UsIzs-61/2018-12 · Upravni sud u Splitu

Poslovni broj: 18 UsIzs-61/18-12

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

Put Supavla 1

U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Splitu, po sucu Marici Goreta, uz sudjelovanje zapisničarke Nataše Brajević, u upravnom sporu tužitelja N. B., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3., zastupanog po službenoj osobi G. B., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, nakon javne rasprave zaključene dana 28. veljače 2019. u prisutnosti službene osobe tuženika, dana 08. ožujka 2019.,

p r e s u d i o j e

Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja za poništenje rješenja tuženika, KLASA: UP/II-502- 04/18-01/145, URBROJ: 338-01-21-18-03. od 10. kolovoza 2018.

Obrazloženje

Osporenim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-502-04/18-01/145, URBROJ: 338-01- 21-18-03. od 10. kolovoza 2018., (dalje: osporeno drugostupanjsko rješenje) odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno prvostupanjsko rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje HZZO), Regionalni ured S., Područne službe Z., KLASA: UP/I-502-04/18-01/15, URBROJ: 338-13-14-18-05 od 04. lipnja 2018. (dalje: prvostupanjsko rješenje) kojim se točkom 1. izreke tužitelju ne priznaje oboljenje pod šifrom F62.0 kao posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu, te s tim u vezi ne priznaje pravo na naknadu plaće zbog privremene spriječenosti za rad za razdoblje od 16. siječnja 2018., pa nadalje u visini propisanoj člankom 52. stavak 2. točka 1. ZOZO a točkom II. izreke određeno je da podnošenje žalbe ne odgađa izvršenje rješenja.

U pravodobno podnesenoj tužbi ovome sudu tužitelj navodi da je osporenim drugostupanjskim rješenjem odbijena njegova žalba na prvostupanjsko rješenje kojim mu je odbijen zahtjev za priznavanje bolesti pod Dg. trajne promjene osobnosti nakon katastrofalnog doživljaja, neposrednom posljedicom sudjelovanja u Domovinskom ratu, te sukladno tome, i zahtjev za priznavanje prava na naknadu plaće u 100% iznosu. Drugostupanjsko rješenje da je doneseno na temelju nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u čijem sastavu su dva doktora obiteljske medicine i jedan specijalist psihijatar.

Smatra da sama činjenica da vještačenje vrši tijelo koje je oformljeno radi zaštite interesa tuženika, da ukazuje na to da je posao istog usmjeren na smanjenje obveza koje temeljem zakonskih odredbi nastaju za tuženo tijelo. Činjenica da je u sastavu povjerenstva koje vještači samo jedan specijalist psihijatar da ukazuje na to da ga nije vještačilo povjerenstvo, već jedna jedina stručna osoba čije je mišljenje, a što da je razvidno iz sadržaja istog, u direktnoj koliziji sa nalazom i mišljenjem niza psihijatara koji su ga liječili (V., P., Đ.) na temelju dijagnoze koju su postavili, da je implikacija nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva da je njegova dijagnoza nepravilno postavljena, da su ga specijalisti koji su ga liječili to činili nesavjesno, na temelju pogrešno postavljene dijagnoze.

Ističe da je činjenica da su doktori koji su mu bolest dijagnosticirali i koji su ga sukladno toj dijagnozi liječili svi redom eminentni stručnjaci poznati i cijenjeni i u međunarodnim krugovima, dok da psihijatrica čije je ime navedeno ispod nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva (zasad) nije stekla takvu reputaciju, što da, u paketu s činjenicom da je riječ o liječničkom povjerenstvu oformljenom od strane tuženika, ukazuje na to da je sadržaj spornog nalaza i mišljenja kreiran upravo s ciljem da se njegov zahtjev ne prizna.

Sve navedeno da ima ekstremno negativan efekt na njegovo psihičko stanje. Citirajući odredbu članka 66. stavak 6. i 7. Zakona o općem upravnom postupku ističe da se mišljenje znanstvene ili stručne ustanove može tražiti i onda kada se zbog složenosti slučaja ili radi potrebe obavljanja analize može opravdano pretpostaviti da će se na taj način doći do točnijeg mišljenja. Slijedom navedenog, tužitelj smatra da je cilj vještačenja pred tijelom tuženika bio taj da mu se ni na koji način ne prizna pravo na 100% naknadu, da je analiza svakog nalaza koji mu je do danas napisan išla u smjeru diskreditacije njega kao osobe, a neizravno i liječnika koji su ga dosad liječili i to toliko detaljno da bi samo ovaj nalaz i mišljenje, da je iole maliciozniji, mogao iskoristiti da se namiri od države drugim putem, u postupku naknade štete zbog nesavjesnog liječenja za koji da mu ne bi trebao drugi dokaz do nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva tuženika.

U tom postupku da bi predmetni nalaz i mišljenje izgubili svu svoju snagu, prejudicijelno pitanje osnovanosti nalaza i mišljenja da bi bilo osnov za pokretanje obnove postupka u konkretnom slučaju, ali da bi mu dotad svi rokovi, zbog tromosti sustava, već odavno protekli. Navedenim tužbenim zahtjevom traži da se osporeno drugostupanjsko rješenje poništi i predmet vrati tuženiku na ponovno postupanje uz uputu da postupi sukladno odredbi članku 66. stavak 7. ZUP-a zatraži mišljenje znanstvene ili stručne ustanove po vlastitom odabiru u svrhu rasvjetljenja postoji li ili ne postoji kauzalni neksus između njegove bolesti i sudjelovanja u Domovinskom ratu.

Tuženik u odgovoru na tužbu navodi da tužbeni zahtjev nije osnovan, da je pobijano rješenje donijeto u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku, u bitnome navodi kronologiju postupanja u tom postupku te ponavlja navode iz obrazloženja osporenog rješenja.

U tijeku ovog upravnog spora je svakoj stranci u smislu odredbe članka 6. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj: 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 – dalje: ZUS) dana mogućnost izjašnjavanja o zahtjevima i navodima drugih stranaka te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora.

Tužitelj na ročište za raspravu održano dana 28. veljače 2019. nije pristupio, iako uredno pozvan.

Tuženik je po službenoj osobi na istom ročištu za raspravu ostao kod navoda iz odgovora na tužbu te obrazloženja osporenog rješenja s prijedlogom da se tužbeni zahtjev odbije jer da je sukladno nalazu, mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstva utvrđeno da se predmetna dijagnoza i privremena nesposobnost za rad od 16. srpnja 2018. ne mogu priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

U provedenom dokaznom postupku sud je izvršio uvid u predmetni spis, spis tuženika dostavljen uz odgovor na tužbi i isprave koje su priložene u taj spis. Drugih dokaznih prijedloga stranke nisu imale.

Nakon ocjene izvedenih dokaza i razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja sukladno odredbi članka 55. stavka 3. ZUS-a ovaj sud utvrđuje da tužbeni zahtjev nije osnovan.

Predmet spora je, sukladno odredbi članka 3. ZUS-a, ocjena zakonitosti osporenog drugostupanjskog rješenja tuženika.

Odredbom članka 38. stavkom 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj: 80/13 i 137/13, u daljnjem tekstu ZOZO) propisano je da pravo na naknadu plaće zbog privremene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad radi korištenja zdravstvene zaštite, odnosno drugih okolnosti iz članka 39. ovoga Zakona (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) pripada osiguranicima iz članka 7. stavka 1. točaka 1. do 4. te točaka 6., 8., 9., 20. i 25. ovoga Zakona, ako posebnim propisom nije drukčije utvrđeno. Prema odredbi članka 55. stavak 2. točka 1. ZOZO naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

Prema odredbi članka 41. stavak 2. ZOZO naknadu plaće iz članka 39. točke 9. ovoga Zakona Zavod isplaćuje se osiguraniku na teret sredstava državnog proračuna. Iz podataka spisa tuženog tijela dostavljenog uz odgovor na tužbu razvidno je, a što ni među strankama nije sporno, kako slijedi:

Predmetni upravni postupak koji je prethodio donošenju osporenog rješenja, pokrenut je temeljem zahtjeva tužitelja od 23. travnja 2018. uz koji je dostavljena sva potrebna medicinska i druga dokumentacija, između ostalog, i uputnica liječničkom povjerenstvu od 23. travnja 2018., kojom je tužiteljev izabrani liječnik zatražio stručno-medicinsko mišljenje nadležnog liječničkog povjerenstva P. s. Z. na okolnost da li se tužitelju privremena nesposobnost za rad u razdoblju od 16. siječnja 2018. pa nadalje zbog bolesti pod Dg. (šifra prema MKB-u: F 62.0) može priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

Tužitelj, koji je rođen ..., je u vremenu od 16. lipnja 2003. pa nadalje obvezno zdravstveno osiguran po osnovi radnog odnosa kod poslodavca „V.“ d.o.o. Z., na neodređeno vrijeme u punom radnom vremenu.

Povodom navedenog zahtjeva Liječničko povjerenstvo tuženikove P. s. Z. je donijelo nalaz, mišljenje i ocjenu, Klasa: 502-04/18-01/15 od 23. svibnja 2018. iz kojeg proizlazi da tužitelju predmetna dijagnoza bolesti (šifra prema MKB-10: F 62.0) a ni privremena nesposobnost za rad u razdoblju od 16. siječnja 2018. pa nadalje nisu priznati kao isključiva i neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

Temeljem navedenog nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva donijeto je prvostupanjsko rješenje od 04. lipnja 2018. kojim se tužitelju ne priznaje oboljenje pod šifrom F62.0 kao posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu a s tim u vezi ni pravo na naknadu plaće zbog privremene spriječenosti za rad za razdoblje od 16. siječnja 2018., pa nadalje. Tužitelj je na prvostupanjsko rješenje izjavio žalbu povodom koje je u drugostupanjskom postupku sukladno odredbi članka 19. stavak 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“ broj 8/15., 17/15., 41/15. i 104/17. – dalje Pravilnik) zatraženo stručno-medicinsko mišljenje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na sporne okolnosti odnosno da li se tužitelju privremena nesposobnosti za rad u vremenu od 16. siječnja 2018. pa nadalje zbog bolesti pod Dg. trajne promjene osobnosti nakon katastrofalnog doživljaja (šifra prema MKB-10: F 62.0) može priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu te time i priznavanja prava na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad u iznosu od 100% od osnovice za naknadu.

Iz nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije, Klasa: UP/II-502- 04/18-01/145, Urbroj: 338-01-53-18-02 od 10. kolovoza 2018., proizlazi da je isto u sastavu dva liječnika obiteljske medicine te specijaliste psihijatra, utvrdilo da se bolest po Dg. 62.0 trajne promjene osobnosti nakon katastrofalnog doživljaja kao privremena nesposobnost za rad od 16. siječnja 2018. ne može priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu te da su psihičke tegobe tužitelja posljedica psihičke bolesti iz spektra psihoza koja se šifrira prema MKB-u Dg.

F.29-neodređena neorganska psihoza. Naime, Liječničko povjerenstvo je nakon detaljne analize medicinske i druge dokumentacije tužitelja koja prileži spisu tuženog tijela utvrdilo da je tužitelj započeo psihijatrijsko liječenje 2007. pod slikom anksioznog poremećaja da bi se vrlo brzo postavila sumnja o psihotičnom procesu u nastajanju, da u isto vrijeme dolazi do smrti brata, da se psihičko stanje tužitelja razmjerno pogoršalo u smislu pojave jasnih psihotičnih simptoma (prisutni simptomi derealizacije, depersonalizacija, opsesivne misli, strahovi, religiozne misli), da je tada liječen pod dijagnozom Akutnog psihotičnog poremećaja F 23.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti -10 revizija (MKB-10 revizija) dijagnoza akutnog psihotičnog poremećaja definira se kao promjena stanja bez psihotičnog obilježja u jasno psihotično stanje, a prvi simptomi javljaju se u trajanju od dva tjedna nakon jednog ili više događaja koji se smatra stresogenim za većinu osoba. Kod tužitelja je nastupio akutni psihotični poremećaj nakon smrti brata 2007, a kasnije se tijekom psihijatrijskih liječenja i praćenja ustanovilo da je došlo do psihoze potvrđenom opisom kliničke slike i adekvatnim psihofarmakoterapijom.

Nadalje proizlazi da je tužitelj dijagnostički vođen pod raznim mješovitim dijagnozama i stanjima koja se ne bi smjela koristiti zajedno primjerice F29 i F 62.0 te F 62.0 i F 43.1., da se neadekvatno primjenjivala dijagnoza posttraumatskog stresnog poremećaja (ratni) F 43.1. jer je prošao predugačak vremenski period od demobilizacije tužitelja do pojave prvih psihičkih tegoba, da je tužitelj bio u Domovinskom ratu do 1992., prema ratnom putu nisu zabilježena teška katastrofična iskustva poput zarobljavanje, ranjavanja, mučenja. Prema MKB 10 revizija posstraumatski stresni poremećaj nastaje unutar 6 mjeseci od traume te se oporavak može očekivati kod većine bolesnika dok kod malog broja bolesnika tijek može biti kroničan kroz mnogo godina s prelaskom u trajne promjene osobnosti nakon katastrofalnog doživljaja.

