Supreme Court upheld insurance denial due to failure to prove private doctor treatment via hospital bill.

Pfv.VIII.21.253/2009/7.

A Magyar Köztársaság Legfelsőbb Bírósága mint felülvizsgálati bíróság a dr. Bánk Attila ügyvéd (ügyvéd címe) által képviselt felperesnek (felperes címe) a dr. Kiss Csaba ügyvéd (ügyvéd címe) által képviselt alperes (alperes címe) mint a GB jogutóda alperes ellen biztosítási összeg kifizetése iránt a Pesti Központi Kerületi Bíróságon 26.P.90.562/2006. számon megindított, és a Fővárosi Bíróság 56.Pf.634.787/2008/4. számon befejezett perében a felperes 21. sorszámú felülvizsgálati kérelme alapján tárgyaláson kívül meghozta az alábbi

í t é l e t e t :

A Legfelsőbb Bíróság a jogerős ítéletet hatályában fenntartja.

Kötelezi a felperest, hogy 15 napon belül fizessen meg az alperesnek 50.000 (Ötvenezer) forint - az ÁFA-t is magában foglaló - felülvizsgálati perköltséget.

Saját felülvizsgálati perköltségét a felperes maga viseli.

I n d o k o l á s :

A peres felek biztosítási szerződése szerint amennyiben a felperes a biztosítás időtartama alatt külföldön megbetegszik és azonnali orvosi ellátásra szorul, az alperes az igénybevétel helyén érvényes átlagos díjszabások mértékéig átvállalja az egészségügyi ellátás költségeit, ha a biztosított haladéktalanul, de legkésőbb 48 órán belül jelzi az egészségügyi ellátás iránti igényét.

A felperes 2004. június 15-én egy 2004. május 20-án kelt és 8.700 USD-t tartalmazó számlát mutatott be az alperesnek, mely szerint a Kórház - a továbbiakban: kórház - ilyen összeggel ellentételezendő egészségügyi ellátást nyújtott számára. Az alperes a felperes bejelentett igénye alapján nem nyújtott biztosítási szolgáltatást, ezért a felperes a biztosítási szerződés alapján keresetében a számlában feltüntetett 8.700 USD-nek megfelelő forint és annak kamatai megfizetésére kérte kötelezni az alperest.

Az elsőfokú bíróság a másodfokú bíróság által helybenhagyott ítéletével a felperes keresetét elutasította. Megállapította, hogy a felperes a kórházat mint jogosultat feltüntető számla ellenében nem tudta bizonyítani, hogy őt magánpraxis keretében AS doktor látta el. Nevezett orvos egészségügyi szolgáltatását a kórház megnevezését tartalmazó számla nem igazolja, a felperes által bejelentett tanúk nem tudtak érdemleges vallomást tenni, a felperes tehát nem bizonyította a biztosítási esemény bekövetkeztét, az orvosi ellátást nyújtó személy kilétét és az ellátás költségeit.

A másodfokú bíróság az első fokú ítélet indokaival egyetértve arra mutatott rá, hogy a felperes sem a biztosítási esemény bekövetkezését, sem a biztosító szolgáltatásának mértékét, azaz a kifizetett kezelési költség összegét nem bizonyította.

A felperes a jogerős ítélet ellen előterjesztett felülvizsgálati kérelmében a támadott határozat megváltoztatásával keresetének helytadó felülvizsgálati határozat meghozatalát kérte. Állítása szerint a bíróság jogerős ítéletében tévesen és megalapozatlanul jutott arra az álláspontra, hogy a biztosítási esemény bekövetkezésének a bizonyítása nem történt meg. E kötelezettségének eleget tett, a biztosítási jogviszony létrejöttét és fennálltát az alperes nem vitatta, a biztosítási esemény bekövetkezését pedig az alpereshez eljuttatott 2004. május 20-i keltű számlával igazolta, amivel egyúttal bizonyította, hogy a számlát kifizető személy, azaz a biztosított részesült gyógykezelésben. A dr. AS által alperesnek küldött levélből kiderül, hogy a kezelést nevezett végezte, a kérdéses levél pedig egyértelműsíti az egyébként sem vitás számlát. A Guineai Köztársaságban hatályos és a számla kiállításának rendjére vonatkozó szabályok előtte ismeretlenek, de a két jogrendszer különbözőségéből nem következik az, hogy ha a kiállított számla magyar a jogrendnek nem felel meg, az bizonyítékként nem értékelhető.

Az alperes felülvizsgálati ellenkérelme a jogerős ítélet hatályában fenntartására irányult.

A Legfelsőbb Bíróság a jogerős ítéletet a felülvizsgálat Pp. 275.§ (2) bekezdésében meghatározott korlátai között vizsgálva megállapította, hogy a felperes rendkívüli perorvoslati kérelme nem megalapozott.

A felperes és az alperes korábbi jogelődje, az XY Biztosító Rt. által kötött ... Szabályzata értelmében a biztosító egyebek között egészségügyi szolgáltatásokat nyújt a biztosított részére. A szabályzat II/3. pontja értelmében az egészségügyi biztosítási szolgáltatások keretében a biztosított megbetegedése esetén az ellátás költségeit 4 millió forint erejéig fedezi, amennyiben a biztosított haladéktalanul, de legalább 48 órán belül az igényét bejelenti, és a biztosító a szolgáltatások igénybevételét jóváhagyta. A szabályzat értelmében a biztosítási esemény, amit a Pp. 164.§ (1) bekezdése szerint a perben a biztosítottnak kell bizonyítani az egészségügyi gyógykezelés volt. A polgári perrendtartás a szabad bizonyítás elvén áll, így lehetővé teszi, hogy a kötelezett állításait anélkül bizonyíthassa, hogy a törvény előírná egy-egy bizonyíték előre meghatározott bizonyító erejét. A felperes az eljárás során következetesen azt állította, hogy őt dr. AS kezelte magánpraxisa keretében, a 8.700 USD-t tartalmazó számlát azonban a kórház állította ki. Ez utóbbinak nem volt tudomása a kezelőorvos személyéről, őt nem is ismerte, jogviszonyban vele nem volt. A számla jogosultja és a kezelőorvos személyének eltérő volta következtében - egyéb bizonyíték hiányában - a felperes előadása a biztosítási esemény bekövetkezésére nézve aggályossá vált, a biztosítási esemény bekövetkezésének egyértelmű és nyilvánvaló tisztázása nélkül pedig a felperes a biztosítási összegre nem tarthat igényt. A jogerős ítélet ezért jogszabálysértés nélkül állapította meg, hogy a felperesnek a biztosítási esemény bekövetkezését kétséget kizáró módon nem sikerült bizonyítania. Ezért a Legfelsőbb Bíróság a kereset elutasítását tartalmazó jogszabálysértés nélküli határozatot a Pp. 275.§ (4) bekezdésének alkalmazásával hatályában fenntartotta.

E döntés következtében a Pp. 270.§-a alapján alkalmazandó Pp. 78.§ (1) bekezdése szerint a felperes köteles az alperes felülvizsgálati eljárási költségének megtérítésére, és viseli az általa lerótt felülvizsgálati eljárási illetékből és jogi képviselőjének ügyvédi munkadíjából álló felülvizsgálati eljárási költségét.

Budapest, 2009. november 5.

Dr. Bősinger Zsuzsanna a tanács elnöke s.k., Csánitzné Dr. Csiky Ilona előadó bíró s.k., Dr. Kiss Mária bíró s.k.

Sipos a kiadmány hiteléül:

tisztviselő