Legislator Case Law & Legislation
2019-07-12 Nr. AB-14321-3-62-3-02284-2017-0 AI generated

2019-07-12 Nr. AB-14321-3-62-3-02284-2017-0 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Case Number 2019-07-12 Nr. AB-14321-3-62-3-02284-2017-0
Court / Authority
Jurisdiction Lithuania (LT)
Decision Date
Outcome Nutartis

Legislator summary

AI generated

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ ir atsakovo Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus bei trečiojo suinteresuoto asmens Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos apeliacinius skundus dėl Regionų apygardos administracinio teismo Kauno rūmų 2018 m. balandžio 17 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ skundą atsakovui Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritoriniam skyriui (tretieji suinteresuoti asmenys – Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno skyrius, Lietuvos Respublikos valstybinė darbo inspekcija prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, L. K.) dėl administracinių aktų panaikinimo.

Legislator headnote

AI generated

2019-07-12 Nr. AB-14321-3-62-3-02284-2017-0 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas: Nukentėjusysis pažeidė Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkos 2.2 ir 3 punktų, Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-16 1.3.5, 2.1.9, 4.2, 4.16.7 ir 4.19.8 punktų, Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14 3.2, 3.4, 3.9 ir 12.8 punktų reikalavimus, kurių sąlygojo jo mirtiną sužalojimą, buvo susijęs tiesioginiu priežastiniu ryšiu su kilusiomis pasekmėmis, todėl Papildomo tyrimo aktu iš nelaimingo atsitikimo priežasčių sąrašo NA 11.2 punktas buvo pašalintas nepagrįstai, dėl to skundžiami sprendimai šia apimtimi naikintini. Nelaimingo atsitikimo priežastimi Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas nurodytas nepagrįstai.

Need to analyze how this precedent applies to your matter?

Cross-reference this judgment against statutes, commentaries, and subsequent citing case law inside Legislator AI.

Open in Legislator →

Full text

Administracinė byla Nr. eA-1936-822/2019

Teisminio proceso Nr. 3-62-3-02284-2017-0

Procesinio sprendimo kategorija 7.6.7

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2019 m. liepos 12 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ryčio Krasausko, Vaidos Urmonaitės-Maculevičienės (kolegijos pirmininkė) ir Skirgailės Žalimienės (pranešėja),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ ir atsakovo Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus bei trečiojo suinteresuoto asmens Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos apeliacinius skundus dėl Regionų apygardos administracinio teismo Kauno rūmų 2018 m. balandžio 17 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ skundą atsakovui Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritoriniam skyriui (tretieji suinteresuoti asmenys – Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno skyrius, Lietuvos Respublikos valstybinė darbo inspekcija prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, L. K.) dėl administracinių aktų panaikinimo.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė:

I. 1. Akcinė bendrovė (toliau – ir AB) „Nordic Sugar Kėdainiai“ (toliau – ir pareiškėjas, Bendrovė) kreipėsi į teismą su skundu, prašė panaikinti: 1) Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – ir VDI) Kauno teritorinio skyriaus (toliau – ir Kauno skyrius) 2017 m. rugsėjo 7 d. Papildomo tyrimo aktą dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K. (toliau – ir Papildomo tyrimo aktas); 2) VDI 2017 m. spalio 6 d. sprendimą Nr. SD-37-11827 dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., papildomo tyrimo (toliau – ir Sprendimas); 3) VDI Kauno skyriaus 2017 m. gegužės 25 d. nelaimingo atsitikimo darbe akto (toliau – ir NA aktas) Nr. 1 11.1 punktą, paliekant galioti 2017 m. gegužės 25 d. nelaimingo atsitikimo darbe akto Nr.1 11.2 punktą.

2. Pareiškėjas skunde nurodė, kad:

2.1. Bendrovė ir E. K. (toliau – ir nukentėjusysis) 2016 m. birželio 7 d. sudarė darbo sutartį Nr. 4754, pagal kurią nukentėjusysis buvo priimtas į elektrokrautuvo vairuotojo pareigas Bendrovės cukraus sandėliuose. Nukentėjusysis buvo supažindintas su Bendrovės lokaliniais aktais, darbo tvarkos taisyklėmis ir kolektyvine sutartimi, instruktuotas pagal jam taikomas instrukcijas. Prieš pradėdamas darbą nukentėjusysis buvo apmokytas Kėdainių profesinio rengimo centre pagal krautuvų vairuotojo mokymo programą, 2016 m. birželio 2 d. atestuotas, suteikiant teisę dirbti krautuvų vairuotoju. Pagal Bendrovės nustatytą darbuotojų mokymo tvarką nukentėjusysis apmokytas pagal elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą, tinkamai instruktuotas, apmokytas ir atestuotas dirbti sulygtą darbą. Darbo sutartis su nukentėjusiuoju nutraukta 2017 m. sausio 2 d. suėjus jos terminui, o 2017 m. kovo 2 d. E. K. buvo priimtas į tas pačias pareigas, kurias atliko iki 2017 m. sausio 2 d. Kadangi su nukentėjusiuoju darbo sutartis sudaryta praėjus dviem mėnesiams nuo ankstesnės darbo sutarties nutraukimo ir praėjus ne daugiau kaip devyniems mėnesiams nuo jo mokymo ir atestavimo (2016 m. birželio 2 d.), nukentėjusysis buvo pakartotinai instruktuotas saugos ir sveikatos klausimais, žodžiu pakartotinai apmokytas ir paskirtas dirbti su patirtį turinčiu darbuotoju. Pirmosiomis savaitėmis po pakartotinės darbo sutarties sudarymo jis buvo nuolat prižiūrimas ir kontroliuojamas, taigi Bendrovė įsitikino nukentėjusiojo gebėjimu saugiai dirbti.

2.2. 2017 m. kovo 23 d. E. K. vykdant tiesiogines elektrokrautuvo vairuotojo pareigas, t. y. cukraus iškrovimo patalpoje kraunant 1 000 kg cukraus didmaišius iš Bendrovei priklausančio vilkiko puspriekabės, krovimo metu vienam iš didmaišių užvirtus ant nukentėjusiojo ir jį prispaudus įvyko nelaimingas atsitikimas ir dėl jo metu patirtų sužalojimų nukentėjusysis mirė. VDI Kauno skyrius 2017 m. gegužės 25 d. surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktą Nr. 1, kuriuo buvo nustatytos dvi nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: 1) saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas, t. y. nurodyta, kad nelaimingą atsitikimą nulėmė darbdavio bei atitinkamų darbdavį atstovaujančių asmenų veiksmai; 2) saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas, buvo nurodyta, kad nelaimingą atsitikimą nulėmė ir paties nukentėjusiojo netinkami veiksmai. Pareiškėjas, nesutikdamas su VDI Kauno skyriaus surašytu aktu, 2017 m. liepos 4 d. pateikė Lietuvos Respublikos vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui skundą. VDI Kauno skyrius 2017 m. rugsėjo 7 d. surašė Papildomo tyrimo aktą, kurio 11 punkte buvo konstatuota tik viena nelaimingo atsitikimo priežastis – saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas. Todėl susiklostė situacija, kad buvo pabloginta pareiškėjo padėtis, eliminuojant paties nukentėjusio veiksmus, nors pareiškėjo nuomone, būtent dėl paties nukentėjusio asmens neatsargumo, saugos reikalavimų atliekant krovos, sandėliavimo darbus sandėlyje nesilaikymo įvyko nelaimingas atsitikimas.

2.3. Tiek pirminis, tiek papildomas nelaimingo atsitikimo tyrimas bei jų metu nustatytos aplinkybės nėra objektyvios ir priežastiniu ryšiu susijusios su nelaimingu atsitikimu. Tyrimų metu, pažeidžiant nelaimingų atsitikimų tyrimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimus, nebuvo objektyviai nustatytas nelaimingo atsitikimo darbe mechanizmas. Be to, Papildomo tyrimo akte nurodoma, kad E. K. nebuvo pasirašytinai supažindintas su „Krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka“, tačiau šie teiginiai prieštarauja NA akte nurodytoms aplinkybėms. NA akto ir Papildomo tyrimo akto išvados ir inspektorių surašyti teiginiai prieštarauja tarpusavyje. Aptariama krovimo tvarka buvo elementari ir suprantama nukentėjusiam, ji buvo įtraukta ir į Bendrovės vadovo patvirtintą Elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą, pagal kurią nukentėjusysis buvo apmokytas. Krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka nuolatos buvo akcentuojama Bendrovės darbuotojams prieš pradedant vykdyti konkrečius sandėliavimo darbus, pakartotinai aptariami tvarkoje aprašomi darbo procesai, kuriuos tiesiogiai atliko nukentėjusysis, todėl Papildomo tyrimo akte nurodytos aplinkybės, kad dėl tokios patvirtintos Krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarkos nuolatos sukeliama rizika darbuotojams, yra nepagrįstos.

2.4. Nukentėjusysis, pirmiau sukrovęs dalį ketvirtosios eilės didmaišių, įskaitant didmaišius už kolonos, faktiškai apribojo sau erdvę manevruoti su krautuvu ir tinkamai baigti krauti trečiąją eilę, t. y. sudarė sąlygas, baigiant krauti trečiąją eilę, kliudyti ketvirtojoje eilėje už kolonos ne eiliškumo tvarka pakrautus maišus. Priešingai nei nurodyta Papildomo tyrimo akte, nukentėjusiojo manevravimas buvo apribotas ne dėl to, kad jis laikėsi Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkos, bet dėl to, kad aptartos tvarkos produkcijos sandėliavimo nuoseklumo jis nesilaikė. Be to, prieš įvykstant nelaimingam atsitikimui nukentėjusysis buvo ne krautuve, o išlipęs iš jo – pastebėjęs, jog kraunant didmaišius antru aukštu, krautuvu prakirto didmaišį ir kad iš jo byra cukrus, stengėsi savo iniciatyva sustabdyti cukraus byrėjimą bei suremontuoti krovinį, pažeisdamas nustatytą tvarką. Apie didmaišio pradrėskimą, cukraus byrėjimą bei ketinimą savo iniciatyva sustabdyti cukraus byrėjimą polietileno plėvele nukentėjusysis darbdaviui nepranešė.

2.5. Nukentėjusysis ir kiti darbuotojai žinojo apie profesinės rizikos veiksnius, apsisaugojimo nuo jos priemones, elgesį, kurio būtina laikytis. Profesinės rizikos vertinimas įmonėje atliktas laikantis teisės aktų nuostatų. Papildomo tyrimo akto išvados, kad nebuvo laikomasi reikalavimų, susijusių su profesinės rizikos vertinimu, yra nepagrįstos. Profesinės rizikos nustatymo kortelės Nr. 31A 3 punkte buvo numatyti konkretūs profesinės rizikos veiksniai, jų šalinimo priemonės ir jų įgyvendinimo priemonės. Nustatyta, kad rizika būti prispaustam, sumuštam krintant kroviniui iš aukščio nuo krautuvo šakių, rietuvių ar palečių dėl blogai keliamo krovinio, blogo sandėliavimo ar dėl kitų priežasčių yra toleruotina ir yra mažinama (šalinama) įgyvendinant tam tikras priemones ir reikalavimus. Įtvirtinta, jog vykdant krovos darbus ir atsiradus nenumatytoms situacijoms (krovinio virtimui, pasislinkimui, padėklo po krovinio lūžimui, cukraus iš maišo gausiam byrėjimui, padėklų su produkcija nuvirtimui ar stelažų griūčiai) reikia įvertinti situaciją, esant galimybei, saugiai likviduoti pasekmes, informuoti vadovą. Egzistuojanti profesinė rizika aptarta ir kituose lokaliniuose aktuose, o būtent, Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkos 3 punkte nustatyta, kad, jeigu bet kuriame iš etapų – pasiruošimo, krovimo, iškrovimo – darbuotojas mato riziką (nelygus grindinio paviršius, netvarkingas el. krautuvas, pasvirusi produkcija, pažeista produkcija), būtina informuoti skyriaus vadovą arba sandėlininką, tačiau nukentėjusysis šių reikalavimų nesilaikė, sudarydamas sąlygas nelaimingam atsitikimui įvykti.

2.6. Nukentėjusysis pažeidė Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkos 2.2 ir 3 punktų, Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-16 1.3.5, 2.1.9, 4.2, 4.16.7 ir 4.19.8 punktų, Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14 3.2, 3.4, 3.9 ir 12.8 punktų reikalavimus, kurių sąlygojo jo mirtiną sužalojimą, buvo susijęs tiesioginiu priežastiniu ryšiu su kilusiomis pasekmėmis, todėl Papildomo tyrimo aktu iš nelaimingo atsitikimo priežasčių sąrašo NA 11.2 punktas buvo pašalintas nepagrįstai, dėl to skundžiami sprendimai šia apimtimi naikintini. Nelaimingo atsitikimo priežastimi Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas nurodytas nepagrįstai.

2.7. Bendrovė nelaimingo atsitikimo tyrimo metu atliko eksperimentą dėl nelaimingo atsitikimo, jį užfiksavo ir pateikė atsakovui vaizdo įrašą, tačiau jis nepagrįstai nebuvo įvertintas, papildomas tyrimas buvo atliktas nesilaikant Metodinių nurodymų III-V skyriuose nurodytų reikalavimų, skundžiami sprendimai priimti neįsigilinus į ginčo esmę, atlikus paviršutinišką, formalų vertinimą, akcentuojant tik tam tikras aplinkybes, todėl skundžiami aktai neatitinka Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimų.

3. Atsakovas VDI Kauno skyrius ir trečiasis suinteresuotas asmuo VDI atsiliepimuose į pareiškėjo skundą prašė jį atmesti.

4. Atsiliepimuose VDI ir VDI Kauno skyrius nurodė, jog įvykio darbe tyrimo pagrindinis tikslas yra nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos įgyvendinimas – siekis, nustačius įvykio darbe priežastis, numatyti prevencijos priemones panašiems įvykiams darbe išvengti. Darbuotojų saugą ir sveikatą reglamentuojantys teisės aktai imperatyviai įtvirtina darbdavio pareigą, įvertinus profesinės rizikos veiksnius, įdiegti atitinkamas darbuotojų saugos ir sveikatos prevencijos priemones, nustatyti saugius darbo metodus, užtikrinti, kad darbuotojai laikytųsi nustatytų saugos ir sveikatos reikalavimų, tačiau konkrečiu atveju darbdavys šios pareigos, kuri negali būti perkelta darbuotojui, tinkamai nevykdė.

Nagrinėjamu atveju nelaimingas atsitikimas įvyko dėl to, kad darbdavys nenustatė tinkamų profesinės rizikos priemonių, nes E. K. nebuvo tinkamai apmokytas pagal elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą ir pagal krovinių tvarkymo rankomis programą saugiai atlikti darbą konkrečioje darbo vietoje ir su konkrečia darbo priemone. Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka nebuvo patvirtinta fabriko gamybos direktoriaus, nukentėjusysis su ja pasirašytinai nesupažindintas. Minėta tvarka nebuvo pritaikyta konkrečiai darbo vietai – Fasavimo skyriaus cukraus sandėliui, nes dėl jame buvusių metalinių kolonų elektrokrautuvo manevravimo galimybės buvo ribotos, nebuvo įmanoma saugiai atlikti darbus su elektrokrautuvu neužkliudant cukraus maišų ir jų nepraplėšiant.

Be to, pagal minėtą tvarką elektrokrautuvo vairuotojui buvo nustatyta pareiga atsiradus darbe nenumatytoms situacijoms pačiam likviduoti pasekmes. Darbdavio paskirti atsakingi asmenys nevykdė kontrolės, kad darbas minėtoje patalpoje būtų atliekamas saugiai, vadovaujantis nustatyta tvarka. Bendrovėje nebuvo parengtas rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių planas, nenustatyta rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių vykdymo kontrolė, neįgyvendintos prevencijos priemones konkrečiai rizikai šalinti ar mažinti, neatnaujintas šios rizikos įvertinimas.

Tiriant pareiškėjo skundą ir atliekant įvykio darbe papildomą tyrimą, buvo pakartotinai išanalizuota įvykio darbe pirminio tyrimo metu sukaupta medžiaga, išnagrinėta papildomo tyrimo metu gauta informacija, papildomai apklausti Bendrovės darbuotojai, susipažinta su ikiteisminio tyrimo medžiaga ir pagrįstai nelaimingo atsitikimo darbe priežastimi nurodytas saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas.

5. Trečiasis suinteresuotas asmuo L. K. atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė jo netenkinti. Nurodė, jog dėl nelaimingo atsitikimo kaltas darbdavys, neužtikrinęs jos sūnui saugių darbo sąlygų, todėl Papildomu tyrimo aktu VDI teisingai nurodė nelaimingo atsitikimo priežastis.

II. 6. Regionų apygardos administracinio teismo Kauno rūmai 2018 m. balandžio 17 d. sprendimu pareiškėjo skundą tenkino iš dalies – panaikino VDI Kauno skyriaus Papildomo tyrimo akto dalį, kuria nenustatyta, kad nelaimingo atsitikimo priežastis yra paties nukentėjusiojo veiksmai (saugos ir sveikatos norminių aktų pažeidimas), ta pačia apimtimi teismas panaikino VDI Sprendimą; kitą pareiškėjo skundo dalį atmetė.

7. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad:

7.1. Bendrovės sandėlyje, esančiame (duomenys neskelbtini), 2017 m. kovo 23 d. įvyko nelaimingas atsitikimas darbe, kurio metu 1 000 kg cukraus maišu (didmaišiu) mirtinai buvo prispaustas įmonės darbuotojas E. K., kuris Bendrovėje pagal darbo sutartis nuo 2016 m. birželio 7 d. iki 2017 m. sausio 2 d. bei nuo 2017 m. kovo 2 d. iki nelaimingo įvykio dirbo elektrinio krautuvo TOYOTA 8 FBMTI5 (1,5 tonų keliamosios galios vairuotoju). E. K. 2017 m. kovo 23 d. darbą pradėjo 7.45 val. Fasavimo cecho cukraus iškrovimo patalpoje. Fasavimo vyr. meistro – sandėlininkas K. A. nelaimingo atsitikimo tyrimo metu ir teismo posėdyje nurodė, jog apie 8:10 val. su vairuotoju buvo aptarti dienos darbai, jam reikėjo cukraus sandėliavimo patalpoje elektrokrautuvu iš susandėliuotų cukraus didmaišių pakėlus išberti cukrų į išpylimo angas, prieš tai išlipus iš krautuvo ir atrišus maišo apačią, taip pat iš kito įmonės padalinio atvežus cukraus didmaišius, elektriniu krautuvu juos reikėjo iškrauti iš puspriekabės ir sandėliuoti sandėliavimo patalpoje. Apie 9 val. Bendrovės vairuotojo V. J. vairuojamas sunkvežimis su puspriekabe atvažiavo prie Fasavimo cecho cukraus iškrovimo patalpos su 20-čia cukraus didmaišių. Įvykis darbe atsitiko vairuotojui E. K. elektriniu krautuvu cukraus iškrovimo patalpoje iškraunant cukraus didmaišius iš sunkvežimio puspriekabės ir sandėliuojant juos sandėliavimo patalpoje. Atliekant darbą elektrokrautuvu vienas iš apačioje sukrautų maišų buvo praplėštas, iš jo pradėjo byrėti cukrus, ant nukentėjusiojo užvirto netekęs stabilumo viršutinis 1 000 kg sveriantis cukraus maišas ir darbuotojas dėl mechaninės asfiksijos, suspaudus krūtinę ir veidą, mirė.

7.2. VDI Kauno skyrius 2017 m. gegužės 25 d. surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktą Nr. 1, kurio 11 punktu nustatė dvi nelaimingo atsitikimo darbe priežastis: 1) saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumą (11.1 p.); 2) saugos ir sveikatos norminių teisės aktų (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimą (11.2 p.).

7.3. VDI Kauno skyriuje 2017 m. liepos 7 d. gavus Bendrovės skundą, kuriuo buvo prašoma pakeisti ir papildyti nelaimingo atsitikimo aplinkybes, pašalinant iš nelaimingo atsitikimo akto priežastį, susijusią su darbdavio veiksmais (11.1p.)), Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2017 m. liepos 27 d. įsakymu Nr. EV-128 buvo skirtas įvykio darbe papildomas tyrimas.

7.4. 2017 m. rugsėjo 7 d. Papildomo tyrimo aktu papildytos nelaimingo atsitikimo aplinkybės, pakeistas 11 punktas, nurodant tik vieną nelaimingo atsitikimo priežastį – saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumą, kuri grindžiama darbdavio netinkamais veiksmais neužtikrinus darbuotojo saugos ir sveikatos reikalavimų darbo vietoje.

7.5. Vyriausiasis valstybinis darbo inspektorius, vadovaudamasis VDI Nelaimingų atsitikimų ir profesinių ligų skyriaus 2017 m. spalio 6 d. pateiktomis Išvadomis „Dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., papildomo tyrimo“ Nr. VD-55, šioje byloje skundžiamu 2017 m. spalio 6 d. Sprendimu Nr. SD-37-11827 užbaigė administracinę procedūrą, pripažino, kad papildomas tyrimas atliktas pagal teisės aktų reikalavimus, konstatavo, jog Papildomo tyrimo aktas bei pirminio ir papildomo tyrimo metu surinkti dokumentai laikomi neatsiejama VDI atliktų tyrimų dalimi.

8. Pirmosios instancijos teismas pažymėjo, jog sudarius naują darbo sutartį, E. K. 2016 m. buvo įgijęs Krautuvo vairuotojo kvalifikaciją Kėdainių profesinio rengimo centre pagal 6 savaičių trukmės Krautuvų vairuotojų programą (261084022). Pagal šią programą yra ruošiami krautuvų vairuotojai, kurie gali dirbti įvairaus tipo krautuvais (specialia mašina su vidaus degimo arba elektriniu varikliu, skirta pakelti, nuleisti ir / ar transportuoti įvairius krovinius. E. K. buvo išduotas Profesinio mokymo diplomas ir Atestacijos pažymėjimas, kuris, teismo vertinimu, įrodo nukentėjusiojo žinių patikrinimo atitiktį teisės aktų reikalavimams. Nukentėjusysis taip pat buvo apmokytas pagal 2016 m. vasario 5 d. įmonės vadovo patvirtintą Elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą (apmokymų trukmė 2 val.), tai patvirtina jo parašas, todėl atsakovo skundžiamuose sprendimuose nurodytos aplinkybės, jog E. K. nebuvo tinkamai apmokytas pagal elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą yra nepagrįstos, tačiau aplinkybės, kuriomis nelaimingo atsitikimo aktuose konstatuotas saugos ir sveikatos kontrolės nepakankamumas, yra patvirtintos byloje surinktais duomenimis.

9. Teismas taip pat nustatė, jog E. K. pareigos buvo susijusios ne vien su krovinių pervežimu, iškrovimu, sandėliavimu elektrinio krautuvo pagalba, bet ir rankomis (cukraus išpylimas iš didmaišių, europalečių sutvarkymas, rūšiavimas, sandėliavimo vietos sutvarkymas ir pan.), bet jis nebuvo apmokytas pagal krovinių tvarkymo rankomis programą saugiai atlikti darbą konkrečioje darbo vietoje.

10. Pagal byloje nustatytas aplinkybes cukraus išpylimo į išpylimo angas darbai nelaimingo atsitikimo metu nebuvo vykdomi. Nelaimingas atsitikimas įvyko 2017 m. kovo 23 d. po 9 val. ryto, atvykus vairuotojo V. J. vairuojamam sunkvežimiui su puspriekabe, iš kurios elektriniu krautuvu reikėjo iškrauti cukraus didmaišius ir sandėliuoti sandėliavimo patalpoje. Minėti darbai su E. K. buvo suderinti. Tai patvirtina V. J., K. A. paaiškinimai. Įvertinęs nustatytas aplinkybes, pirmosios instancijos teismas pritarė pareiškėjo pozicijai, jog tai, kad nukentėjusysis nebuvo apmokytas pagal krovinių tvarkymo rankomis programą konkrečiu atveju negalėjo būti įvykio priežastimi.

11. Bendrovėje buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas elektrinio krautuvo, vežimėlio vairuotojo darbo vietoje fasavimo cecho, sandėliavimo, iškrovimo patalpose. Tai patvirtina Profesinės rizikos nustatymo kortelės Nr. 31A, su kuria E. K. supažindintas pasirašytinai, duomenys. Profesinės rizikos vertinimo metu buvo nustatyti rizikos veiksniai – prispaudimas, sumušimas, krintant kroviniui iš aukščio nuo krautuvo šakių, rietuvių ar palečių dėl blogai keliamo krovinio, blogo sandėliavimo, kitų priežasčių (padėklo lūžimo, cukraus maišo plyšimo, nuvertimo ir pan.). Nurodyta, jog rizika yra „toleruotina“, dėl to nustatytos atitinkamos priemonės: krauti krovinius neskubant, sandėliuoti pagal vadovo nurodymus, dedant krovinius tvarkingai, stabiliai, saugiai, atsiradus bet kokiai rizikai informuoti vadovą, vykdant krovos darbus ir atsiradus nenumatytoms situacijoms (krovinio virtimui, pasislinkimui, padėklo po krovinio lūžimui, cukraus iš maišo gausiam byrėjimui, padėklų su produkcija nuvirtimui), įvertinti situaciją, esant galimybėms saugiai likviduoti pasekmes, informuoti vadovą.

12. Atsižvelgęs į nurodytas priemones, pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad darbdaviui atliekant darbo vietoje profesinės rizikos vertinimą, buvo nustatyta prieštaringa, dviprasmiška nuostata, kuria iš esmės darbuotojas įpareigotas pats įvertinti situacijos sudėtingumą ir nuspręsti dėl jos likvidavimo pasekmių – likviduoti jas pats arba kreiptis į vadovą. Toks dviprasmiškas darbdavio, atsakingo už darbų saugos profesinės rizikos įvertinimą, profesinės rizikos nustatymas lėmė E. K. netinkamą situacijos vertinimą, įvykus incidentui, kai krautuvu užkliudžius maišą ir jį praplėšus buvo dedamos pastangos saugiai likviduoti pasekmes, o ne kreiptis pagalbos į vadovą, tuo būdu atsirado sąlygos nelaimingam atsitikimui įvykti, kurios tiesiogiai susijusios su įvykio pasekmėmis.

13. AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ direktoriaus 2008 m. balandžio 22 d. įsakyme Nr. 319g „Dėl darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijų rengimo ir instruktavimo tvarkos“ nustatyta, kad instrukcijos, kuriose aprašomi darbo procesai, turi būti paruoštos skyrių, padalinių vadovų, kurių skyriuose šie darbo procesai vyksta, šias instrukcijas tvirtina gamybos direktorius. Darbuotojas su instrukcija supažindinamas pasirašytinai. Papildomo tyrimo metu nustatyta, jog Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarka buvo parengta Sandėliavimo ir fasavimo vadovo V. A., tačiau byloje nėra duomenų, kad ši tvarka buvo patvirtinta gamybos vadovo. Į bylą taip pat nepateikta duomenų apie tai, kad su minėta tvarka pasirašytinai buvo supažindintas E. K. Šiais veiksmais darbdavys pažeidė Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo (toliau – ir DSSĮ) 19 straipsnio 2 dalies nuostatas, AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ 2008 m. balandžio 22 d. įsakymo Nr. 319g „Dėl darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijų rengimo ir instruktavimo tvarkos“ nuostatas.

14. Pirmosios instancijos teismas atkreipė dėmesį, kad Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkoje įtvirtinta, jog ji taikoma AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ fabriko fasavimo ir sandėliavimo skyriuose kraunant produkciją į rietuves sandėliavimui, o vėliau ją iškraunant naudojimui ( 1.2 p.), tačiau tai, kad ši tvarka buvo nustatyta visiems fabriko sandėliams, įrodo sandėliavimo ir fasavimo vadovo V. A., darbų saugos inžinierės B. S. paaiškinimai tyrimo metu. Šios aplinkybės buvo patvirtintos ir teismo posėdyje. Teismas pažymėjo, jog net ir sutinkant su pareiškėjo pozicija, jog nukentėjusiajam asmeniui Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarka buvo žinoma (buvo apmokytas pagal mokymo programą, kurioje buvo ir ši tvarka), pagal byloje nustatytas aplinkybes minėta tvarka negalėjo būti vadovaujamasi atliekant krovos darbus ginčo sandėlyje, nes joje nebuvo nustatyti darbuotojo veiksmai, atsižvelgiant į sandėlio patalpos specifiką.

Sandėlis, kuriame iki nelaimingo atsitikimo dirbo E. K., skyrėsi nuo kitų sandėlių tuo, kad jame buvo dvi metalinės kolonos, kurių buvimas apsunkino krovimo ir sandėliavimo darbus elektroktrautuvu. Dėl cukraus fasavimo sandėlio viduje esančių metalinių kolonų, kurios laiko sandėlio stogo konstrukciją, nustatyta Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka nebuvo pritaikyta pagal šio sandėlio išplanavimą. Papildomo tyrimo metu užfiksuota, jog kolonos yra su mechaniniais pažeidimais, kurie atsirado elektrokrautuvui kliudant jas darbo metu.

Tai įrodo liudytojais apklaustų įmonės darbuotojų K. A., B. S., V. A. paaiškinimai. Šių aplinkybių pareiškėjas iš esmės neginčijo, tik akcentavo, kad minėti pažeidimai atsirado anksčiau, kai E. K. įmonėje nedirbo, tačiau ši aplinkybė, teismo vertinimu, nepaneigia pareiškėjo nerūpestingumo darbuotojo profesinės rizikos tinkamo neįvertinimo požiūriu, o tik patvirtina, jog Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarka konkrečiai darbo vietai netiko, nes neapsprendė jos ypatumų, nenustatė darbuotojo veiksmų, esant sandėliavimo kliūtims (kolonoms).

Bendrovė neparengė rizikos Šalinimo ar mažinimo priemonių plano ir nenustatė rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių vykdymo kontrolės, neįgyvendino prevencijos priemonių konkrečiai rizikai šalinti ar mažinti, neatnaujino šios rizikos įvertinimo ir pažeidė DSSĮ 19 straipsnio 3 dalies, 20 straipsnio 2 dalies, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 25 d. įsakymu Nr. Al- 457/V-961 patvirtintų Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų (toliau – ir Nuostatai) (nuo 2012 m. lapkričio 1 d. iki 2017 m. spalio 20 d. galiojusi redakcija) 17.2, 17.3 ir 17.5 punktų reikalavimus.

Teismo nuomone, darbdavys privalėjo produkcijos sandėliavimui nustatyti tokią tvarką, kurioje būtų nustatyti darbuotojo veiksmai sandėlyje, esant kliūtims, kolonoms, arba nustatyti atskiras papildomas priemones profesinei rizikai sumažinti ar jos išvengti, tačiau tokių priemonių nesiėmė. Dėl šių aplinkybių buvo sudarytos sąlygos, tiesioginiu priežastiniu ryšiu susijusios ir lėmusios nelaimingo atsitikimo kilimą.

15. Vis dėlto pirmosios instancijos teismas pažymėjo, jog DSSĮ 20 straipsnyje nustatyta ne tik darbdavio pareiga užtikrinti tinkamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai užtikrinti, bet ir įtvirtinta imperatyvi nuostata, nustatanti darbuotojų pareigą laikytis darbdaviui atstovaujančio asmens patvirtintų įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinių bei darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų, su kuriais jie supažindinami pasirašytinai, reikalavimų. Byloje nustatyta, jog E. K. buvo pasirašytinai supažindintas su Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 6-16, kurios 1.3.5 punkte buvo nurodyta, jog elektrinio transporto vairuotojas privalo nedelsdamas pranešti padalinio vadovui, darbų saugos inžinieriui ar darbuotojų atstovui saugai ir sveikatai apie situaciją darbo vietoje, kuri gali kelti pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai bei apie darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų pažeidimus, kurių patys negali pašalinti arba neprivalo to daryti. Ši nuostata buvo įtvirtinta ir Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14, su kuria nekentėjusysis supažindintas pasirašytinai, 3.9 punkte. Minėtose lokalinių teisės aktų normose nebuvo dviprasmiškų nuostatų, su jomis E. K. buvo supažindintas teisės aktų nustatyta tvarka, todėl jų privalėjo laikytis, tačiau nesilaikė. Kadangi pagal byloje nustatytas aplinkybes cukraus išpylimo į išpylimo angas darbai nelaimingo atsitikimo metu nebuvo vykdomi, o buvo vykdomi tik cukraus didmaišių sandėliavimo (iškrovimo iš sunkvežimio puspriekabės ir sudėjimo patalpoje elektrinio krautuvu) darbai, nukentėjusysis privalėjo būti krautuvo viduje, tačiau buvo išlipęs iš autokrautuvo tikėtina pats bandydamas sustabdyti cukraus byrėjimą. Todėl teismas darė išvadą, kad nukentėjusysis nevykdė minėtose instrukcijoje nustatytų imperatyvių nuostatų, kurių nevykdymas tiesioginiu priežastiniu ryšiu buvo susijęs su įvykiu. Tai konstatavo ir Kauno apygardos teismas 2017 m. lapkričio 9 d. nutartimi išnagrinėjęs trečiojo suinteresuoto asmens L. K. skundą dėl Kėdainių rajono apylinkės teismo teisėjos 2017 m. spalio 6 d. nutarties ikiteisminio tyrimo Nr. 01-1-13913-17 byloje.

16. Įvertinęs byloje nustatytas aplinkybes, pirmosios instancijos teismas konstatavo, jog Papildomo tyrimo aktu iš pirminio nelaimingo atsitikimo akto buvo nepagrįstai pašalinta nelaimingo atsitikimo priežastis dėl paties nukentėjusiojo veiksmų.

17. Teismas nesutiko su pareiškėjo pozicija, jog pateikus skundą VDI negalėjo būti pabloginta pareiškėjo padėtis, nes teisės aktai suteikia teisę VDI apsispręsti dėl papildomo tyrimo ir dėl jo ribų.

18. Pirmosios instancijos teismas taip pat nurodė, jog byloje pateiktos uždarosios akcinės bendrovės (toliau – ir UAB) „SDG“ 2017 m. gruodžio 28 d. Išvados dėl nelaimingo atsitikimo darbe ir 2018 m. kovo 26 d. Išvada dėl sandėliavimo negali būti laikomos objektyviomis, nes jos atliktos pareiškėjo iniciatyva, o pareiškėjas yra suinteresuotas bylos baigtimi. Be to, teismui nepateikta duomenų, jog minėtai bendrovei teisės aktų nustatyta tvarka yra suteikta teisė teikti tokio pobūdžio išvadas, jose nustatytos aplinkybės yra prieštaringos. Išvadų 2 punkte nurodyta, jog darbdavys neužtikrino, kad produkcijos krovimas ir atkrovimas iš jų tvarkoje būtų nustatyti darbuotojo veiksmai sandėlyje, esant kliūtims, kolonoms ir pan., tačiau galutinėje išvadoje nurodyti tik nukentėjusiojo veiksmai. 2018 m. kovo 26 d. Išvada pagrįsta eksperimentu, tačiau apklausta specialiste minėtos bendrovės darbuotoja L. V. nurodė, jog eksperimento sąlygos neatitiko nelaimingo įvykio metu buvusių sąlygų. Todėl pirmosios instancijos teismas minėtus duomenis vertino kaip nepatikimus ir nepagrindžiančius pareiškėjo argumentų. Tas pačias išvadas teismas darė ir dėl darbdavio įmonėje daryto nelaimingo atsitikimo eksperimento, kuriuo VDI, tirdama nelaimingą atsitikimą, pagrįstai nesirėmė.

19. Pirmosios instancijos teismas atkreipė dėmesį, kad Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutartis, kuria konstatuota, jog paties E. K. saugos ir sveikatos norminių aktų reikalavimų pažeidimai, o ne AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ veiksmai buvo nelaimingo atsitikimo priežastimi, buvo priimta baudžiamojo proceso, kurio tikslai yra skirtingi nuo darbų saugą reglamentuojančių teisės aktų tikslų nelaimingo atsitikimo tyrimo procese, metu. Teismas pritarė atsakovo pozicijai, jog VDI suteikta teisė atlikti nelaimingų atsitikimų tyrimą daug platesne prasme, įvykio darbe tyrimo pagrindinis tikslas yra nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos įgyvendinimas – siekis, nustačius įvykio darbe priežastis, nustatyti prevencijos priemones panašiems įvykiams darbe išvengti, todėl ikiteisminio tyrimo metu nustatytos aplinkybės negali būti tiesiogiai vertinamos kaip prejudicinę galią turintys faktai. Todėl nėra pagrindo Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutartimi, priimta ikiteisminio tyrimo procese, vadovautis kaip neginčijama, vertinant nelaimingo atsitikimo priežastis jį reglamentuojančių teisės aktų kontekste.

III. 20. Pareiškėjas UAB „Nordic Sugar Kėdainiai“ apeliaciniame skunde prašo pakeisti pirmosios instancijos teismo sprendimą ir tenkinti pareiškėjo skundą visa apimtimi.

21. Apeliacinį skundą pareiškėjas grindžia argumentais, analogiškais išdėstytiems skunde pirmosios instancijos teismui. Papildomai nurodo, kad:

21.1. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nusprendė nesivadovauti UAB „SDG“ 2017 m. gruodžio 28 d. ir 2018 m. kovo 26 d. išvadomis dėl sandėliavimo. Rengiant šias išvadas buvo tiesiogiai ir išsamiai analizuojama nelaimingo atsitikimo medžiaga, Bendrovėje buvo atliktas eksperimentas. Abu šie dokumentai papildo bylos medžiagą, todėl teismas turėjo jais vadovautis. Be to, išvadas parengęs asmuo buvo apklaustas teismo posėdyje, ginčo šalys turėjo galimybę susipažinti su jose esančiais duomenimis. Byloje nėra duomenų dėl išvadas parengusio asmens suinteresuotumo bylos baigtimi. Aplinkybė, kad išvada parengta pareiškėjo iniciatyva, savaime nereiškia, kad ji yra netinkama, nepagrįsta ar melaginga. Atsakovai bei tretieji asmenys nesiėmė veiksmų minėtas išvadas nuginčyti ar paneigti. Priešingai, nei nurodė pirmosios instancijos teismas, išvada nėra prieštaringa. Teismas taip pat nepagrįstai nesirėmė Bendrovės atliktu eksperimentu, kuris patvirtina, kad praplėši cukraus didmaišį yra sudėtinga, t. y. būtina labai neatsargiai ar net sąmoningai priartėti prie maišo šoninės pusės.

21.2. Teisės aktuose nėra nuostatų, kad nelaimingo atsitikimo tyrimo akte surašomos prevencinės priemonės. Jeigu tiriant nelaimingą atsitikimą nustatomi tam tikri teisės aktų pažeidimai, priežastiniu ryšiu nesusiję su nelaimingu atsitikimu, tokie teisės aktų pažeidimai ir jų prevencija vykdoma ne tokias priemones surašant nelaimingo atsitikimo tyrimo akte, bet atskiruose reikalavimuose pašalinti pažeidimus. Administraciniame procese nustačius per plačias ir priežastiniu ryšiu su nelaimingu atsitikimu nesusijusias aplinkybes bei priežastis, toks per plačių aplinkybių ir priežasčių nustatymas kitame procese būtų sunkiai paneigiamas, turėtų didesnę įrodomąją galią ir be pagrindo preziumuotų vienos ar kitos šalies netinkamus veiksmus bei kaltę dėl nelaimingo atsitikimo. Būtent dėl šių priežasčių nelaimingo atsitikimo tyrimas ir nelaimingo atsitikimo aplinkybių bei priežasčių nustatymas nelaimingo atsitikimo tyrimo akte turi būti itin tikslus, preciziškas, ne per platus. Todėl teismo motyvai, jog nelaimingo atsitikimo tyrimui ir jo įforminimui (NA akto surašymui) yra keliamas prevencijos tikslas, yra nepagrįsti.

21.3. Iš Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutarties turinio aiškiai matyti, kad baudžiamajame procese buvo siekiama analogiškų tikslų, kokių siekiama ir tiriant nelaimingą atsitikimą, t. y. nustatyti 2017 m. kovo 23 d. įvykusio nelaimingo atsitikimo priežastį. Juolab, kad ir pats atsakovas akcentavo, kad tiriant nelaimingą atsitikimą vadovavosi aptariamo ikiteisminio tyrimo duomenimis. Todėl nebuvo pagrindo nesivadovauti Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutartimi. Šiuo atveju susidarė situacija, kai iš esmės dvejose analogiškus tikslus turinčiuose procesuose viena teismo nutartimi konstatuojamos vienos juridinę reikšmę turinčios aplinkybės (kad nelaimingą atsitikimą nulėmė būtent nukentėjusiojo veiksmai), o kitu teismo sprendimu konstatuojamos kitos aplinkybės (kad nelaimingą atsitikimą nulėmė tiek darbdavio, tiek nukentėjusiojo veiksmai), o tai yra itin ydinga.

21.4. Pirmosios instancijos teismas skundžiamu sprendimu iš esmės nurodė, kad: a) apskųstuose atsakovo sprendimuose nustatytos aplinkybės, kad nukentėjusysis nebuvo tinkamai apmokytas, yra nepagrįstos, t. y. konstatavo, kad nukentėjusysis buvo tinkamai apmokytas; b) aplinkybės dėl nukentėjusiojo apmokymo pagal Krovinių tvarkymo rankomis programą negalėjo būti nelaimingo atsitikimo priežastimi, nes nelaimingo atsitikimo metu šie darbai nebuvo atliekami; c) teismas sutiko su pareiškėjo pozicija, kad nukentėjusiajam Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimų iš jų tvarka buvo žinoma. Nepaisant to, kad teismas skundžiamo sprendimo motyvuojamoje dalyje nurodė aptariamus motyvus, tačiau rezoliucine dalimi aukščiau nurodytų Papildomo tyrimo akto dalių, susijusių su E. K. tinkamu apmokymu bei supažindinimu su tvarka, nepanaikino. Todėl teismo sprendimo motyvuojamoji dalis iš esmės prieštarauja rezoliucinei daliai.

21.5. Bendrovė nė karto nesulaukė jokių pastabų iš darbuotojų, kad dėl fasavimo patalpų, jų išplanavimo ir pan. yra sudėtinga ar nesaugu atlikti užduotis. Iki nelaimingo atsitikimo nebuvo kilę jokių incidentų ar nelaimingų atsitikimų atliekant krovos darbus cukraus sandėliuose ar fasavimo skyriuose pagal Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarką. Aplinkybę, kad Produkcijos krovimo ir atkrovimo iš jų tvarkos galima objektyviai laikytis patvirtina 2018 m. kovo 26 d. UAB „SDG“ išvada dėl sandėliavimo, pareiškėjo paaiškinimai bei liudytojų K. A., V. A. parodymai. Krauti didmaišius buvo galima pradedant nuo kairės sandėlio pusės iki dešinės, taip statmenai sukraunant keturias eiles, penktą eilę kraunant analogiška tvarka statmenai iki penktojo maišo, kuris objektyviai gali būti pakrautas privažiuojat prie jo su autokrautuvu įstrižai, t. y. apvažiuojant koloną iš dešinės pusės, vėliau tęsiant krovimą statmenai. Pirmosios instancijos teismas, neįvertinęs šių aplinkybių, nepagrįstai sprendė, kad tvarka yra ydinga.

21.6. Aplinkybės, kad ant kolonų matyti mechaniniai pažeidimai, nustatytos nepagrįstai, iškraipant liudytojų parodymus. Liudytojai K. A., B. S. ir V. A. nurodė, kad šie pažeidimai atsirado daug seniau, negu nelaimingas atsitikimas, šie pažeidimai nėra švieži, likę dar nuo 2007 metų. Kaip paaiškino liudytojai, šie pažeidimai galėjo atsirasti naudojant visai kitokio tipo didesnių gabaritų autokrautuvus, tačiau teismas šių aplinkybių nevertino.

21.7. Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka buvo patvirtina ne bet kokio asmens, o Bendrovės vadovo. Be to, tvarkos visada derinamos su darbų saugos inžiniere. Aptariama tvarka su darbų saugos inžiniere buvo faktiškai derinta. Nesuprantama, kaip ši aplinkybė, anot teismo, nulėmė nelaimingą atsitikimą, žinant, kad ji buvo patvirtinta Bendrovės vadovo, buvo suderinta su saugos ir sveikatos inžiniere, kad ja vadovautis nukentėjusysis buvo apmokytas, ji visiems Bendrovės darbuotojams yra suprantama, ją vykdant nėra kilę nesklandumų, incidentų ir pan. Be to, skundžiame sprendime faktiškai yra ignoruojama aplinkybė, kad nukentėjusysis nelaimingo atsitikimo metu iš puspriekabės iškrovė ir sandėliavimo patalpose didmaišius sandėliavo ne pagal įmonėje nustatyta tvarką.

21.8. Nagrinėjamu atveju buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas, nustatyti bendri bei konkretūs profesinės rizikos veiksniai, nustatytas profesinės rizikos lygmuo, nustatytos konkrečios ir aiškios rizikos šalinimo bei mažinimo priemonės, aptartas jų įgyvendinimo momentas, todėl pirmosios instancijos teismo sprendime nepagrįstai nurodyti DSSĮ bei Nuostatų 17.2 bei 17.3 punktų pažeidimai. Nesuprantama, kuo ydinga Profesinės rizikos nustatymo kortelės nuostata, kad darbuotojas privalo įvertinti situaciją, turint omenyje, kad tokias nuostatas nustato ir pagrindinis darbuotojų saugos ir sveikatos klausimus reglamentuojantis teisės aktas – DSSĮ (33 str. 1 d. 4 ir 6 p.). Be to, Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarkoje aiškiai nurodyta, kad jeigu bet kuriame iš etapų pastebima pažeista produkcija, būtina informuoti skyriaus vadovą arba sandėlininką, kuris atitinkamai turi įvertinti situaciją ir imtis atitinkamų veiksmų problemai pašalinti. Aplinkybę, kad nukentėjusysis negalėjo eiti pats likviduoti pasekmių, patvirtina ir kiti jo pareigas reglamentavę dokumentai (Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 6-16, Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 6-14). Nukentėjusiajam niekada nebuvo nustatyta pareiga remontuoti sugadintą krovinį. Nukentėjusysis, būdamas supažindintas ir instruktuotas dėl rizikos veiksnių, apmokytas saugiai atlikti darbą, negalėjo nesuprasti, kad didmaišis (produkcija) yra pažeistas, kad pažeidus šį didmaišį yra rizika, jog ant pažeisto didmaišio pakrautas kitas didmaišis gali nukristi, todėl privalėjo apie įvykį pranešti vadovui, o ne imtis veiksmų savavališkai ir viršijant įgaliojimus sustabdyti cukraus byrėjimą su tam net nepritaikyta polietileno atraiža. Taigi tiesioginiu priežastiniu ryšiu nelaimingą atsitikimą nulėmė nukentėjusiojo atsiradimas didmaišio kritimo zonoje, o šioje zonoje nukentėjusysis atsidūrė savavališkai, nepritaikytomis tam priemonėmis ir būdu bandydamas sustabdyti cukraus tekėjimą iš apatinio didmaišio.

21.9. Papildomo tyrimo aktu bei Sprendimu buvo priimti pareiškėjo prašymams priešingi sprendimai, bloginantys iki apskundimo buvusią pareiškėjo teisinę padėtį. Tokia situacija, kai skundžiant sprendimą ir išnagrinėjus skundą priimamas blogesnis sprendimas, negu apskųstasis, prieštarauja non reformatio in peius (draudžiama bloginti skundą padavusio asmens padėtį) principui, kuriuo siekiama suteikti apeliantui galimybę apskųsti, jo manymu, neteisėtą ir (arba) nepagrįstą sprendimą nesibaiminant, kad apskundimas dar labiau pablogins jo padėtį, palyginti su ta, kuri buvo iki apskundimo. VDI skundą privalėjo vadovautis pagal jame pateiktą informaciją (jo ribas).

22. Trečiasis suinteresuotas asmuo VDI atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį prašo jį atmesti.

23. Atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą VDI nurodo, jog:

23.1. Teisę nustatyti nelaimingų atsitikimų darbe priežastis Lietuvos Respublikos teisės aktuose įtvirtintos normos suteikia trims subjektams – VDI, dvišalėms komisijoms bei atitinkamą kvalifikaciją turintiems Lietuvos Respublikos teismo ekspertams, todėl teismas visiškai pagrįstai konstatavo, kad byloje nepateikta duomenų, jog UAB „SDG“ teisės aktų nustatyta tvarka yra suteikta teisė teikti tokio pobūdžio išvadas. Teismas išsamiai išnagrinėjo ir įvertino L. V. bei UAB „SDG“ pateiktų išvadų patikimumą ir visiškai bei pagrįstai Sprendime konstatavo, kad jose nustatytos aplinkybės yra prieštaringos.

23.2. Nelaimingo atsitikimo darbe akte yra nurodomi darbdavio neįgyvendinti darbuotojų saugą ir sveikatą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimai, kurie sąlygojo nelaimingą atsitikimą darbe, todėl darbdavys privalo parengdamas ir įgyvendindamas prevencijos priemones šiuos reikalavimų pažeidimus pašalinti. Atliekant įvykio darbe, kurio metu 2017 m. kovo 23 d. žuvo Bendrovės darbuotojas E. K., pirminį bei papildomą tyrimus VDI būtent nustatė ir įvardijo tuos darbuotojų saugą ir sveikatą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų pažeidimus, kurie sąlygojo minėtą įvykį.

23.3. Įvykio darbe tyrimų metu nustatyta, kad nei Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarkoje, nei Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-16 ar Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-14, nurodymų ir / ar reikalavimų konkrečiai E. K. darbo vietai, darbui nebuvo pateikta. Nukentėjusiojo darbinė patirtis, kuri sąlygoja pavojų darbo vietoje suvokimą, buvo nežymi. Siekiant nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos darbuotojams, neturintiems darbinės įmonėje patirties, ypač svarbūs yra supažindinimo su pavojais, informavimo apie profesinės rizikos veiksnius darbo vietoje, vidinės tokių darbuotojų veiksmų kontrolės aspektai. Įvykių darbe tyrimo metu nustatyta, jog nukentėjusysis nebuvo mokomas identifikuoti pavojus darbo vietoje, jam nebuvo skirta privaloma stažuotė, o lokalinių teisės aktų normos buvo prieštaringos – įpareigojo darbuotoją visų pirma šalinti įvykio priežastis / pasekmes ir tik po to informuoti vadovą. Neturinčio atitinkamų žinių ir darbinės patirties darbuotojo veiksmai negali būti pripažinti sąlygojančiomis įvykį darbe priežastimis (kad dėl jo veiksmų gali atsirasti padariniai, darbuotojas pagal faktines aplinkybes ir savo asmenines savybes negalėjo numatyti), nes išmokyti darbuotoją ir supažindinti jį su pavojais darbo vietoje bei, įgyvendinant organizacines priemones, taip pat nustatant bei įgyvendinant darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų laikymosi vidinės kontrolės sistemą, kompensuoti jo patirties stoką yra darbuotojų saugą ir sveikatą reglamentuojančiuose teisės aktuose įtvirtintos darbdavio pareigos.

23.4. Kauno apygardos teismas 2017 m. lapkričio 9 d. nutartyje patvirtino, kad prokuroro nutarimas nutraukti baudžiamąjį persekiojimą, nes specialiųjų subjektų veikoje nėra nuskalstamos veikos požymių, yra teisėtas, tačiau tokia nutartis negali eliminuoti nuostatos, kad įvardinti įvykio darbe priežastis nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos aspektu yra įvykį darbe tiriančių subjektų (įmonės dvišalės komisijos ar VDI) prerogatyva. Nelaimingo atsitikimo darbe priežastys yra nustatinėjamos VDI atliekamo tyrimo metu, o ne ikiteisminiame tyrime. VDI vykdomo nelaimingo atsitikimo darbe tyrimo ir dėl to paties įvykio pradėto ikiteisminio tyrimo metu sprendžiami skirtingi klausimai, todėl, aplinkybė, kad ikiteisminis tyrimas buvo nutrauktas, savaime nėra pagrindas pripažinti VDI sprendimą neteisėtu.

23.5. Tyrimų metu nustatyta, kad ruošdamas tvarką Bendrovės vadovas neatsižvelgė į cukraus fasavimo sandėlio viduje esančias metalines kolonas, todėl padėti, taip pat paimti su krautuvu, trečioje ir ketvirtoje eilėje (skaičiuojant nuo galinės sienos) penktą (ties kolona) cukraus maišą, vadovaujantis tvarka ir nesukeliant papildomos rizikos, kad maišai bus kliudyti krautuvo šakėmis ar pažeisti krautuvo ratų apsaugomis, arba vykdant krovimo darbus bus kliudytos statinio konstrukcijos (kolonos), tuo pačiu rizikuojant sukelti statinio griūtį, nes kolonų apsaugos nenumatytos ir neįrengtos, techniškai neįmanoma. Tvarkoje nustatytos darbų sekos esmė, kad krautuvo judėjimo kryptis, padedant ar paimant maišus, visuomet yra tik statmena cukraus maišų eilėms (krautuvas išilgai cukraus maišų eilėms nejuda) ir taip užtikrinama, kad krautuvo rato apsaugomis nebus užkabinti ir pažeisti cukraus maišai. Tokiu būdu, vadovaujantis Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka, krautuvas padėdamas ir paimdamas maišus, siekiant eliminuoti cukraus maišų praplėšimo tikimybę, privalo į priekį / atgal judėti tik statmenai sandėliuojamai cukraus maišų eilei. Kad būtina manevruoti ir kaip manevruoti, įvertinant kolonų keliamus judėjimo trikdžius bei siekiant nepažeisti pačių kolonų, tvarkoje nenustatyta.

23.6. Rizikos vertinimą atlieka asmuo, turintis specialiųjų žinių ir patirties suvokti bei identifikuoti rizikos veiksnius, o esant toleruotinai rizikai darbdavys privalo numatyti ir įgyvendinti tinkamas prevencijos priemones esamai rizikai šalinti ar bent jau mažinti. Bendrovės Profesinės rizikos įvertinimo kortelėje Nr. 31A išvardijamų prevencijos priemonių analizė suponuoja išvadą, kad profesinės rizikos kortelėje konkrečių veiksmingų eliminuojančių riziką ar sąlygojančių rizikos mažėjimą priemonių nėra pateikiama. Profesinės rizikos įvertinimo kortelėje Nr. 31A pateikiamos tik bendros frazės („neskubant“, „patikimai“, „saugiai“, „stabiliai“), nenurodomi asmenys, atsakingi už šių priemonių įgyvendinimą („įvertinti krovinio svorį, dydį gabaritus“ – kuriam subjektui tai pavedama atlikti), nenustatyta rizikos šalinimo ir mažinimo priemonių vykdymo kontrolės tvarka. Profesinės rizikos įvertinimo kortelėje Nr. 31A, kaip galima suprasti iš konteksto, yra nurodomi darbuotojo veiksmai atsiradus nenumatytoms situacijoms – įvertinti situaciją, esant galimybėms saugiai likviduoti pasekmes, informuoti vadovą. Su profesinės rizikos vertinimu ir numatytomis prevencijos priemonėmis E. K. buvo supažindintas pasirašytinai, o tai suponuoja išvadą, kad nukentėjusysis būtent vykdė kortelėje įtvirtintas pareigas.

23.7. Vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui teisės naikinti ir / ar keisti įvykio darbe tyrimo metu nustatytas aplinkybes ar / ir identifikuotas priežastis nelaimingų atsitikimų darbe tyrimą reglamentuojantys teisės aktai nesuteikia – aplinkybės ir priežastys gali būti keičiamos, papildomos ar naikinamos tik skyrus papildomą tyrimą ir tai atlieka papildomą tyrimą atlikęs subjektas. Nuostatai suteikia teisę skųsti įvykio darbe tyrimą vyriausiajam valstybiniam darbo inspektoriui ne tik darbdaviui, bet ir nukentėjusiajam darbuotojui, jo įgaliotam atstovui ar šeimos nariui.

24. Trečiasis suinteresuotas asmuo Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – ir VSDFV) Kauno skyrius atsiliepime į Bendrovės apeliacinį skundą prašo panaikinti Regionų apygardos administracinio teismo Kauno rūmų 2018 m. balandžio 17 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo skundą atmesti.

25. Atsiliepime VSDFV Kauno skyrius pažymėjo, jog E. K. mirtinas nelaimingas atsitikimas darbe įvyko esant visoms Lietuvos Respublikos nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių ligų socialinio draudimo įstatymo 6 straipsnyje nustatytoms sąlygoms. Remiantis nelaimingo atsitikimo darbe tyrimo medžiaga nėra nei vienos minėto įstatymo 7 straipsnyje nustatytos sąlygos, kad šis įvykis būtų pripažintas nedraudžiamuoju. VDI Kauno skyrius atliko išsamų nelaimingo atsitikimo darbe tyrimą, įvertino įvykio darbe tyrimo ir papildomo tyrimo metu nustatytas faktines teisiškai reikšmingas aplinkybes ir nurodė pagrįstą nelaimingo atsitikimo priežastį – nepakankamą saugos ir sveikatos darbe vidinę kontrolę įmonėje.

26. Atsakovas Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyrius bei trečiasis suinteresuotas asmuo Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcija prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos apeliaciniame skunde prašo panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimo sprendimą ir priimti naują sprendimą – palikti galioti VDI 2017 m. spalio 6 d. Sprendimą visa apimtimi.

27. VDI ir VDI Kauno teritorinis skyrius apeliaciniame skunde nurodo, kad:

27.1. Pirmosios instancijos teismas prieštaringai aiškina ir netinkamai taiko darbuotojų saugą ir sveikatą bei įvykių darbe tyrimą reglamentuojančių teisės aktų normas. Europos Sąjungos ir nacionalinės teisės normos darbdavio rengiamus ir darbuotojui duodamus privalomus nurodymus laikytis darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių ligų prevencijos priemonių hierarchinėje struktūroje priskiria mažiausiai reikšmingiems. Darbdaviui yra nustatyta pareiga išmokyti darbuotojus, taip pat patikrinti ir įsitinkinti, kad darbuotojui suteiktos žinios yra pakankamos. Darbuotojo pareigų aprėptis, nurodyta DSSĮ 33 straipsnyje, negali būti aiškinama plečiamai – darbuotojas yra atsakingas tik už tų darbuotojų saugos ir sveikatos norminių ir / ar lokalinių teisės aktų nuostatų, su kuriomis jis buvo supažindintas ir apmokytas vykdyti, pažeidimus. Jeigu darbuotojas nesuvokia (nėra informuotas, neišmokytas atpažinti), kad jo veiksmai ar / ir darbo aplinka kelia pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, DSSĮ 33 straipsnio 1 dalies 4 punkte nurodytos pareigos jis įvykdyti negali.

27.2. Teismo sprendime skundo tenkinimo motyvai nepagrįsti faktinių aplinkybių vertinimu ir sukelia koliziją tarp įvardijamų nelaimingo atsitikimo darbe priežasčių. Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-16 bei Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-14 nurodymų ir / ar reikalavimų konkrečiai E. K. darbo vietai, darbui nėra pateikta, todėl vienareikšmiškai tvirtinti, kad darbuotojas privalėjo pranešti ir apie pažeistus cukraus maišus nėra pagrindo. Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-16 V dalyje „Darbuotojo veiksmai avariniais (ypatingais) atvejais“ bei Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14 21 punkte nustatyta: „Pastebėjus, kad gali įvykti nelaimingas atsitikimas darbe, avarija ar kilti gaisras, nedelsiant nutraukti darbus ir imtis priemonių galimos avarijos ar nelaimingo atsitikimo darbe priežastims pašalinti, informuoti pamainos viršininką“ – tai yra visų pirma nutraukti darbą, po to pašalinti priežastis, po to informuoti vadovą. Nukentėjusysis įvykio darbe metu būtent ir vykdė šiuos instrukcijų reikalavimus.

27.3. Įvykių darbe tyrimo metu nustatyta, kad darbuotojas įvykio darbe metu sandėlyje dirbo vienas. Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarkoje nustatyta, kad kraunant produkciją vieną ant kito (ne šachmatų tvarka) su euro padėklais kiekviename sluoksnyje, tarp sluoksnių naudojami kartono lakštai stabilumui užtikrinti – tai yra krautuvo vairuotojas cukraus maišų iškrovimo iš transporto priemonės metu nuolat privalėjo išlipti iš krautuvo kabinos tam, kad galėtų padėti ant pirmosios eilės sandėliuotų maišų presuoto kartono lakštus. Todėl teismas nepagrįstai nurodė, jog nagrinėjamu atveju buvo vykdomi tik cukraus didmaišių sandėliavimo (iškrovimo iš sunkvežimio puspriekabės ir sudėjimo patalpoje elektrinio krautuvu) darbai ir kad nukentėjusysis privalėjo būti krautuvo viduje.

27.4. Nukentėjusysis nebuvo mokytas praktinių gebėjimų atlikti jam pavestą darbą pagal Krovinių tvarkymo rankomis mokymo programą, jo žinios nebuvo patikrintos ir nebuvo įsitikinta jo praktiniais gebėjimais atlikti jam pavestą darbą po apmokymų, pagal Elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą, darbdavį atstovaujantis asmuo, nepaskyrė E. K. stažuotės, prižiūrint darbdavio įgalioto asmens tvarkomuoju dokumentu paskirtam kvalifikuotam darbuotojui, nors nepertraukiamas E. K. pavojingo darbo stažas darbovietėje, kurioje jis dirbo, buvo mažesnis nei vieni metai. Jokie įrodymai, kad darbuotojas būtų mokytas įvertinti profesinės rizikos veiksnius savo darbo vietoje taip pat nepateikti.

28. Pareiškėjas atsiliepime į VDI ir VDI Kauno teritorinio skyriaus apeliacinį skundą prašo jį atmesti.

29. Atsiliepime į VDI ir VDI Kauno teritorinio skyriaus apeliacinį skundą pareiškėjas palaiko savo apeliaciniame skunde išdėstytą poziciją, papildomai pažymi, kad:

29.1. VDI neteisingai aiškina 1989 m. birželio 12 d. Tarybos direktyvos 89/391/EEB dėl priemonių darbuotojų saugai ir sveikatos apsaugai darbe gerinti nustatymo (toliau – ir Direktyva) nuostatas. Direktyvos tikslas nėra nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir tokio tyrimo rezultatų įforminimo nustatymas. Be to, Direktyvos ir DSSĮ nuostatos dėl darbdavio atsakomybės nereiškia, jog tiriant nelaimingą atsitikimą visais atvejais turi būti konstatuojama, kad nelaimingą atsitikimą lėmė būtent darbdavio veiksmai. Nuostata, kad darbdaviui yra nustatyta pareiga užtikrinti darbuotojų saugą ir sveikatą, negali būti aiškinama kaip nustatanti, jog darbuotojų saugos ir sveikatos nuostatų neprivalo laikytis patys darbuotojai ir kad darbdavio atsakomybė už nelaimingą atsitikimą kyla visais atvejais ar be kaltės. Direktyva orientuota ne tik į darbdavio, bet ir į darbuotojų pareigas. Joks teisės aktas neįtvirtina, kad Direktyvos 6 straipsnio 1 dalyje ar DSSĮ 19 straipsnio 3 dalyje išvardinti prevencijos priemonių darbuotojų saugai ir sveikatai saugoti įgyvendinimo principai yra dėstomi mažėjančia pagal reikšmingumą tvarka.

29.2. Nelaimingo atsitikimo darbe tyrimo pagrindiniai tikslai ir tokio tyrimo įforminimas N-1 formos akte susijęs su siekiu tinkamai ir visapusiškai ištirti įvykį, jo aplinkybes bei nustatyti, ar pažeisti saugą ir sveikatą reglamentuojantys teisės aktai, taip nustatant, kas lėmė ir (arba) sąlygojo nelaimingą atsitikimą, t. y. apibrėžti, kokios aplinkybės yra priežastiniame ryšyje su kilusiomis pasekmėmis. Nelaimingo atsitikimo tyrimo tikslas nėra susijęs su bet kokių įmanomų aplinkybių tyrimu, tyrimas privalo būti atliekamas siekiant nustatyti konkrečias nelaimingo atsitikimo priežastis, t. y. aplinkybes priežastiniu ryšiu susijusias su nukentėjusiojo patirtu sužalojimu.

29.3. Objektyviai vertinant DSSĮ, Nuostatų bei Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2014 m. rugsėjo 22 d. įsakymu Nr. V-416 patvirtintų Įvykių darbe ir nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbą ir iš darbo pildymo metodinių nurodymų (toliau – ir Metodiniai nurodymai) nuostatas dėl nelaimingo atsitikimo tyrimo tikslų bei N-1 formos akto surašymo taisyklių bei Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 176 straipsnyje įtvirtintus nusikaltimo objektyviuosius požymius, darytina išvada, jog nelaimingo atsitikimo tyrimo bei įforminimo tikslai ir ikiteisminio tyrimo tikslai dėl nusikaltimo, nustatyto BK 176 straipsnio 1 dalyje, yra iš esmės panašūs. Nagrinėjamu atveju ikiteisminis tyrimas buvo nutrauktas konstatavus, jog dėl nelaimingo atsitikimo tiesiogiai buvo kaltas pats nukentėjusysis. Iš Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutarties turinio aiškiai matyti, kad baudžiamajame procese buvo siekiama analogiškų tikslų, kokių siekiama ir tiriant nelaimingą atsitikimą, t. y. buvo keliamas tikslas nustatyti 2017 m. kovo 23 d. įvykusio nelaimingo atsitikimo priežastis. Taigi šiuo atveju turėtų būti vadovaujamasi Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutartimi.

29.4. Byloje nėra duomenų, kad didmaišio kritimo zonoje nukentėjusysis atsidūrė tuo metu, kai dėjo kartono lakštus sutvirtinimui (lakštas nerastas prie nukentėjusiojo, jo rankose ir pan.). Byloje nustatytos faktinės aplinkybės bei NA akto medžiaga patvirtina, kad nukentėjusysis, pradrėskęs maišą, tai pastebėjęs ir išlipęs iš krautuvo nelaimingo atsitikimo metu ne tęsė sandėliavimo procesą, bet bandė savarankiškai ir savo nuožiūra nepritaikytomis tam priemonėmis sustabdyti cukraus byrėjimą. VDI apeliacinio skundo argumentais iš esmės elgiasi nesąžiningai, nesiekia nustatyti tikrąsias įvykio aplinkybes, o siekia visais būdais paneigti nukentėjusiojo neatsargumą. Bendrovėje darbuotojų apmokymas vykdomas ne formaliai, o praktiškai, t. y. įdarbinus darbuotoją jis ne tik yra instruktuojamas, apmokomas ir apklausiamas, ar suprato darbo sąlygas, rizikas, bet pirmosiomis darbo dienomis naujai įdarbinamas darbuotojas skiriamas dirbti su labiau patyrusiu darbuotoju, siekiant tiek papildomai praktiškai mokyti darbo metu, tiek įsitikinti darbuotojo gebėjimu dirbti saugiai. Nukentėjusysis 2017 m. kovo 2 d. sudarius darbo sutartį ne tik buvo pakartotinai instruktuotas saugos ir sveikatos atliekant darbą klausimais, tačiau buvo papildomai apmokytas ir apklaustas žodžiu, pirmąją darbo savaitę buvo paskirtas dirbti su labai patyrusiu ilgalaikiu Bendrovės darbuotoju, siekiant įsitikinti jo gebėjimu dirbti saugiai. Be to, pirmosiomis darbo savaitėmis naujiems darbuotojams skiriama didesnė kontrolė bei priežiūra, kurią nukentėjusiojo atžvilgiu vykdė tiek fasavimo meistras, tiek sandėlininkė. Galiausiai, Nukentėjusysis ir kiti darbuotojai nuolatos kalbėdavosi su vadovu apie darbo metu kylančias ar galinčias kilti neįprastas situacijas bei kaip tokiais atvejais elgtis. Taigi Bendrovė įsitikino nukentėjusiojo gebėjimu saugiai dirbti.

29.5. VDI per plačiai aiškina apmokymų ribas, teigdama, kad E. K. turėjo būti apmokytas įvertinti profesinės rizikos veiksnius savo darbo vietoje. Joks teisės aktas nenustato, kad toks darbuotojas turėjo būti apmokytas vertinti profesinės rizikos veiksnius. Profesinė rizika vertinama ne bet kokių darbuotojų savarankiškai, o kompetentingų asmenų, atitinkamai įforminant tokį vertinimą teisės aktų nustatyta tvarka. Iš byloje pateiktų įrodymų akivaizdu, jog E. K. buvo supažindintas su profesinės rizikos veiksniais, negalėjo nežinoti, kaip juos atpažinti, identifikuoti ir suprasti situacijos pavojingumą. VDI ignoruoja aplinkybes, kad nukentėjusysis Bendrovėje dirbo nuo 2016 m. birželio 17 d. ir atitinkamai vėl nuo 2017 m. kovo 2 d., tarpas tarp darbo santykių buvo trumpas, todėl VDI teiginiai yra formalūs. VDI nepagrįstai teigia, jog nukentėjusiojo darbinė patirtis buvo nežymi. Pareiškėjo žiniomis, nukentėjusysis turėjo žymios patirties dirbant su krautuvais, dirbo tokio pobūdžio darbą Norvegijoje nuo 2009 metų, turėjo kitoje šalyje įgijęs krautuvo vairuotojo pažymėjimą.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a:

IV. 30. Administracinėje byloje ginčas kilo dėl Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus 2017 m. gegužės 25 d. nelaimingo atsitikimo darbe akto Nr.1 11.1 punkto, Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus 2017 m. rugsėjo 7 d. Papildomo tyrimo akto dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2017 m. spalio 6 d. sprendimo Nr. SD-37-11827 dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., papildomo tyrimo pagrįstumo ir teisėtumo. Ginčas iš esmės susijęs su saugaus darbo organizavimu ir vykdymu įmonėje, profesinės rizikos priemonių vertinimu.

31. Pirmosios instancijos teismas panaikino VDI Kauno teritorinio skyriaus 2017 m. rugsėjo 7 d. Papildomo tyrimo aktą dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., apimtimi dėl nenustatymo nelaimingo atsitikimo priežasties dėl paties nukentėjusiojo veiksmų (saugos ir sveikatos norminių aktų pažeidimo), ta pačia apimtimi panaikino VDI 2017 m. spalio 6 d. sprendimo Nr. SD-37-11827 dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., dalį.

32. Byloje nustatyta, jog 2017 m. gegužės 25 d. VDI Kauno skyrius surašė nelaimingo atsitikimo darbe aktą Nr. 1, kurio 11 punktu buvo nustatytos dvi nelaimingo atsitikimo darbe priežastys: 1) saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas (11.1p.); 2) saugos ir sveikatos norminių teisės aktų (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas (11.2 p.), tai reiškia, kad pirminiu aktu nelaimingo atsitikimo priežastys buvo susietos tiek su darbdavio, neužtikrinusio darbuotojo saugos ir sveikatos reikalavimų produkcijos iškrovimo ir pakrovimo bei sandėliavimo procese, tiek ir su darbuotojo, kuris nesilaikė saugos ir sveikatos instrukcijose nustatytų reikalavimų, atlikdamas krovos, sandėliavimo darbus cukraus sandėlyje, veiksmais. Pirmosios instancijos teismas nustatė, jog 2017 m. liepos 7 d. VDI Kauno skyriuje gavus AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ skundą (juo buvo prašoma pakeisti ir papildyti nelaimingo atsitikimo aplinkybes, pašalinant iš nelaimingo atsitikimo akto priežastį, susijusią su darbdavio veiksmais (11.1 p.)), Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus 2017 m. liepos 27 d. įsakymu Nr. EV-128 buvo skirtas įvykio darbe papildomas tyrimas. 2017 m. rugsėjo 7 d. Papildomo tyrimo aktu buvo papildytos nelaimingo atsitikimo aplinkybės, kurios išdėstytos 5 punkte, pakeistas 11 punktas, nurodant tik vieną nelaimingo atsitikimo priežastį – saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje nepakankamumas, kuri grindžiama darbdavio netinkamais veiksmais neužtikrinus darbuotojo saugos ir sveikatos reikalavimų darbo vietoje.

