UsIzs-58/2017-13 · Upravni sud u Splitu

Poslovni broj: 18 UsIzs-58/17-13

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

Split, Put Supavla 1

U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Splitu, po sucu Marici Goreta, uz sudjelovanje zapisničarke Nataše Brajević, u upravnom sporu tužitelja Z. M. S., zastupanog po opunomoćeniku Ž. O., odvjetniku u S., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Direkcija, Margaretska 3., Zagreb, zastupanog po službenoj osobi D. P., radi priznavanja prava na ortopedsko pomagalo, nakon javne rasprave zaključene dana 28. prosinca 2018., u prisutnosti opunomoćenika tužitelja i službene osobe tuženika, dana 31. prosinca 2018.

p r e s u d i o j e

Odbija se zahtjev tužitelja za poništenje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Direkcija, Zagreb, Klasa: UP/II-502-02/17-08/119, URBROJ: 338-01- 21-17-02 od 05. lipnja 2017.

Obrazloženje

Osporenim rješenjem tuženika, Klasa: UP/II-502-02/17-08/119, URBROJ: 338-01-21- 17-02 od 05. lipnja 2017. (dalje: osporeno drugostupanjsko rješenje) odbijena je žalba tužitelja izjavljena na rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO) Regionalnog ureda S., KLASA: UP/I-502-02/16-08/37, URBROJ: 338-17-14-17-02 od 29. ožujka 2017. (dalje: prvostupanjsko rješenje) kojim se tužitelju ne priznaje pravo na odobrenje nabave ortopedskog pomagala :Elektromotorna invalidska kolica (šifra pomagala: 1221040716002) 1 komad, a na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja. Tužitelj u tužbi dopunjenoj podneskom od 20. kolovoza 2018. u bitnome izražava svoje nezadovoljstvo osporenim drugostupanjskim rješenjem navodeći da je uz svoj zahtjev za priznavanje prava na odobrenje nabave ortopedskog pomagala priložio svu potrebnu medicinsku dokumentaciju iz koje da proizlazi da se radi o osobi s najvećim stupnjem onesposobljenosti sustava za kretanje zbog kljenuti i deformacije nogu, da ne može aktivno pokretati kolica na ručni pogon, ali da pokretom prstiju ili glavom može sigurno upravljati elektromotornim kolicima. Stoga smatra da prema važećem Pravilniku o ortopedskim i drugim pomagalima te popisu pomagala koji je sastavni dio Pravilnika te prema njegovom prikazanom kliničkom i funkcionalnom statusu proizlazi da su ispunjeni svi potrebni uvjeti za odobrenje nabave elektromotornih invalidskih kolica. Naveo je i to da će u međuvremenu obaviti sve potrebite liječničke preglede te da će medicinsku dokumentaciju kao dokaz gornjih navoda dostaviti sudu naknadno.

Tuženik u odgovoru na tužbu u bitnome navodi da tužbeni zahtjev nije osnovan, da je pobijano rješenje donijeto u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku, da se Rješenja Zavoda temelje se na pribavljenim ocjenama nadležnih tijela vještačenja Zavoda (ocjena Liječničkog povjerenstava za ortopedska i druga pomagala Direkcije zavoda od 08. ožujka 2017. i ocjena Višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 08. svibnja 2017.) kojima je ocijenjeno da tužitelj ne ispunjava uvjete za odobrenjem nabave traženog ortopedskog pomagala: Elektromotorna invalidska kolica (šifra pomagala: 1221040716002), 1 komad na teret sredstava Zavoda, poziva se na odredbu članka 18. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13. i 137/13), odredbu članka 6., članka 40. i 44. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima („Narodne novine“ broj: 7/12., 14/12., 23/12., 25/12., 45/12., 69/12., 85/12., 92/12., 119/12., 147/12., 21/13., 38/13., 93/13., 119/13., 125/13., 129/13., 136/13., 141/13., 154/13., 11/14., 12/14., 22/14., 34/14., 45/14., 54/14., 59/14., 86/14., 92/14., 119/14., 129/14., 149/14., 17/15., 29/15., 41/15., 62/15., 77/15., 86/15., 124/15., 129/15., 132/15., 139/15., 25/16., 30/16., 53/16., 94/16., 106/16. i 108/16., u bitnome navodi kronologiju postupanja u predmetnom upravnom postupku navodeći razloge iz obrazloženja osporenog rješenja koje smatra zakonitim te predlaže da se tužbeni zahtjev tužitelja odbije.

U tijeku ovog upravnog spora je svakoj stranci u smislu odredbe članka 6. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj: 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 – dalje: ZUS) dana mogućnost izjašnjavanja o zahtjevima i navodima drugih stranaka te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora.

Tužitelj je na ročištu za raspravu održanom dana 14. rujna 2018., 28. rujna 2018. te 28. prosinca 2018. po zamjenici svog opunomoćenika ustrajao u svim navodima tijekom spora predlažući da se na sporne okolnosti izvede dokaz medicinskim vještačenjem po sudskom vještaku specijalisti ortopedu time da je na roččištu za raspravu održanom dana 28.prosinca 2018. naveo da nije sukladno nalogu iz raspravnog rješenja od 28. rujna 2018. predujmio troškove vještačenja obzirom da je nepokretna osoba u kolicima kojemu jedini izvor prihoda predstavlja socijalna pomoć te stoga nije uspio prikupiti sredstva za podmirenje troškova vještačenja te je predložio da mu se produlji rok za predujam navedenih troškova. Tuženik je po službenoj osobi ostao kod navoda tijekom spora te se usprotivio prijedlogu tužitelja za izvođenjem dokaza predloženim medicinskim vještačenjem kao i produženju roka za predujam troškova vještačenja.

Sud je izveo dokaze uvidom u svu dokumentaciju koja se nalazi u spisu upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje te u spisu upravnog spora dok se odustalo od izvođenja dokaza medicinskim vještačenjem po sudskom vještaku specijalisti ortopedu, iz razloga koji se navode u obrazloženju ove presude. Drugih dokaznih prijedloga stranke nisu imale.

Nakon ocjene izvedenih dokaza i razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja sukladno odredbi članka 55. stavka 3. ZUS-a ovaj sud utvrđuje da tužbeni zahtjev nije osnovan.

Prema podacima tužbe, odgovora na tužbu, podneska tužitelja od 20. kolovoza 2018. te podataka spisa tuženog tijela dostavljenog uz odgovor na tužbu proizlazi kao nesporno da je predmetni upravni postupak pokrenut na zahtjev tužitelja od 27. ožujka 2017. kojim traži izdavanje rješenja zbog neodobravanja nabave ortopedskog pomagala: Elektromotorna invalidska kolica (šifra pomagala: 1221040716002) u količini od 1 komada.

Prema odredbi članka 18. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13. i 137/13. –dalje ZoZO) pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u opsegu utvrđenom Zakonu i propisima donesenim na temelju Zakona obuhvaća i pravo na ortopedska i druga pomagala.

Uvjeti i način ostvarivanja prava osiguranih osoba HZZO na pomagala propisani su Pravilnikom o ortopedskim i drugim pomagalima (Narodne novine, br. 7/12, 14/12, 23/12, 25/12, 45/12, 69/12, 85/12, 92/12, 119/12, 147/12, 21/13, 38/13, 80/13, 93/13, 119/13, 125/13, 129/13, 136/13, 141/13, 154/13, 12/14, 11/14, 22/14, 34/14, 45/14, 54/14, 59/14, 86/14, 92/14, 119/14, 129/14, 149/14, 17/15, 29/15, 41/15, 62/15, 77/15, 86/15, 124/15, 129/15, 132/15, 139/15, 25/16, 30/16, 53/16, 94/16, 106/16, 108/16 – dalje Pravilnik). Prema odredbi članka 6. Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo na teret sredstava Zavoda u skladu sa Zakonom i propisima donesenim osnovom Zakona, te pod uvjetima i na način utvrđen ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ako međudržavnim ugovorom nije drukčije propisano (stavak 1.).

Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena Popisom pomagala koji je sastavni dio ovog Pravilnika, a na osnovi medicinske indikacije utvrđene za svako pojedino pomagalo u skladu s ovim Pravilnikom, te odgovarajuće medicinske dokumentacije kojom se dokazuju te indikacije (stavak 2.). Pomagala iz stavka 2. ovog članka mogu, kao nadležni doktori u smislu ovog Pravilnika, predlagati, odnosno propisivati: doktori specijalisti određene specijalnosti, odnosno izabrani doktori opće/obiteljske medicine, pedijatri i ginekolozi (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), koji su radnici ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno koji su ugovorni doktori privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (stavak 3.).

Nadležni doktor iz stavka 3. ovog članka pomagalo propisuje na odgovarajućoj tiskanici potvrde o pomagalu utvrđenoj u članku 13. ovog Pravilnika. Pomagala, rezervni dio i potrošni materijal, u pravilu se propisuju u količini i za period utvrđen u Popisu pomagala (stavak 4.). Ako je za ostvarivanje prava na pomagalo potrebno odobrenje liječničkog povjerenstva Zavoda ili liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda) nadležni doktor propisuje pomagalo na odgovarajućoj tiskanici, koju zajedno s medicinskom dokumentacijom i potankim obrazloženjem medicinske indikacije za pomagalo, te tehničkom dokumentacijom osigurana osoba dostavlja radi dobivanja odobrenja područnom uredu Zavoda, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda (stavak 5.).

Iznimno od stavka 2. ovog članka osigurana osoba može na osnovi odobrenja liječničkog povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda ostvariti pravo na pomagala utvrđena u Popisu pomagala, za koja ne ispunjava propisanu medicinsku indikaciju, ako je prema prijedlogu nadležnog doktora primjena tog pomagala nužna za liječenje i rehabilitaciju osigurane osobe (stavak 6.). Odredbom članka 40. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ima pravo na invalidska kolica na ručni ili elektromotorni pogon, koja su utvrđena u Popisu pomagala a vrsta invalidskih kolica propisuje se ovisno o funkcionalnom statusu i razini svakodnevne fizičke aktivnosti osigurane osobe, u skladu s indikacijama iz Popisa (stavak 1.).

Invalidska kolica propisuju se i primjenjuju za vrijeme bolničke medicinske rehabilitacije u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili prema prijedlogu nadležnog doktora specijaliste iz ugovorne specijalističke ordinacije, odnosno specijalističke ordinacije ugovorne zdravstvene ustanove (stavak 2). Medicinska indikacija za invalidska kolica utvrđuje se timski i interdisciplinarno (doktor specijalist ortoped ili fizijatar, radni terapeut ili fizioterapeut) (stavak 3.). Uz medicinsku dokumentaciju potrebno je priložiti tehničko-mjerni list u kojem se navodi širina sjedala kolica, dubina i visina naslovan, te visina potkoljenica (stavak 4.).

Odredbom članka 42. stavak 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba kod koje se prema kliničkom statusu, stupnju onesposobljenosti i tjelesnim mjerama ne mogu primijeniti odgovarajuća standardizirana invalidska kolica, kao i osigurana osoba čiji biološki rast ne prati kronološku dob ima pravo na invalidska kolica s posebnom prilagodbom i nužnim dodacima (stavak 1.). Stavkom 2. istog članka Pravilnika, propisano je da osigurana osoba iz st. 1. ovog članka koja se nalazi na redovnom školovanju u kojem je obvezna priložiti potvrdu ima pravo za vrijeme tog školovanja na još jedna invalidska kolica s posebnom prilagodbom i nužnim dodacima.

Odredbom članka 44. stavak 1. Pravilnika propisano je da se osiguranoj osobi s najvećim stupnjem onesposobljenosti sustava za kretanje mogu propisati invalidska kolica na elektromotorni pogon, kada zbog kljenuti ili deformacije ruku i nogu ne može aktivno pokretati kolica na ručni pogon, ali pokretom prstiju ili glavom može sigurno upravljati elektromotornim kolicima. Stavkom 2. istog članka Pravilnika propisano je da se medicinska indikacija za invalidska kolica na elektromotorni pogon utvrđuje timski i interdisciplinarno (doktor specijalist ortoped ili fizijatar, radni terapeut ili fizioterapeut). Uz medicinsku dokumentaciju potrebno je priložiti tehničko-mjerni list u kojem se navodi širina sjedala kolica, dubina i visina naslona, te visina potkoljenica, a prva primjena kolica na elektromotorni pogon obavlja se timski u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi uz obvezno testiranje voženje (članak 44. st. 3. i 4. Pravilnika).

