Social Security Fund v. Insured Person (Transport Reimbursement)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social security fund appealed a judgment that ordered it to cover the transport costs for an insured person's transfer exceeding 150 kilometers, which the fund had initially refused because no prior agreement was obtained and the prescribing physician did not note the urgency on the prescription form. The Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that according to regulations, transport exceeding 150 kilometers requires prior authorization from the social security body unless attested as urgent by the prescribing physician, and since this precondition was not met, the claim for reimbursement could not be upheld, leading the Court to rule on the merits and reject the claim.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1015 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, Articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, article 627 du code de procédure civile, article L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire; Social Security Fund v. Insured Person (Transport Reimbursement): The Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that according to regulations, transport exceeding 150 kilometers requires prior authorization from the social security body unless attested as urgent by the prescribing physician, and since this precondition was not met, the claim for reimbursement could not be upheld, leading the Court to rule on the merits and reject the claim.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles establish the requirement for prior agreement for transport costs exceeding 150 km in the absence of documented urgency, which justified the cassation.
Applied to rule on the merits of the case after cassation without referral.
Applied in conjunction with Art. 627 CPC to allow the Court of Cassation to rule on the merits.
Applied to reject claims for costs (other than those related to fees and expenses) made before the Court of Cassation and the lower court.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 7 septembre 2023
Cassation
sans renvoi
Mme TAILLANDIER-THOMAS, conseiller doyen
faisant fonction de président
Arrêt n° 804 F-D
Pourvoi n° K 21-21.851
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 7 SEPTEMBRE 2023
La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° K 21-21.851 contre le jugement rendu le 30 juin 2021 par le tribunal judiciaire de Strasbourg, dans le litige l'opposant à Mme [O] [N], domiciliée [Adresse 1], prise en qualité d'héritière d'[Z] [K], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, de la SCP Bauer-Violas, Feschotte-Desbois et Sebagh, avocat de Mme [N], prise en qualité d'héritière d'[Z] [K], et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 6 juin 2023 où étaient présentes Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Cassignard, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Strasbourg, 30 juin 2021), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme (la caisse) ayant refusé par décision du 29 août 2018, la prise en charge des frais de transport exposés le 12 juillet 2018 par [Z] [K], entre l'hôpital [3] de [Localité 4] et la clinique de soins de suite et de réadaptation du [5] à [Localité 6], Mme [N] (l'ayant droit de l'assurée décédée) a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
2. La caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours de l'ayant droit de l'assurée, alors que « sauf urgence attestée par le médecin prescripteur sur la prescription, la prise en charge des frais de transport, y compris prescrits aux assurés atteints d'une affection de longue durée, est soumise à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres et subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social ; que la sanction du manquement à l'obligation de demande d'entente préalable est l'absence de prise en charge de la prestation dont le remboursement est sollicité ; qu'en l'espèce le tribunal qui relève que le transport litigieux portait sur une distance de plus de 150 kilomètres, que le médecin qui l'avait prescrit n'avait pas porté la mention de l'urgence sur la prescription et que l'accord préalable de la CPAM de la Drôme n'avait pas été obtenu, n'a pu condamner la CPAM à prendre en charge ce transport sans violer ensemble les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
3. Il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport, y compris ceux liés à une hospitalisation, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social.
4. Pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport litigieux, le jugement relève qu'il résulte de la prescription de transport du 10 juillet 2018 que le transport de l'assurée devait se faire en ambulance, en lien avec une affection de longue durée (ALD) exonérante. Il constate que le médecin atteste dans les certificats médicaux établis les 18 septembre 2018 et 17 décembre 2018 que l'état de santé physique mais surtout psychologique de la patiente, aggravé du fait du décès de son mari pendant son hospitalisation, et la réalité de son isolement à [Localité 4] rendaient urgent son transfert en Alsace où résidait sa seule famille. Il retient que la libération d'une place en structure de soins de suite à l'hôpital du [5] le 11 juillet 2018 a imposé l'organisation en urgence du transport médicalisé de l'assurée, ce qui explique que le médecin prescripteur n'a pu attester de l'urgence le 10 juillet 2018. Il en déduit que l'urgence étant avérée, les frais de transport doivent être pris en charge.
5. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'en l'absence d'urgence attestée par le médecin prescripteur, le transport litigieux, effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ne pouvait être pris en charge à défaut du respect de la formalité de l'entente préalable, le tribunal a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
6. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
7. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie que la Cour de cassation statue au fond.
8. Il résulte de ce qui est dit aux points 3 et 5 que la demande de l'ayant droit de l'assurée tendant à la prise en charge des frais de transport exposés le 12 juillet 2018 doit être rejetée.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 juin 2021, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Strasbourg ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE la demande de Mme [N], prise en qualité d'héritière d'[Z] [K], tendant à la prise en charge des frais de transport exposés le 12 juillet 2018 ;
Condamne Mme [N], prise en qualité d'héritière d'[Z] [K], aux dépens, en ce compris ceux exposés devant le tribunal judiciaire de Strasbourg ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes formées tant devant la Cour de cassation que devant le tribunal judiciaire de Strasbourg ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé en l'audience publique du sept septembre deux mille vingt-trois par Mme Renault-Malignac, conseiller, en remplacement du président empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile.