Court upheld lower court ruling on medical malpractice liability due to failure to diagnose pulmonary embolism.

A KÚRIA

mint felülvizsgálati bíróság

Pfv.III.22.053/2015/4.szám

A Kúria a Budapesti 384. számú Ügyvédi Iroda (ügyintéző: dr. Simon Tamás ügyvéd) által képviselt I. rendű és II. rendű felpereseknek a jogtanácsos által képviselt alperes ellen kártérítés megfizetése iránt a Fővárosi Törvényszéken 34.P.21.578/2011. számon indított és másodfokon a Fővárosi Ítélőtábla 7.Pf.21.300/2014/4. számú jogerős közbenső ítéletével elbírált perében, amely perbe az alperes pernyertessége érdekében a dr. Sarkadi Julianna ügyvéd által képviselt Biztosító beavatkozott, az alperes által 57. sorszámon előterjesztett felülvizsgálati kérelem folytán - tárgyaláson kívül - meghozta a következő

k ö z b e n s ő í t é l e t e t:

A Kúria a jogerős közbenső ítéletet hatályában fenntartja.

Kötelezi az alperest, hogy fizessen meg 15 napon belül együttesen az I-II. rendű felperesek részére 15.000 (tizenötezer) forint összegű felülvizsgálati eljárási költséget.

A le nem rótt 70.000 (hetvenezer) forint felülvizsgálati eljárási illetéket az állam viseli.

Ez ellen a közbenső ítélet ellen további felülvizsgálatnak nincs helye.

I n d o k o l á s

Néhai K.Á-t - aki az I. rendű felperes házastársa, a II. rendű felperes édesapja volt - több napja tartó hasi fájdalmakkal, fulladással, mellkasi fájdalmakkal először 2009. április 14-én, majd 2009. április 18-án vették fel az alperesi jogelőd sürgősségi betegellátó osztály ambulanciájára; mindkét esetben ellátását követően kardiológiai vizsgálat, tüdőszcintigráfia, pulmonális angiográfia vizsgálat nélkül otthonába bocsátották. 2009. április 19-én 11 óra 45 perckor többszörösen visszatérő hasi panaszai miatt mentő szállította az alperesi jogelőd sürgősségi betegellátó osztály I. telephelyére, ahonnan dr. P.I. ügyeletes váltásvezető főorvos fizikális és egyéb műszeres vizsgálat nélkül, jó általános állapot rögzítésével az ügyeletes sebészet II. telephelyére küldte tovább, ahol fektetőbe helyezték. 13 óra 20 perckor szívműködése 198-204/min kamrafrekvenciára ugrott, és a szakszerű orvosi kezelés ellenére 14 óra 25 perckor elhunyt. Halálának oka a teljes koszorúér-rendszert érintő érelkeményedéses elváltozás és nagy kiterjedésű szívizom-hegesedés mellett a tüdőembólia kiváltotta heveny keringés összeomlás volt.

Amennyiben K.Á. panaszai alapján az elvárható gondosság követelményének megfelelően indokolt kardiológiai és egyéb vizsgálatok alapján diagnosztizálták volna tüdőembolizációját, ha ez váltotta ki a heveny keringés összeomlást, vérhígító kezeléssel esély lett volna a halál elkerülésére.

Dr. P.I. büntetőjogi felelősségét foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétségében a Pesti Központi Kerületi Bíróság - a Fővárosi Törvényszék 27.Bf.5138/2013/9. számú végzésével helybenhagyott - 4.B.XIII.36.341/2010/28. számú ítéletével megállapította.

A felperesek keresetükben a szakmai szabályokkal és az elvárható gondossággal ellentétes egészségügyi ellátásra hivatkozva az alperest vagyoni és nem vagyoni károk megfizetésére kérték kötelezni.

Az alperes és a beavatkozó ellenkérelmükben a beteg állapotához igazodó megfelelő ellátásra hivatkozva a kereset elutasítását kérték.

Az elsőfokú bíróság közbenső ítéletével megállapította az alperes kártérítési felelősségét K.Á. 2009. április 19-én bekövetkezett halálával okozati összefüggésben az I-II. rendű felpereseket ért károk vonatkozásában. A közbenső ítélet indokolása szerint a perben bevezetett szakértői bizonyítás alapján nem lehetett eldönteni, hogy két lehetséges ok közül melyik vezetett a beteg halálához. Amennyiben halálát a koszorúér-meszesedés és a következményes szívizom-hegesedés okozta, az élete az időben megkezdett szakszerű ellátás, terápia esetén sem lett volna megmenthető; amennyiben azonban halálát a tüdőembolizáció okozta, az életben maradásra lett volna esélye. Az április 14-i és 18-i ellátása során is sérült az elvárható gondosság, ugyanis a fulladással, mellkasi fájdalommal jelentkező betegnél nem merült fel a kardiológiai vizsgálat szükségessége. Amennyiben legkésőbb április 18-án diagnosztizálják tüdőembolizációját, vérhígító (anticoagulans) kezeléssel csökkenteni lehetett volna az állapot súlyosbodásának lehetőségét, így esély lett volna arra, hogy ne következzen be a halála. Az április 19-i ellátás a sürgősségi betegellátó osztály I. telephelyén nem az elvárható gondosságnak megfelelően történt: részletesebb orvosi állapotfelmérést, annak alapján további vizsgálatokat kellett volna végezni, illetőleg konzíliumot tartani. Mivel lehetséges halálokként a tüdőembolizáció is felmerült, az alperes pedig nem bizonyította az elvárható gondosságnak megfelelő eljárást, és megfelelő ellátás esetén értékelhető esély lett volna az életben maradásra, a kártérítési felelősség jogalapja fennáll.

Az alperes fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság jogerős közbenső ítéletével az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét helybenhagyta. A jogerős közbenső ítélet indokolása szerint az alperes a kártérítő felelősség alól azzal menthette volna ki magát, ha bizonyította volna, hogy az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) káresemény idején hatályos 77. §-ának (3) bekezdésében foglaltaknak megfelelően az ellátásban résztvevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával járt el. Az I-II. rendű felperesek bizonyították, hogy káruk - hozzátartozójuk halála - az alperesi jogelőd egészségügyi intézmény által végzett egészségügyi ellátás során következett be, az alperes ezért a kártérítő felelősség alól magát csak azzal menthette ki, ha bizonyítja, hogy jogelődje az ellátás során az orvostól elvárható gondosság és körültekintés követelményei szerint járt el, és a károsodás ennek ellenére következett be. Az elsőfokú bíróság a büntetőeljárás során beszerzett, illetőleg az elsőfokú eljárásban kirendelt igazságügyi szakértők véleményeinek ellentmondásait feloldotta, és az ennek megfelelően a boncjegyzőkönyv megállapításait is figyelembe vevő egyértelmű és aggálytalan szakértői vélemények alapján helytállóan foglalt állást úgy, hogy K.Á. halálában a tüdőembolizáció is szerepet játszhatott, és amennyiben az alperesi jogelőd sürgősségi betegellátó osztály I. telephelyén a szakma szabályai szerinti vizsgálatokat elvégzik, az EKG alapján kardiológiai vizsgálatot végeznek, úgy esély mutatkozott volna a tüdőembólia felismerésére, és ebben az esetben a megfelelő kezelés esélyt nyújtott volna a túlélésre. Mindezekből következően az alperes a kártérítő felelősség alól magát kimenteni nem tudta.

A jogerős közbenső ítélettel szemben az alperes terjesztett elő felülvizsgálati kérelmet, amelyben kérte elsődlegesen a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú közbenső ítélet megváltoztatását, a kereset elutasítását, a felperesek perköltségében marasztalását; másodlagosan a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezését és a másodfokú bíróság új eljárásra és új határozat hozatalára utasítását. Előadta, hogy a másodfokú közbenső ítélet jogszabálysértő, az a Magyar Köztársaság Polgári Törvénykönyvéről szóló 1959.

évi IV. törvény (Ptk.) 339. §-ának (1) bekezdése és a Pp. 164. §-ának (1) bekezdése ellenére úgy állapította meg a kártérítési felelősséget, hogy a felperesek részéről a bizonyításra szoruló tények - úgy mint a kár bekövetkezése, a jogellenes magatartás és a kettő közötti okozati összefüggés - nem kerültek igazolásra. A felperesek különösen azt nem tudták bizonyítani, hogy néhai K.Á. túlélési esélye az alperesi ellátással okozati összefüggésben veszett volna el vagy csökkent volna. A boncjegyzőkönyv egyértelműen meghatározta, hogy a halál közvetlen oka heveny keringés összeomlás volt, amelynek kialakulásában elsődleges szerepe volt a rendkívül súlyos, gyakorlatilag a teljes koszorúér-rendszert érintő érelkeményedéses elváltozásnak és a következményes nagy kiterjedésű szívizom-hegesedésnek együttesen.

A perben kirendelt szakértő véleménye is azt adta elő, hogy e halálok esetében a túlélés lehetősége nem állt fenn. A boncjegyzőkönyv a boncolás és a kórszövettani vizsgálat leletei alapján egyértelmű megállapításokat tett, amelyből következően az alperes felelőssége kizárt. Azonban a perben beszerzett szakértői vélemény alapján is a kereset elutasításának lett volna helye, mert a halál kiváltó okát a szakvélemény meghatározni nem tudta, így a túlélési esély csökkenésének, elveszésének az okát sem lehetett szakértőileg megfelelően valószínűsíteni.

Ezért nem jelenthető ki, hogy ha az alperes sürgősségi betegellátó osztály I. telephelyén kardiológiai vizsgálatot végeznek, úgy esély mutatkozott volna a tüdőembólia felismerésére, és ebben az esetben a megfelelő kezelés esélyt nyújthatott volna a túlélésre. Csatolta a Kúria Pfv.III.21.969/2007/5. és a Pfv.III.22.038/2009/5. számú felülvizsgálati ítéleteit, amelyek szerint nem állapítható meg a kártérítési felelősség akkor, ha a károsodás oka nem volt meghatározható.

A felperesek a felülvizsgálati ellenkérelmükben a jogerős ítélet helyes indokai alapján való hatályában fenntartását, az alperesnek felülvizsgálati eljárási perköltségeikben marasztalását kérték. Rámutattak arra, hogy az okozati összefüggés bizonyított azáltal, hogy K.Á. halála az alperesi gyógykezelés során következett be. Az alperes által levont következtetés, mely szerint nem a rögembolizáció volt a meghatározó halálok, orvos-szakmai kérdés, amelyet a perben kirendelt szakértő véleménye nem támasztott alá. Ezzel szemben a szakvélemény a boncjegyzőkönyv adataiból kiindulva foglalt állást úgy, hogy nem állapítható meg, hogy kizárólag a tüdőembólia, kizárólag a szívbetegség vagy a két folyamat együttesen okozta a halált. Nem helytálló ezért a boncjegyzőkönyv figyelmen kívül hagyására történő alperesi hivatkozás, mivel a szakértők a boncolás során leírt vizsgálatok adatait figyelembe vették, és ennek alapján jutottak a halál oka vagylagos meghatározásának a következtetésére. Felhívták a BH 2011.282. számú eseti döntés és a Kúria 1956. számú elvi határozatának indokolását, amelyek szerint amennyiben a károsult egészségkárosodásának pontos oka nem állapítható meg, a lehetséges okok közül mindazokat vizsgálni kell, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak, és ha a lehetséges ok tekintetében a kórház az elvárható gondos eljárását bizonyítani nem tudja, a kártérítési felelőssége megállapítható. A tüdőembólia mint kiváltó ok feltételezésével az alperes részéről az elvárható gondosság elmulasztása mind a 2009. április 14-i, mind a 2009. április 18-i, mind a 2009. április 19-i ellátások során megállapítható volt, ezért csak akkor tudta volna kimenteni magát a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy néhai K.Á. akkor is biztosan meghalt volna, ha mindenben az elvárható gondossággal járt volna el, a per során azonban ezt bizonyítani nem tudta.

A beavatkozó a felülvizsgálati eljárásban nem tett nyilatkozatot.

