Social Security Court Usurpation of Medical Expertise in Incapacity Benefits Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation partially overturned a Court of Appeal decision that granted an insured worker temporary incapacity benefits following a work accident, despite the medical control service opposing the claim by finding no causal link between the later declared unfitness for work and the prior accident, which had already resulted in a permanent partial incapacity assessment. The Court reasoned that when a dispute arises regarding the link between an incapacity and a prior work accident or occupational disease—a matter of medical ordering—the social security court cannot rule on restoring the daily allowance without first implementing the technical medical expertise procedure mandated by the relevant social security code articles, as the appellate court incorrectly substituted its judgment for that of the required medical expert procedure.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 442-5 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, L. 141-1, L. 315-1, L. 315-2, L. 433-1, alinéa 5; Social Security Court Usurpation of Medical Expertise in Incapacity Benefits Dispute: The Court reasoned that when a dispute arises regarding the link between an incapacity and a prior work accident or occupational disease—a matter of medical ordering—the social security court cannot rule on restoring the daily allowance without first implementing the technical medical expertise procedure mandated by the relevant social security code articles, as the appellate court incorrectly substituted its judgment for that of the required medical expert procedure.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the ruling as a legal provision violated by the Court of Appeal concerning the required procedure for medical disputes.
Cited in the ruling as a legal provision relevant to the conditions for restoring daily allowances following an accident at work.
Cited in the ruling as a legal provision relevant to the conditions for restoring daily allowances following an accident at work.
Cited in the ruling as a legal provision relevant to the right to temporary incapacity allowance for the duration not exceeding one month.
Cited in the ruling as a legal provision violated by the Court of Appeal concerning the required procedure for medical disputes.
Cited in the ruling as a legal provision relevant to the conditions for restoring daily allowances following an accident at work.
Cited in the ruling as a legal provision relevant to the conditions for restoring daily allowances following an accident at work.
Cited in the dispositive to reject the requests for indemnification based on this article.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CF
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 5 décembre 2024
Cassation partielle
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 1169 F-D
Pourvoi n° C 22-24.654
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 5 DÉCEMBRE 2024
La caisse primaire d'assurance maladie de Paris, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° C 22-24.654 contre l'arrêt rendu le 28 octobre 2022 par la cour d'appel de Paris (pôle 6, chambre 13), dans le litige l'opposant à Mme [M] [K], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Lerbret-Féréol, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris, de la SARL Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de Mme [K], et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 23 octobre 2024 où étaient présentes Mme Martinel, président, Mme Lerbret-Féréol, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Paris, 28 octobre 2022), victime d'un accident du travail le 14 janvier 2014, ayant fait l'objet d'un avis d'inaptitude à son poste de travail par le médecin du travail le 6 juillet 2016, Mme [K] (l'assurée) a demandé le bénéfice de l'indemnité temporaire d'inaptitude à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (la caisse).
2. Sa demande ayant été rejetée à la suite d'un avis défavorable du service du contrôle médical, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir le recours de l'assurée, alors « que les juges du fond ne peuvent trancher une question d'ordre médical telle la question de savoir s'il existe un lien entre l'inaptitude d'un salarié et l'accident du travail antérieur ; qu'en l'espèce, par avis du 25 juillet 2016, le médecin-conseil de la caisse a estimé qu'il n'existait pas de lien entre l'avis d'inaptitude prononcé par le médecin du travail et l'accident survenu le 14 janvier 2014 ; qu'en outre, ainsi qu'il ressort de l'arrêt, la caisse faisait valoir devant les juges du fond que l'inaptitude de l'assurée constatée courant juillet 2016 ne pouvait être en lien avec l'accident du travail du 14 janvier 2014 pour lequel l'état de santé de l'assurée avait été consolidé le 31 juillet 2015, avec un taux d'incapacité temporaire permanente de 8 % dès lors que l'assurée avait été capable de reprendre une activité professionnelle pendant une année entre la consolidation de ses lésions et la date du constat d'inaptitude ; qu'en jugeant que, dès lors que le médecin de l'assurée avait mentionné que l'inaptitude était susceptible d'être partiellement en lien avec l'accident du travail, il convenait de faire droit à la demande d'indemnité temporaire d'inaptitude formulée par la salariée, la cour d'appel a tranché une contestation d'ordre médical sans recourir à la procédure d'expertise technique en violation des articles L. 141-1 et R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale en leur rédaction applicable au litige. »
Réponse de la Cour
Recevabilité du moyen
4. L'assurée conteste la recevabilité du moyen. Elle soutient qu'il est incompatible avec la position adoptée par la caisse devant les juges du fond.
5. Cependant, la caisse sollicitait, dans ses conclusions d'appel, une expertise médicale technique à titre subsidiaire.
6. Le moyen est, dès lors, recevable.
Bien-fondé du moyen
Vu les articles L. 141-1, L. 315-1, L. 315-2, L. 433-1, alinéa 5, R. 142-17-1, D. 433-2, D. 433-3 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue de la loi n°2019-222 du 23 mars 2019 et le cinquième dans sa rédaction issue du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, alors en vigueur, applicables au litige :
7. Il résulte des quatrième, sixième et septième de ces textes que l'indemnité journalière peut être rétablie, pour une durée qui n'excède pas un mois, en cas d'absence de rémunération liée à une activité salariée, lorsque l'inaptitude de la victime procède de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle au titre desquels cette indemnité avait été servie avant consolidation.
8. En vertu des deuxième et troisième de ces textes, rendus applicables à la branche accident du travail par l'article L. 442-5 du code de la sécurité sociale, il appartient au service du contrôle médical, dont les avis s'imposent à la caisse primaire d'assurance maladie, de se prononcer, s'il y a lieu, sur le lien existant entre l'inaptitude et l'accident ou la maladie antérieure.
9. Il en résulte qu'en cas de différend sur ce point, la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale ne peut statuer sur le rétablissement de l'indemnité journalière qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique prévue à l'article L. 141-1.
10. Pour accueillir le recours de l'assurée, l'arrêt constate que la demande d'indemnité temporaire d'inaptitude est régulière. Il relève que selon le médecin du travail, l'inaptitude est susceptible d'être en lien partiellement avec l'accident du travail, et retient que le lien entre l'inaptitude et l'accident du travail n'a pas à être exclusif.
11. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses constatations qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le lien existant entre l'inaptitude et l'accident du travail qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale technique, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il confirme le jugement en tant qu'il déclare recevable le recours de Mme [K], l'arrêt rendu le 28 octobre 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Paris, autrement composée ;
Condamne Mme [K] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes.
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq décembre deux mille vingt-quatre.