33. Pareiškėjas UAB „Nordic Sugar Kėdainiai“ apeliaciniu skundu prašo pakeisti pirmosios instancijos teismo sprendimą ir tenkinti pareiškėjo skundą visa apimtimi.

34. Atsakovas VDI Kauno skyrius ir trečiasis suinteresuotas asmuo VDI apeliaciniu skundu prašo panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimo sprendimą ir priimti naują sprendimą – palikti galioti VDI 2017 m. spalio 6 d. Sprendimą visa apimtimi.

35. DSSĮ 20 straipsnyje įtvirtinta, jog darbdaviui atstovaujantis asmuo, įvertinęs profesinę riziką įmonėje, rengia įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinius (lokalinius) norminius teisės aktus (darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijas, saugaus darbų atlikimo taisykles ar instrukcijas ir kitus reikiamus įmonės vietinius (lokalinius) norminius teisės aktus) (2 dalis), darbuotojai privalo laikytis darbdaviui atstovaujančio asmens patvirtintų įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinių (lokalinių) norminių teisės aktų bei darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų, su kuriais supažindinami pasirašytinai, reikalavimų (3 d.).

DSSĮ 19 straipsnyje įtvirtinta, jog darbdaviui atstovaujantis asmuo, organizuodamas darbą įmonėje, nustato darbuotojų saugos ir sveikatos būklės vidinę kontrolę, darbo ir poilsio režimą, darbo apmokėjimą taip, kad būtų sudarytos sąlygos, skatinančios darbuotojus laikytis darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų (1 dalis); darbdavys imasi priemonių darbuotojų saugai ir sveikatai užtikrinti ir organizuoja darbuotojų saugos ir sveikatos būklės vidinę kontrolę įmonėje (2 dalis). Tuo tikslu darbdaviui atstovaujantis asmuo ar jo pavedimu darbdavio įgaliotas asmuo atlieka tam tikrus veiksmus, tame tarpe, organizuoja rizikos darbuotojų saugai ir sveikatai vertinimą, kaip nurodyta šio Įstatymo 39 straipsnyje ir kituose darbuotojų saugos ir sveikatos norminiuose teisės aktuose (1punktas), vadovaudamasis profesinės rizikos įvertinimo rezultatais, nustato darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų laikymosi kontrolės tvarką įmonėje (3 p.), tvirtina įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybos nuostatus ir (ar) įmonės darbuotojų saugos specialistų pareigybės aprašymus (instrukcijas) (4 p.);

įpareigoja padalinių vadovus įgyvendinti darbuotojų saugos ir sveikatos gerinimo priemones ir kontroliuoti, kaip laikomasi darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų (5 p.). DSSĮ 19 straipsnio 3 dalyje imperatyviai nurodyta, jog darbdaviui atstovaujantis asmuo, nustatydamas vidinę darbuotojų saugos ir sveikatos būklės kontrolę įmonėje ir numatydamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai gerinti, vadovaujasi bendraisiais rizikos vertinimo ir darbuotojų saugos ir sveikatos užtikrinimo principais:

1) rizikos darbuotojų saugai ir sveikatai vengimu, rizikos veiksnių ir jų poveikio mažinimu;

2) rizikos, kurios neįmanoma išvengti, galimo poveikio darbuotojų saugai ir sveikatai įvertinimu;

3) nustatytos rizikos priežasčių šalinimu;

4) darbuotojo galimybių atlikti pavestą darbą vertinimu (nustatant, ar darbo procesas, darbo vietos įrengimas, parinktos darbo priemonės, darbo metodai, nustatytas darbo ar gamybos tempas atitinka darbuotojo galimybes);

5) techninės pažangos priemonių taikymu įrengiant darbo vietas, sudarant saugią ir sveiką darbo aplinką, parenkant darbo priemones;

6) pavojingų darbo procesų pakeitimu nepavojingais arba ne tokiais pavojingais;

7) pirmenybe kolektyvinių darbuotojų saugos ir sveikatos priemonėms, o ne asmeninėms apsaugos priemonėms;

8) darbuotojų aprūpinimu asmeninėmis apsaugos priemonėmis;

9) darbuotojų mokymu ir instruktavimu, jiems privalomais nurodymais laikytis darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų;

10) kitų reikiamų darbuotojų saugos ir sveikatos priemonių taikymu. DSSĮ 39 straipsnio 2 dalyje nustatyta, jog darbo priemonių, darbo sąlygų, iš jų darbo aplinkos atitiktis darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų reikalavimams nustatoma atlikus profesinės rizikos tyrimus ir įvertinus šių tyrimų rezultatus. Iš minėto teisinio reguliavimo matyti, kad darbdavys yra įpareigotas ne tik įvertinti bendro pobūdžio bei konkrečias profesines rizikas, bet ir nustatytų rizikų pagrindu parengti tam tikras instrukcijas ar elgesio reikalavimus darbuotojams, o taip pat kontroliuoti bei imtis visų priemonių, kad darbuotojai laikytųsi šių instrukcijų ar reikalavimų.

36. Pirmosios instancijos teismas yra nustatęs nagrinėjamos bylos aplinkybes, susijusias su darbuotojo E. K. saugos klausimais. Sudarius naują darbo sutartį, E. K. 2016 m. buvo įgijęs Krautuvo vairuotojo kvalifikaciją Kėdainių profesinio rengimo centre pagal 6 savaičių trukmės Krautuvų vairuotojų programą (261084022); E. K. buvo išduotas Profesinio mokymo diplomas ir Atestacijos pažymėjimas; E. K. taip pat buvo apmokytas pagal 2016 m. vasario 5 d. įmonės vadovo patvirtintą Elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą (apmokymų trukmė 2 val.), tai patvirtina jo parašas. Taip pat nustatyta, kad buvo atliktas profesinės rizikos vertinimas elektrinio krautuvo, vežimėlio vairuotojo darbo vietoje fasavimo cecho, sandėliavimo, iškrovimo patalpose. Tai patvirtina Profesinės rizikos nustatymo kortelės Nr.31A, 2011-01-17, su kuria E. K. supažindintas pasirašytinai, duomenys.

37. Kita vertus, pirmosios instancijos teismas nustatė, kad E. K. pareigos buvo susijusios ne vien su krovinių pervežimu, iškrovimu, sandėliavimu elektrinio krautuvo pagalba, bet ir rankomis (cukraus išpylimas iš didmaišių, europalečių sutvarkymas, rūšiavimas, sandėliavimo vietos sutvarkymas ir pan.) (Elektrinio krautuvo vairuotojo pareiginiai nuostatai), bet jis nebuvo apmokytas pagal krovinių tvarkymo rankomis programą saugiai atlikti darbą konkrečioje darbo vietoje. Pareiškėjas apeliaciniame skunde teigia, kad nelaimingas atsitikimas įvyko, nukentėjusiam vykdant pareigas elektrinio krautuvo pagalba, o ne rankomis, todėl nelaimingo atsitikimo įvykiui įtakos neturėjo. Pirmosios instancijos teismas pritarė pareiškėjo pozicijai, jog tai, kad jis nebuvo apmokytas pagal krovinių tvarkymo rankomis programą, konkrečiu atveju negalėjo būti įvykio priežastimi.

38. Atsižvelgiant į DSSĮ 19, 20, 39 straipsnių nuostatas profesinės rizikos vertinimo metu buvo nustatyti rizikos veiksniai – prispaudimas, sumušimas, krintant kroviniui iš aukščio nuo krautuvo šakių, rietuvių ar palečių dėl blogai keliamo krovinio, blogo sandėliavimo, kitų priežasčių (padėklo lūžimo, cukraus maišo plyšimo, nuvertimo ir pan.). Nurodyta, jog rizika yra „toleruotina“, dėl to numatytos atitinkamos priemonės: krauti krovinius neskubant, sandėliuoti pagal vadovo nurodymus, dedant krovinius tvarkingai, stabiliai, saugiai, atsiradus bet kokiai rizikai – informuoti vadovą. Tarp jų taip pat numatyta priemonė – vykdant krovos darbus ir atsiradus nenumatytoms situacijoms (krovinio virtimui, pasislinkimui, padėklo po krovinio lūžimui, cukraus iš maišo gausiam byrėjimui, padėklų su produkcija nuvirtimui), įvertinti situaciją, esant galimybėms saugiai likviduoti pasekmes, informuoti vadovą. Pirmosios instancijos teismas pagrįstai įvertino, kad darbdaviui atliekant darbo vietoje profesinės rizikos vertinimą, buvo numatyta prieštaringa, dviprasmiška nuostata, kuria iš esmės darbuotojas įpareigotas pats įvertinti situacijos sudėtingumą ir nuspręsti dėl jos likvidavimo pasekmių – arba likviduoti pats arba kreiptis į vadovą. Toks dviprasmiškas darbdavio, atsakingo už darbų saugos profesinės rizikos įvertinimą, profesinės rizikos nustatymas lėmė E. K. netinkamą situacijos vertinimą, įvykus incidentui, kai krautuvu užkliudžius maišą ir jį praplėšus buvo dedamos pastangos saugiai likviduoti pasekmes, o ne kreiptis pagalbos į vadovą, tuo būdu atsirado sąlygos nelaimingam atsitikimui įvykti, kurios tiesiogiai susijusios su įvykio pasekmėmis. Teisėjų kolegija atsižvelgia į tai, kad konkrečiu atveju E. K. siekė tinkamai atlikti savo pareigas, rūpinosi darbdavio turtu ir darbinės operacijos sklandumu, o nagrinėjamos bylos medžiaga neleidžia manyti, kad jis, atlikdamas darbines funkcijas, buvo neatsakingas, tyčia elgėsi neapdairiai ar neatsargiai.

39. Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo tvarkos 3 punkte nurodyta, jog, jeigu bet kuriame iš etapų (pasiruošimo, krovimo, iškrovimo) darbuotojas mato riziką (nelygus grindinio paviršius, netvarkingas el. krautuvas, pasvirusi produkcija, pažeista produkcija) būtina informuoti skyriaus vadovą arba sandėlininką, kuris savo ruožtu turi įvertinti situaciją ir imtis atitinkamų veiksmų problemai pašalinti. Tokių veiksmų E. K. neatliko. Tačiau nėra duomenų apie tai, kad su šia Tvarka būtų buvęs pasirašytinai supažindintas E. K., šiais veiksmais darbdavio buvo pažeistos DSSĮ 19 straipsnio 2 dalies nuostatos, AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ 2008 m. balandžio 22 d. įsakymo Nr. 319g „Dėl darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijų rengimo ir instruktavimo tvarkos“ nuostatos. Pirmosios instancijos teismas pagrįstai laikėsi nuostatos, kad Tvarka negalėjo būti vadovaujamasi atliekant krovos darbus ginčo sandėlyje, nes joje nebuvo numatyti darbuotojo veiksmai, atsižvelgiant į sandėlio patalpos specifiką. Sandėlis, kuriame iki nelaimingo atsitikimo dirbo E. K., skyrėsi nuo kitų sandėlių tuo, kad jame buvo dvi metalinės kolonos, kurių buvimas, akivaizdu, apsunkino krovimo ir sandėliavimo darbus elektrokrautuvu. Dėl cukraus fasavimo sandėlio viduje esančių metalinių kolonų, kurios laiko sandėlio stogo konstrukciją, nustatyta produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarka nebuvo pritaikyta pagal šio sandėlio išplanavimą. Tai buvo užfiksuota ir papildomo tyrimo metu. Taip pat papildomo tyrimo metu buvo užfiksuota, jog kolonos yra su mechaniniais pažeidimais, kurie atsirado elektrokrautuvui kliudant jas darbo metu. Tai įrodo liudytojais apklaustų įmonės darbuotojų K. A., B. S., V. A. paaiškinimai.

40. Teisėjų kolegija vertina, kad yra pagrindas pripažinti, kad AB „Nordic Sugar Kėdainiai“ nebuvo parengtas rizikos Šalinimo ar mažinimo priemonių planas ir nenumatyta rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių vykdymo kontrolė, neįgyvendintos prevencijos priemones konkrečiai rizikai šalinti ar mažinti, neatnaujintas šios rizikos įvertinimas, pažeidžiant DSĮ 19 straipsnio 3 dalies, DSSĮ 20 straipsnio 2 dalies, Profesinės rizikos vertinimo bendrųjų nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 25 d. įsakymu Nr. Al- 457/V-961 17.2, 17.3 ir 17.5 punktų reikalavimus. Darbdavys privalėjo produkcijos sandėliavimui nustatyti tokią tvarką, kurioje būtų numatyti darbuotojo veiksmai sandėlyje, esant kliūtims, kolonoms, arba numatyti atskiras papildomas priemones profesinei rizikai sumažinti ar jos išvengti, tačiau bylos duomenys patvirtina, jog šių priemonių nebuvo imtasi.

41. Nėra pagrindo nesutikti su pirmosios instancijos teismo išvadomis, kad konkrečiu atveju netinkamai įvertinęs profesinę riziką, darbdavys nesiėmė pakankamų priemonių darbuotojo veiklos tinkamam reglamentavimui, jos kontrolei, neatsižvelgė į E. K. darbo vietos specifiką ir ypatumus, dėl nustatytų aplinkybių, dėl vidinės darbuotojų saugos ir sveikatos būklės kontrolės įmonėje nepakankamumo, buvo sudarytos sąlygos, tiesioginiu priežastiniu ryšiu susijusios ir lėmusios nelaimingo atsitikimo kilimą.

42. DSSĮ 20 straipsnyje numatyta taip pat darbuotojo pareiga laikytis darbdaviui atstovaujančio asmens patvirtintų įmonės darbuotojų saugos ir sveikatos vietinių bei darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų, su kuriais supažindinami pasirašytinai, reikalavimų (3 d.).

43. Byloje neginčijamai nustatyta, jog E. K. buvo pasirašytinai supažindintas su Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 6-16, kurios 1.3.5 punkte buvo nurodyta, jog elektrinio transporto vairuotojas privalo nedelsdamas pranešti padalinio vadovui, darbų saugos inžinieriui ar darbuotojų atstovui saugai ir sveikatai apie situaciją darbo vietoje, kuri gali kelti pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai bei apie darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų pažeidimus, kurių patys negali pašalinti arba neprivalo.

Ši nuostata buvo įtvirtinta ir Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14, su kuria nekentėjusysis supažindintas pasirašytinai, 3.9 punkte. Pirmosios instancijos teismas atkreipė dėmesį į tai, kad minėtose lokalinių teisės aktų normose nebuvo dviprasmiškų nuostatų, su jomis E. K. buvo supažindintas teisės aktų nustatyta tvarka, todėl jų privalėjo laikytis, tačiau pagal bylos duomenis nustatyta, kad nesilaikė. Kadangi pagal byloje nustatytas aplinkybes cukraus išpylimo į išpylimo angas darbai nelaimingo atsitikimo įvykio metu nebuvo vykdomi, o buvo vykdomi tik cukraus didmaišių sandėliavimo (iškrovimo iš sunkvežimio puspriekabės ir sudėjimo patalpoje elektrinio krautuvu) darbai, nukentėjusysis privalėjo būti krautuvo viduje, tačiau byloje nustatyta, jog E. K. tuo metu buvo išlipęs iš autokrautuvo galimai pats bandydamas sustabdyti cukraus byrėjimą, todėl jis nevykdė minėtose instrukcijoje numatytų imperatyvių nuostatų, kurių nevykdymas buvo susijęs tiesioginiu priežastiniu ryšiu su įvykiu.

VDI Kauno skyriaus ir VDI apeliaciniame skunde pagrįstai teigiama, kad Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-16 bei Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 6-14 nurodymų ir / ar reikalavimų konkrečiai E. K. darbo vietai, darbui nėra pateikta, todėl vienareikšmiškai tvirtinti, kad darbuotojas privalėjo pranešti ir apie pažeistus cukraus maišus nėra pagrindo. Nors minėtose instrukcijose nurodoma, kad darbuotojas privalo pranešti apie situaciją darbo vietoje, kuri gali kelti pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, tačiau Elektrinio krautuvo ir vežimėlio vairuotojo saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-16 V dalyje „Darbuotojo veiksmai avariniais (ypatingais) atvejais“ bei Darbininko, keliančio krovinius rankomis, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 6-14 21 punkte nustatyta, kad pastebėjus, kad gali įvykti nelaimingas atsitikimas darbe, avarija ar kilti gaisras, nedelsiant nutraukti darbus ir imtis priemonių galimos avarijos ar nelaimingo atsitikimo darbe priežastims pašalinti, informuoti pamainos viršininką – tai yra visų pirma nutraukti darbą, po to pašalinti priežastis, po to informuoti vadovą.

Nukentėjusysis įvykio darbe metu būtent ir vykdė šiuos instrukcijų reikalavimus, o pirmosios instancijos teismo išsakytas pareiškėjo skundo tenkinimo argumentas, kad lokalinių teisės aktų normose nebuvo dviprasmiškų nuostatų prieštarauja nustatytoms faktinėms aplinkybėms. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad atsakovas yra nustatęs, kad darbuotojas įvykio darbe metu sandėlyje dirbo vienas. Produkcijos krovimo į rietuves ir atkrovimo iš jų tvarkoje nustatyta, kad kraunant produkciją vieną ant kito (ne šachmatų tvarka) su euro padėklais kiekviename sluoksnyje, tarp sluoksnių naudojami kartono lakštai stabilumui užtikrinti – tai yra krautuvo vairuotojas cukraus maišų iškrovimo iš transporto priemonės metu nuolat privalėjo išlipti iš krautuvo kabinos tam, kad galėtų padėti ant pirmosios eilės sandėliuotų maišų presuoto kartono lakštus.

Apibendrinant darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai laikėsi pozicijos, kad nagrinėjamu atveju buvo vykdomi tik cukraus didmaišių sandėliavimo (iškrovimo iš sunkvežimio puspriekabės ir sudėjimo patalpoje elektrinio krautuvu) darbai ir kad nukentėjusysis privalėjo būti krautuvo viduje, taip pat pirmosios instancijos teismas nepagrindė nelaimingo atsitikimo priežasčių dėl paties nukentėjusiojo veiksmų, teismo motyvai nėra pakankami tam, kad pagrįstų skundžiamų aktų neteisėtumą.

46. Vertindama nelaimingo atsitikimo priežastis dėl paties nukentėjusiojo veiksmų teisėjų kolegija taip pat laiko svarbia aplinkybę, kad nukentėjusysis nebuvo mokytas praktinių gebėjimų atlikti jam pavestą darbą pagal Krovinių tvarkymo rankomis mokymo programą, jo žinios nebuvo patikrintos ir nebuvo įsitikinta jo praktiniais gebėjimais atlikti jam pavestą darbą po apmokymų, pagal Elektrokrautuvo vairuotojo mokymo programą, nepaskyrė E. K. stažuotės, prižiūrint darbdavio įgalioto asmens tvarkomuoju dokumentu paskirtam kvalifikuotam darbuotojui, nors nepertraukiamas E. K. pavojingo darbo stažas darbovietėje, kurioje jis dirbo, buvo mažesnis nei vieni metai. Bylos medžiagoje nėra įrodymų, kurie pagrįstų tai, kad darbuotojas buvo mokytas įvertinti profesinės rizikos veiksnius savo konkrečioje darbo vietoje. Dėl išvardintų aplinkybių VDI Kauno skyriaus ir VDI apeliacinis skundas laikytinas pagrįstu, o pirmosios instancijos teismo sprendimas šioje dalyje naikintinas.

47. Pareiškėjo apeliaciniame skunde teigiama, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nusprendė nesivadovauti UAB „SDG“ 2017 m. gruodžio 28 d. ir 2018 m. kovo 26 d. išvadomis dėl sandėliavimo. Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas pagrįstai nesivadovavo pateiktomis 2017 m. gruodžio 28 d. UAB „SDG“ išvada dėl nelaimingo atsitikimo darbe ir 2018 m. kovo 26 d. išvada dėl sandėliavimo dėl to, kad jos negali būti laikomos objektyviomis, nes jos atliktos pareiškėjo iniciatyva, kuri suinteresuota bylos baigtimi, teismui nepateikta duomenų, jog minėtai bendrovei teisės aktų nustatyta tvarka yra suteikta teisė teikti tokio pobūdžio išvadas, be to, kaip ir nustatė pirmosios instancijos teismas jose nustatytos aplinkybės yra prieštaringos. Pareiškėjo apeliacinio skundo motyvai susijęs su tuo, kad bendrovė nė karto nesulaukė jokių pastabų iš darbuotojų, kad dėl fasavimo patalpų, jų išplanavimo ir pan. yra sudėtinga ar nesaugu atlikti užduotis, negali turėti įtakos nagrinėjamoje byloje darant išvadas. Taip pat teisėjų kolegija nesutinka su pareiškėjo apeliacinio skundo argumentais dėl to, kad Kauno apygardos teismo 2017 m. lapkričio 9 d. nutartis leidžia manyti, kad baudžiamajame procese buvo siekiama analogiškų tikslų, kokių siekiama ir tiriant nelaimingą atsitikimą ir konkrečiu atveju būtina vadovautis minėta 2017 m. lapkričio 9 d. Kauno apygardos teismo nutartimi, priimta ikiteisminio tyrimo procese. Teisėjų kolegija laikosi nuostatos, kad VDI suteikta teisė atlikti nelaimingų atsitikimų tyrimą daug platesne prasme, įvykio darbe tyrimo pagrindinis tikslas yra nelaimingų atsitikimų darbe prevencijos įgyvendinimas – siekis, nustačius įvykio darbe priežastis, numatyti prevencijos priemones panašiems įvykiams darbe išvengti, todėl ikiteisminio tyrimo metu nustatytos aplinkybės negali būti betarpiškai vertinamos kaip prejudicinę galią turintys faktai.

48. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija daro išvadą, kad skundžiamas teismo sprendimas toje dalyje, kurioje teismas vertino, ar Papildomo tyrimo aktu iš pirminio nelaimingo atsitikimo akto buvo nepagrįstai pašalinta nelaimingo atsitikimo priežastis dėl paties nukentėjusiojo veiksmų, ir kuriuo pripažino Papildomo patikrinimo aktą apimtimi dėl nenustatymo nelaimingo atsitikimo priežasties dėl paties nukentėjusiojo veiksmų (saugos ir sveikatos norminių aktų pažeidimo) neteisėta ir ją panaikino, bei ta pačia apimtimi nusprendžiant dėl Valstybinės darbo inspekcijos 2017 m. spalio 6 d. sprendimo Nr. SD-37-11827 dėl įvykio darbe, įvykusio 2017 m. kovo 23 d. AB „Nordic sugar Kėdainiai“ darbuotojui E. K., panaikinimo, yra nepagrįstas ir neteisėtas, priimtas netinkamai ištyrus teisiškai reikšmingas faktines aplinkybes ir neteisingai pritaikius teisės aktų nuostatas (Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 91 straipsnis) ir naikintinas, tenkinant atsakovo Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus bei trečiojo suinteresuoto asmens Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos apeliacinį skundą. Pareiškėjo apeliaciniame skunde išdėstyti argumentai nėra pakankami paneigti pirmosios instancijos teismo išvadą ir dėl to pareiškėjo apeliacinis skundas atmestinas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 3 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ apeliacinį skundą atmesti.

Atsakovo Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Kauno teritorinio skyriaus bei trečiojo suinteresuoto asmens Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos apeliacinį skundą tenkinti.

Regionų apygardos administracinio teismo Kauno rūmų 2018 m. balandžio 17 d. sprendimą pakeisti ir išdėstyti jį taip: pareiškėjo akcinės bendrovės „Nordic Sugar Kėdainiai“ skundą atmesti.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Rytis Krasauskas

Vaida Urmonaitė-Maculevičienė

Skirgailė Žalimienė