Social Security Reimbursement for Unauthorized Cross-Border Ambulance Transport
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute involved a social security fund’s refusal to cover the costs of an ambulance transport exceeding 150 km, which moved an insured person from a hospital in Portugal back to their home in France without the required prior authorization following a stroke. The lower court sided with the insured's heir, ordering reimbursement based on a post-transport medical document issued by the Portuguese hospital, finding that the fund had not challenged the reality of the patient’s condition or the situation of urgency. The Court of Cassation partially annulled this decision, ruling that the transport required prior agreement for trips over 150 km unless the prescribing physician explicitly attests to an emergency. The lower court’s reasoning was legally insufficient because it failed to characterize the specific urgency of the transport—and not merely the patient's general health state—required by the Social Security Code to waive the mandatory prior authorization rule.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile; Social Security Reimbursement for Unauthorized Cross-Border Ambulance Transport: The lower court sided with the insured's heir, ordering reimbursement based on a post-transport medical document issued by the Portuguese hospital, finding that the fund had not challenged the reality of the patient’s condition or the situation of urgency. The Court of Cassation partially annulled this decision, ruling that the transport required prior agreement for trips over 150 km unless the prescribing physician explicitly attests to an emergency. The lower court’s reasoning was legally insufficient because it failed to characterize the specific urgency of the transport—and not merely the patient's general health state—required by the Social Security Code to waive the mandatory prior authorization rule.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court rejected the request for indemnification based on this article.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 1er février 2024
Cassation partielle
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 100 F-D
Pourvoi n° S 21-25.836
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 1ER FÉVRIER 2024
La caisse primaire d'assurance maladie du Lot, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° S 21-25.836 contre le jugement rendu le 29 octobre 2021 par le tribunal judiciaire de Cahors (pôle social), dans le litige l'opposant à Mme [K] [C], domiciliée [Adresse 1], venant aux droits de son père, [I] [C], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Montfort, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Lot, et l'avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l'audience publique du 12 décembre 2023 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Montfort, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Thomas, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Cahors, 29 octobre 2021), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie du Lot (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport de [I] [C] (l'assuré) exposés, le 18 avril 2018, pour se rendre de l'hôpital de [Localité 3] au Portugal à son domicile en France, distant de plus de 150 kilomètres.
2. L'assuré a saisi la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale. Celui-ci étant décédé, sa fille, Mme [C] (l'ayant droit de l'assuré) a repris l'instance.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa sixième branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief au jugement de la condamner à rembourser les frais de transport litigieux, alors « que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport comprenant les éléments médicaux justifiant le motif du transport ainsi que le mode de transport prescrit, cette prescription pouvant être établie a posteriori en cas d'urgence ; qu'en affirmant en l'espèce que ces conditions étaient remplies en se fondant sur un document médical émanant de l'hôpital portugais, rédigé en portugais et non traduit sans rechercher si ce document précisait bien le mode de transport le plus adapté et si l'urgence justifiant que cette prescription soit établie a posteriori était caractérisée, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 322-5 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 322-10, R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
4. Selon ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur. Il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport.
5. Pour accueillir le recours de l'ayant droit de l'assuré, le jugement constate que le transport de l'assuré effectué par une ambulance des pompiers volontaires portugais entre l'hôpital de [Localité 3] au Portugal et le domicile de l'assuré situé en France est intervenu sans entente préalable. Il relève que le document rédigé en portugais le 1er juin 2018 émanant de l'hôpital et transmis à la caisse postérieurement au transport de l'assuré, hospitalisé jusqu'au 18 avril 2018 à la suite d'un accident vasculaire cérébral, est une prescription médicale, au sens de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, qui prescrit un transfert en ambulance de l'assuré de l'hôpital vers son domicile. Il retient que la caisse n'a pas remis en cause la réalité de l'état de santé de l'assuré ni la situation d'urgence dans laquelle il se trouvait.
6. En se déterminant ainsi, par des motifs insuffisants à caractériser l'urgence du transport entre l'hôpital situé à l'étranger à plus de 150 kilomètres et le domicile de l'assuré, le tribunal a privé sa décision de base légale.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours de l'assuré, le jugement rendu le 29 octobre 2021, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Cahors ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire d'Agen ;
Condamne Mme [C], venant aux droits de [I] [C], aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par le président en l'audience publique du premier février deux mille vingt-quatre et signé par Léa Catherine, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt.