2019-07-03 Nr. AB-13769-3-61-3-01375-2017-9 · Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas

Administracinė byla Nr. eA-607-502/2019

Teisminio proceso Nr. 3-61-3-01375-2017-9

Procesinio sprendimo kategorija: 6.4.2

(S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2019 m. liepos 3 d.

Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Laimučio Alechnavičiaus, Artūro Drigoto (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Veslavos Ruskan,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjų J. Š., K. B. ir J. B. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. rugsėjo 25 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjų J. Š., K. B. ir J. B. skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (tretieji suinteresuoti asmenys – viešoji įstaiga Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija) dėl sprendimo panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. 1. Pareiškėjos J. Š., K. B. ir J. B. (toliau – ir pareiškėjos) kreipėsi į teismą, prašydamos: 1) panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos (toliau – ir Tarnyba) direktoriaus 2017 m. kovo 29 d. įsakymą Nr. T4-87-(1.34) „Dėl pacientui V. B. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas); 2) įpareigoti Tarnybą iš naujo teisės aktų nustatyta tvarka išnagrinėti pareiškėjų skundą dėl V. B. (toliau – ir pacientas) nuo 2015 m. gruodžio 24 d. iki 2016 m. vasario 24 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės. Pareiškėjos taip pat prašė priteisti joms bylinėjimosi išlaidas.

2. Pareiškėjos nurodė, kad priimdama ginčijamą Įsakymą Tarnyba nesilaikė bendrųjų taisyklių, turėjusių užtikrinti sprendimo objektyvumą ir pagrįstumą, tam tikrais klausimais nenurodė sprendimo motyvų, nevisapusiškai išanalizavo faktines aplinkybes. Tarnyba medicininius dokumentus išnagrinėjo pavieniui, nevertino jų visumos, dėl to padarė neteisingą išvadą dėl medikamentinio gydymo antibiotikais pacientui skyrimo ir kitų su gydymu susijusių aplinkybių. Ataskaitoje iš esmės remiamasi ne medicininių dokumentų ar metodikų analize ar kitų medicinos profesionalų išvadomis, o pačių paciento gydytojų paaiškinimais, kurie pateikti tų pačių gydytojų naudai. Pareiškėjų manymu, Tarnyba pažeidė Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAĮ) 8 straipsnį.

3. Pareiškėjos teigė, kad Tarnyba, tirdama jų skundą, neišreikalavo, nors privalėjo, iš viešosios įstaigos (toliau – ir VšĮ) Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (toliau – ir Kauno klinikos) diagnostikos ir gydymo metodikų, diagnostikos ir gydymo protokolo, kurie būtini siekiant nustatyti, ar gydymo įstaiga laikėsi privalomos, įprastos tvarkos gydant pacientą, taip pažeisdama Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 patvirtinto Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo (toliau – ir Pacientų skundų nagrinėjimo aprašas) 26.2 punktą.

4. Pareiškėjos atkreipė dėmesį, kad pacientas traumą patyrė namuose, kai nukrito nuo 1 metro aukščio laiptų būdamas neblaivus, vėlai vakare, todėl kyla pagrįstų abejonių dėl su trauma susijusių aplinkybių, paciento sužalojimas galėjo būti tyčinis nusikaltimas, įvykęs išgertuvių metu kilus konfliktui ar kitoms aplinkybėms. Pareiškėjos teigė, kad medicinos įstaiga laiku neinformavo policijos apie atvežtą pacientą, nors vertinant jo patirtų traumų pobūdį, turėjo tokią pareigą. Tarnybos 2017 m. kovo 28 d. kontrolės ataskaitoje Nr. D17-72-(1.27) (toliau – ir Ataskaita) ir Įsakyme šis pažeidimas nevertintas. Tai, kad medikams buvo nurodyta, jog pacientas nukrito iš 1 metro aukščio dėl neapdairumo, nesuteikia gydytojams teisės neinformuoti policijos. Pareiškėjos pažymėjo, jog daugelyje medicininių dokumentų nurodytos skirtingos su paciento nukritimu iš 1 metro aukščio susijusios aplinkybės, be to, mirus pacientui teismo medicinos ekspertai atliko pomirtinį paciento kūno ištyrimą, nes paciento patirti kūno sužalojimai turėjo smurto žymių.

5. Pareiškėjos pabrėžė, kad pacientui 2015 m. gruodžio 25 d. 02.00 val. buvo baigta galimai nekokybiška pirmoji operacija, po kurios paciento būklė pablogėjo, kilo komplikacijos, kurių kokybiško gydymo atveju, tikėtina, nebūtų buvę. Manė, kad pakartotinės operacijos pacientui nebūtų reikėję, jei jam būtų buvusi nustatyta tiksli diagnozė ir kvalifikuotai atlikta pirmoji operacija. Po pirmosios operacijos pacientui buvo nustatytas vieno kaulo lūžis, o po antrosios operacijos – jau kito kaulo lūžis, kas kelia abejones dėl diagnozės tikslumo ir leidžia daryti prielaidą, jog medicinos įstaigoje pacientui galimai nebuvo nedelsiant nustatyta reali diagnozė.

6. Pareiškėjos nurodė, kad paciento būklė po dviejų operacijų ėmė nuolat blogėti, jam kilo akivaizdus infekcinių komplikacijų pavojus, tačiau medicinos įstaiga medikamentinį gydymą antibiotikais paskyrė per vėlai, neįvertinusi rizikos faktorių, nebuvo suteiktos ligai proporcingos medicininės paslaugos, toks neveikimas sąlygojo paciento būklės blogėjimą ir mirtį. Tarnyba Ataskaitoje dėl vėlyvo medikamentinio gydymo antibiotikais paskyrimo reikšmės beveik nepasisakė, tiesiog paviršutiniškai, be motyvų nurodė, kad gydymas būtent tokiu laiku buvo skirtas pagrįstai, ir rėmėsi pačių gydytojų nurodytais bendrais teiginiais, kad dėl gydymo buvo rengiami konsiliumai, būklė buvo sunki, gydytojai konsultavosi tarpusavyje ir pan.

7. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjų skundą prašė jį atmesti.

8. Atsakovas teigė, jog išsamiai įvertino visą Kauno klinikų pateiktą paciento medicininę dokumentaciją, susijusią su skundžiamu laikotarpiu įstaigoje teiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis. Tarnyba, atsižvelgdama į paciento atstovų 2016 m. spalio 17 d. skundo dalyką, kreipėsi į medicinos specialistą – konsultantą VšĮ Respublikinės universitetinės ligoninės Neurochirurgijos skyriaus vedėją V. K. (toliau – ir Konsultantas), prašydama įvertinti paciento klinikinį atvejį pateiktos paciento medicininės dokumentacijos pagrindu, ir atsakyti į konkrečius klausimus, kurių atsakymai taip pat paaiškina pareiškėjų skunde išsakytas abejones, susijusias su taikyto medikamentinio gydymo antibiotikais tikslingumu ir savalaikiškumu, įskaitant ir su pacientui nustatytos diagnozės, atliktos pirmosios operacijos kokybiškumu. Konsultantas 2017 m. kovo 12 d. išvadoje išsamiai atsakė į visus Tarnybos klausimus. Atsakovas teigė, kad pareiškėjų skundo pagrindą sudaro abstraktūs, įrodymais nepagrįsti ir nemotyvuoti teiginiai. Tarnybos nuomone, iš Konsultanto išvadų akivaizdu, kad paciento gydymo faktines aplinkybes jis įvertino, pasisakydamas tiek dėl pacientui atliktų operacijų tinkamumo, tiek dėl skirto antibakterinio gydymo savalaikiškumo. Tarnyba Ataskaitos išvadas grindė įrašų medicininėje dokumentacijoje analize, be to, visa paciento medicininė dokumentacija buvo pateikta Konsultantui. Paciento pooperacinio gydymo adekvatumo klausimas buvo išanalizuotas Ataskaitoje bei pagrįstas profesionaliomis Konsultanto žiniomis, paciento medicininės dokumentacijos analizės pagrindu.

9. Atsakovas pažymėjo, kad antibakterinis gydymas turi būti skiriamas tik tais atvejais, kai yra aiškiai nustatyta bakterinė infekcija, nes neracionalus jų skyrimas didina bakterijų atsparumo antibiotikams riziką, todėl nepagrįstas pareiškėjų teiginys, kad antroji operacija jau savaime didina infekcijos pavojų, nebuvo laiku paskirti antibiotikai norint išvengti infekcinių komplikacijų. Tik jau įtarus (duomenys neskelbtini), 2016 m. sausio 4 d. pacientas buvo pradėtas gydyti antibiotikais. Atsakovas nurodė, kad Tarnybai nepriskirtos funkcijos, susijusios su priežastinio ryšio nustatymo klausimų nagrinėjimu, Tarnyba nevertina, ar atitinkami asmens sveikatos priežiūros įstaigos ar konkretaus asmens sveikatos priežiūros specialisto veiksmai ar neveikimas turėjo ar galėjo turėti įtakos konkrečioms pasekmėms.

10. Dėl Pacientų skundų nagrinėjimo aprašo 26.2 punkto pažeidimo atsakovas paaiškino, kad Tarnyba 2017 m. sausio 10 d. raštu kreipėsi į Kauno klinikas, be kita ko, prašydama pateikti gydymo ir diagnostikos protokolus, kurie buvo ar turėjo būti taikomi pacientui. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. balandžio 29 d. įsakymu Nr. V-338 patvirtinto Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo (toliau – ir Kokybės reikalavimų aprašas) 10 ir 11 punktais, įstaiga turi prievolę naudoti diagnostinius ir gydymo protokolus, kurie parengti ir patvirtinti sveikatos apsaugos ministro įsakymu, tačiau tuo atveju, jei atitinkamos srities diagnostikos ir gydymo protokolų nėra parengta ir patvirtinta valstybės lygiu, įstaiga turi teisę, o ne prievolę, pati parengti minėtus dokumentus. Tarnyba akcentavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų specifiškumas, atliktinų konkrečių procedūrų, ligų gydymo būdų įvairovė lemia faktinę situaciją, kai neįmanoma šių paslaugų tiksliai formalizuoti, o jas teikiant vadovaujamasi medicinos ir mokslo žiniomis bei praktine patirtimi. Tai, kad Kauno klinikos Tarnybai nepateikė diagnostikos ir gydymo protokolų, susijusių su pacientui teiktomis paslaugomis, Tarnyba traktavo kaip minėtų dokumentų neturėjimą dėl aukščiau nurodytų aplinkybių. Dėl tų pačių aplinkybių minėtų dokumentų nepateikimas negali būti vertinamas kaip įstaigos padarytas pažeidimas. Kita vertus, Konsultantas Tarnybai nepateikė pastabų, kurios būtų susijusios su pacientui parinktos diagnostikos ir gydymo taktikos neatitikimu gerajai medicinos praktikai.

11. Tarnyba teigė, jog Ataskaitos motyvuojamojoje dalyje nurodė, jog išnagrinėjusi paciento medicininę dokumentaciją nerado duomenų, kad paciento trauma buvo smurtinė, medicininiuose dokumentuose nurodoma, kad pacientas, būdamas neblaivus, namuose nukrito iš 1 metro aukščio. Atsižvelgiant į tai, kad iš turimų duomenų (greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje įrašyta, kad pacientas teigė vartojęs alkoholį, namuose nukritęs iš maždaug 1 metro aukščio) traumos aplinkybės nebuvo susijusios su galimai nusikalstama veikla, gydymo įstaigos darbuotojai neprivalėjo apie paciento patirtą traumą pranešti teisėsaugos institucijoms. Teismo medicinos ekspertas nenurodė aplinkybių, susijusių su galimai padarytu smurtiniu nusikaltimu.

12. Trečiasis suinteresuotas asmuo Kauno klinikos prašė atmesti pareiškėjų skundą kaip nepagrįstą.

13. Kauno klinikos manė, kad Tarnyba išsamiai įvertino visą su paciento gydymu susijusią dokumentaciją. Pažymėjo, jog pagal Pacientų skundų nagrinėjimo aprašo 26.2 punktą, Skundų nagrinėjimo aprašo 1 priede nurodytas kontrolės metu reikalaujamas dokumentų sąrašas gali būti koreguojamas ir pati Tarnyba, atsižvelgdama į nagrinėjamo atvejo aplinkybes, sprendžia, kokie dokumentai turi būti pateikiami vertinti. Tarnyba, atlikdama kontrolę, kreipėsi išvadų į Tarnybos gydytoją neurochirurgą, kuris, įvertinęs paciento klinikinį atvejį, nurodė, kad gydymo įstaigos pagalbos skyriuje budėjęs gydytojas pacientui atliko visus būtinus tyrimus diagnozei nustatyti. Konsultantas taip pat pažymėjo, kad operacija buvo atlikta laiku, operavo aukščiausios kvalifikacijos gydytojas neurochirurgas, kraujavimo sustabdymo būdai buvo parinkti tinkamai, antibiotikai paskirti laiku.

II. 14. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2017 m. rugsėjo 25 d. sprendimu pareiškėjų skundą atmetė.

15. Teismo vertinimu, atsakovas pagal kompetenciją teisės aktų nustatyta tvarka įvertino Kauno klinikų pateiktą medicininę dokumentaciją ir šios įstaigos vidaus veiklą reglamentuojančius dokumentus tiek, kiek tai susiję su pacientui teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, bei gydžiusių gydytojų paaiškinimus.

16. Įvertinęs byloje pateiktus duomenis, teismas nustatė, jog Tarnybai pateiktos Konsultanto išvados, kad skubiosios pagalbos skyriuje budėję gydytojai pacientui atliko visus būtinus tyrimus diagnozei nustatyti, pirmoji operacija buvo atlikta laiku, operavo aukščiausios kvalifikacijos gydytojas neurochirurgas, pasirinkti kraujavimo stabdymo būdai buvo tinkami, įrašai paciento ligos istorijoje buvo daromi kiekvieną dieną, buvo vertinama paciento būklė, atliekami laboratoriniai tyrimai ir kontroliniai galvos smegenų tyrimai, viso gydymo metu paciento būklė buvo labai sunki, pooperacinis gydymas buvo adekvatus ligai – paciento gydymas buvo aptariamas konsiliumų forma su intensyvios terapijos gydytojais, gydytojais neurochirurgais bei laboratorinės medicinos gydytojais, antibakterinis gydymas skirtas atsižvelgiant į pasėlių (kraujo, likvoro, bronchų sekreto) rezultatus, pacientą hospitalizavus į Kauno klinikas, jo žmona pasirašė Paciento sutikimą dėl tyrimo ir gydymo, tuo patvirtino, kad buvo supažindinta su diagnostikos ir gydymo būdais, galimomis rizikomis, pooperacinėmis komplikacijomis; esant sunkiam pirminiam galvos smegenų pažeidimui, prognozuoti galvos smegenų traumos eigą yra neįmanoma, viena pagrindinių priežasčių, sąlygojusių paciento mirtį, buvo labai sunki galvos smegenų trauma. Konsultanto išvados pagrįstai nesukėlė Tarnybai abejonių jų tikrumu.

17. Teismas pažymėjo, kad specialių mokslo žinių reikalaujantis medicinos srities klausimų sprendimas nepatenka į administracinio teismo kompetencijos ribas, todėl teismas iš esmės nenagrinėjo pareiškėjų skundo argumentų, susijusių su paciento sveikatos būklės vertinimu ir atitinkamų tyrimų atlikimo būtinumu.

18. Teismas nurodė, kad byloje pateiktas Tarnybos 2017 m. sausio 10 d. raštas Nr. D2-166-(1.20) „Dėl dokumentų pateikimo“ patvirtina, kad Tarnyba kreipėsi į Kauno klinikas, prašydama pateikti pridėto Kontrolės Nr. T3-415/2016 dokumentų sąrašo 18 punkte nurodytus gydymo ir diagnostikos protokolus, kurie buvo ar turėjo būti taikomi pacientui. Kauno klinikos diagnostikos ir gydymo protokolų nėra parengusios, todėl jų pateikti negalėjo. Taigi nėra pagrindo teigti, kad minėtų dokumentų nepateikimas Tarnybai gali būti vertintinas kaip Skundų nagrinėjimo aprašo 26.2 punkto nuostatų nesilaikymas. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad Konsultantas, įvertinęs pacientui teiktų paslaugų kokybę, Tarnybai nepateikė pastabų, kurios būtų susijusios su pacientui parinktos diagnostikos ir gydymo taktikos neatitikimu gerajai medicinos praktikai.

19. Teismas pažymėjo, jog byloje pateikti medicininiai dokumentai patvirtina, kad pacientas, atvežtas į Kauno klinikas, paaiškino, jog jis, būdamas neblaivus, namuose nukrito iš 1 metro aukščio. Teismo vertinimu, minėti paciento paaiškinimai, nesudaro pakankamo pagrindo įtarti, kad paciento patirti kūno sužalojimai, nukritus iš maždaug 1 metro aukščio, yra galimai susiję su nusikalstama veika, todėl įstaigos personalui nenustačius aplinkybių, kad ši trauma gali būti susijusi su nusikalstama veika, ir medicininiuose dokumentuose užfiksavus minėtus paciento paaiškinimus, įstaigos vadovas neprivalėjo ir pagrįstai nepranešė apie paciento patirtą traumą teisėtvarkos institucijoms.

20. Teismas nustatė, kad byloje pateikti duomenys patvirtina, jog pacientui nustatyta klinikinė ir teismo medicininė diagnozė sutapo. Teismo medicinos ekspertas nenurodė jokių aplinkybių, susijusių su galimai padarytu smurtiniu nusikaltimu. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 21 d. įsakymu Nr. V-739 patvirtinto Paciento pomirtinio tyrimo skyrimo akto 017-1/A formos A dalies II skyriuje, reglamentuojančiame atvejus, kada yra atliekamas teismo medicinos tyrimas, išvardyti atvejai nebūtinai yra susiję su įtariama nusikalstama veika, taigi nagrinėjamu atveju nėra pagrindo konstatuoti, kad atliktas paciento teismo medicinos tyrimas vienareikšmiškai reiškia, jog buvo įtariamas padarytas smurtinis nusikaltimas.

21. Teismas konstatavo, kad Tarnyba išsamiai įvertino visą Kauno klinikų pateiktą paciento medicininę dokumentaciją, šios įstaigos vidaus veiklą reglamentuojančius teisės aktus, gydančių gydytojų paaiškinimus, Konsultanto išvadą ir šį vertinimą nuosekliai išdėstė Ataskaitoje, kurios pagrindu priėmė Įsakymą. Atsakovas pareiškėjų skundą ištyrė pagal savo kompetenciją, priėmė pagrįstą Įsakymą.

III. 9. Pareiškėjos apeliaciniu skundu prašo panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą ir priimti naują sprendimą – tenkinti pareiškėjų skunde išdėstytus reikalavimus, arba grąžinti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo. Be to, pareiškėjos prašo įpareigoti Kauno klinikas į bylą pateikti rizikingiausių pacientų saugai toje įstaigoje atliekamų tyrimų ir gydymo metodų aprašus arba kitus dokumentus, kurie savo turiniu atitinka Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme Nr. V-338 įtvirtintus tyrimų ir gydymo metodų aprašus. Pareiškėjos taip pat prašo priteisti joms bylinėjimosi išlaidų atlyginimą.

10. Apeliacinis skundas, be pareiškėjų skunde nurodytų aplinkybių, grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:

10.1. Pirmosios instancijos teismas neatsižvelgė į tai, kad Įsakymas priimtas remiantis Ataskaita, kuri yra galimai subjektyvi, joje nenurodyti tam tikrų išvadų motyvai, ištirti ne visi reikšmingi dokumentai, dėl visų argumentų pritarta gydymo paslaugas suteikusiems specialistams, nepateikiant aiškių, pakankamai išsamių argumentų ir įrodymų, taip pažeidžiant VAĮ 8 straipsnio nuostatas. Tarnyba nevertino medicininių dokumentų visumos, neatsižvelgė į dokumentuose nurodomus prieštaravimus dėl paciento traumos priežasties, tik formaliai nurodė išvadą dėl medikamentinio gydymo antibiotikais, kurios nepagrindė, tačiau pirmosios instancijos teismas jokių pažeidimų nepagrįstai neįžvelgė. Neaišku, kokiais objektyviais dokumentais remdamasis Konsultantas padarė išvadą, kad gydytojai atliko visus būtinus tyrimus diagnozei nustatyti, kadangi pats teismas taip pat nurodė, jog Kauno klinikos neturi diagnostikos ir gydymo protokolų, kuriuose įtvirtinama diagnostikos ir gydymo tvarka.

10.2. Teismas nevertino aplinkybės, jog atsakovas tyrimą atliko ir Įsakymą priėmė negavęs iš gydymo įstaigos Kauno klinikų visų objektyviam tyrimui atlikti reikalingų dokumentų, pavyzdžiui, gydymo ir diagnostikos protokolų, ir savo sprendime nurodė, jog Kauno klinikos tokių dokumentų neturi, nors pagal teisės aktus jis yra būtinas. Teismas tik abstrakčiai nurodė, jog antibakterinis gydymas buvo adekvatus, nors nesant gydymo ir diagnostikos tvarką reglamentuojančio dokumento visiškai neaišku, kokiu pagrindu teismas padarė tokią išvadą. Be to, savo poziciją šiuo klausimu pirmosios instancijos teismas grindė vien tik aplinkybe, jog Konsultantas, įvertinęs pacientui teiktų paslaugų kokybę, Tarnybai nepateikė pastabų, kurios būtų susijusios su pacientui pasirinktos diagnostikos ir gydymo taktikos neatitikimu gerajai medicinos praktikai.

10.3. Teisės aktai nenumato dispozityvios teisės gydymo įstaigai pačiai spręsti, ar sudaryti diagnostikos ir gydymo metodikas arba protokolus, ar ne. Šių gydymo eigą ir metodus nustatančių dokumentų turėjimas numatytas imperatyvia nuostata, todėl vien jau aplinkybė, jog šių dokumentų Kauno klinikos galimai neturi, leidžia daryti prielaidą, jog gydymo paslaugos pacientui buvo suteiktos nesant jokios vidinės nustatytos gydymo tvarkos, o tai galėjo lemti nekokybiškų gydymo paslaugų suteikimą. Teismas neįpareigojo Kauno klinikų pateikti į bylą gydymo ir diagnostikos tvarką reglamentuojančių dokumentų ir tik formaliai, nesiaiškindamas reikšmingų byloje įrodymų nepateikimo aplinkybių, nurodė, kad gydymo įstaiga jų neturi. Atkreiptinas dėmesys, kad Kauno klinikos nei savo procesiniuose dokumentuose, nei teismo posėdžiuose nenurodė aplinkybės, jog neturi diagnostikos ir gydymo metodikas reglamentuojančių dokumentų. Gydytojai turėjo suprasti, jog pacientui reikėtų pradėti medikamentinį gydymą antibiotikais ir taip atlikti bet kokių potencialių infekcijų prevenciją, užkirsti kelią bet kokioms kitoms komplikacijoms, tačiau tai nebuvo padaryta. Nesant byloje pateiktų gydymo ir diagnostikos protokolų ar kitų gydymo ir diagnostikos tvarką reglamentuojančių dokumentų, visos abejonės turi būti vertinamos pareiškėjų naudai.

10.4. Teismas nepagrįstai nurodė, jog Kauno klinikos neturėjo pareigos apie paciento sužeidimus pranešti policijos įstaigai ir padarė tik prielaidomis pagrįstą išvadą, jog pacientas susižeidė pats ir jo sužalojimai nėra susiję su nusikaltimu.

10.5. Išvadą apie pacientui suteiktų medicinos paslaugų tikslingumą ir kokybę teismas padarė remdamasis išimtinai Konsultanto išvada ir pačių pacientą prižiūrėjusių gydytojų parodymais, tačiau nepašalino abejonių dėl galimai nekokybiškos pirmosios operacijos, dėl jos apskritai nepasisakė ir priėmė sprendimą remdamasis subjektyviais galimai nekokybiškai gydymo paslaugą suteikusių gydytojų paaiškinimais. Teismas neatsižvelgė į tai, kad pacientui galimai nebuvo nustatyta tiksli diagnozė ir dėl to buvo atlikta nekokybiška operacija.

10.6. Esant situacijai, kai teismas pats nevertina aplinkybių, susijusių su specialių žinių turėjimu, tačiau trūkstant tam tikrų dokumentų ir akivaizdžiai esant abejonių dėl Įsakymo pagrįstumo, priima sprendimą skundą atmesti, neužtikrina pareiškėjų, kaip fizinių asmenų, kurie nagrinėjamame ginče yra silpnesnioji šalis, teisių ir teisėtų interesų. Sprendžiant ginčą dėl medicinos paslaugų kokybės, turėtų būti pašalintos bet kokios kylančios abejonės dėl sprendimų pagrįstumo. Teismas pažeidė Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 56 straipsnio 6 dalį ir 86 straipsnio 1 dalį, įrodymų vertinimą reglamentuojančius principus, bei priėmė nepagrįstą sprendimą.

11. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjų apeliacinį skundą prašo jį atmesti.

12. Atsakovas nurodo, kad pareiškėjos apeliaciniame skunde nepateikė jokių naujų argumentų, reikšmingų tiek Įsakymo, tiek pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumui paneigti. Tarnyba, iš esmės pakartodama jos atsiliepime į pareiškėjų skundą išdėstytus motyvus, nurodo, kad sutinka su pirmosios instancijos teismo padarytomis išvadomis, pabrėžia, kad pirmosios instancijos teismas neprivalėjo savarankiškai spręsti medicininių paciento gydymo tinkamumo klausimų. Pirmosios instancijos teismas, remdamasis pagal įrodymų vertinimo taisykles teismo posėdyje ištirtų įrodymų visuma, motyvuotai išsprendė pareiškėjų skunde suformuluotus reikalavimus, aiškiai išdėstė argumentus dėl įrodymų, kuriais pagrindė teismo išvadas, bei Sprendimą pagrindė teisės aktų normomis.

13. Trečiasis suinteresuotas asmuo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija (toliau – ir Ministerija) atsiliepime į pareiškėjų apeliacinį skundą prašo sprendimą byloje priimti teismo nuožiūra.

Teisėjų kolegija

k o n s t a t u o j a :

IV. 14. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Tarnybos Įsakymo, kuriuo pripažinta, kad pacientui V. B. nuo 2015 m. gruodžio 24 d. iki 2016 m. vasario 24 d. buvo teikiamos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, išskyrus Įsakymo 1.2 punkte nurodytą su medicininių dokumentų pildymu susijusį teisės aktų reikalavimų pažeidimą, teisėtumo ir pagrįstumo.

15. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, tikrindama skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, pirmiausia pažymi, kad byloje nenustatytos aplinkybės, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos, bei sprendimo negaliojimo pagrindai, nurodyti Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 146 straipsnio 2 dalyje (ABTĮ 140 str. 2 d.), todėl apeliacinės instancijos teismas šią bylą apeliacine tvarka nagrinėja ir patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą neperžengdamas pareiškėjo apeliacinio skundo ribų (ABTĮ 140 str. 1 d.).

16. Europos Žmogaus Teisių Teismo (toliau – ir EŽTT) ir Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje ne kartą akcentuota, jog teismo pareiga pagrįsti priimtą sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą, o atmesdamas apeliacinį skundą, apeliacinės instancijos teismas gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (EŽTT 1994 m. balandžio 19 d. sprendimas byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus; 1997 m. gruodžio 19 d. sprendimas byloje Helle prieš Suomiją; Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. lapkričio 14 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A261-355/2011). Taip pat akcentuotina, jog vadovaujantis ABTĮ 142 straipsnio 3 dalimi, pirmosios instancijos teisme ištirti įrodymai apeliacinėje instancijoje gali būti pakartotinai arba papildomai tiriami tik tuomet, jeigu teismas pripažino, jog tai būtina. Taigi apeliacija administraciniame procese yra ne pakartotinis bylos nagrinėjimas, o jau priimto teismo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo tikrinimas, remiantis jau byloje esančia medžiaga. Apeliacinis procesas nėra bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme pratęsimas apeliacinės instancijos teisme. Apeliacinės instancijos teismas paprastai bylą gali tikrinti tik ta apimtimi, kuria byla buvo išnagrinėta pirmosios instancijos teisme ir kuri buvo užfiksuota pirmosios instancijos teismo sprendimu (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2007 m. rugsėjo 5 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A556-747/2007; 2013 m. birželio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A822-1321/2013 ir kt.).