A felülvizsgálati kérelem a következők szerint nem alapos:

A Pp. 270. §-ának (2) bekezdése értelmében a Kúria azt vizsgálta, hogy a jogerős közbenső ítélet a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okokból jogszabálysértő-e.

A Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése és a Pp. 164. §-ának (1) bekezdése alapján a kár megtérítésére irányuló perekben, a károkozás általános tilalmából következően, amely szerint a törvényi kivételektől eltekintve minden károkozás jogellenes, a következetes jogalkalmazói értelmezés szerint a károsult bizonyítási kötelezettségébe tartozik a kár bekövetkezése, mértéke és az okozati összefüggés; míg a károkozó kimentheti magát a felelősség alól annak a bizonyításával, hogy a károkozás nem volt jogellenes, vagy a kár elhárítása, megelőzése érdekében úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. Az egészségügyi szolgáltatóval szemben fellépő károsultnak ebből következően a kár bekövetkezését (a nem várt szövődmény, a betegség súlyosbodása, egészségkárosodás, halál), a kár mértékét (a nem vagyoni hátrány súlyát, az egyes vagyoni kártételek felmerülését, indokoltságát), valamint a kár bekövetkezése és az egészségügyi szolgáltatási kötelezettség teljesítése közötti okozati összefüggést (a károsodás az orvosi ellátás, beavatkozás során következett be) kell bizonyítani, de a kár bekövetkezésének meghatározott okát és az ezzel kapcsolatos kármegelőzési kötelezettséget nem a károsultnak kell bizonyítania, hanem annak bizonyítatlansága folytán az egészségügyi szolgáltató kimentési körébe tartozik annak a bizonyítása, hogy a beteg állapotához, a betegség lefolyásához igazodóan mindenben a szakmai szabályoknak és az elvárható gondosságnak megfelelően járt el annak az érdekében, hogy a kár bekövetkezését elhárítsa. A felperesek felülvizsgálati ellenkérelmében is helyesen hivatkozott bírói gyakorlat szerint, amennyiben a szövődmény, halál bekövetkezése több olyan lehetséges okra visszavezethető, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak, úgy a gondossági követelmény teljesülését valamennyi ok esetében vizsgálni kell.

Az alperes által a felülvizsgálati kérelemben hivatkozott jogesetek nem állíthatók párhuzamba a perbeli esettel, mivel a Pfv.III.21.969/2007/5. számú felülvizsgálati ítélettel elbírált ügyben a kereset azért került elutasításra, mert a szakértői megállapítások szerint hiányolt vizsgálat sem lehetett eredményes a betegség okának a felderítésében; míg a Pfv.III.22.038/2009/5. számú felülvizsgálati ítélettel zárult perben a kereset elutasításának az volt az oka, hogy nem volt bizonyított az, mely szerint az egészségügyi beavatkozást követően kialakult egészségkárosodás visszavezethető lenne olyan okra, amely a beavatkozás során keletkezett.

Annak a megállapítása, hogy mi volt néhai K.Á. halálának az oka, és ehhez képest az alperes alkalmazottai, megbízottjai a beteg egészségi állapotát a szükséges mértékben feltárták, ahhoz igazodóan a szükséges vizsgálatokat teljes körűen elvégezték, a szükséges beavatkozásokat késedelem nélkül, a vizsgálatok eredményeihez igazodóan, a szakmai szabályok szerint elvégezték, az esetleges késedelem pedig milyen mértékben hathatott ki az egészségi állapotra, a halál elkerülhetőségére: olyan szakkérdések, amelyekre vonatkozó ismeretekkel a bíróság nem rendelkezik, ezért az elsőfokú bíróság az eljárási szabályoknak megfelelően, helytállóan rendelte el a szakértői bizonyítást [Pp. 177. § (1) bekezdés].

A kirendelt szakértői intézet - kardiológus, belgyógyász szakkonzulens bevonásával - aggálytalanul, a rendelkezésre álló teljes orvosi iratanyag, a boncjegyzőkönyv és az annak alapjául szolgáló vizsgálatok ismeretében jutott arra a következtetésre, hogy a halál oka lehetett a teljes koszorúér-rendszert érintő súlyos érelkeményedés, ennek következményeképpen a szívizom hegesedése; azonban lehetséges halálok a tüdő keringésébe jutott és ott a tüdőverőereket elzáró vérrögök által okozott tüdőembolizáció. Az alperes felülvizsgálati hivatkozásával szemben a boncjegyzőkönyv is kifejezetten tartalmazta, hogy a keringési állapot irreverzibilis felborulásában a szívérrendszeri és munkaizomzati elváltozásokon túlmenően szerepet játszhatott a szív csúcsi részében kialakuló rögképződésnek a következményeként a jobb oldali folyamatból kialakuló rögembolizáció; így a perben kirendelt szakértői megállapítások - egyezően a büntetőeljárásban kirendelt szakértő véleményével - a boncjegyzőkönyv megállapításaival ellentétbe nem kerültek.

Nem vitatottan az érelkeményedés és a következményes szívizom hegesedés halálok esetén a halál a késedelem nélkül megkezdett szakszerű ellátás mellett sem lett volna elkerülhető, ezért az alperes részéről a gondossági követelmény teljesülését ebből a szempontból vizsgálni nem kellett.

Mivel azonban a tüdőembolizáció felismerése esetén a késedelem nélküli indokolt vizsgálatok elvégzése, és azok kiértékelése alapján szükséges ellátás mellett lett volna reális esély a beteg életének megmentésére, ezért a felelősség alóli kimentés körében azt kellett vizsgálat tárgyává tenni, hogy az alperest terheli-e felróható mulasztás azért, mert a tüdőembolizáció felismerése irányában nem végezte el a szükséges vizsgálatokat.

A szakvélemény pedig egyértelműen tartalmazta, hogy a panaszolt fulladás és mellkasi fájdalom, valamint minden elkészült EKG felvételen észlelhető pitvarlebegés miatt elengedhetetlenek lettek volna kardiológiai vizsgálatok, amelyek teljes körű elvégzése esetén diagnosztizálhatók lettek volna a jobb szívféli vérrögök, amelyek helyes kiértékelése esetén alkalmazandó vérhígító kezelés csökkentette volna a tüdőembólia kialakulásának a valószínűségét, és reális esély jelentkezett volna a halál elkerülésére.

Az esély elvesztésénél a károkozót terhelő olyan, a gondos magatartás követelményét sértő tevékenység vagy mulasztás értékelhető, amelynek van oksági kapcsolata az eredménnyel, az adott esetben az egészségkárosodás mértékének csökkenésével vagy elmaradásával, valamint a halál bekövetkezésének elkerülésével. Ha a gyógyulásra való esély elvesztése teljes bizonyossággal nem mondható ki, ám amennyiben az egészségügyi szolgáltató az elvárható gondosságot nem tanúsította, csak akkor mentesülhet a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy a tőle elvárható gondosság tanúsítása ellenére sem lett volna esély az egészségkárosodás teljes vagy részleges elkerülésére; ezzel szemben ha valószínűsíthető, hogy az időben történő felismerés, kezelés és beavatkozás mellett akár minimális, ámde reális esély lett volna a hátrányos következmények elkerülésére, akkor az egészségügyi szolgáltató kártérítési felelőssége megállapítható.

Mindezekre tekintettel a jogerős közbenső ítélet a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okokból nem jogszabálysértő, ezért azt a Kúria a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése alapján hatályában fenntartotta.

A Pp. 270. §-ának (1) bekezdése szerint alkalmazandó Pp. 78. §-ának (1) bekezdése alapján kötelezte a Kúria a felülvizsgálati eljárásban pervesztes alperest a felperesek felülvizsgálati eljárási költségeinek a megfizetésére, míg az alperes személyes illetékmentessége folytán a le nem rótt felülvizsgálati eljárási illeték az állam terhén maradt.

Budapest, 2016. január 27.

Dr. Havasi Péter s.k. a tanács elnöke, Dr. Pribula László s.k. előadó bíró, Dr. Almásy Mária s.k. bíró

A kiadmány hiteléül:

bírósági ügyintéző

HM