Social Security Fund v. Dental Surgeon (Control Irregularity)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social security fund appealed a ruling that had invalidated an overpayment claim against a self-employed dental surgeon by annulling the underlying control procedure. The appellate court found the control irregular because the fund only provided a list of 68 *potential* patients for examination, not the list of the 23 patients actually examined, and because the fund failed to provide the surgeon with the examination reports necessary to prepare for a subsequent hearing. The Court of Cassation quashed the decision, reasoning that the relevant regulations only required the control service to inform the professional of the *identity* of the patients audited *after* the analysis, and that the obligation to communicate all necessary elements for hearing preparation, including patient identities, rests with the control service, not the primary insurance fund, meaning the appellate court incorrectly held the fund responsible for deficiencies in that specific communication required before the hearing.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, article 12 du code de procédure civile, article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, article 624 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article L. 315-1, IV; Social Security Fund v. Dental Surgeon (Control Irregularity): The appellate court found the control irregular because the fund only provided a list of 68 *potential* patients for examination, not the list of the 23 patients actually examined, and because the fund failed to provide the surgeon with the examination reports necessary to prepare for a subsequent hearing. The Court of Cassation quashed the decision, reasoning that the relevant regulations only required the control service to inform the professional of the *identity* of the patients audited *after* the analysis, and that the obligation to communicate all necessary elements for hearing preparation, including patient identities, rests with the control service, not the primary insurance fund, meaning the appellate court incorrectly held the fund responsible for deficiencies in that specific communication required before the hearing.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning section as the provision whose violation led to the partial cassation of the Court of Appeal's ruling regarding the required information on patients during the control procedure.
Cited in the reasoning section as one of the texts defining the scope and respect for defense rights during the medical control analysis, leading to cassation.
Cited in the reasoning section as one of the texts defining the procedure for informing the professional of the control findings and the right to be heard, leading to cassation.
Cited in the reasoning section as one of the texts defining the communication obligations prior to the hearing, leading to cassation.
Cited as the basis for extending the cassation to all dependent provisions of the judgment.
Applied to reject Mme [T]'s request and order her to pay a sum to the CPAM for costs.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 20 mars 2025
Cassation
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 259 F-B
Pourvoi n° J 23-11.347
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 20 MARS 2025
La caisse primaire d'assurance maladie du Gers, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° J 23-11.347 contre l'arrêt rendu le 25 novembre 2022 par la cour d'appel de Toulouse (4e chambre, section 3 - chambre sociale), dans le litige l'opposant à Mme [S] [T], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Gers, de la SCP Richard, avocat de Mme [T], après débats en l'audience publique du 5 février 2025 où étaient présents Mme Martinel, président, Mme Le Fischer, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 25 novembre 2022), Mme [T] (la professionnelle de santé), chirurgienne-dentiste d'exercice libéral, a fait l'objet, en 2017, d'un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général.
2. Le contrôle ayant révélé des anomalies de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie du Gers (la caisse) lui a notifié, le 25 juillet 2018, un indu.
3. La professionnelle de santé a contesté cet indu devant une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
4. La caisse fait grief à l'arrêt de déclarer irrégulière la procédure de contrôle, alors « que le service médical n'est pas tenu d'informer le professionnel de santé dont l'activité a été contrôlée de l'identité des patients qui ont été effectivement auditionnés et examinés avant l'entretien que ledit professionnel de santé peut solliciter dans le mois qui suit la notification des griefs ; qu'en retenant, pour annuler l'indu, que n'a pas été adressée à la professionnelle de santé la liste des patients effectivement auditionnés, mais seulement la liste des 68 patients susceptibles d'être auditionnés, les juges du fond ont violé les articles R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-982 du 20 août 2009, applicable au litige :
5. Selon ce texte, dans le respect des règles de déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
6. Pour accueillir le recours de la professionnelle de santé, l'arrêt relève que la caisse verse aux débats plusieurs courriers adressés à l'intéressée et notamment, un courrier du 16 novembre 2017 indiquant : « vous trouverez ci-joint la liste des assurés susceptibles d'être convoqués et examinés dans ce cadre ». Il ajoute qu'une liste de 68 noms de patients est annexée à ce courrier, mais qu'il est constant que la caisse a examiné effectivement seulement 23 patients. Il en déduit que la caisse n'a jamais adressé à la professionnelle de santé la liste des patients effectivement auditionnés, mais uniquement une liste de 68 noms, dont seuls 23 d'entre eux ont fait l'objet d'un examen.
7. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constatations que le service du contrôle médical avait procédé à ces auditions et examens après avoir informé la professionnelle de santé de l'identité des patients concernés, la cour d'appel a violé le texte susvisé.
Sur le moyen, pris en ses deuxième et troisième branches
Enoncé du moyen
8. La caisse fait le même grief à l'arrêt, alors :
« 2°/ que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ; qu'en reprochant à la caisse de ne pas avoir communiqué à la professionnelle de santé les comptes rendus des examens réalisés sur les patients, sans préciser sur le fondement de quelle règle une telle communication s'imposait, la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
3°/ que la communication au professionnel de santé contrôlé, dans le respect du contradictoire, des éléments nécessaires à la préparation de l'entretien incombe non pas à la caisse primaire d'assurance maladie, mais au service national autonome du contrôle médical ; que par suite, il ne saurait être reproché à une caisse, pour annuler un indu, de ne pas avoir procédé à ladite communication ou de ne pas en justifier ; que l'ayant fait au cas d'espèce, les juges du fond ont violé l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 315-2 du même code. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 315-1, IV, R. 315-1-2 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige :
9. Il résulte du premier de ces textes que l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, auquel procède le service du contrôle médical, se déroule dans le respect des droits de la défense.
10. Aux termes du deuxième, à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.
11. Selon le troisième, préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
12. Pour accueillir le recours de la professionnelle de santé, l'arrêt relève que la caisse produit un courrier du 14 février 2018 notifiant les griefs retenus, ainsi qu'une convocation à un entretien le 28 mars 2018, qui mentionne : « le service du contrôle médical vous a communiqué l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien par courrier du 9 février 2018 ». Il retient que la caisse ne justifie pas de la communication à la professionnelle de santé des comptes rendus des examens réalisés sur les patients, qu'elle ne produit pas le courrier du 9 février 2018 et qu'elle n'établit pas qu'elle a bien adressé les éléments nécessaires au respect du contradictoire et à la préparation de l'entretien du 28 mars 2018.
13. En statuant ainsi, alors que, d'une part, à l'issue de l'analyse à laquelle il a procédé, le service du contrôle médical est seulement tenu d'informer le professionnel de santé concerné de ses conclusions, d'autre part, qu'il incombe à ce service de communiquer au professionnel de santé, préalablement à l'entretien que celui-ci a demandé, l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
14. En application de l'article 624 du code de procédure civile, la cassation des chefs de dispositifs afférents à l'irrégularité de la procédure de contrôle, à l'annulation de cette procédure, à l'infirmation de la décision de la commission de recours amiable et au rejet des demandes formées par la caisse entraîne la cassation de toutes les autres dispositions de l'arrêt, qui s'y rattachent par un lien de dépendance nécessaire.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 25 novembre 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Toulouse ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse, autrement composée.
Condamne Mme [T] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par Mme [T] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Gers la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé par le président en son audience publique du vingt mars deux mille vingt-cinq, et signé par lui et Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, en remplacement du conseiller rapporteur empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile.