Healthcare Professional Overpayment Due to Incorrect Billing Codes
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAFollowing an audit, a primary sickness insurance fund notified a healthcare professional of an overpayment due to the non-observance of billing and pricing rules after it was found the professional had recorded medical acts using codes that did not correspond to the actual surgical procedures performed, often because the acts were absent from the official nomenclature. The Court of Cassation quashed the lower court's judgment, which had annulled the overpayment demand by asserting it was the responsibility of the reimbursement body to update its nomenclature, because the lower court incorrectly disregarded its own finding that the professional had violated the established pricing or billing rules, thereby confirming the fund's right to recover the corresponding overpayment from the professional.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du code de la sécurité sociale, article 1015 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, Article 627 du code de procédure civile; Healthcare Professional Overpayment Due to Incorrect Billing Codes: The Court of Cassation quashed the lower court's judgment, which had annulled the overpayment demand by asserting it was the responsibility of the reimbursement body to update its nomenclature, because the lower court incorrectly disregarded its own finding that the professional had violated the established pricing or billing rules, thereby confirming the fund's right to recover the corresponding overpayment from the professional.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe main ground for overturning the lower court's decision, as the lower court failed to apply this article when finding that the social security fund was entitled to recover the undue payment from the professional.
Applied by the Court of Cassation to rule on the merits of the case without referral after quashing the lower court's decision.
Cited in the operative part to rule on the indemnity costs requested by the Caisse.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 22 juin 2023
Cassation partielle
sans renvoi
Mme TAILLANDIER-THOMAS, conseiller doyen
faisant fonction de président
Arrêt n° 679 F-D
Pourvoi n° M 21-18.402
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 JUIN 2023
La caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° M 21-18.402 contre le jugement rendu le 14 avril 2021 par le tribunal judiciaire de Perpignan (pôle social), dans le litige l'opposant à M. [L] [V], domicilié [Adresse 2], défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Leblanc, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales, et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général, après débats en l'audience publique du 16 mai 2023 où étaient présents Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Perpignan, 14 avril 2021), rendu en dernier ressort, à la suite d'un contrôle de l'activité professionnelle de M. [V], chirurgien orthopédique (le professionnel de santé), la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault lui a notifié, le 21 mars 2018, un indu correspondant à des prestations versées par la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales (la caisse), en raison de l'inobservation des règles de facturation ou de tarification.
2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours, alors « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que le professionnel de santé reconnaissait avoir enregistré des actes médicaux, qui n'existaient pas dans la nomenclature de la CCAM, sous des cotations qui ne correspondaient pas aux gestes chirurgicaux réellement effectués ; qu'en retenant cependant, pour annuler l'indu qui lui avait été notifié à ce titre, qu'il appartenait à l'organisme en charge des remboursements de sécurité sociale de faire évoluer sa nomenclature et les différentes cotations, le tribunal a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige. »
Réponse de la Cour
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige :
4. Selon ce texte, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, l'organisme de prise en charge en recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles.
5. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, après avoir relevé que celui-ci soutenait que les actes médicaux n'étant pas intégrés dans la nomenclature de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), il les avait enregistrés sous les cotations qui se rapprochaient le plus des gestes chirurgicaux réellement effectués, le jugement retient qu'il appartient à l'organisme en charge des remboursements de sécurité sociale d'adapter la nomenclature et les différentes conditions aux données acquises de la science et à ses évolutions. Il ajoute que la caisse ne démontre ni le non-respect des règles d'incompatibilités ni que les cotations retenues par le professionnel de santé ne sont pas adaptées aux actes réalisés.
6. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que les règles de tarification ou de facturation n'avaient pas été respectées par le professionnel de santé, de sorte que la caisse était fondée à récupérer auprès de ce dernier l'indu correspondant, le tribunal a violé le texte susvisé.
Portée et conséquences de la cassation
7. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
8. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.
9. Il résulte de ce qui est dit aux paragraphes 4 et 6 que l'action en recouvrement d'indu est fondée, que le recours du professionnel de santé doit être rejeté et qu'il doit être condamné à payer à la caisse la somme de 4 112,16 euros.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare le recours recevable, le jugement rendu le 14 avril 2021, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Perpignan ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de M. [V] ;
Condamne M. [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Pyérénes-Orientales la somme de 4 112,16 euros ;
Condamne M. [V] aux dépens, en ce compris ceux exposés devant le tribunal judiciaire de Perpignan ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée en première instance par M. [V] et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance des Pyrénées-Orientales la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux juin deux mille vingt-trois.