2019-10-31 Nr. AB-20923-3-61-3-02919-2017-4 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-783-525/2019

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-02919-2017-4

Procesinio sprendimo kategorija 6.6

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2019 m. spalio 31 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimučio Alechnavičiaus (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Ramūno Gadliausko ir Dalios Višinskienės,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. spalio 24 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo – A. S.) dėl įsakymo panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. 1. Pareiškėjas viešoji įstaiga (toliau – ir VšĮ) Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė (toliau – ir pareiškėjas, Ligoninė) 2017 m. rugpjūčio 25 d. kreipėsi į teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas, Tarnyba) 2017 m. liepos 25 d. įsakymą Nr. T4-217-(1.34) „Dėl pacientei D. J. S. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ (toliau – ir Įsakymas).

2. Pareiškėjas paaiškino, kad, Ligoninėje atlikus pacientei D. J. S. (duomenys neskelbtini) teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės patikrinimą, Tarnyba 2017 m. liepos 25 d. parengė kokybės patikrinimo ataskaitą Nr. T3-132/2017 (toliau – ir Ataskaita), kurios pagrindu priėmė ginčijamą Įsakymą, kuriuo Ligoninei skirtas įspėjimas. Pareiškėjas įsitikinęs, kad ginčijamas Įsakymas neatitinka Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimų, nes atsakovas, nustatęs pažeidimus, nenurodė, kokiu pagrindu konstatuoti konkretūs teisės aktų pažeidimai, vadovavosi bendro pobūdžio teisės normomis.

3. Dėl Įsakyme Ligoninės Skubios pagalbos skyriaus gydytojo chirurgo A. B. atžvilgiu konstatuotų pažeidimų, kurie, Tarnybos nuomone, pasireiškė tuo, kad gydytojas, priskirdamas vyresnio amžiaus (76 m.) pacientės būklę skubios medicinos pagalbos 3 kategorijai (ūmus pilvo skausmas), nepaskyrė atlikti jokių laboratorinių tyrimų ūmaus pilvo diagnozei patikslinti ar patvirtinti, neatliko pilvo skausmo diferencinės diagnostikos, siekiant diferencijuoti ūminę chirurginę patologiją dėl tikėtinos terapinės patologijos, pareiškėjas pažymėjo, jog, pirma, nei Ataskaitoje, nei Įsakyme nėra nurodyta, kokiais tiksliai veiksmais A.

B. pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 (toliau – ir Medicinos norma MN 74:2000), 28 punktą, kokiais teisės aktais ar medicinos praktika vadovaujantis jis turėjo pacientei skirti tokius tyrimus, nepateikti argumentai ar įrodymai, kodėl A. B. pacientei suteikta medicinos pagalba laikytina nekvalifikuota, o, pareiškėjo vertinimu, gydytojas, spręsdamas dėl pacientės D.

J. S. diagnostikos ir gydymo, vadovavosi jos nurodytais simptomais bei objektyviai surinktais duomenimis apie jos sveikatos būklę, pagal indikacijas paskyrė būtinus tyrimus ir skausmą malšinančius vaistus; antra, Tarnyba nenurodė, kokiais veiksmais gydytojas A. B. pažeidė Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos ir masto, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 (toliau – ir Pagalbos teikimo tvarka), 16 punktą, o, pareiškėjo vertinimu, tiek iš paciento slaugos istorijos, tiek iš paciento, kuriam įtariama chirurginė patologija, apžiūros protokolo matyti, kad visos tinkamam sveikatos priežiūros paslaugų suteikimui reikalingos skiltys užpildytos; trečia, A.

B. tinkamai atliko savo pareigą, įtvirtintą Skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo procedūros, patvirtintos Ligoninės direktoriaus 2013 m. liepos 24 d. įsakymu Nr. KVS-13 (toliau – ir Skyriaus darbo organizavimo procedūra), 5.13 papunktyje, paskirdamas reikiamus tyrimus, įvertindamas pacientės būklę, be kita ko, paskyrė echoskopijos tyrimą, kuris laikytinas vienu iš ligos diagnostikos instrumentų, o pacientės priėmimo metu nebuvo indikacijų papildomų tyrimų skyrimui, Tarnyba nenurodė, kokie papildomi tyrimai ar konsultacijos turėjo būti skiriami.

4. Dėl Įsakyme Ligoninės Skubios pagalbos skyriaus gydytojo chirurgo V. V. atžvilgiu konstatuotų pažeidimų, kurie, Tarnybos nuomone, pasireiškė tuo, kad gydytojas, apžiūrėjęs pacientę D. J. S. ir nustatęs diagnozę – ūminis gastritas, neatliko viršutinės pilvo dalies skausmo diferencinės diagnostikos, neskyrė papildomų tyrimų diagnozei patvirtinti arba patikslinti, nenustatęs ūmaus chirurginio susirgimo, išleidžiant pacientę ambulatoriniam gydymui, medicininiuose dokumentuose nepažymėjo, ar pacientės būklė tapo stabili ir tos būklės nebuvo galima priskirti nė vienai iš skubios medicininės pagalbos kategorijų, pareiškėjas akcentavo, kad, pirma, nei Įsakyme, nei Ataskaitoje nenurodoma, kokiais veiksmais V.

V. pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 punktą, o, pareiškėjo vertinimu, iš pateiktų medicininių dokumentų akivaizdu, jog gydytojas suteikė pacientei kvalifikuotą medicininę pagalbą; antra, Tarnyba, konstatuodama Medicinos normos MN 74:2000 35.12 papunkčio pažeidimą, nenurodė, kokiais aktais vadovaujantis ar kokių indikacijų pagrindu gydytojas turėjo siųsti pacientę vidaus ligų gydytojo konsultacijai dėl tikėtino terapinio susirgimo, o, pareiškėjo teigimu, pacientės priėmimo metu nebuvo jokių indikacijų siųsti ją tokiai konsultacijai; trečia, Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 punktų pažeidimo atžvilgiu, Tarnyba nenurodė, kokiomis faktinėmis aplinkybėmis vadovaujantis nustatyta, jog skubi medicinos pagalba pacientei D.

J. S. nebuvo teikiama iki jos būklės stabilizavimo ir nebegalėjimo priskirti šios būklės prie vienos iš trijų skubios pagalbos kategorijų, o, pareiškėjo teigimu, iš pacientės būklės aprašymo ir galutinės diagnozės matyti, kad jos būklė buvo stabilizuota, pacientė nebūtų buvusi išleista gydytis ambulatoriškai, jei jos būklė nebūtų to leidusi, be to, priskyrimą vienai iš trijų kategorijų jau buvo atlikęs gydytojas A. B.; ketvirta, Tarnyba nenurodė, kuo vadovaujantis nustatė, kad gydytojas V. V. pažeidė Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3 papunktį, kodėl ir kokie turėjo būti skiriami papildomi tyrimai ar konsultacijos; penkta, Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.6 papunkčio pažeidimo atžvilgiu, pareiškėjas tvirtino, kad iš pateiktų medicininių dokumentų akivaizdu, jog V.

V. vertino pacientės būklę ir jos pokyčius, kitaip nebūtų įmanoma nustatyti diagnozės ir paskirti rekomendacijas gydymui; šešta, gydytojas V. V. nepažeidė Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.7 papunkčio nuostatų, nes, įvertinus pacientės būklę, gautus tyrimų rezultatus, nebuvo indikacijų tolimesniems tyrimams ar konsultacijoms, gydytojas elgėsi tiksliai pagal minėtoje nuostatoje nurodytą tvarką ir pagrįstai nusprendė, stabilizavus pacientės būklę, jai skirti ambulatorinį gydymą.

5. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė jį atmesti.

6. Atsakovas paaiškino, kad, išnagrinėjęs mirusiosios D. J. S. vyro A. S. (toliau – ir trečiasis suinteresuotas asmuo) skundą ir atlikęs Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, priėjo prie išvados, jog (duomenys neskelbtini) sveikatos priežiūros paslaugos pacientei D. J. S. suteiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Dėl gydytojo A. B. atžvilgiu konstatuotų pažeidimų atsakovas pažymėjo, jog medicinos mokslo teorijoje ir klinikinėje praktikoje žinoma, kad pilvo skausmo priežastys gali būti įvairios.

Atliktam echoskopiniam pilvo organų tyrimui nepatvirtinus chirurginės patologijos, nebuvo indikacijų chirurginiam pacientės gydymui, tačiau indikacijų chirurginiam gydymui nebuvimas nereiškia, kad ūmaus pilvo skausmo priežastys negali būti kitos (pvz., terapinės) ligos požymis. Tik laboratoriniai tyrimai ir kiti instrumentiniai tyrimai, siekiant patikslinti ar patvirtinti ūmaus pilvo skausmo diagnozę, atlikta pilvo skausmo diferencinė diagnostika būtų leidusi atskirti ūminę chirurginę patologiją nuo tikėtinos terapinės patologijos, kuri šiuo konkrečiu atveju, vertinant retrospektyviai, ir buvo – išeminė širdies liga ir (duomenys neskelbtini) įvykęs ūmus miokardo infarktas.

Taigi A. B., nepaskirdamas atlikti jokių laboratorinių ir kitų instrumentinių tyrimų ūmaus pilvo diagnozei patikslinti ar patvirtinti, neatlikdamas pilvo skausmo diferencinės diagnostikos, nors pagal savo kompetenciją turėjo mokėti diagnozuoti ir gydyti simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, pasielgė neprofesionaliai. Dėl gydytojo chirurgo V. V. atžvilgiu konstatuotų pažeidimų atsakovas teigė, kad gydytojas chirurgas, būdamas įsitikinęs ūmios chirurginės patologijos nebuvimu, privalo pacientą siųsti kitos profesinės kvalifikacijos gydytojo (šiuo atveju – vidaus ligų gydytojo, kaip terapinio profilio asmens sveikatos priežiūros specialisto) konsultacijai, kad būtų nustatyta tikroji skausmo priežastis arba tyrimais (ne paciento nusiskundimais ar apžiūra, kuri šiuo atveju buvo nepakankamai informatyvi) pagrįstas skrandžio patologijos buvimas (gastritas).

Be to, iš įrašų paciento, kuriam įtariama chirurginė patologija, apžiūros protokole matyti, jog nebuvo vertinti pacientės sveikatos būklės pokyčiai skyrus nuskausminamųjų vaistų, o protokole tik pakartoti iki konsultacijos žinoti duomenys. Nors Ligoninėje pacientei atliktas ultragarsinis tyrimas, šiuo tyrimu iš esmės negalima diagnozuoti gastrito, pastaroji V. V. diagnozė nepagrįsta jokiais tyrimais. Atsakovo teigimu, analogiškais D. J. S. simptomais gali pasireikšti ir kitos ligos, pavyzdžiui, opaligė, tačiau neaišku, kodėl V.

V. šios galimybės nesvarstė. Diagnozavęs gastritą, V. V. pacientei skyrė nespecifinį šios ligos gydymą – ketanovą ir spazmolitikus; ketanovas yra stiprus nuskausminamasis vaistas, kuris, be kita ko, maskuoja numanomą kitų ligų kliniką. Atsakovas pažymėjo, jog patikrinimo metu nenustatyti jokie įrodomieji duomenys, kad į namus išleistos pacientės sveikatos būklė buvo stabilizuota, nes, kaip minėta, jos pilvo skausmo tikroji priežastis nebuvo nustatyta, (duomenys neskelbtini) atlikto autopsijos tyrimo metu neaptikta jokių pacientės skrandžio ligos pažymių (įskaitant gastritą), pagrindinis mirusiosios susirgimas – lėtinė išeminė širdies liga (ūmus miokardo infarktas, kuris komplikavosi širdies sienelės plyšimu, krauju ir kraujo krešuliais širdiplėvėje, ūmiu širdies veiklos sutrikimu), o šios aplinkybės patvirtina, jog jai nebuvo suteiktos tinkamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.

Atsakovas nesutiko su pareiškėjo pozicija, jog Tarnyba nenurodė, kokiu pagrindu yra konstatuoti konkretūs teisės aktų pažeidimai, vadovavosi bendro pobūdžio teisės normomis. Tvirtino, kad pažeidimai pripažinti išanalizavus pacientę gydžiusių gydytojų chirurgų A. B. ir V. V. kompetenciją, kadangi šie gydytojai, įgiję teisės aktų nustatyta tvarka išduotą licenciją, privalo veikti pagal savo profesinę kompetenciją, apibrėžtą medicinos normoje ir kituose teisės aktuose, t. y. turėdami mokėti diagnozuoti ir gydyti kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, V.

V. atveju – ir gastritą, privalo diagnozuoti ir gydyti, pagal kompetenciją suteikdami kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą bei spęsdami chirurginių ligų diagnostikos ir gydymo klausimus (Medicinos normos MN 74:2000 28 p.), V. V. atveju – nepriskirtais jo kompetencijai atvejais siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą (Medicinos normos MN 74:2000 35.12 p.), šiuo atveju – vidaus ligų gydytojo konsultacijai dėl terapinės sveikatos būklės įvertinimo. Teisės aktuose neįmanoma ir nelogiška formalizuoti visų ligų visus įmanomus gydymo būdus, o, vadovaujantis pareiškėjo logika, būtų išvis neįmanoma įvertinti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės. Tokią savo nuomonę atsakovas grindžia Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016 m. vasario 9 d. sprendime administracinėje byloje Nr. 3R-57(AG-28/04-2016) pateiktais argumentais.

7. Trečiasis suinteresuotas asmuo A. S. atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė jį atmesti.

8. Trečiasis suinteresuotas asmuo įsitikinęs, kad (duomenys neskelbtini) Ligoninėje pacientei D. J. S. nebuvo suteikta kvalifikuota medicininė pagalba, o ją teikę gydytojai elgėsi aplaidžiai ir nerūpestingai, nes per tris valandas, praleistas Ligoninėje, pacientei nebuvo atlikta nei širdies kardiograma, nei gastoskopija. Pacientė buvo išleista namo nenustačius skausmo priežasčių, rekomenduojant kitą dieną kreiptis į šeimos gydytoją ir vartoti nuskausminančiuosius vaistus, nors pacientė turėjo būti nukreipta kitų specialistų konsultacijai. Ligoninės gydytojų klaidą patvirtinta (duomenys neskelbtini) autopsijos tyrimo išvados.

II. 9. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2017 m. spalio 24 d. sprendimu atmetė pareiškėjo VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą, priteisė trečiajam suinteresuotam asmeniui A. S. iš pareiškėjo 150 Eur bylinėjimosi išlaidoms atlyginti.

10. Teismas nustatė, kad (duomenys neskelbtini) 13.04 val. pacientei D. J. S. iškviesta greitoji medicinos pagalba, nurodyta kvietimo priežastis – 76 m. amžiaus moteris skundėsi bendru silpnumu, skrandžio skausmu, 13.18 val. nustatyta temperatūra – 36.8 laipsniai, arterinis kraujo spaudimas – 130/90 mmHg, pulsas – 71 k./min., oda blyški, vyzdžių reakcija buvo, kvėpavimas vezikulinis, kvėpavimo dažnis – 15k./min., pilvo skausmai – 3 balai, meninginiai simptomai (-), pažymėta: EKG tyrimas neatliktas, skausmo vieta – pilvas, patikrinimo rezultatas – skaudėjo po dešiniuoju šonkaulių lanku, pykino, vaistų nevartojo, preliminari diagnozė: ūminis pilvo skausmas, pykinimas (TLK-10-AM kodas R10.0).

11. VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Paciento, kuriam įtariama chirurginė patologija, apžiūros (duomenys neskelbtini) protokole 14.00 val. gydytojas chirurgas A. B. nurodė, kad pacientė skundėsi pilvo skausmu, pykinimu, skundai atsirado vakar po maisto, nustatė: bendra būklė patenkinama, kraujospūdis 130/90 mmHg, pulsas 78 k./min., širdies veikla ritmiška, plaučiuose alsavimas vezikulinis, liežuvis drėgnas su baltu apnašu, skausmo lokalizacija – viršutinė pilvo dalis, skausmingumas 6–7 balai, skausmo iradiacijos nebuvo, raumenų tempimo, pilvaplėvės dirginimo požymių nebuvo, pacientės klinikinė būklė atitiko skubios medicinos pagalbos 3 kategoriją. Gydytojas paskyrė atlikti pilvo organų echoskopinį tyrimą, nurodė sulesti nuskausminančius vaistus.

12. Gydytojas E. K., (duomenys neskelbtini) 16.21 val. pacientei atlikęs ultragarsinį pilvo tyrimą, Instrumentinio tyrimo protokole Nr. 2017/5165 nurodė, kad kairiajame inkste aptiktos cistos iki 1,0 cm.

13. Gydytojas chirurgas V. V., įvertinęs bendrą pacientės būklę, skundus, objektyvaus ištyrimo duomenis ir pilvo organų echoskopijos duomenis, nustatė diagnozę – ūminis gastritas. Paciento, kuriam įtariama chirurginė patologija, apžiūros (duomenys neskelbtini)protokole pažymėjo, kad ūmaus chirurginio susirgimo nenustatė, vėliau – kad pacientė išsiunčiama ambulatoriniam gydymui.

14. Ligoninės direktoriaus 2017 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-58 sudarytos komisijos 2017 m. kovo 6 d. tyrimo ataskaitoje nurodoma, kad, įvertinus visus gautus objektyvius įrodymus, galima teigti, kad D. J. S. pasireiškė požymiai, būdingi pilvo organų susirgimui. Pacientei būnant Ligoninėje, miokardo infarkto klinikinių simptomų nebuvo.

15. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvadoje Nr. 194/2017(01) nurodyta, kad D. J. S. mirties priežastis – išėminė širdies liga.

16. Tarnyba 2017 m. liepos 25 d. įsakymu Nr. T4-217-(1.34) „Dėl pacientei D. J. S. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ įspėjo Ligoninę dėl šio įsakymo 1.1 ir 1.2 punktuose nurodytų teisės aktų pažeidimų. Įsakymas priimtas vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalimi, 59 straipsniu, Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 patvirtintų Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo (toliau – ir Skundų nagrinėjimo tvarka) 32 punktu ir atsižvelgiant į Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus atliktą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą pagal A. S. skundą dėl jo žmonai (duomenys neskelbtini) Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, 2017 m. liepos 20 d. direktoriaus įsakymo projekto svarstymo protokolą Nr. D3-107-(1.9) bei 2017 m. liepos 25 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitą. Įspėjimas Ligoninei skirtas už tai, kad gydytojas chirurgas A. B. pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 punktą, Pagalbos teikimo tvarkos 16 punktą, Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3 punktą, o gydytojas chirurgas V. V. – Medicinos normos MN 74:2010 28 punktą, Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 punktus, Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3, 5.1.6, 5.1.7 papunkčius.

17. Teismas, apžvelgęs ginčui aktualų teisinį reglamentavimą ir išanalizavęs bylos aplinkybes, pažymėjo, kad, pacientei atvykus į Ligoninę, A. B., pacientės klinikinę būklę priskyręs skubiosios medicinos pagalbos 3 kategorijai (ūmus pilvo skausmas), paskyrė atlikti pilvo organų echoskopinį tyrimą, nurodė suleisti nuskausminančius vaistus, tačiau jokių laboratorinių tyrimų ūmaus pilvo skausmo diagnozei patikslinti ar patvirtinti nepaskyrė, neatliko pilvo skausmo, kaip tikėtino kitų organų sistemų susirgimo simptomo, diferencinės diagnostikos, siekiant diferencijuoti ūminę chirurginę patologiją nuo tikėtinos terapinės patologijos. Teismas sutiko su atsakovo pozicija, jog, atliktam echoskopiniam pilvo organų tyrimui nepatvirtinus chirurginės patologijos, nebuvo indikacijų chirurginiam pacientės gydymui, tačiau indikacijų chirurginiam gydymui nebuvimas nereiškia, kad ūmaus pilvo skausmo priežastys negali būti kitos, t. y. terapinės ligos, požymis, šiuo atveju – gyvybei pavojingos kardiovaskulinės patologijos požymis. Šiuo atveju tik paskirti atlikti laboratoriniai ar instrumentiniai tyrimai būtų leidę atskirti ūminę chirurginę patologiją nuo terapinės patologijos. Gydytojas chirurgas A. B., turėdamas pagal kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti šiuos sveikatos sutrikimus ir būkles: R19 kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, kaip tai numatyta Medicinos normos MN 74:2000 37.121 papunktyje, pacientei priskirdamas klinikinę būklę skubiosios medicinos pagalbos 3 kategorijai, nepaskyrė atlikti laboratorinių ir kitų instrumentinių tyrimų ūmaus pilvo skausmo diagnozei patikslinti ar patvirtinti, neatliko pilvo skausmo diferencinės diagnostikos, siekiant diferencijuoti ūminę chirurginę patologiją nuo tikėtinos terapinės patologijos, todėl Tarnyba ginčijamo Įsakymo 1.1 papunktyje pagrįstai konstatavo, jo A. B. pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 punktą, Pagalbos teikimo tvarkos 16 punktą bei Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3 papunktį.

18. Teismas taip pat nustatė, kad po echoskopinio tyrimo pacientės apžiūrą tęsė gydytojas chirurgas V. V., kuris, įvertinęs bendrą pacientės būklę, jos nusiskundimus, objektyvaus ištyrimo duomenis, nustatė diagnozę – ūminis gastritas, ir Paciento, kuriam įtariama chirurginė patologija, apžiūros protokole pažymėjo, kad ūmaus chirurginio susirgimo nenustatė. Tą pačią dieną pacientė buvo išsiųsta gydytis ambulatoriškai. Iš nustatytų aplinkybių matyti, kad V. V. diagnozę nustatė remdamasis objektyviais simptomais ir pacientės išsakytais nusiskundimais, tačiau ši diagnozė nebuvo patvirtinta / pagrįsta laboratoriniais ir kitais instrumentiniais tyrimais. V. V., turėdamas pagal kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti šiuos sveikatos sutrikimus ir būkles: K29 gastritas ir duodenitas, R19 kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, kaip tai numatyta Medicinos normos MN 74:2000 37.57 ir 37.121 papunkčiuose, apžiūrėjęs pacientę ir nustatęs diagnozę – ūminis gastritas, neatliko viršutinės pilvo dalies skausmo diferencinės diagnostikos, neskyrė papildomų tyrimų diagnozei patvirtinti arba patikslinti, nenustatęs ūmaus chirurginio susirgimo, nesiuntė pacientės vidaus ligų gydytojo konsultacijai dėl numanomo terapinio susirgimo, išleidžiant pacientę ambulatoriniam gydymui, medicinos dokumentuose nepažymėjo, ar pacientės būklė tapo stabili ir tos būklės negalima priskirti nė vienai iš skubiosios medicinos pagalbos kategorijų. Teismas konstatavo, kad Tarnyba teisėtai ir pagrįstai, įvertinusi gydytojo chirurgo V. V. teiktas sveikatos priežiūras paslaugas pacientei, Įsakymo 1.2 papunktyje pripažino, jog buvo pažeisti Medicinos normos MN 74:2000 28 ir 35.12 punktų, Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 punktų bei Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3, 5.1.6 bei 5.1.7 papunkčių reikalavimai.

