Social Agricultural Mutual Insurance Fund v. Self-Employed Nurse (Coordination Surcharges)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involves a social agricultural mutual insurance fund contesting a lower court's decision that nullified its claim for reimbursement of an overpayment against a self-employed nurse concerning coordination surcharges billed for nursing care in 2016, specifically related to palliative care. The fund argued the nurse failed to maintain required nursing files for five patients and that the patients' conditions did not meet the legal definition of palliative care. The High Court rejected the appeal, reasoning that while the social security body must establish the overpayment, the nurse can prove the justification for the billing by any means, as established by civil law regarding evidence; the appellate court, acting within its sovereign power to assess facts and evidence, found that the submitted physician attestations sufficiently proved the necessity of palliative care, rendering the absence of formal nursing files irrelevant to the outcome.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 455 du code de procédure civile, article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, article 1358 du code civil, article 700 du code de procédure civile, Article R. 4312-35 du code de la santé publique; Social Agricultural Mutual Insurance Fund v. Self-Employed Nurse (Coordination Surcharges): The fund argued the nurse failed to maintain required nursing files for five patients and that the patients' conditions did not meet the legal definition of palliative care. The High Court rejected the appeal, reasoning that while the social security body must establish the overpayment, the nurse can prove the justification for the billing by any means, as established by civil law regarding evidence; the appellate court, acting within its sovereign power to assess facts and evidence, found that the submitted physician attestations sufficiently proved the necessity of palliative care, rendering the absence of formal nursing files irrelevant to the outcome.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was applied to reject the claim made by the appellant and to condemn it to pay a sum to the appellee for legal fees.
This article was cited in the reasoning as the basis for the social security organization's action regarding overpayment, which is the core issue the court ruled upon (the rejection of the appeal validates the lower court's finding on this basis).
This article, concerning remuneration rules, was cited in the reasoning as the basis for the social security organization's action regarding overpayment, which is the core issue the court ruled upon (the rejection of the appeal validates the lower court's finding on this basis).
This article, concerning the admissibility of evidence, was cited in the reasoning to support the Court's decision that proof could be brought by any means, influencing the final rejection of the appeal.
This article was invoked by the appellant in their reasoning but was not the basis for the final rejection, as the court found the absence of the medical file (related to this article) to be irrelevant to the outcome (para 8).
This article was invoked by the appellant in their reasoning regarding failure to rule on specific conclusions, but it was not cited in the final dispositive orders.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
FD
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 30 novembre 2023
Rejet
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 1229 F-D
Pourvoi n° Z 21-24.900
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 30 NOVEMBRE 2023
La caisse de mutualité sociale agricole du Limousin, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° Z 21-24.900 contre l'arrêt n° RG : 19/01170 rendu le 30 septembre 2021 par la cour d'appel de Poitiers (chambre sociale), dans le litige l'opposant à Mme [Y] [I], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Labaune, conseiller référendaire, les observations de la SCP Duhamel, avocat de la caisse de mutualité sociale agricole du Limousin, de la SAS Buk Lament-Robillot, avocat de Mme [I], et l'avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l'audience publique du 24 octobre 2023 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Labaune, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 30 septembre 2021), à la suite d'un contrôle de la facturation de l'activité de Mme [I], infirmière exerçant à titre libéral (la professionnelle de santé), portant sur l'année 2016, la caisse de mutualité sociale agricole du Limousin (la caisse) lui a notifié, le 3 février 2018, un indu correspondant à des majorations de coordination infirmier.
2. La professionnelle de santé a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu et de rejeter sa demande en remboursement de l'indu, alors :
« 1°/ que l'infirmier établit obligatoirement, pour chaque patient, un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ; qu'en l'espèce, la professionnelle de santé n'a constitué aucun dossier de soins infirmiers pour cinq patientes pour lesquelles elle a facturé des majorations de coordination infirmier, applicables uniquement à une prise en charge en soins palliatifs, et a versé aux débats, pour justifier que l'état de santé de ces patientes nécessitait une prise en charge de ce type et que les conditions fixées par la Nomenclature générale des actes professionnels étaient remplies, des attestations établies a posteriori par leurs médecins traitants respectifs ; qu'en retenant, pour accueillir ces attestations en tant qu'éléments de preuve et juger que la facturation de majorations de coordination infirmier était justifiée, que la nécessité de soins palliatifs était établie pour ces cinq patientes dans la mesure où « cette preuve se fait par tous moyens dans la mesure où le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers diplômés d'Etat n'oblige pas le professionnel à établir, en cas de soins à domicile, un dossier de soins infirmiers et notamment une fiche de suivi à produire en cas de contrôle », tandis que l'établissement de ce dossier n'était pas une faculté mais une obligation, dont le non-respect ne pouvait être suppléé par la preuve contraire, la cour d'appel a violé l'article R. 4312-35 du code de la santé publique ;
2°/ que la caisse soutenait que « la notion de prise en charge en soins palliatifs vise les patients en fin de vie et en phase terminale et non pas ceux atteints de pathologies dégénératives » et se fondait sur cette définition, ainsi que sur celles proposées par la loi n° 99-477 du 9 juin 1999, par l'OMS et par l'INPES, pour faire valoir que la facturation, par la professionnelle de santé, de majorations de coordination infirmier pour cinq patientes n'était pas justifiée au regard des conditions fixées par la Nomenclature générale des actes professionnels, qui réserve cette faculté aux soins palliatifs, d'autant que plusieurs patientes concernées étaient encore en vie au moment du dépôt des écritures d'appel, c'est-à-dire plusieurs années après ; qu'en s'abstenant de répondre à ces conclusions et en se bornant à estimer que « la prise en charge en soins palliatifs n'est pas équivalente à celle d'un patient atteint de pathologies dégénératives qui ne relèvent pas forcément d'un soin palliatif », la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile. »
Réponse de la Cour
4. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
5. Conformément à l'article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen.
6. Il résulte de l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que la prise en charge des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, réalisés à domicile, donne lieu à la majoration de coordination infirmier (MCI) et que la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
7. L'arrêt énonce que la facturation de la MCI est sous la seule responsabilité de l'infirmier qui la facture dans la mesure où elle n'est pas prescrite par le médecin et que la preuve du bien-fondé de la prise en charge en soins palliatifs se fait par tous moyens. Il relève que la caisse se borne à soutenir que, depuis la notification d'indu, plus aucune MCI n'est facturée pour les patients qui n'étaient pas en fin de vie. Il constate que la professionnelle de santé produit aux débats les attestations établies par les médecins traitants de chacun des patients pour lesquels elle a appliqué la facturation des MCI, dont la fiabilité et la sincérité ne sont pas remises en cause par les éléments produits par la caisse.
8. C'est dans l'exercice de son pouvoir d'appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle que la cour d'appel a estimé, sans être tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation que ses constatations rendaient inopérante, que la professionnelle de santé, établissant qu'il s'agissait de soins palliatifs, rapportait la preuve du bien-fondé de la facturation de la MCI, l'absence de production aux débats du dossier de soins infirmiers étant sans incidence sur la solution du litige.
9. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse de mutualité sociale agricole du Limousin aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse de mutualité sociale agricole du Limousin et la condamne à payer à Mme [I] la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente novembre deux mille vingt-trois.