Brother's Care Limitation Suspension Rejected

Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 8 juillet 2024, Mme E D, représentée par Me Gabour, demande au juge des référés, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) de suspendre l'exécution de la décision, notifiée verbalement selon elle le 17 juin 2024, par laquelle l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne à Bobigny a décidé de limiter les soins prodigués à son frère M. A D ;

2°) d'enjoindre au centre hospitalier Avicenne de maintenir les soins appropriés concernant M. A D ;

3°) de mettre à la charge du centre hospitalier Avicenne la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les entiers dépens.

Elle soutient que :

- l'urgence est constituée dès lors que le centre hospitalier a d'ores et déjà mis en œuvre la décision de limitation des soins ;

- en ce qui concerne le caractère manifestement illégal de l'atteinte portée au droit à la vie de M. D :

o la décision de limitation des soins a été prise sans mise en œuvre de la procédure collégiale exigée par les dispositions de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique ;

o la décision a été prise sans consultation préalable de la tutelle du patient et de ses proches, en méconnaissance des dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique ;

o la décision a été mise en œuvre sans laisser aux proches du patient le temps de faire valoir leurs droits devant le juge des référés du tribunal de céans ;

o le centre hospitalier n'établit pas que les conditions d'une limitation des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies.

Par une lettre du 9 juillet 2024, le tribunal a demandé au centre hospitalier Avicenne que la mesure contestée ne soit pas mise en œuvre avant la notification de l'ordonnance à intervenir.

Par une lettre du 9 juillet 2024, le tribunal a demandé aux parties la production du rapport d'expertise déposé le 27 mai 2024 par M. B F, chef du service d'anesthésie-réanimation chirurgicale de l'hôpital central du centre hospitalier régional universitaire de Nancy, et mentionné par l'ordonnance n° 2405268 du 11 juin 2024 du juge des référés du tribunal de céans. Ce rapport, produit le même jour par l'Assistance publique -Hôpitaux de Paris (AP-HP), a été communiqué à la même date à la requérante.

Par un mémoire en défense enregistré le 10 juillet 2024, l'Assistance publique -Hôpitaux de Paris (AP-HP), représentée par son directeur général en exercice, conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir que la décision de limitation thérapeutique, prise de manière collégiale le 19 juin 2024, mise en œuvre à compter du 24 du même mois et suspendue le 2 juillet 2024 à la suite de l'information par conseil de la sœur du patient d'un projet de requête en référé, n'est entachée d'aucune illégalité.

Vu :

- les autres pièces du dossier ;

- l'ordonnance n° 2405268 du 11 juin 2024 du juge des référés du tribunal de céans.

Vu :

- la Constitution, et notamment son préambule ;

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;

- le code civil ;

- le code de la santé publique ;

- la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

- le code de justice administrative.

Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, Mme E D, et d'autre part, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et le centre hospitalier Avicenne.

Ont été entendus au cours de l'audience publique du 11 juillet 2024 à 15 h 00, en présence de Mme Le Ber, greffière d'audience, le rapport de M. Truilhé, puis les observations de :

- Me Gabour, représentant la requérante, qui a maintenu les conclusions de la requête par les mêmes moyens ;

- Mme G, représentant l'AP-HP, qui a repris les observations en défense de l'établissement public ;

- et M. C, médecin réanimateur au centre hospitalier Avicenne.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Par une requête enregistrée le 18 avril 2024 sous le n° 2405268, Mme E D avait demandé au juge des référés du tribunal administratif de Montreuil, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, de suspendre l'exécution de la décision du 8 avril 2024 par laquelle l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne à Bobigny avait décidé d'arrêter les traitements prodigués à son frère M. A D à compter du 9 avril 2024 et d'enjoindre à l'établissement hospitalier de maintenir les soins appropriés. Par une ordonnance n° 2405268 du 23 avril 2024, le juge des référés avait ordonné une expertise confiée à un praticien disposant de compétences reconnues en neurosciences et suspendu l'exécution de la décision d'arrêt des soins prodigués à M.