Ortopedsko pomagalo: Elektromotorna invalidska kolica 16 – Invacare (šifra pomagala: 1221040716002) nalazi se pod rednim brojem 755 Popisa pomagala koji je sastavni dio važećeg Pravilnika.

Iz sadržaja spisa tuženog tijela razvidno je da je Potvrdom o ortopedskim i drugim pomagalima, liječnik specijalist kirurgije, ortopedije i traumatologije utvrdio za tužitelja potrebu nabave pomagala: Elektromotorna invalidska kolica (šifra pomagala: 1221040716002) u količini od 1 komada.

Prvostupanjskim rješenjem od 29. ožujka 2017. tužitelju nije priznato pravo na predmetno ortopedsko pomagalo a to rješenje utemeljeno je na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda od 08. ožujka 2017.

Po žalbi tužitelja na prvostupanjsko rješenje proveden je drugostupanjski postupak u kojem je sukladno odredbi članka 21. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“,broj: 8/15., 17/15. i 41/15.) zatraženo je stručno medicinsko mišljenje Višeg liječničkog povjerenstava Direkcije Zavoda.

Iz nalaza, mišljenja i ocjene Višeg liječničkog povjerenstva Direkcije od 08. svibnja 2018., koje je pregledalo svu medicinsku dokumentaciju koja prileži spisu tuženog tijela, proizlazi da prema prikazanom kliničkom i funkcionalnom statusu kod tužitelja nije utvrđen najveći stupanj funkcionalne onesposobljenosti sustava za kretanje. Ovo stoga jer je utvrđeno da je status gornjih ekstremiteta kod tužitelja uredan, protetski opskrbljen, da je tužitelj pokretan uz pomoć invalidskih kolica te da kod pokušaja hodanja ima bolove u križima. Nadalje, da se medicinska indikacija za invalidska kolica na elektromotorni pogon utvrđuje timski interdisciplinarno (doktor specijalist ortoped ili fizijatar, radni terapeut ili fizioterapeut), a prva primjena invalidskih kolica na elektromotorni pogon da se obavlja timski u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi uz obvezno testiranje vožnje, a što u konkretnom slučaju nije učinjeno. Zaključno Više liječničko povjerenstvo ocjenjuje da prema važećem Pravilniku o ortopedskim i drugim pomagalima te Popisu pomagala koji je sastavni dio Pravilnika i prema prikazanom kliničkom i funkcionalnom statusu tužitelja kao osigurane osobe nisu ispunjeni uvjeti za odobrenje nabave elektromotornih invalidskih kolica (šifra pomagala: 1221040716002) u količini od 1 komada jer je utvrđeno da je tužitelj kao osigurana osoba protetski opskrbljen zbog potkoljenične amputacije desnostrano, sa urednim statusom gornjih ekstremiteta te se ne radi o najvećem stupnju funkcionalne onesposobljenosti sustava za kretanje.

Na temelju navedenog nalaza, mišljenja i ocjene tuženik je donio osporeno drugostupanjsko rješenje kojim je odbijena žalba tužitelja te je tužitelj, nezadovoljna istim, pokrenuo ovaj upravni spor.

Ocjenjujući zakonitost osporenog drugostupanjskog rješenja, po ocjeni ovoga suda, u konkretnom slučaju nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja već je na temelju pravilno utvrđenog činjeničnog stanja pravilno primijenjeno materijalno pravo.

Naime, iz prednjih utvrđenja proizlazi da su tijela medicinskog vještačenja u upravnom postupku, nakon pregleda cjelokupne medicinske dokumentacije tužitelja, koja prileži spisu tuženog tijela, suglasna u ocjeni da je tužitelj protetski opskrbljen zbog potkoljenične amputacije desnostrano, sa urednim statusom gornjih ekstremiteta te da se ne radi o najvećem stupnju funkcionalne onesposobljenosti sustava za kretanje zbog čega nisu ispunjeni uvjeti da se tužitelju odobri nabava elektromotornih invalidskih kolica (šifra pomagala: 1221040716002).