19. Teismas priėjo prie išvados, kad atsakovas teisėtai ir pagrįstai priėmė ginčijamą Įsakymą, kuriuo pareiškėjui skyrė įspėjimą. Teismas, nusprendęs atmesti pareiškėjo skundą, tenkino trečiojo suinteresuoto asmens prašymą priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą – 150 Eur.

III. 20. Pareiškėjas VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. spalio 24 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – tenkinti jo skundą.

21. Pareiškėjas pakartoja skunde išdėstytas aplinkybes ir argumentus, juos papildydamas. Pažymi, jog atsakovas, priimdamas Įsakymą, nepasitelkė gydytojų specialistų ekspertinio vertinimo. Pastebi, kad teismas nepasisakė dėl skundo argumentų, susijusių su Įsakyme konstatuotu netinkamu dokumentų užpildymu (Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 p.), taip pat Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.6 papunkčio pažeidimu. Pareiškėjas pabrėžia, kad, įvertinęs pirminius pacientės D. J. S. nusiskundimus, gydytojas A. B. skyrė labiausiai šių nusiskundimų pobūdį atitinkantį diagnozuoti tyrimą – pilvo organų echoskopiją, ir tik įvertinus šio tyrimo rezultatus, jei būtų buvęs poreikis, pacientei būtų buvę skirti kiti tyrimai, tačiau šis gydytojas neturėjo objektyvios galimybės skirti pacientei kitus instrumentinius tyrimus, nes pacientės apžiūrą po echoskopijos tęsė gydytojas V. V., taigi, atsakovo ir teismo padarytos išvados dėl A. B. pažeidimų yra nepagrįstos. Gydytojas V. V., vadovaudamasis tyrimų rezultatais ir objektyviais duomenimis, pagrįstai nenustatė poreikio pacientei atlikti papildomus tyrimus ar siųsti ją konsultacijai pas kitos srities gydytoją. Pažeidimai dėl to paties veiksmo – pilvo skausmo diferencinės diagnostikos neatlikimo, siekiant diferencijuoti ūminę chirurginę patologiją nuo tikėtinos terapinės patologijos, – ginčijamame Įsakyme inkriminuojami ir gydytojui A. B., ir gydytojui V. V., tokiu būdu pareiškėją iš esmės baudžiant dvigubai. Pareiškėjo nuomone, teismas netinkamai įvertino ir neįsigilino į bylos faktines aplinkybes, neįvertino dalies skundo argumentų, tik bendrai nurodydamas, kad pareiškėjas pažeidė atitinkamas normas.

22. Pareiškėjas 2018 m. gegužės 9 d. teismui pateikė prašymą pridėti prie bylos papildomus dokumentus: Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2018 m. balandžio 17 d. sprendimą Nr. 56-49 ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Chirurgijos klinikos docento L. V. atsakymus.

23. Pareiškėjas 2019 m. spalio 7 d. teismui pateikė prašymą dėl bylinėjimosi išlaidų atlyginimo ir papildomus paaiškinimus, susijusius su anksčiau minėtais prašomais pridėti prie bylos dokumentais, bei informavo, kad pareiškėjas kreipėsi į atsakovą dėl taikos sutarties sudarymo.

24. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą prašo jį atmesti.

25. Atsakovas pastebi, kad apeliacinis skundas grindžiamas iš esmės tais pačiais argumentais kaip ir skundas, toliau iš esmės pakartoja atsiliepime į skundą išdėstytus savo argumentus. Pažymi, kad pareiškėjas apeliaciniame skunde netiksliai cituoja teismo teiginius skundžiamame sprendime, susijusius su galimybės nebuvimu gydytojui A. B. pacientei paskirti kitus instrumentinius tyrimus, ir tvirtina, jog A. B. turėjo skirti tyrimus nustatytai ūmaus pilvo skausmo diagnozei patikslinti ar patvirtinti bei atlikti diferencinę diagnostiką nepriklausomai nuo paskirtos atlikti pilvo echoskopijos rezultatų. Atsakovo nuomone, pareiškėjas nepagrįstai teigia, jog jis baudžiamas dvigubai, kadangi abu gydytojai (ir A. B., ir V. V.) turėjo pareigą pacientės apžiūrų metu spręsti dėl tyrimų paskyrimo nustatytoms diagnozėms patvirtinti ar patikslinti ir diferencinės diagnostikos atlikimo ir jie abu buvo atsakingi už savalaikį ir kokybišką pacientės ištyrimą pagal jos tuometinę sveikatos būklę. Atsakovas tvirtina, jog, atlikdamas patikrinimą, jis turi teisę, bet ne prievolę pasitelkti medicinos specialistus konsultantus (Skundų nagrinėjimo tvarkos 25 p.), o šiuo atveju Tarnybos specialistams pacientės D. J. S. situacija buvo aiški ne tik teisine, bet ir klinikine prasme, todėl nebuvo poreikio kviestis medicinos specialistus–konsultantus. Atsakovas nepritaria ir pareiškėjo nuomonei, kad teismas netinkamai vertino bylos faktines aplinkybes, neįvertino dalies skundo argumentų, kadangi, atsakovo įsitikinimu, teismas išanalizavo ne tik faktinius abiejų gydytojų chirurgų veiksmus, bet ir atliko jų teisinį vertinimą, be to, teismas neturėjo ir neprivalėjo savarankiškai spręsti medicininių pacientės gydymo tinkamumo klausimų.

26. Trečiasis suinteresuotas asmuo A. S. atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą, remdamasis aplinkybe, jog pacientė mirė praėjus valandai nuo grįžimo namo iš Ligoninės, kas, jo nuomone, patvirtina, kad jai nebuvo suteikta kvalifikuota medicininė pagalba, prašo apeliacinį skundą atmesti, taip pat priteisti iš pareiškėjo bylinėjimosi išlaidų atlyginimą.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. 27. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. liepos 25 d. įsakymo Nr. T4-217-(1.34), kuriuo pareiškėjui skirtas įspėjimas, teisėtumo ir pagrįstumo.

28. Teisėjų kolegija pirmiausiai atkreipia dėmesį į tai, kad ginčijamas teismo sprendimas buvo priimtas 2017 m. spalio 24 d. Pareiškėjas, pateikęs apeliacinį skundą, 2018 m. gegužės 9 d. teismui pateikė papildomus dokumentus, kuriuos prašė pridėti prie bylos, tarp jų – Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2018 m. balandžio 17 d. sprendimą Nr. 56-49 (III t., b. l. 78–83), priimtą išnagrinėjus A. S. pareiškimą dėl jo sutuoktinei D. J. S. (duomenys neskelbtini) VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje galbūt nekokybiškai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo priteisimo.

Šiame sprendime minėta komisija konstatavo, kad nėra duomenų, jog pacientei D. J. S. asmens sveikatos priežiūros paslaugos Ligoninėje būtų buvusios suteiktos nekokybiškai, tokią išvadą priėjo išanalizavusi Kauno klinikų Chirurgijos klinikos docento L. V. atliktą vertinimą (atsakymus į komisijos pateiktus klausimus; III t., b. l. 84–86) bei Kauno klinikų Kardiologijos klinikos gydytojo kardiologo prof. R. Š. atliktą vertinimą (atsakymus į komisijos pateiktus klausimus), taip pat Ataskaitoje, kurios pagrindu priimtas nagrinėjamoje administracinėje byloje ginčijamas Įsakymas, išdėstytas aplinkybes.

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija specialistams užduotais klausimais siekė išsiaiškinti, be kita ko, ar Ligoninės Skubios pagalbos skyriuje gydytojas chirurgas tinkamai įvertino pacientės būklę, ar buvo atlikti reikalingi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai (2 klausimas), taip pat ar gydytojui chirurgui, nustačius ūminio gastrito diagnozę (nenustačius ūmaus chirurginio susirgimo), reikia siųsti pacientą vidaus ligų gydytojo konsultacijai diagnozei patvirtinti arba patikslinti (4 klausimas). Nors minėta komisija tiesiogiai nevertino, ar Ligoninės Skubios pagalbos skyriaus gydytojų chirurgų A.