Stoga Povjerenstvo utvrđuje da se radi o osiguraniku koji boluje od psihoze koja se u ovom slučaju šifrira s F 29 (neodređena neorganska psihoza) koja je trigerirana stresogenim čimbenikom, u ovom slučaju, bolesti i smrti bliske osobe – brata tužitelja te da se slijedom svega navedenog ne može povezati nastanak psihoze kao posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu jer se radi o bolesti sa endogenom etiologijom

Slijedom svega navedenog osporenim drugostupanjskim rješenjem žalba tužitelja je odbijena te potvrđeno gore navedeno prvostupanjsko rješenje nakon čega je tužitelj, nezadovoljan istim, pokrenuo ovaj upravni spor.

Ocjenjujući zakonitost osporenog drugostupanjskog rješenja ovaj sud drži da u konkretnom slučaju nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.

Naime, u odnosu na tužbene prigovore u svezi rada Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda za reći je da se gore navedenim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), utvrđuju sastav liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), njihove ovlasti, obveze i način rada te izgled i sadržaj tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene koju u okviru svojih ovlasti izdaju liječnička povjerenstva Zavoda (članak 1.stavak 1. Pravilnika). Odredbom članka 5. Pravilnika propisano je da liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 3. ovoga Pravilnika djeluju u vijećima od 3 člana (stavak 1.). Za člana liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda i liječničkih povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. do 4. ovoga Pravilnika može biti imenovan doktor medicine s najmanje tri godine radnog iskustva u struci ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor dentalne medicine s najmanje tri godina radnog iskustva u struci ili doktor dentalne medicine specijalist, koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore (stavak 3.). Jedan član vijeća liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. i 4. ovoga Pravilnika obvezno mora biti doktor medicine specijalist, a jedan član liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 3. ovoga Pravilnika doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar, koji imaju najmanje tri godina radnog iskustva u struci i odobrenje (licencu) za rad nadležne komore (stavak 4.). U konkretnom slučaju Liječničko povjerenstvo Direkcije je sukladno citiranoj odredbi Pravilnika bilo sastavljeno od 3 člana i to dva dr. med. specijalista obiteljske medicine i jednog dr. med. specijaliste psihijatrije. Stoga su bez osnova tužbeni prigovori koji se odnose na sastav liječničkog povjerenstva.

U odnosu na tužbene prigovore da je nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u direktnoj koliziji sa nalazom i mišljenjem niza psihijatara koji su liječili tužitelja, da je isto oformljeno radi zaštite interesa tuženika te da je sadržaj istog kreiran s ciljem da se njegov zahtjev ne prizna valja navesti da je iz predmetnog nalaza mišljenja i ocjene od 10. kolovoza 2018. razvidno da je liječničko povjerenstvo detaljno analiziralo svu medicinsku i drugu dokumentaciju koja prileži spisu tuženog tijela te je na temelju te analize i dalo svoj nalaz, mišljenje i ocjenu, a sve kako je to gore pobliže navedeno. Prema odredbi članka 6. stavak 2. Pravilnika u obavljanju svoga rada članovi liječničkih povjerenstava Zavoda dužni su se pridržavati Zakona, Zakona o općem upravnom postupku, drugih zakonskih i pod zakonskih propisa, ovoga Pravilnika, drugih općih akata Zavoda te medicinske struke i medicinskih indikacija utvrđenih za ostvarivanje prava osiguranih osoba iz članka 2. ovoga Pravilnika (stavak 2.). Ovaj sud ne nalazi da bi u konkretnom slučaju Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda postupalo protivno zakonskim i podzakonskim propisima, navedenom Pravilniku te pravilima medicinske struke.

