačias teises, kurias jie turėjo iki teisės aktų pasikeitimų.

Atsakovas Tarnyba atsiliepime su pareiškėjo skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą.

Atsakovas atsiliepime nurodė, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo teisės aktuose įtvirtintų reikalavimų laikymosi teikiant šias paslaugas. Jeigu teisės aktuose nustatytų reikalavimų nėra laikomasi, suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos negali būti laikomos kokybiškomis, tuo pažeidžiant paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Atsakovas, vertindamas pareiškėjo teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, vadovavosi Aprašo 4 punkto antroje pastraipoje nurodyta asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sąvoka. Vertindama pareiškėjos atvejį, Tarnyba rėmėsi faktinėmis aplinkybėmis, kurios buvo nustatytos išsamiai išanalizavus pateiktą medicininę dokumentaciją, ir teisės aktais, kurių atžvilgiu tos aplinkybės įvertintos. Atkreipė dėmesį, kad Kontrolės ataskaita yra motyvuota, pateiktos išvados atitinka Viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje nustatytą pareigą pagrįsti ją objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų nuostatomis, nes Kontrolės ataskaitoje išdėstyti su pareiškėjo Pacientei 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis susiję faktai.

Pažymėjo, kad gydytojo chirurgo ir gydytojo dermatovenerologo normos yra galiojančios, šių specialistų kompetencija yra aiški, šie specialistai teikia asmens sveikatos priežiūros paslaugas minėtose normose apibrėžtos kompetencijos ribose, o ligos, pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) koduotos D22, diagnozavimas ir gydymas pagal 2004 m. gruodžio 10 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-899 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – ir MN 59:2004) nuostatas yra priskirtas gydytojo dermatovenerologo kompetencijai.

Atsakovas nurodė, kad gydytojo chirurgo onkologo medicinos norma nėra ir nebuvo patvirtinta, todėl teigti, kad gydytojo chirurgo onkologo kompetencijai anksčiau buvo priskirta diagnozuoti ir gydyti ligas, kurios šiandien nepriskirtos gydytojui chirurgui, būtų neteisinga ir nepagrįsta. Pagal Medicinos normą MN 59:2004 14.6 punktą būtent gydytojas dermatovenerologas diagnozuoja ir gydo odos ir gleivinės ikinavikinius procesus, gerybinius navikus (D.18, D.22, D.23). Dermatovenerologas turi teisę taikyti Lietuvoje įteisintus tyrimo, diagnostikos ir gydymo metodus, privalo kvalifikuotai diagnozuoti ir gydyti jo medicinos normoje nurodytas odos bei gleivinės ligas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, turi mokėti atlikti odos ir gleivinės biopsiją, lazerioterapiją, odos ir poodžio pažeidimų eksciziją, chirurginiu būdu pašalinti nagų plokštelę ir kitus veiksmus, kurie atliekami mechaniškai veikiant paciento kūną, todėl pareiškėjo teiginys, kad dermatovenerologas neturi teisės gydyti ligų, mechaniškai veikiant patologinį procesą, t. y. gydyti chirurginiu būdu, yra neteisingas ir nepagrįstas.

Nepagrįstu laikė pareiškėjo teiginį, kad 1999 m. spalio 13 d. sveikatos apsaugos ministro gydytojui G. B. išduotas sertifikatas Nr. S0216, leidžiantis verstis gydytojo chirurgo onkologo praktika, kartu suteikė ir teisę diagnozuoti ir gydyti melanocitinį apgamą (ligos kodas D22), kadangi sertifikatas savaime nepatvirtino, jog šio sertifikato turėtojas turėjo įgijęs ir onkologo, ir chirurgo kvalifikaciją. Išduotas sertifikatas leido verstis onkologo chirurgo praktika gydytojo turimos pagrindinės kvalifikacijos (gydytojo G. B. atveju – chirurgo) ribose. Gydytojo onkologo licencijos gydytojas G. B. neturėjo.

Atkreipė dėmesį, kad šiuo konkrečiu atveju Pacientei buvo teikta ne chirurgijos ar dermatologijos asmens sveikatos priežiūros paslauga, o dienos chirurgijos paslauga, kuri pagal sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 14 d. įsakymą Nr. V-364 yra priskiriama prie bendrųjų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2009 m. rugpjūčio 21 d. įsakymu Nr. V-668 patvirtinto Dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimų ir dienos chirurgijos paslaugų sąrašo (toliau – ir įsakymas Nr. V-668) 1 punktu, dienos chirurgija yra planinė gydomoji chirurgijos, vaikų chirurgijos, urologijos, abdominalinės chirurgijos, kraujagyslių chirurgijos, veido ir žandikaulių chirurgijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos, ortopedijos traumatologijos, akušerijos-ginekologijos, oftalmologijos, otorinolaringologijos, neurochirurgijos, dermatovenerologijos sveikatos priežiūros veikla, kurios metu taikoma vietinė, regioninė ar bendroji nejautra, užtikrinama paciento priežiūra iki 24 valandų ir galimybė suteikti chirurgijos paslaugas, naudojant šiuolaikines technologijas ir neatitraukiant jo nuo įprastos socialinės aplinkos, prireikus paciento priežiūra gali būti pratęsiama iki 48 valandų.

To paties įsakymo 6 punkte nurodyta, kad dienos chirurgijos paslaugas gali teikti atitinkamų profesinių kvalifikacijų chirurgijos, vaikų chirurgijos, urologijos, abdominalinės chirurgijos, kraujagyslių chirurgijos, veido ir žandikaulių chirurgijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos, ortopedijos ir traumatologijos, akušerijos ir ginekologijos, oftalmologijos, otorinolaringologijos, neurochirurgijos, vaikų odontologijos, dermatovenerologijos gydytojai, turintys galiojančią licenciją, kuri suteikia teisę jos turėtojui atlikti Dienos chirurgijos paslaugų sąraše nurodytas operacijas ar diagnostines procedūras.

Šis sąrašas yra pateiktas įsakymo Nr. V-668 priede, kur nurodyta, kad viena iš dienos chirurgijos paslaugos teikimo metu atliekamų procedūrų – navikų šalinimas, ligos kodas D22 (melanocitiniai apgamai). Nurodė, kad ne vien gydytojas chirurgas turi teisę teikti dienos chirurgijos paslaugas. Ši teisė suteikta ir gydytojui dermatovenerologui, o konkrečios ligos, šiuo atveju koduotos ligos kodu D22, diagnozavimas ir gydymas jam priskiriamas pagal medicinos normoje nurodytą šios kvalifikacijos gydytojo kompetenciją. Pareiškėjas per siaurai ir vien lingvistiškai aiškina teisės normas, reglamentuojančias tam tikrų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, nes visas paslaugas, kurių pavadinime yra žodis „chirurgija“ priskiria išimtinai gydytojo chirurgo kompetencijai.

Pacientės pasirašytoje Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartyje nurodyta, kad pareiškėjas Pacientei atliks odos darinių chirurginę eksciziją (išpjovimą), numatytos pareiškėjo ir Pacientės teisės ir pareigos, atsiskaitymai, atsakomybė už sutarties sąlygų nesilaikymą, sutarties galiojimas, ginčų galiojimas, ginčų sprendimas. Iš sutarties formuluočių galima daryti išvadą, kad sutartis yra bendro pobūdžio, ji nėra pritaikyta konkrečiam atvejui, konkrečiam pacientui, vartojamos abstrakčios ir plačios sąvokos. K. A. pasirašė Paciento sutikimą operaciniam gydymui, kuriame nurodyta planuojama operacija – biopsija ir destrukcija lazeriu. Gydytojas G. B. grafoje, kurioje privalu įrašyti galinčią įvykti komplikaciją, jei nenurodyta anksčiau, galimų Pacientei taikytos intervencinės procedūros komplikacijų neįrašė. Pacientės sutikime operaciniam gydymui K. A. taip pat patvirtino, kad ji sutiko, jog jai gydytojas G. B. atliktų smakro kairės pusės odos pigmentinio apgamo destrukciją lazeriu ir biopsiją, sutikimo taikyti jai vietinę nejautrą ir pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą nedavė. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalyje aiškiai nurodyta, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą, įstatyme nėra nustatyta galimybė apjungti paciento sutikimus, motyvuojant lydinčiosios ligos statusu ar abstrakčiai nurodant, kad pacientui bus atlikta odos darinių chirurginė ekscizija.

Gydytojas G. B. Medicininių dokumentų išrašą (apskaitos forma Nr. 027/a) apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės ambulatorinę konsultaciją ir dienos chirurgijos stacionare atliktas odos darinių šalinimo intervencijas surašė tik 2013 m. sausio 10 d. ir Asmens sveikatos istorijoje nepažymėjo apie atsakymo pacientui davimo faktą. Pati įstaiga savo vidaus dokumentuose yra įtvirtinusi pareigą, kad visais atvejais gydytojai informaciją (išrašą iš Asmens sveikatos istorijos, F 027/a) apie suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduotą gydymą per 3 darbo dienas privalo pateikti pačiam pacientui <...> atsakymą pasirašo konsultavęs gydytojas specialistas, pažymi jį asmeniniu spaudu ir įrašo ambulatorinėje Asmens sveikatos istorijoje apie atsakymo davimo faktą. Pareiškėjas, žinodamas savo darbuotojų darbo specifiką, t. y. darbą ne kiekvieną dieną, turėjo įvertinti realias galimybes gydytojui, teikusiam asmens sveikatos priežiūros paslaugas, užpildyti ir reikiamus dokumentus. Pareiškėjas, savo valia nusistatęs būtent tokį – 3 darbo dienų – terminą, privalo laikytis vidaus dokumento reikalavimų.

Pareiškėjo prašymo dėl norminio teisės akto teisėtumo ištyrimo prašė netenkinti, kadangi jis neatitinka nustatytų reikalavimų.

Trečiasis suinteresuotas asmuo K. A. 2014 m. vasario 6 d. rašte nurodė, kad 2013 m. gruodžio 23 d. su pareiškėju sudarė taikos sutartį, jokių pretenzijų dėl 2012 m. gruodžio 27 d. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neturi, todėl prašė pašalinti ją iš trečiųjų suinteresuotų asmenų.

Trečiasis suinteresuotas asmuo Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2015 m. kovo 31 d. rašte nurodė, kad byloje nagrinėjamas ginčas dėl gydytojo chirurgo kompetencijos teisinio reglamentavimo yra tiesiogiai susijęs su Sveikatos apsaugos ministerijos kompetencija, o ne su privalomaisiais sveikatos draudimo teisiniais santykiais, todėl atsiliepimo į pareiškėjos skundą neteiks. Informavo, kad pagal privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje „Sveidra“ turimus duomenis pateikti informaciją, kiek yra atvejų, kai gydytojai chirurgai ir (ar) kiti gydytojai specialistai diagnozuoja pacientui diagnozę melanocitinis apgamas pagal ligos kodą D.22, nėra galimybės. Mano, kad įstaiga, turėdama licenciją teikti tam tikras sveikatos priežiūros paslaugas, privalo užtikrinti, kad šias paslaugas teiks gydytojai, turintys teisę teikti šias paslaugas.

Trečiasis suinteresuotas asmuo Sveikatos apsaugos ministerija nurodė, kad pareiškėjo prašymas ištirti norminio administracinio akto teisėtumą yra nepagrįstas, todėl neturėtų būti tenkinamas. Kadangi yra patvirtintos ir galioja gydytojo chirurgo bei gydytojo dermatovenerologo medicinos normos, šių gydytojų specialistų kompetencija yra aiški, konkreti, suprantama ir nedviprasmiška. Šie specialistai turi teisę teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas minėtose normose apibrėžtos kompetencijos ribose. Atsižvelgiant į tai, kad gydytojo chirurgo onkologo praktika įeina į gydytojo chirurgo kompetenciją, gydytojų teisėti lūkesčiai nebuvo pažeisti. Atkreipė dėmesį, kad gydytojo chirurgo medicinos normos 37 punkte yra aiškiai nurodyta, kokias ligas gydytojas chirurgas turi diagnozuoti ir gydyti pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, lygio reikalavimus. Tarp daugiau nei 100 išvardintų ligų yra nurodyta visa eilė onkologinių navikinių ligų, todėl pareiškėjos teiginiai, kad gydytojas, nuolat kėlęs kvalifikaciją onkologijos srityje, neteko teisės šia veikla verstis, yra klaidinantys ir neatitinka tikrovės. Pabrėžė, kad darbo grupė, rengusi gydytojo chirurgo medicinos normos projektą, neįtraukė ligos kodu D22 (melanocitinis apgamas) į gydytojo chirurgo medicinos normą, nes tam pritarė chirurgų draugija ir du universitetai. Pažymėjo, kad jau nuo 2004 m. gruodžio 10 d. yra aiškiai reglamentuota, kad ligą kodu D22 turi mokėti diagnozuoti ir gydyti gydytojas dermatavenerologas, t. y. daugiau nei 10 metų Lietuvoje galiojančiame teisiniame reglamentavime nustatyta, kad pareiškėjo nurodytas sveikatos priežiūros paslaugas teikia gydytojai dermatovenerologai. Taip pat nurodė, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. V-339 sudaryta darbo grupė peržiūrėjo gydytojo chirurgo medicinos normą ir rengė minėtos medicinos normos pakeitimo projektą, tačiau galutinis projektas ir sprendimas šiuo klausimu nėra priimtas.

II. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2015 m. gegužės 26 d. sprendimu pareiškėjo skundą atmetė.

Teismas, remdamasis byloje esančiais rašytiniais įrodymais nustatė, kad K. A. viešojoje įstaigoje Centro poliklinikoje 2012 m. gruodžio 5 d. buvo išrašytas siuntimas į UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“. 2012 m. gruodžio 27 d. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ gydytojas chirurgas G. B. diagnozavo Pacientei smakro kairės pusės odos pigmentinį apgamą ir nugaros kairės pusės dermatofibromą bei nukreipė į dienos chirurgijos stacionarą apgamo destrukcijai lazeriu su histologiniu ištyrimu. Tą pačią dieną gydytojas G. B. atliko Pacientei operaciją ir pašalino du apgamus – veido srityje ir nugaroje. Pacientė 2012 m. gruodžio 27 d. pasirašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį Nr. 0127189, Paciento valios pareiškimą dėl gydymo stacionare, Paciento valios pareiškimą dėl asmens sveikatos priežiūros bei Paciento sutikimą operaciniam gydymui. Pareiškėjas 2013 m. sausio 4 d. gavo histologinio tyrimo rezultatus, kuriuose nurodytas ligos kodas D22. Gydytojas G. B. 2013 m. sausio 10 d. surašė Medicininių dokumentų išrašą (apskaitos forma Nr. 027/a) apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės ambulatorinę konsultaciją ir dienos chirurgijos stacionare atliktas odos darinių šalinimo intervencijas, kuriame nurodė, kad Pacientei buvo atlikta kairės smakro srities apgamo biopsija su lazerio destrukcija ir kairės nugaros srities dermatofibromos lazerio destrukcija be biopsijos. Pacientė 2013 m. gegužės 16 d. buvo konsultuota ją operavusio gydytojo G. B.. K. A. 2013 m. liepos 2 d. kreipėsi į pareiškėją su skundu, kuriame abejojo jai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe ir gydytojo kompetencija. Pareiškėjas 2013 m. liepos 5 d. raštu Nr. 1550 atsakė Pacientei, kad nustatė, jog ją aptarnavo patyręs chirurgas, paslaugos buvo suteiktos tinkamai, kokybiškos, adekvačios buvusiai sveikatos būklei. Tarnyboje 2013 m. liepos 8 d. gautas Pacientės 2013 m. liepos 8 d. skundas dėl pareiškėjo 2012 m. gruodžio 27 d. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kuriame ji abejoja ją gydžiusio gydytojo G. B. kompetencija. Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius, surinkęs su Pacientės skundo tyrimu susijusią medžiagą, surašė tris skirtingo turinio ataskaitas: 2013 m. spalio 3 d. (ataskaitoje konstatuoti 3 pažeidimai), 2013 m. lapkričio 5 d. ir 2013 m. lapkričio 15 d. (ataskaitose konstatuoti 6 pažeidimai).

Tarnyba 2013 m. lapkričio 18 d. priėmė ginčijamą įsakymą, kuriame nustatė, kad K. A. 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės T3-232/2013 2013 m. lapkričio 5 d. ataskaitos Nr. D17-223-(1.27) išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, t. y. Pacientei buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, taip pat Pacientei suteikus nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeista Pacientės teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Be to, skundžiamame įsakyme pareiškėjas įspėtas dėl Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų.

Teismas nurodė, kad nors ginčijamo įsakymo 1.1 punkte nustatytas 2013 m. lapkričio 5 d. kontrolės ataskaitos išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų pažeidimas, o skundžiamo įsakymo 2 punkte pareiškėja įspėta dėl 2013 m. spalio 3 d. kontrolės ataskaitos išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų, Tarnyba raštu informavo, kad tai rašymo apsirikimai. Pareiškėjas skunde pateikė argumentus dėl Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų, už kurių padarymą jis buvo įspėtas, o dėl kitose ataskaitose nurodytų pažeidimų pareiškėjas teigia gavęs atitinkamas rekomendacijas. Teismo nuomone, pareiškėjui galėjo būti taikyta atsakomybė (įspėjimas) tik už pakankamai tiksliai skundžiamame įsakyme nurodytus pažeidimus, t. y. atsakomybės ribos negali būti išplėstos. Kadangi šiuo atveju buvo priimtos trys skirtingo turinio ataskaitos, kurios apibrėžia konstatuotus pažeidimus, o ginčijamame įsakyme nurodyta, kad pareiškėjas įspėjamas dėl Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų, teismas darė išvadą, kad pareiškėjui atsakomybė galėjo kilti tik dėl 2013 m. spalio 3 d. ataskaitoje nurodytų trijų pažeidimų, todėl sprendė, ar atsakovas pagrįstai taikė pareiškėjui įspėjimą už Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų pažeidimus.

Teismas nustatė, kad Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius 2013 m. spalio 3 d. Kontrolės T3-232/2013 ataskaitoje Nr. D17-199-(1.27.) konstatavo, kad Pacientei UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: 1) 2012 m. gruodžio 27 d. Pacientės konsultacijos metu gydytojas G. B. Pacientei atliko dermatoskopinį tyrimą ir lazerioterapiją, 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. Pacientei diagnozavo ir gydė ligą, kurios kodas pagal TLK-10 yra D22 ir tuo viršijo gydytojo chirurgo kompetenciją pagal Lietuvos medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ priskirtų diagnozuoti ir gydyti ligų sąrašą; 2) Įstaiga nepateikė Pacientės pasirašyto sutikimo intervencinei procedūrai (odos darinių šalinimui lazeriu) pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintus Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimus, tokiu būdu pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtinto Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašo nuostatas; 3) gydytojas G. B. Medicininių dokumentų išrašą (apskaitos forma Nr. 027/a) apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės konsultaciją išdavė tik 2013 m. sausio 10 d., tuo pažeidė Diagnostikos centro direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d. patvirtintos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 6.17 p. – visais atvejais gydytojai informaciją (išrašą iš asmens sveikatos istorijos F 027/a) apie suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduotą gydymą per 3 darbo dienas privalo pateikti pačiam pacientui <...>.

Teismas nurodė, kad UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ direktorius 2010 m. lapkričio 19 d. patvirtino Medicininių dokumentų pildymo tvarką, kurios 6.17 punkte nustatyta, kad visais atvejais gydytojai informaciją (išrašą iš asmens sveikatos istorijos F 027/a) apie suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduotą gydymą per 3 darbo dienas privalo pateikti pačiam pacientui (paciento įstatyminiam atstovui) ar jį siuntusiajam gydytojui. Todėl Tarnyba pagrįstai atsiliepime nurodė, kad pareiškėjas, žinodamas savo darbuotojų darbo specifiką, t. y. darbą ne kiekvieną dieną, turėjo įvertinti realias galimybes gydytojui, teikusiam asmens sveikatos priežiūros paslaugas, užpildyti ir reikiamus dokumentus, ginčijamo termino išimtys Medicininių dokumentų pildymo tvarkoje nėra nustatytos. Pareiškėjas, nusistatęs būtent tokį – 3 darbo dienų – terminą, privalo laikytis vidaus dokumento reikalavimų. Teismas darė išvadą, kad Tarnyba pagrįstai Kontrolės ataskaitoje pripažino, jog gydytojas G. B., 2013 m. sausio 10 d. surašydamas Medicininių dokumentų išrašą apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės konsultaciją, pažeidė Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 6.17 punktą.

Teismas, remdamasis Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalimi, 15 straipsnio 2–4 dalimis, Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo nuostatomis, įvertinęs Pacientės 2012 m. gruodžio 27 d. pasirašytos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutarties Nr. 0127189 turinį, atmetė Pareiškėjo argumentą, kad pacientės sutikimas pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą buvo įformintas tinkamai.

Teismas dėl gydytojo chirurgo kompetencijos nurodė, jog pagrindinis pažeidimas, dėl kurio Pacientei suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pripažintos nekokybiškomis, yra tas, kad gydytojas G. B. 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. Pacientei diagnozavo ir gydė ligą, kurios kodas pagal TLK-10 yra D22, tokiu būdu viršijo gydytojo chirurgo kompetenciją, nes jam taikytinoje Lietuvos medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ priskirtų diagnozuoti ir gydyti ligų sąraše kodas D22 nenustatytas. Remdamasis Medicinos praktikos įstatymo 4 straipsnio 1 dalimi, Lietuvos medicinos norma MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ bei byloje pateiktais duomenimis teismas nustatė, kad gydytojas G. B. turi tik gydytojo chirurgo licenciją, o kitokio pobūdžio dokumentų (pažymėjimų, sertifikatų ir pan.) turėjimas nesuteikia jam teisės verstis atitinkama (dokumente nurodyta) medicinos praktika. Nagrinėjamu atveju ligą D22 galėjo diagnozuoti ir gydyti vienintelis gydytojas – gydytojas dermatovenerologas, o gydytojas chirurgas pagal tuo metu galiojusius teisės aktus to daryti neturėjo teisės. Gydytojas chirurgas G. B., žinodamas, kad ligos D22 diagnozavimas ir gydymas nepatenka į jo, kaip chirurgo, kompetencijos ribas, privalėjo siųsti Pacientę konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą – dermatovenerologą, kaip ir nustatyta Medicinos normos 74:2000 35.12 punkte, tačiau minėtų veiksmų neatliko ir pats diagnozavo ligą D22 bei gydė Pacientę. Kadangi gydytojas chirurgas nėra kompetentingas gydyti ligą pagal TLK-10 kodą D22, veikė ne pagal kompetentingo gydytojo (dermatovenerologo) sudarytą gydymo planą, todėl teismas darė išvadą, kad Tarnyba pagrįstai ir teisėtai konstatavo, jog gydytojas chirurgas viršijo savo kompetencijos ribas. Nustačius, kad Pacientei asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikė netinkamos specializacijos gydytojas, sprendė, jog nėra pagrindo pripažinti, kad Pacientei galėjo būti suteiktos kokybiškos paslaugos, nes tai yra esminis asmens sveikatos priežiūros paslaugų tekimo pažeidimas.

Teismas konstatavo, kad atsakovas faktines aplinkybes vertino ir ginčo santykius reglamentuojančių teisės aktų nuostatas taikė tinkamai ir padarė pagrįstą išvadą, jog pareiškėjas Pacientei suteikė nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, bei įspėjo dėl Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų. Todėl Tarnybos 2013 m. lapkričio 18 d. įsakymas Nr. T1-1551 „Dėl pacientei K. A. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ teisėtas ir pagrįstas. Kadangi teismui nekilo abejonių dėl byloje taikytų teisės aktų nuostatų atitikties aukštesnės galios teisės aktams, pareiškėjo prašymo dėl norminio teisės akto teisėtumo ištyrimo netenkino.

III. Pareiškėjas pateikė apeliacinį skundą, kuriame prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. gegužės 26 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą tenkinti.

Pareiškėjas apeliaciniame skunde nurodo, kad teismas pažeidė teisingumo, sąžiningumo ir protingumo principus, taip pat Viešojo administravimo įstatymo imperatyvius objektyvumo, proporcingumo, efektyvumo ir subsidiarumo principus ir netinkamai vertino aplinkybę, kad Medicininių dokumentų išrašas buvo surašytas per ilgesnį terminą nei 3 darbo dienos, kadangi gydytojas G. B. per tokį terminą išrašo negalėjo parengti fiziškai. Taip pat teismas nepagrįstai vertino, kad nebuvo gautas Pacientės sutikimas dermatofibromos pašalinimui, kadangi tarp Pacientės ir pareiškėjo sudarytoje asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartyje Nr. 0127189 buvo aiškiai ir nedviprasmiškai susitarta dėl būsimų procedūrų. Teismas nepagrįstai sprendė, kad vien ligos D.22 nebuvimas Gydytojo chirurgo medicinos normoje MN 74:2000, patvirtintoje Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. 50 lemia, jog pacientei buvo teiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Teismas neatsižvelgė į teisinio reglamentavimo prieštaringumą, nenuoseklumą, nelogiškumą ir klaidumą. Administracinių bylų praktikoje yra pažymėta, kad pirmenybė sprendžiant administracinį ginčą teikiama ne formaliam įstatymų taikymui, o teisingam ginčo išsprendimui. Formalus įstatymų taikymas nulemia sprendimą, kuris ne visada gali būti teisingas. Teismas neatsižvelgė į tai, kad Pacientei diagnozė buvo nustatyta teisingai, paskirti tinkami tyrimai, atliktos reikiamos ir tinkamos procedūros, Pacientė neturi jokių priekaištų dėl jai suteikto gydymo, todėl teismo išvada, kad suteiktos asmens sveikatos paslaugos buvo nekokybiškos, yra netiksli ir neteisinga.

Pareiškėjas taip pat nurodo, kad teismas neatsižvelgė į pareiškėjo argumentus, kad gydytojas G. B. pagal pareiškėjo įstaigoje nustatytą darbo grafiką konsultuodavo ir gydydavo vienintelę dieną - ketvirtadieniais. Dėl šios priežasties gydytojas fiziškai negalėjo per 3 darbo dienas užpildyti reikiamus medicininius dokumentus. Kadangi smakro kairės pusės pigmentinio apgamo histologinio tyrimo atsakymas, kuris buvo būtinas medicininiam išrašui surašyti, gautas 2013 m. sausio 4 d. (penktadienį), pirmoji gydytojo darbo diena ir buvo 2013 m. sausio 10 d. (ketvirtadienis), kada ir buvo tinkamai užpildyti dokumentai. Teismas nepateikė jokių argumentų, kaip medicininių dokumentų užpildymo laikas galėjo daryti įtaką tariamai nekokybiškai Pacientei suteiktoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms.

Teismas nepagrįstai vertino, kad nebuvo gautas Pacientės sutikimas dermatoftbromos pašalinimui ir netinkamai aiškino su Paciente sudarytą Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį. Sutartyje aiškiai ir nedviprasmiškai nurodyta, kad šalys susitaria, jog centras pagal šią sutartį atliks Pacientui odos darinių chirurginę eksciziją. Be to, kaip nurodyta Pacientės medicininiuose dokumentuose, gydytojas G. B. Pacientės gydymo stacionare ligos istorijoje nurodė, kad dermatofibroma yra lydinčioji liga, todėl visas gydymas taikomas bendrai abiems dariniams. Atsižvelgiant į tai, kad abu dariniai buvo vertinami in corpore, Pacientės sutikimas operaciniam gydymui turi būti taikomas visam gydymui neatsižvelgiant į tai, kad šie dariniai buvo išsidėstę skirtingose Pacientės kūno dalyse.

Teismas nepagrįstai vertino, kad Sutartis yra bendro pobūdžio, nepritaikyta konkrečiam atvejui, konkrečiam pacientui, vartojamos abstrakčios ir plačios sąvokos. Sutartis buvo sudaryta su konkrečiu pacientu, joje minimos konkrečiam pacientui suteikiamos paslaugos, joje išreikštas Pacientės raštiškas sutikimas su įrašu apie atliekamą odos darinių chirurginę eksciziją. Pacientės pasirašytos Sutarties turinys atitinka visus Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo nustatytus bendruosius reikalavimus sutikimui. Pacientė nurodė, jog buvo tinkamai informuota apie chirurginės operacijos reikalingumą, kitus galimus gydymo būdus, chirurginės operacijos eigą, trukmę, apimti, komplikacijas bei gavo kitą reikalingą informaciją. Todėl teismas neturėjo teisės konstatuoti, kad Pacientė nebuvo davusi sutikimo antrajai procedūrai dermatoftbromos ekscizijai.

Teismas neatsižvelgė į tai, kad ginčijamoje situacijoje teisinis reglamentavimas yra itin neaiškus, prieštaringas, neužtikrintas teisės sistemos nuoseklumas ir vidinė darna. Tiek Konstitucinis Teismas, tiek Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas yra konstatavę, kad normos, už kurių pažeidimą asmenims gali būti taikoma atsakomybė, turi būti tikslios, aiškios ir suprantamos nedviprasmiškai. Priešingu atveju būtų pažeidžiamas Konstitucijoje įtvirtintas teisinės valstybės principas, nes subjektai, kuriems ši norma skirta, nesuprastų kokį ir kaip reikalavimą reikia vykdyti. Konstitucijoje įtvirtintas teisinės valstybės principas, be kitų reikalavimų, suponuoja įvairius reikalavimus įstatymų leidėjui, kitiems teisėkūros subjektams: įstatymuose ir kituose teisės aktuose nustatytas teisinis reguliavimas turi būti aiškus, suprantamas, neprieštaringas, teisės aktų formuluotės turi būti tikslios, turi būti užtikrinami teisės sistemos nuoseklumas ir vidinė darna; kad teisinių santykių subjektai galėtų savo elgesį orientuoti pagal teisės reikalavimus. Gydytojo chirurgo medicinos norma buvo patvirtinta 2000 m. sausio 28 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu, tuo tarpu visos kitos medicinos normos, į kurias šiuo metu yra įtrauktas D22 ligos gydymas, priimtos 2004 metais ir vėliau. Vadinasi, jei gydytojai chirurgai onkologai teisės gydyti ligos D22 iki gydytojo dermatovenerologo, onkologo radioterapeuto ar onkologo chemoterapeuto neturėjo, tai šios ligos gydyti apskritai niekas negalėjo.

Atkreipė dėmesį, kad iki teismo nurodytos Medicinos normos MN 59:2004 priėmimo, galiojo medicinos norma MN 59:1998 „Gydytojas dermatovenerologas“, pagal kurią gydytojai dermatovenerojogai neturėjo teisės atlikti ekscizijos. Pacientei buvo teiktos dienos chirurgijos paslaugos. Gydytojo dermatovenerologo paslaugos į dienos chirurgijos paslaugų sąrašą buvo įtrauktos tik 2009 m. rugpjūčio 21 d. įsakymu Nr. V-668. Iki to galiojo 2003 m. birželio 24 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-371, kuris dienos chirurgijos paslaugas apibrėžė kaip „planinė gydomoji chirurgijos, vaikų chirurgijos, urologijos, abdominalinės chirurgijos, kraujagyslių chirurgijos, veido ir žandikaulių chirurgijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos, ortopedijos traumatologijos, akušerijos-ginekologijos, oftalmologijos, otorinolaringologijos sveikatos priežiūros veikla, kurios metu taikoma vietinė, regioninė ar bendroji anestezija, užtikrinama paciento priežiūra iki 24 valandų ir galimybė suteikti chirurgijos paslaugas, naudojant šiuolaikines technologijas ir neatitraukiant jo nuo įprastos socialinės aplinkos“. Todėl, Pareiškėjo teigimu, iki naujojo įsakymo priėmimo teisės gydyti D22 ligą teikiant dienos chirurgijos paslaugas taip pat niekas negalėjo.

Pareiškėjo vertinimu, reglamentavimas yra klaidus, neaiškus, nelogiškas ir dėl to pareiškėjas negali būti laikomas atsakingu. Tuo atveju, kai teisės norminiai aktai aiškios tvarkos, leidžiančios teisinių santykių subjektams aiškiai suvokti savo teises ir pareigas, dėl teisinio reglamentavimo spragų ar kitų priežasčių nenustato, atsakomybė už tokios tvarkos pažeidimą negali būti taikoma. Taip pat nurodo, kad ginčijamu sprendimu nepaisant to, kad pareiškėjas nėra kaltas už reglamentavimo neatitikimus, buvo itin šiurkščiai pažeisti teisėti gydytojo G. B. interesai. Gydytojas turi daugiau nei 30 metų patirtį, nuolat kelia savo kvalifikaciją šioje srityje, yra pelnęs puikaus profesionalo vardą medikų bendruomenėje bei pacientų akyse. Vieno teisės akto pakeitimas - sertifikatų panaikinimas - negali atimti turėtos kompetencijos, kurią suteikė Sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka įgytas dokumentas. Toks staigus reglamentavimo pokytis akivaizdžiai neatitinka Konstitucijos saugomų teisėtų asmens interesų bei sąžiningumo ir teisėtumo principų.

Atkreipė dėmesį, kad 2004 m. balandžio 20 d. pasikeitė Medicinos praktikos įstatymas ir 2004 m. rugsėjo 29 d. priimtas šį keitimą detalizuojantis sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-680 „Dėl medicinos praktikos licencijų išdavimo gydytojams, turintiems specializuotos medicinos praktikos licenciją ar sertifikatą, ir teisės verstis siaura medicinos praktika įgijimo“. Pakeistas įstatymas įtvirtino, kad vienintelis dokumentas, liudijantis asmens teisę verstis medicinos praktika, yra licencija. Tuo tarpu pagal įsakymą gydytojo chirurgo onkologo specializuota praktika buvo prilyginta gydytojo chirurgo profesinei kvalifikacijai. Gydytojas 2004 m. rugsėjo 1 d. įgijo medicinos praktikos licenciją Nr. MPL-01304, suteikiančią teisę jam verstis medicinos praktika pagal gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją.

Remdamasis Konstitucinio Teismo išaiškinimais teigia, kad Tarnybos interpretavimas, jog asmuo, kuriam anksčiau Sveikatos apsaugos ministerija buvo suteikusi teisę gydyti onkologinius susirgimus, kuris tą praktikavo daugelį metų, tapo vienu stipriausiu Lietuvoje šios srities specialistų ir vis dar joje tobulinasi, pasikeitus teisės aktams neteko tokios kvalifikacijos, prieštarauja vienam esminių konstitucinės teisinės valstybės principų. Be to, šio principo nepaiso ir Sveikatos apsaugos ministerija, kuri nepakeitė savo reglamentavo po sertifikatų panaikinimo, ir neįtraukė onkologijai priskirtinos ligos į chirurgo kompetencijos ribas, nors įsakymu Nr. V-680 kaip ir visas gydytojo chirurgo onkologo kompetencijas perdavė gydytojui chirurgui. Esant tokiai situacijai Tarnyba privalo situaciją vertinti ne formaliai, o išsamiai, įvertinant visą turimą gydytojo patirtį ir kvalifikaciją. Nesutinka su teismo išvada, kad vien tai, jog D22 ligos kodas yra neįtrauktas į gydytojo chirurgo medicinos normą leidžia konstatuoti, kad Pacientei buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Toks formalus teisės normos taikymas visiškai neatitinka teisingumo ir racionalumo principo, kadangi teismas, vertindamas Pareiškėjo veiklą, rėmėsi tik vienu aspektu, t. y. ligos kodo numerio buvimu (nebuvimu) medicinos normoje iš daugelio kriterijų, suponuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Pažymėjo, kad teikiamų paslaugų kokybė tikrinama ne tik per atitiktį teisės aktams, bet ir per paslaugų veiksmingumą, tinkamumą, prieinamumą, priimtinumą ir kitus aspektus.

Taip pat nurodė, kad teismas neišreikalavo ir Valstybinės ligonių kasos tiesiogiai su byla susijusių duomenų, kokių specializacijų gydytojai išrašo ligos kodą D22. Tokie duomenys būtų patvirtinę, kad gydytojų chirurgų veikia diagnozuojant ir gydant ligą D22 praktikoje yra įprasta. Pacientei žala nebuvo padaryta, diagnozė nustatyta teisingai, tyrimai paskirti ir procedūros atliktos tinkamai, lazerioterapija atlikta kvalifikuotai, laikantis aukščiausių standartų. Paslaugos Pacientei suteiktos tinkamai, saugiai, veiksmingai, kvalifikuotai, todėl teismo sprendimas yra nepagrįstas ir naikintinas.

Atsakovas atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą su juo nesutiko ir prašė teismo sprendimą palikti nepakeistą, apeliacinį skundą atmesti iš esmės atsiliepime į skundą nurodytais argumentais.

Atsakovas atsiliepime papildomai nurodo, kad teismas motyvuojamojoje sprendimo dalyje įvertino tiek Pareiškėjo tiek Tarnybos argumentus dėl medicininių dokumentų pildymo ir argumentuotai dėl to pasisakė, todėl apelianto skunde nurodyti argumentai, kad pirmos instancijos teismas neįvertino bylos faktinių aplinkybių ir nepagrįstai pripažino, kad gydytojas G. B. pažeidė 3 darbo dienų terminą medicininiams dokumentams užpildyti, yra nepagrįsti.

Pažymėjo, kad pareiškėjas skunde akcentuoja, jog medicininių dokumentų pildymą teismas įvertino kaip nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, tačiau tokio vertinimo pirmos instancijos teismo sprendime nėra, tokio vertinimo nėra ir skundžiamame įsakyme. Įsakyme nėra išskirta, kurie konkrečiai teisės aktų pažeidimai nulėmė asmens sveikatos priežiūros paslaugų nekokybiškumą, o duodama nuoroda į Kontrolės ataskaitoje nurodytų pažeidimų visumą.

Pirmosios instancijos teismas išsamiai ir detaliai įvertino bei pagrindė, kodėl Pareiškėjo su Paciente 2012 m. gruodžio 27 d. pasirašyta Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartis Nr. 0127189 negali būti pripažinta tinkamu dokumentu – sutikimu dėl dermatofibromos pašalinimo. Gydytojas G. B. grafoje, kurioje privalu įrašyti galinčią įvykti komplikaciją, jei nenurodyta anksčiau, galimų pacientei taikytos intervencinės procedūros komplikacijų neįrašė. Paciento sutikime operaciniam gydymui K. A. taip pat patvirtino, kad ji sutiko, jog jai gydytojas G. B. atliktų smakro kairės pusės odos pigmentinio apgamo destrukciją lazeriu ir biopsiją, sutikimo taikyti jai vietinę nejautrą ir pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą nedavė. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nėra numatyta galimybė apjungti paciento sutikimus, motyvuojant lydinčiosios ligos statusu ar abstrakčiai nurodant, kad pacientui bus atlikta odos darinių chirurginė ekscizija, todėl Pareiškėjo teiginys, kad abu dariniai buvo vertinami in corpore, todėl paciento sutikimas operaciniam gydymui taikomas visam gydymui (t. y. tiek melanocitiniam apgamui, tiek dermatofibromai) yra neteisingas ir nepagrįstas.

Tarnyba pažymėjo, kad teisinis reglamentavimas ginčo klausimu yra aiškus ir nedviprasmiškas. Apeliantas paslaugas K. A. suteikė 2012 ir 2013 metais ir šių paslaugų teikimo metu reglamentavimas ginčo klausimu buvo ir yra visiškai aiškus. Liga, pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) koduota D22, nepriskirta ir niekada nebuvo priskirta chirurgo kompetencijai. Apelianto bandymai ieškoti buvusio teisinio reglamentavimo spragų, tam tikrų prieštaravimų, vertintini kaip nepagrįstas mėginimas remiantis neva kažkada buvusiu teisinio reglamentavimo prieštaringumu, išvengti teisinės atsakomybės. Pažymėjo, kad G. B. kaip gydytojo chirurgo profesinės kvalifikacijos niekas nepanaikino, neapribojo, todėl argumentai dėl teisėtų lūkesčių pažeidimo yra nepagrįsti.

Pažymėjo, kad tinkamas sveikatos priežiūros specialistas yra būtina, esminė kokybiškų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąlyga, nes taip užtikrinama, kad paslaugas pacientams teiktų tik tinkamai pasiruošę ir kvalifikuoti gydytojai. Priešingu atveju netektų prasmės gydytojų rengimas rezidentūroje, tobulinimasis pagal profesinę kvalifikaciją reikalavimas norint išlaikyti turimą medicinos praktikos licenciją.

Trečiasis suinteresuotas asmuo Sveikatos apsaugos ministerija atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą nurodė, kad sutinka su teismo sprendime padaryta išvada, kad sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 patvirtintoje Lietuvos medicinos normoje įtvirtintas reguliavimas MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ įtvirtintas reglamentavimas yra aiškus ir nedviprasmiškas. Palaiko savo nuomonę, išdėstytą atsiliepime į skundą.

Trečiasis suinteresuotas asmuo Valstybinė ligonių kasa atsiliepime nurodė, kadangi nagrinėjamas ginčas dėl gydytojo chirurgo kompetencijos teisinio reglamentavimo yra tiesiogiai susijęs su Sveikatos apsaugos ministerijos kompetencija, o ne su privalomojo sveikatos draudimo teisiniais santykiais, atsiliepimo į apeliacinį skundą neteiks.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

IV. Nagrinėjamoje byloje keliamas ginčas dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2013 m. lapkričio 18 d. įsakymo Nr. T1-1551 „Dėl pacientei K. A. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“, teisėtumo ir pagrįstumo.

Byloje nustatyta, kad K. A. VšĮ Centro poliklinikoje 2012 m. gruodžio 5 d. buvo išrašytas siuntimas į UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“. K. A. 2012 m. gruodžio 27 d. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ gydytojas chirurgas G. B. diagnozavo smakro kairės pusės odos pigmentinį apgamą ir nugaros kairės pusės dermatofibromą bei nukreipė Pacientę į dienos chirurgijos stacionarą apgamo destrukcijai lazeriu su histologiniu ištyrimu. Tą pačią dieną gydytojas G. B. atliko K. A. operaciją ir pašalino du apgamus – veido srityje ir nugaroje. Pacientė 2012 m. gruodžio 27 d. pasirašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį Nr. 0127189, Paciento valios pareiškimą dėl gydymo stacionare, Paciento valios pareiškimą dėl asmens sveikatos priežiūros bei Paciento sutikimą operaciniam gydymui. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ 2013 m. sausio 4 d. gauti histologinio tyrimo rezultatai, kuriuose nurodytas ligos kodas D22. Gydytojas G. B. 2013 m. sausio 10 d. surašė Medicininių dokumentų išrašą (apskaitos forma Nr. 027/a) apie 2012 m. gruodžio 27 d. K. A. ambulatorinę konsultaciją ir dienos chirurgijos stacionare atliktas odos darinių šalinimo intervencijas, kuriame nurodė, kad 2012 m. gruodžio 27 d. K. A. buvo atlikta kairės smakro srities apgamo biopsija su lazerio destrukcija ir kairės nugaros srities dermatofibromos lazerio destrukcija be biopsijos. Pacientė 2013 m. gegužės 16 d. buvo konsultuota ją operavusio gydytojo G. B..

K. A. 2013 m. liepos 2 d. kreipėsi į pareiškėją su skundu, kuriame nurodė, kad abejoja jai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe ir gydytojo kompetencija. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ 2013 m. liepos 5 d. raštu Nr. 1550 atsakė K. A., kad ją aptarnavo patyręs chirurgas, paslaugos buvo suteiktos tinkamai, kokybiškos, adekvačios buvusiai sveikatos būklei.

Tarnyboje 2013 m. liepos 8 d. gautas K. A. 2013 m. liepos 8 d. skundas dėl pareiškėjos 2012 m. gruodžio 27 d. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kuriame pareiškėja abejoja ją gydžiusio gydytojo G. B. kompetencija.

Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius, surinkęs su Pacientės skundo tyrimu susijusią medžiagą, surašė tris skirtingo turinio ataskaitas: 2013 m. spalio 3 d. (ataskaitoje konstatuoti 3 pažeidimai), 2013 m. lapkričio 5 d. ir 2013 m. lapkričio 15 d. (ataskaitose konstatuoti 6 pažeidimai).

Tarnybos direktorius 2013 m. lapkričio 18 d. priėmė skundžiamą įsakymą, kuriame nustatė, kad: 1) K. A. 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centras“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Kontrolės T3-232/2013 2013-11-05 ataskaitos Nr. D17-223-(1.27) išvadose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, t. y. Pacientei buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos; 2) Pacientei suteikus nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeista Pacientės teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Skundžiamame įsakyme pareiškėja įspėta dėl Kontrolės T3-232/2013 2013-10-03 ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų.

Pareiškėjas, nesutikdamas su Tarnybos 2013 m. lapkričio 18 d. įsakymu Nr. T1-1551, su skundu kreipėsi į teismą. Pirmosios instancijos teismas pareiškėjo skundą atmetė.

Pareiškėjas apeliaciniame skunde, nesutikdamas su teismo priimtu sprendimu teigia, kad teismas priėjo prie nepagrįstos išvados, jog pareiškėjas Pacientei suteikė nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir įspėjo dėl Kontrolės T3-232/2013 2013 m. spalio 3 d. ataskaitos Nr. D17-199-(1.27) išvadoje nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų.

Minėta, kad Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius Pacientės K. A. skundo pagrindu atliko 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. UAB „SK Impeks medicinos diagnostikos centras“ (toliau – ir Diagnostikos centras) Pacientei teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir 2013 m. spalio 3 d. surašė Kontrolės Nr. T3-232/2013 ataskaitą Nr. D17-199-(1.27) (toliau – ir Ataskaita), kurioje padarė išvadą, kad 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. Diagnostikos centre pacientei K. A. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: 1) 2012 m. gruodžio 27 d. K. A. konsultacijos metu gydytojas G. B. Pacientei atliko dermatoskopinį tyrimą ir lazerioterapiją, 2012 m. gruodžio 27 d. ir 2013 m. gegužės 16 d. diagnozavo ir gydė ligą, kurios kodas pagal TLK-10-AM yra D22 ir tuo viršijo gydytojo chirurgo kompetenciją pagal Lietuvos medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ priskirtų diagnozuoti ir gydyti ligų sąrašą; 2) Įstaiga nepateikė Pacientės pasirašyto sutikimo intervencinei procedūrai (odos darinių šalinimui lazeriu) pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintus Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimus. Tuo įstaiga pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtinto Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašo nuostatas; 3) gydytojas G. B. Medicininių dokumentų išrašą (apskaitos forma Nr. 027/a) apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės konsultaciją išdavė tik 2013 m. sausio 10 d., tuo pažeidė Diagnostikos centro direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d. patvirtintos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 6.17 p. – visais atvejais gydytojai informaciją (išrašą iš asmens sveikatos istorijos F 027/a) apie suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduotą gydymą per 3 darbo dienas privalo pateikti pačiam pacientui <...>.

Taigi Tarnyba šioje Ataskaitoje konstatavo, kad Diagnostikos centras padarė 3 pažeidimus, tačiau pareiškėjas su nustatytais pažeidimais nesutinka ir teigia, kad pažeidimų nepadarė. Byloje ginčo dėl faktinių aplinkybių nėra, pareiškėja iš esmės ginčija Tarnybos atliktą aplinkybių vertinimą ir atsakomybės už nustatytus pažeidimus taikymą.

Diagnostikos centro direktorius 2010 m. lapkričio 19 d. patvirtino Medicininių dokumentų pildymo tvarką, kurios 6.17 p. nustatyta, kad visais atvejais gydytojai informaciją (išrašą iš asmens sveikatos istorijos F 027/a) apie suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduotą gydymą per 3 darbo dienas privalo pateikti pačiam pacientui (paciento įstatyminiam atstovui) ar jį siuntusiajam gydytojui.

Pažymėtina, kad Diagnostikos centras šioje Medicininių dokumentų pildymo tvarkoje pats nustatė 3 darbo dienų terminą, jokios išimtys, kurios galėtų būti taikomos atsižvelgiant į gydytojų darbo specifiką, nėra nustatytos. Todėl pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad Diagnostikos centras, savo valia nusistatęs būtent tokį – 3 darbo dienų – terminą, privalo laikytis vidaus dokumente nustatytų reikalavimų. Nagrinėjamu atveju gydytojas G. B. Medicininių dokumentų išrašą apie 2012 m. gruodžio 27 d. buvusią Pacientės konsultaciją, surašė tik 2013 m. sausio 10 d., tokiu būdu pažeisdamas pačios įstaigos nustatytą Medicininių dokumentų pildymo tvarką. Pareiškėjo nurodytos aplinkybės, susijusios su gydytojo darbo grafiku, užimtumu ir pan., nesuteikia teisės gydytojui pildyti medicininius dokumentus per kitokį terminą, taip pat nepaneigia jo pareigos laikytis Diagnostikos centro nustatytos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos, kadangi jokios išimtys nėra numatytos.

Apeliacinės instancijos teisėjų kolegija taip pat sutinka su pirmosios instancijos teismo vertinimu dėl Pacientės sutikimo pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą netinkamo įforminimo. Teismas, atsižvelgdamas į Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 straipsnio 2 dalies ir 17 straipsnio 2 dalies, Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo nuostatas, įvertinęs 2012 m. gruodžio 27 d. Pacientės pasirašytą Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartį, pagrįstai priėjo prie išvados, kad sutartis yra bendro pobūdžio, ji nėra pritaikyta konkrečiam atvejui, konkrečiam pacientui, vartojamos abstrakčios ir plačios sąvokos. Sutartyje odos darinių chirurginė ekscizija nurodyta kaip paslaugos, dėl kurios susitarė sutarties šalys, pavadinimas, tačiau ši paslauga detaliau neaptarta (odos darinių lokalizacija kūne nenurodyta ir jie kitaip neindividualizuoti). Pacientė sutikime operaciniam gydymui patvirtino, kad sutinka, jog jai gydytojas G. B. atliktų sutikime konkrečiai įvardintą smakro kairės pusės odos pigmentinio apgamo destrukciją lazeriu ir biopsiją, tačiau sutikimo pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą nedavė.

Pareiškėjo apeliaciniame skunde nurodyti teiginiai, kad Asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartyje buvo aiškiai ir nedviprasmiškai nurodyta, jog pagal šią sutartį Pacientei bus atlikta odos darinių chirurginė ekscizija, kadangi dermatofibroma yra lydinčioji liga, todėl gydymas taikomas bendrai abiems dariniams ir Pacientės sutikimas operaciniam gydymui taikomas visam gydymui, nepagrįsti. Pareiškėjas nepagrįstai Pacientės duotą sutikimą konkrečiai operacijai (smakro kairės pusės odos pigmentinio apgamo pašalinimui) aiškina plečiamai. Abu dariniai skirtingi (melanocitinis apgamas, dermatofibroma), buvo skirtingose kūno vietose – nugaroje, smakre, todėl aiškinimas, jog Pacientės sutikimas pašalinti nugaros srityje buvusią dermatofibromą buvo įformintas tinkamai, nepagrįstas.

Apeliaciniame skunde pareiškėjas taip pat nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Pacientei buvo suteiktos nekokybiškos paslaugos, kadangi jas suteikė netinkamos specializacijos gydytojas.

Byloje nustatyta, kad K. A. asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikė gydytojas G. B., turintis Medicinos praktikos licenciją, išduotą 2004 m. rugsėjo 1 d. Nr. MPL-013-04, suteikiančia teisę jam verstis medicinos praktika pagal gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją.

Lietuvos medicinos norma MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ reglamentuoja praktinės veiklos mastą, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę (Medicinos normos MN 74:2000 1 p.). Gydytojo chirurgo kompetencija apibrėžta Medicinos normos 74:2000 VII skyriuje: 36 p. nurodyta gydytojo kompetencija, o 37 p. nustatytas sąrašas ligų (pagal TLK-10 terminologiją), kurias gydytojas chirurgas gali diagnozuoti, gydyti pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, lygio reikalavimus.

Nagrinėjamu atveju gydytojas G. B. Pacienei diagnozavo ir gydė ligą, kurios kodas yra D22 (melanocitinis apgamas). Tačiau minėtoje Medicinos normoje MN 74:2000, gydytojui chirurgui nesuteikta teisė diagnozuoti ir gydyti ligą, kurios kodas yra D22. Ligų sąraše yra nurodyti tam tikri gerybiniai navikai, kuriuos gydytojas chirurgas gali diagnozuoti ir gydyti (nurodyti konkretūs ligų kodai pagal TLK-10 klasifikaciją), tačiau ligos, kurios kodas D22, sąraše nėra. Šią ligą, kurios kodas D22, kaip nustatyta Lietuvos medicinos normoje MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, diagnozuoti ir gydyti suteikta teisė dermatovenerologui (14.6 punktas). Pažymėtina, kad kiekvienai ligai tikslingai yra suteikti skirtingi kodai, o ligų gydymas ir diagnozavimas priskirtas tam tikros srities gydytojui.

