Insurance Fund v. Insured Person Regarding Sickness Benefits for Unapproved Surgery
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary sickness insurance fund appealed a lower court decision that upheld an insured person's right to receive sickness benefits following an unapproved cosmetic surgery that caused a documented physical inability to return to work. The insurance fund argued that since the surgery was not covered due to lack of prior agreement, the subsequent sick leave should not be indemnified. The Court of Cassation dismissed the appeal, reasoning that entitlement to daily sickness benefits under the Social Security Code is conditioned solely on the medical certification of the insured person's physical incapacity to continue or resume work, irrespective of the origin of that incapacity, unless the incapacity results from the insured's intentional fault.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-1 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile; Insurance Fund v. Insured Person Regarding Sickness Benefits for Unapproved Surgery: The insurance fund argued that since the surgery was not covered due to lack of prior agreement, the subsequent sick leave should not be indemnified. The Court of Cassation dismissed the appeal, reasoning that entitlement to daily sickness benefits under the Social Security Code is conditioned solely on the medical certification of the insured person's physical incapacity to continue or resume work, irrespective of the origin of that incapacity, unless the incapacity results from the insured's intentional fault.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin was ordered to pay a sum to Mme [J] based on this article concerning expenses incurred.
Used by the Court to state that no specifically motivated decision was necessary for the first branch of the ground for appeal.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
AF1
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 17 octobre 2024
Rejet
Mme MARTINEL, président de chambre,
Arrêt n° 946 F-D
Pourvoi n° N 22-18.361
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 17 OCTOBRE 2024
La caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° N 22-18.361 contre le jugement rendu le 5 mai 2022 par le tribunal judiciaire de Mulhouse (pôle social), dans le litige l'opposant à Mme [H] [J], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Pédron, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin, de la SARL Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de Mme [J], après débats en l'audience publique du 11 septembre 2024 où étaient présents Mme Martinel, président de chambre, M. Pédron, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Mulhouse, 5 mai 2022), rendu en dernier ressort, et les productions, la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin (la caisse) a notifié à Mme [J] (l'assurée) un indu d'indemnités journalières versées au titre de l'assurance maladie du 3 mars 2020 au 18 juin 2020, et a refusé le versement de ces indemnités du du 19 juin au 24 juillet 2020.
2. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce grief qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Sur le moyen, pris en sa seconde branche
Enoncé du moyen
4. La caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours de l'assurée, de dire que les arrêts de travail de l'assurée du 3 mars 2020 au 24 juillet 2020 sont justifiés, de dire que celle-ci n'est redevable d'aucun indu, et de condamner la caisse à payer à l'assurée les indemnités journalières du 19 juin au 24 juillet 2020, alors « que les arrêts de travail faisant suite à une intervention chirurgicale non prise en charge, à défaut d'accord préalable ne peuvent être indemnisés par la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que l'intervention chirurgicale consistant en une dermolipectomie subie par l'assurée n'avait pas été prise en charge par la Caisse faute d'accord préalable ; qu'en jugeant pourtant que l'arrêt de travail de l'assurée faisant suite à cette intervention chirurgicale, courant du 3 mars au 24 juillet 2020, devait être pris en charge par la Caisse, le tribunal a violé les articles L. 313-1, L. 315-2 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale ».
Réponse de la Cour
5. Selon l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, applicable au litige, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.
6. En application de l'article L. 375-1 du même code, ne donnent lieu à aucune prestation en argent les maladies, blessures ou infirmités résultant de la faute intentionnelle de l'assuré.
7. Il en résulte que le bénéfice des indemnités journalières est, sauf faute intentionnelle de l'assuré, subordonné à la seule constatation médicale de son incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail, sans considération de l'origine de celle-ci.
8. Le jugement retient que l'intervention chirurgicale pratiquée sur l'assurée le 3 mars 2020, après avis défavorable de la caisse à la prise en charge de cet acte, a entraîné une incapacité physique de reprise du travail, condition suffisante pour permettre l'ouverture de son droit à bénéficier des indemnités journalières. Il ajoute que l'arrêt de travail du 3 mars 2020, prolongé jusqu'au 24 juillet 2020 à la suite de complications, est justifié et qu'en conséquence, l'assurée n'est redevable d'aucun indu au titre des sommes perçues jusqu'au 18 juin 2020, la caisse devant être condamnée à lui payer également les indemnités journalières du 19 juin au 24 juillet 2020.
9. De ces constatations et énonciations, faisant ressortir que l'assurée avait été dans l'incapacité physique, médicalement constatée, de continuer ou de reprendre le travail à compter du 3 mars 2020 jusqu'au 24 juillet 2020, le tribunal a exactement déduit que l'assurée pouvait prétendre pour la période litigieuse à des prestations en espèces.
10. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin
et la condamne à payer à Mme [J] la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept octobre deux mille vingt-quatre.