D, dans l'attente de la décision qu'il prendrait au vu des conclusions de ce rapport d'expertise. Le rapport du professeur F, chef de service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, a été déposé le 27 mai 2024. Par une seconde ordonnance n° 2405268 du 11 juin 2024, le juge des référés, statuant dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a enjoint au centre hospitalier Avicenne de ne pas mettre en œuvre la décision d'arrêt des traitements du 8 avril 2024 au motif que, s'il résultait de l'instruction, et notamment du rapport d'expertise, que l'état de santé de M.

D ne faisait pas par lui-même obstacle à la limitation des soins, l'équipe médicale, en arrêtant sa décision dès le 8 avril 2024, ne s'était pas prononcée sur des éléments médicaux couvrant une période suffisamment longue pour décider d'un arrêt des thérapeutiques actives, l'ordonnance précisant dans ses motifs qu'il appartiendrait au centre hospitalier, compte tenu désormais du recul, de reprendre une nouvelle procédure si l'évolution de l'état de santé du patient depuis cette date le conduisait à estimer que les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales étaient réunies.

Par la présente requête, enregistrée le 8 juillet 2024, Mme D demande au juge des référés, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, de suspendre l'exécution de la décision, notifiée verbalement selon elle le 17 juin 2024, par laquelle l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne a décidé de limiter les soins prodigués à M. D et d'enjoindre à l'établissement hospitalier de maintenir les soins appropriés.

Sur la condition d'urgence :

2. Eu égard à la limitation des traitements prodigués au patient, la condition d'urgence prévue par l'article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce qui n'est au demeurant pas contesté en défense.

Sur l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :

En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige :

3. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

4. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ".

Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ".

Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".

L'article R. 4127-37-2 du même code précise que : " () II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant.

Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / () / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ".

5. Il résulte de ces dispositions législatives, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs habilités à le représenter pour les actes relatifs à la personne sur le fondement de l'article 459 du code civil. Il résulte en outre des réserves d'interprétation dont le Conseil constitutionnel a assorti sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qui sont revêtues de l'autorité absolue de la chose jugée et qui lient le juge pour l'application et l'interprétation de la loi, que les personnes auprès desquelles le médecin s'est enquis de la volonté du patient doivent pouvoir exercer un recours en temps utile et que, lorsqu'est exercé un recours tels que le référé prévu par l'article L. 521-2 du code de justice administrative devant les juridictions administratives, il doit être examiné dans les meilleurs délais par la juridiction compétente en vue de la suspension éventuelle de la décision contestée. Ceci implique nécessairement que le médecin ne peut mettre en œuvre une décision d'arrêter ou de limiter un traitement avant que les personnes qu'il a consultées et qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d'un tel recours n'aient pu le faire et obtenir une décision de sa part.

6. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt ou d'une limitation des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme.

7. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.

En ce qui concerne les moyens relatifs à l'existence d'une décision collégiale, à la consultation préalable de la tutelle et des proches et à la préservation du droit au recours des proches :

8. Quand le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, il incombe au médecin, non seulement de rechercher si sa volonté a pu trouver à s'exprimer antérieurement, mais également, ainsi que le rappellent les articles R. 4127-36 et R. 4127-37-2 du code de la santé publique, d'informer la famille ou les proches, ainsi que le cas échéant son ou ses tuteurs, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale, prévue à l'article L. 1110-5-1 du même code, précédant la limitation ou l'arrêt de traitement et, le cas échéant, de les consulter lorsque cette limitation est susceptible d'entraîner le décès, conformément aux dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique

9. En l'espèce, alors qu'il est constant que M. A D est hors d'état d'exprimer sa volonté, qu'il n'a pas exprimé de directives anticipées et qu'il n'a pas désigné de personne de confiance, il résulte de l'instruction, et notamment du compte rendu de l'évolution médicale de l'intéressé pour la période du 12 avril au 4 juillet 2024 établi par l'hôpital Avicenne, dont les éléments de fait précis et circonstanciés ne sont pas utilement contredits par la requérante, qu'à la suite de la notification de l'ordonnance n° 2405268 du 11 juin 2024 du juge des référés du tribunal de céans, l'équipe médicale de l'établissement hospitalier a informé le 12 du même mois le père, la mère et un des frères du patient de la tenue d'une réunion d'information le 13 juin 2024 sur la situation médicale de l'intéressé et les questions médicales suscitées par ladite ordonnance qui n'a pas remis en question les conclusions du rapport d'expertise mais s'est fondée sur le seul caractère précoce de la décision d'arrêt des soins. La réunion d'information du 13 juin 2024 s'est déroulée en présence du seul père du patient, la mère n'ayant pas souhaité y assister et les frères et sœurs ne s'étant pas présentés. L'équipe médicale a informé le 17 juin 2024 le père de l'intéressé de la tenue d'une réunion médicale le 19 du même mois en vue de statuer sur l'intensité des thérapeutiques prodiguées à M. D. La réunion médicale du 19 juin 2024 s'est tenue en présence notamment de plusieurs médecins réanimateurs de l'hôpital et après avoir recueilli l'avis de la cellule éthique de l'établissement et d'un médecin spécialisé en neuroréanimation de l'hôpital de La Pitié - Salpêtrière. Enfin, l'équipe médicale a informé le même jour le père du patient de la décision prise, à savoir une décision de limitation thérapeutique consistant dans le maintien de la ventilation mécanique, de l'alimentation, de l'hydratation, des traitements de fond notamment cardiotropes et anticoagulants et de la surveillance biologique mais dans l'absence d'introduction de nouveau traitement en cas d'aggravation, autre que les soins de confort, ainsi que de la mise en œuvre de cette décision à compter du 24 juin 2024 afin de laisser au père le temps notamment d'informer les autres membres de la famille.

10. Il résulte de tout ce qui précède que les moyens tirés par Mme D de ce que la décision de limitation thérapeutique aurait été prise avant la tenue d'une réunion collégiale et non pas à l'issue d'une telle réunion, en méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, que la famille et les proches du patients n'auraient pas été préalablement consultés, en méconnaissance des dispositions de l'article L. 1111-4 du même code, et que la décision aurait été mise en œuvre sans laisser aux proches du patient le temps de faire valoir leurs droits devant le tribunal de céans, en méconnaissance de la réserve d'interprétation dont le Conseil constitutionnel a assorti sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, manquent en fait, le délai de cinq jours entre la décision de limitation thérapeutique du 19 juin 2024 et la mise en œuvre de cette décision à compter du 24 du même mois étant, contrairement à ce qui est soutenu, suffisant pour permettre aux proches de M. D de faire valoir leurs droits devant le juge des référés du tribunal de céans. Enfin, le moyen tiré de ce que la tutelle n'a pas été préalablement consultée ne peut qu'être écarté comme inopérant dès lors qu'il ne résulte pas de l'instruction que l'association Evolène Tutelles, tutrice de M. D, ait été habilitée par le juge des tutelles à représenter l'intéressé pour les actes relatifs à la personne sur le fondement de l'article 459 du code civil.

En ce qui concerne la réunion des conditions d'une limitation thérapeutique :

11. Pour justifier la demande tendant à ce que le juge des référés enjoigne au centre hospitalier de suspendre l'exécution de la décision de limitation thérapeutique, la requérante fait valoir que, contrairement à ce qu'a estimé l'équipe médicale, l'état de santé de M. D est fluctuant, voire s'améliore, et il réagit de plus en plus à la présence de ses proches.

12. Il est constant que M. D, âgé de 49 ans et atteint de schizophrénie paranoïde, a été victime le 28 mars 2024, alors qu'il avait été admis la veille au service des urgences du centre hospitalier Avicenne pour fuite de stomie et anxiété, d'un arrêt cardio-respiratoire sur rythme non choquable, à la suite duquel il a été réanimé sur place, intubé, ventilé et sédaté et est demeuré dans un état inconscient et dépendant d'une machine pour sa respiration, correspondant à un état végétatif. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport déposé le 21 mai 2024 par l'expert désigné par le juge des référés du tribunal de céans, de l'avis du médecin sapiteur de l'hôpital de La Pitié - Salpêtrière en date du 17 juin 2024, des comptes rendus de l'évolution médicale du patient pour la période du 12 avril au 8 juillet 2024, ce rapport, cet avis et ces comptes rendus étant fondés sur des examens d'imagerie (IRM) et des électro-encéphalogrammes (EEG) successifs, ainsi que des échanges intervenus lors de l'audience, d'une part, que les tentatives de ventilation spontanée et d'extubation du patient qui ont été effectuées au cours du mois de mai 2024 ont échoué, que l'impression d'une réponse de l'intéressé aux ordres simples au niveau des membres qui a été constatée le 13 mai 2024 ne s'est pas avérée reproductible le même jour et n'a plus jamais été constatée et que, si le patient ouvre spontanément les yeux, il n'y a ni fixation ni poursuite oculaires.

D'autre part, à trois mois et demi de l'arrêt cardiaque réanimé qui l'a plongé dans cet état végétatif, la nature des lésions visualisées par imagerie IRM et le délai écoulé depuis cet arrêt cardiaque ne permettent pas d'espérer une amélioration de l'état neurologique de M. D, alors qu'il n'existe aucun traitement susceptible de modifier cet état neurologique. Si la requérante soutient que l'intéressé réagit de plus en plus à la présence de ses proches en répondant à des ordres simples, cette allégation n'est étayée par aucune attestation médicale et est au contraire contredite par l'ensemble des pièces médicales produites dans la présente instance de référé.

Si Mme D soutient par ailleurs que l'état de santé de son frère est fluctuant, voire s'améliore, non seulement une telle amélioration ne résulte pas de l'instruction mais la fluctuation, décrite avec précision par les comptes rendus d'évolution médicale, de l'état infectiologique de M. D est sans incidence sur le caractère irréversible de son état neurologique. Enfin, la réactivité, au demeurant très limitée selon les constatations de l'expert, du patient à la douleur correspond à l'état végétatif de l'intéressé, qui n'a pas atteint l'état de mort cérébrale.

13. Il résulte de tout ce qui précède, et dans la mesure où, en l'état des connaissances médicales avérées, des examens médicaux réalisés et des avis émis par les différents médecins spécialisés en neuroréanimation, aucun projet thérapeutique n'est envisageable, que le critère posé à l'article L. 521-2 du code de la justice administrative tenant à l'existence d'une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale n'est pas rempli, la poursuite des thérapeutiques actives en cas d'aggravation de l'état de santé de M. D relevant d'une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique. Dès lors, les conclusions de Mme D tendant à la suspension de l'exécution de la décision du 19 juin 2024 portant limitation des thérapeutiques de l'intéressé ne peuvent qu'être rejetées.

Sur les dépens :

14. Aux termes des deux premiers alinéas de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise (). / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute personne perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. ".

15. La présente instance n'ayant pas donné lieu à des dépens, les conclusions présentées par Mme D sur le fondement de l'article R. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent qu'être rejetées.

Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :

16. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à la mise à la charge du centre hospitalier Avicenne, qui n'est ni la partie perdante dans la présente instance ni même une partie au litige au sens de ces dispositions, la somme demandée par Mme D au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

O R D O N N E :

Article 1er : La requête de Mme D est rejetée.

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme E D et à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

Copie en sera notifiée au centre hospitalier Avicenne.

Délibéré à l'issue de la séance du 11 juillet 2024 où siégeaient : M. Truilhé, vice-président du tribunal, présidant ; Mme Lunshof, première conseillère, et Mme Parent, première conseillère, juges des référés.

Fait à Montreuil, le 17 juillet 2024.

La juge des référés,

Première conseillère,Le juge des référés,

Vice-président du tribunal,La juge des référés,

Première conseillère,

M. Lunshof

J. C. Truilhé

La greffière,

C. Le Ber

M. Parent

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

N° 2405268