17. Teisėjų kolegija, nagrinėdama apeliacinio skundo argumentus, pirmiausia pažymi, kad pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą ir Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 2 punktą Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą. Tarnybos veiklos tikslai ir funkcijos, jos teisės bei kiti esminiai veiklos klausimai sureguliuoti Sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintuose Tarnybos nuostatuose. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 str. 8 d.). Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos apraše, patvirtintame Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137, asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas apibrėžiamas kaip Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams (4.1 p.), o skundas – su žalos atlyginimu nesusijęs asmens rašytinis kreipimasis į Tarnybą, neatsižvelgiant į jo pavadinimą (antraštę), kuriame nurodoma, kad yra pažeistos teisės aktuose nustatytos paciento teisės ar teisėti interesai (4.4 p.).

18. Pirmosios instancijos teismas pagrįstai atkreipė dėmesį, kad teismų praktikoje pripažįstama, jog Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (žr. Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014).

19. Kaip matyti iš bylos medžiagos, 2017 m. kovo 28 d. Tarnybos kontrolės ataskaitos Nr. D17-72-(1.27) pagrindu buvo priimtas atsakovo Įsakymas, kuriuo vertinta V. B. nuo 2015 m. gruodžio 24 d. iki 2016 m. vasario 24 d. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybė Kauno klinikose. Atsakovas, įvertinęs su kontroliuojamuoju laikotarpiu susijusią paciento medicininę dokumentaciją, gydžiusių gydytojų paaiškinimus, Konsultanto išvadą, ginčijamu Įsakymu pripažino, kad V. B. buvo teikiamos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, išskyrus 1.2 p. nurodytą su medicininių dokumentų pildymu susijusį teisės aktų reikalavimų pažeidimą. Šiame punkte nurodyta, kad 2015 m. gruodžio 24 d. budinti vidaus ligų gydytoja, apžiūrėjusi pacientą Skubios pagalbos skyriuje, Įdėtiniame lape nepažymėjo traumos pobūdžio, nenurodė nervų sistemos įvertinimo, hospitalizuojant pacientą dėl būtinosios pagalbos, nepriskyrė skubios pagalbos paslaugos atitinkamai kategorijai, kuo pažeidė eilę teisės aktų reikalavimų, dėl ko Kauno klinikos buvo įspėtos.

20. Pirmosios instancijos teismas, tinkamai apibrėžęs nagrinėjamo ginčo ribas, teisingai aiškindamas ir taikydamas aktualius ginčui teisės aktus, detaliai įvertino byloje nustatytas aplinkybes bei pagrįstai nusprendė, jog atsakovas, priimdamas ginčijamą Įsakymą, laikėsi procedūrinių reikalavimų ir tinkamai atliko pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, dėl ko nebuvo pagrindo naikinti ginčijamo atsakovo Įsakymo. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija su pirmosios instancijos teismo vertinimais sutinka ir jų nekartoja.

21. Atkreiptinas dėmesys, kad pareiškėjos, turėdamos pareigą pagrįsti savo materialinį teisinį suinteresuotumą dėl byloje pareikšto konkretaus reikalavimo, nenurodė teismui, kokias teisines pasekmes joms sukeltų pareikšto reikalavimo tenkinimas (nereiškiant kitų reikalavimų), kokiu būdų turėtų įtakos jų teisėms, pareigoms ar įstatymo saugomiems interesams.

22. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas, o apeliacinis skundas atmetamas.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija

n u t a r i a:

Pareiškėjų J. Š., K. B. ir J. B. apeliacinį skundą atmesti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2017 m. rugsėjo 25 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai

Laimutis Alechnavičius Artūras Drigotas Veslava Ruskan