Tužitelj je u tužbi odnosno na ročištu za raspravu održanom dana 28. rujna 2018. predložio da se na sporne okolnosti (potrebi za odobravanjem predmetnih elektromotornih kolica) izvede dokaz medicinskim vještačenjem po sudskom vještaku specijalisti ortopedu. Raspravnim rješenjem istog datuma ovaj sud je usvojio prijedlog tužitelja te je istom naloženo da u roku od 15 dana predujmi troškove vještačenja, uz nalog da u istom roku dostavi dokaz o izvršenom predujmu troškova vještačenja. Ujedno je upozoren da će se odustati od izvođenja navedenog dokaza ukoliko u ostavljenom roku ne postupi po navedenom nalogu suda. Međutim, tužitelj u ostavljenom roku a ni do ročišta za raspravu održanog dana 28. prosinca 2018. nije predujmio troškove vještačenja te je zbog teške zdravstvene i financijske situacije predložio da mu se odobri dodatni rok. Ovaj sud je navedeni prijedlog tužitelja odbio te odustao od izvođenja dokaza predloženim vještačenjem po sudskom vještaku. Naime obzirom na prethodno navedeno te činjenicu da je tužitelj, obzirom na svoju zdravstvenu i financijsku situaciju, mogao sukladno odredbama Zakona o besplatnoj pravnoj pomoći, zatražiti oslobađanje od podmirenja troškova ovog spora odnosno troškova medicinskog vještačenja. Osim toga isti je u podnesku zaprimljenom kod ovoga suda dana 20. kolovoza 2018. naveo da će obaviti sve potrebite liječničke preglede te dostaviti medicinsku dokumentaciju kao dokaz svojih navoda, no, isti to nije učinio. U svakom slučaju tužitelj po pribavi dodatne medicinske dokumentacije pred prvostupanjskim tijelom može pokrenuti novi postupak radi ostvarenja prava na predmetno ortopedsko pomagalo.

Kako dakle tužitelj tijekom ovog upravnog spora nije doveo u sumnju nalaze, mišljenje i ocjenu tijela medicinskog vještačenja u upravnom postupku, to ovaj sud nema razloga iste ne prihvatiti kao vjerodostojne i objektivne dokaze obzirom da su liječnička povjerenstva postupala na način i u skladu s propisanim ovlastima i raspoloživom medicinskom dokumentacijom.

Polazeći od citiranih odredbi Pravilnika i svih prednjih utvrđenja ovaj sud smatra u dovoljnoj mjeri utvrđenim da nisu ispunjeni uvjeti da se tužitelju odobri nabava elektromotornih invalidskih kolica (šifra pomagala: 1221040716002) na teret sredstava HZZO.

Slijedom navedenog, po ocjeni ovog suda, u upravnom postupku koji je prethodio donošenju osporenog rješenja nisu povrijeđena pravila postupka koja bi bila od utjecaja na rješavanje upravne stvari, utvrđene su sve činjenice i okolnosti bitne za zakonito i pravilno rješavanja predmetne upravne stvari te je pravilno primijenjen pravni propis na temelju kojeg se riješila upravna stvar. Obrazloženje osporenog rješenja je valjano argumentirano i na zakonu osnovano. Navodi tužitelja nisu s uspjehom osporili zakonitost ni pravilnost osporenog rješenja niti su isti od utjecaja na drugačije rješenje predmetne upravne stvari, radi čega, po ocjeni ovog suda, nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.

Stoga je, a kako je osporeno rješenje zakonito, na temelju odredbe članka 57. stavka 1. ZUS-a tužbeni zahtjev tužitelja valjalo kao neosnovan odbiti te odlučiti kao u izreci ove presude.

U Splitu 31. prosinca 2018.

S U D A C

Marica Goreta, v.r.

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude odluke dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (u tri primjerka), pisano, u roku 15 dana od dana primitka pisanog otpravka presude.

Za točnost otpravka – ovlašteni službenik

Nataša Brajević