B. ir V. V. veiksmai asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pacientei D. J. S. (duomenys neskelbtini) metu atitiko Medicinos normos MN 74:2000 28 ir 35.12 punktų, Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 punktų bei Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.3, 5.1.6 bei 5.1.7 papunkčių reikalavimus, tačiau komisijos vertintos aplinkybės yra akivaizdžiai susijusios (persidengiančios) su Įsakyme konstatuotais pažeidimais. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas ir L. V. vertinimas buvo atlikti pirmosios instancijos teismui jau priėmus ginčijamą sprendimą, tačiau, įvertinusi apeliacinės instancijos teismui papildomai pateiktų dokumentų turinį, teisėjų kolegija laiko, jog šiuose dokumentuose esantys duomenys turi reikšmės bylai teisingai išspręsti, todėl turi būti išanalizuoti.

29. Teisėjų kolegija taip pat pažymi, jog, kaip teisingai pastebėjo pareiškėjas, pirmosios instancijos teismas, nors sprendime ir paminėjo visas teisės normas, kurių pažeidimas inkriminuojamas Ligoninei (joje dirbantiems gydytojams chirurgams A. B. ir V. V.), bet pateikė motyvus ne dėl visų šių normų pažeidimo pagrįstumo (t. y. dėl Pagalbos teikimo tvarkos 16 punkto, kuriame įtvirtinta gydytojo, teikiančio skubiąją medicinos pagalbą, pareiga tinkamai užpildyti paciento dokumentus, pažeidimo, bei dėl Pagalbos teikimo tvarkos 11 punkto ir Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.6 papunkčio nuostatų, susijusių su paciento būklės pokyčių įvertinimu, pažeidimo). Dėl šių priežasčių teisėjų kolegija negali ištirti pirmosios instancijos teismo išvados, kad Pagalbos teikimo tvarkos 11 ir 16 punktų bei Skyriaus darbo organizavimo procedūros 5.1.6 papunkčio nuostatų pažeidimas Įsakyme buvo konstatuotas pagrįstai, bei įvertinti, ar skirtas įspėjimas yra proporcinga sankcija nustatytiems pažeidimams (jų visumai). Konstatuotina, jog pirmosios instancijos teismo sprendimas turi reikšmingų trūkumų motyvavimo aspektu, kurie turėtų būti pašalinti.

30. Šiame kontekste pabrėžtina, kad apeliacija administraciniame procese yra ne pakartotinis bylos nagrinėjimas, o jau priimto teismo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo tikrinimas, remiantis jau byloje esančia medžiaga. Apeliacinis procesas nėra bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme pratęsimas apeliacinės instancijos teisme. Apeliacinės instancijos teismas paprastai bylą gali tikrinti tik ta apimtimi, kuria ji buvo išnagrinėta pirmosios instancijos teisme ir kuri buvo užfiksuota pirmosios instancijos teismo sprendimu (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2007 m. rugsėjo 5 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A556-747/2007; 2013 m. birželio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A822-1321/2013). Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo priimto sprendimo teisėtumą bei pagrįstumą, o pirmosios instancijos teismas privalo ištirti visus įrodymus, nustatyti visas faktines bylos aplinkybes ir jas teisiškai įvertinti. Vien tik Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui teisiškai įvertinus reikšmingus faktinius duomenis, kurie nebuvo tirti bei vertinti pirmosios instancijos teisme, būtų pažeista proceso šalies teisė į apeliaciją, o tai lemtų teisės bent kartą apskųsti nepalankų teismo sprendimą instancine teismų sprendimų kontrolės tvarka pažeidimą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2012 m. kovo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A662-374/2012, 2016 m. lapkričio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-2646-662/2016). Taigi, šiuo atveju egzistuoja teisinės ir faktinės prielaidos perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

31. Apibendrindama išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas iš dalies netinkamai aiškino ir taikė proceso teisės normas, nes įvertino ne visus pagrindinius pareiškėjo argumentus, be to, po ginčijamo teismo sprendimo priėmimo paaiškėjo naujos aplinkybės, turinčios reikšmės bylai teisingai išspręsti. Atsižvelgiant į tai, pareiškėjo apeliacinis skundas tenkinamas iš dalies, o pirmosios instancijos teismo sprendimas panaikinamas, bylą perduodant pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 4 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą tenkinti iš dalies.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. spalio 24 d. sprendimą panaikinti ir perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Laimutis Alechnavičius

Ramūnas Gadliauskas

Dalia Višinskienė