Lietuvos medicinos normos 74:2000 35.12 p. nustatyta, kad gydytojas chirurgas privalo nepriskirtais jo kompetencijai atvejais (neišvardytais VII skyriuje) siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą. Gydytojas chirurgas, kitiems specialistams diagnozavus jo kompetencijai nepriskirtas ligas, privalo tirti ir gydyti pagal jų nurodytą planą bei metodus, tų metodų parodymus, priešparodymus ir galimas komplikacijas, prireikus perduoti pacientą tirti bei gydyti kitiems specialistams (Medicinos normos 74:2000 33 p.).

Remiantis Medicinos praktikos įstatymo 2 straipsnio 9 dalimi, medicinos praktika – gydytojo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama sveikatos priežiūra, apimanti asmens sveikatos būklės tikrinimą, ligų profilaktiką, diagnozavimą ir ligonių gydymą. Šio įstatymo 2 straipsnio 11 dalyje nustatyta, kad medicinos praktikos licencija – dokumentas, patvirtinantis gydytojo teisę verstis atitinkama medicinos praktika, o 4 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad verstis medicinos praktika Lietuvos Respublikoje turi teisę gydytojas, turintis šio Įstatymo nustatyta tvarka išduotą ir galiojančią licenciją.

Minėta, kad gydytojui G. B. yra išduota medicinos praktikos licencija, kurioje nurodyta, jog G. B. turi teisę verstis medicinos praktika pagal gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją, kiti dokumentai, kurie patvirtina gydytojo dalyvavimą mokslinėse konferencijose, nesuteikia jam teisės verstis kita nei medicinos praktikos licencijoje nurodyta medicinos praktika. Gydytojui G. B. išduotas sertifikatas, suteikiantis teisę verstis gydytojo chirurgo onkologo praktika, galiojo iki 2004 m. spalio 13 d.

Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad Medicinos normos 74:2000 33 p., esantis IV skyriuje Bendrosios nuostatos, negali būti aiškinamas plečiamai, o turi būti siejamas su atitinkamo specialisto kompetencija pagal atitinkamą Lietuvos medicinos normą diagnozuoti ir (ar) gydyti atitinkamą ligą. Priešingas aiškinimas nesiderintų su tam tikros specializacijos ir kompetencijos nustatymu atskiriems medicinos specialistams. Kadangi ginčijamu atveju asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu galioję teisės aktai tiesiogiai vienam iš gydytojų (dermatovenerologui) suteikė teisę ir pareigą (kompetenciją) diagnozuoti ir gydyti ligą D22, gydytojas chirurgas G. B., žinodamas, kad ligos D22 diagnozavimas ir gydymas nepatenka į jo, kaip chirurgo, kompetencijos ribas, privalėjo siųsti Pacientę konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą – dermatovenerologą, kaip ir nustatyta Medicinos normos 74:2000 35.12 p. Kadangi gydytojas G. B., turintis teisę verstis medicinos praktika pagal gydytojo chirurgo profesinę kvalifikaciją, pats diagnozavo ligą D22 bei gydė Pacientę, veikė ne pagal kompetentingo gydytojo (dermatovenerologo) sudarytą gydymo planą, todėl Tarnyba pagrįstai ir teisėtai konstatavo, kad gydytojas chirurgas viršijo savo kompetencijos ribas.

Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad Europos Žmogaus Teisių Teismo ir Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo (toliau – ir LVAT) praktikoje ne kartą pažymėta, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą, o atmesdamas apeliacinį skundą, apeliacinės instancijos teismas gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (žr., pvz., EŽTT 1994 m. balandžio 19 d. sprendimą byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus; 1997 m. gruodžio 19 d. sprendimą byloje Helle prieš Suomiją;

LVAT 2011 m. lapkričio 14 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A261-3555/2011 ir kt.). Taip pat akcentuotina, jog vadovaujantis Administracinių bylų teisenos įstatymo 138 straipsnio 3 dalimi, pirmosios instancijos teisme ištirti įrodymai apeliacinėje instancijoje gali būti pakartotinai arba papildomai tiriami tik tuomet, jeigu teismas pripažino, jog tai būtina. Taigi apeliacija administraciniame procese yra ne pakartotinis bylos nagrinėjimas, o jau priimto teismo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo tikrinimas, remiantis jau byloje esančia medžiaga.

Apeliacinis procesas nėra bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme pratęsimas apeliacinės instancijos teisme. Apeliacinės instancijos teismas paprastai bylą gali tikrinti tik ta apimtimi, kuria byla buvo išnagrinėta pirmosios instancijos teisme ir kuri buvo užfiksuota pirmosios instancijos teismo sprendimu (žr., pvz., LVAT 2007 m. rugsėjo 5 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A556-747/2007, 2013 m. birželio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A822-1321/2013 ir kt.). Atsižvelgiant į tai, pabrėžtina, kad teisėjų kolegija, patikrinusi bylą teisės taikymo ir įrodymų vertinimo aspektu, iš esmės sutinka su pirmosios instancijos teismo išvadomis.

Priimdamas ginčijamą sprendimą, pirmosios instancijos teismas rėmėsi įstatymo nustatyta tvarka surinktais ir teisminio bylos nagrinėjimo metu patikrintais įrodymais, sprendime nuosekliai ir išsamiai išdėstė, kuriais įrodymais grindžiamos teismo išvados, o kurie įrodymai atmetami, visapusiškai ir objektyviai išanalizavo bei įvertino teismo posėdyje ištirtus įrodymus. Apeliaciniame skunde nėra jokių argumentų, kurių pagrindu reikėtų pirmosios instancijos teismo ištirtus įrodymus vertinti iš naujo, keisti ar naikinti ginčijamą sprendimą, apeliantas naujų aplinkybių, kurių nebūtų įvertinęs pirmosios instancijos teismas, iš esmės nenurodė.

Todėl apeliacinės instancijos teismas, iš esmės sutikdamas su pirmosios instancijos teismo atliktu įrodymų vertinimu bei teisės taikymu, pritaria žemesnės instancijos teismo sprendimo motyvams ir jų nebekartoja.

Pareiškėjo apeliaciniame skunde nurodyti argumentai, susiję su kitų kvalifikacijų gydytojų teise verstis medicinos praktika, dėl gydytojo G. B. interesų, jo kvalifikacijos, nagrinėjamu atveju nėra teisiškai reikšmingi. Aplinkybė, kad K. A. nebuvo padaryta žala, nesuteikia pagrindo kitaip vertinti Kontrolės ataskaitoje padarytų išvadų, o nagrinėjamoje byloje Medicinos normų aiškinti plečiamai.

Apeliacinės instancijos teismas taip pat sutinka, kad nagrinėjamu atveju nekyla abejonių dėl byloje taikytų teisės aktų nuostatų atitikties aukštesnės galios teisės aktams, todėl pirmosios instancijos teismas pagrįstai pareiškėjo prašymo dėl norminio teisės akto teisėtumo ištyrimo netenkino. Pažymėtina, kad pareiga kreiptis į Lietuvos vyriausiąjį administracinį teismą dėl norminių administracinių aktų, kuriuos priėmė centriniai valstybinio administravimo subjektai, teisėtumo ištyrimo atsiranda tik tuo atveju, jei teismas suabejoja byloje taikytino teisės akto atitiktimi aukštesnės galios teisės aktams. Pagal teismų praktiką šalių pozicija šiuo klausimu nėra lemiama ir teismui nėra privaloma (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2015-05-18 nutartis administracinėje byloje Nr. A-1241-552/2015).

Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas iš esmės tinkamai įvertinęs byloje nustatytas aplinkybes, teisingai pritaikęs ginčo teisinius santykius reguliuojančias teisės normas, priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, kuris paliekamas nepakeistas, o pareiškėjo apeliacinis skundas atmetamas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 140 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjo uždarosios akcinės bendrovės „SK Impeks medicinos diagnostikos centras“ apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2015 m. gegužės 26 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Laimutis Alechnavičius

Artūras Drigotas

Dalia Višinskienė