Tužitelj se u tužbi poziva na odredbu članka 66. stavak 6. i 7. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“ broj 47/09) te predlaže da se tuženiku da uputa da u ponovnom postupku postupi sukladno odredbi članka 66. stavak 7. te zatraži mišljenje znanstvene ili stručne ustanove po vlastitom odabiru u svrhu rasvjetljavanja postoji li ili ne postoji kauzalni neksus između njegove bolesti i sudjelovanja u Domovinskom ratu. Odredbom članka 66. ZUP-a (pravila vještačenja) u stavku 6. je propisano da ako nalaz, odnosno mišljenje vještaka nisu jasni ili potpuni, ako se nalazi i mišljenja dvaju ili više vještaka bitno razlikuju, ako mišljenje vještaka nije dovoljno obrazloženo ili se pojavi osnovana sumnja u točnost danog mišljenja, a ti se nedostaci ne mogu otkloniti ni ponovnim saslušanjem vještaka, ponovit će se vještačenje s drugim vještacima, a može se zatražiti i mišljenje znanstvene ili stručne ustanove. Stavkom 7. istog članka je propisano da se mišljenje znanstvene ili stručne ustanove može tražiti i onda kad se zbog složenosti slučaja ili radi potrebe obavljanja analize može opravdano pretpostaviti da će se na taj način doći do točnijeg mišljenja.

Iz prednjih utvrđenja nedvojbeno proizlazi da su nalazi, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstvo P. s. u Z. i Liječničkog povjerenstva Direkcije zavoda suglasni u ocjeni da se bolest po Dg. 62.0 trajne promjene osobnosti nakon katastrofalnog doživljaja kao privremena nesposobnost za rad od 16. siječnja 2018. ne može priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu te da su psihičke tegobe tužitelja posljedica psihičke bolesti iz spektra psihoza koja se šifrira prema MKB-u Dg. F.29-neodređena neorganska psihoza. Po ocjeni ovoga suda navedeni nalazi, mišljenja i ocjene su dovoljno obrazloženi a ni tužitelj ne spori da je u konkretnom slučaju detaljno analiziran svaki nalaz. Sukladno odredbama gore navedenog Pravilnika posao Liječničkog povjerenstva i jeste da analizira cjelokupnu medicinsku i drugu dokumentaciju te na temelju te analize sukladno pravilima struke da nalaz, mišljenje i ocjenu. Tužitelj u tužbi ne navodi konkretne razloge zbog kojih smatra da je predmetni nalaz, mišljenje i ocjena Direkcije Zavoda, koji osporava, u direktnoj koliziji sa nalazima i mišljenjima psihijatara koji su ga liječili. Međutim, obzirom da tužitelj očito smatra da je predmetni nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda pristran, isti je, na sporne okolnosti mogao u okviru ovog upravnog spora predložiti izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po nepristranom sudskom vještaku ili timu vještaka, međutim, takav dokaz nije predložio.

Polazeći od svega prethodno izloženog te citiranih odredbi ZOZO, ZUP-a i Pravilnika ovaj sud nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u cijelosti prihvaća jer je utemeljeno na medicinskoj i drugoj dokumentaciji tužitelja koja prileži spisu tuženog tijela te je detaljno obrazloženo sukladno pravilima medicinske struke te predstavlja valjanu osnovu za donošenje osporenog rješenja.

Slijedom navedenog, po ocjeni ovog suda, u upravnom postupku koji je prethodio donošenju osporenog rješenja nisu povrijeđena pravila postupka koja bi bila od utjecaja na rješavanje upravne stvari, utvrđene su sve činjenice i okolnosti bitne za zakonito i pravilno rješavanje predmetne upravne stvari. Osporeno rješenje je valjano argumentirano i na zakonu osnovano. Navodi tužitelja nisu s uspjehom osporili zakonitost ni pravilnost osporenog rješenja niti su isti od utjecaja na drugačije rješenje predmetne upravne stvari, radi čega, po ocjeni ovog suda, nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.

Stoga je, a kako je osporeno rješenje zakonito, na temelju odredbe članka 57. stavka 1. ZUS-a tužbeni zahtjev tužiteljice valjalo kao neosnovan odbiti te odlučiti kao u izreci.

U Splitu 08. ožujka 2019.

S U D A C

Marica Goreta, v.r.

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude dopuštena je žalba, u roku od 15 dana od dana primitka pisanog otpravka iste, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, putem ovog suda, pisano, za Visoki upravni sud Republike Hrvatske.

Za točnost otpravka – ovlašteni službenik

Nataša Brajević