CPAM v. Insured Person Regarding Sickness Benefits Termination
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Appeal reviewed a decision by the Social Security Tribunal that upheld the primary health insurance fund's (CPAM) termination of daily sickness benefits effective July 1, 2017, based on the insured being deemed fit to return to work. The appellate court overturned the Tribunal's ruling, reasoning that the judicial medical expert's detailed findings—which described the claimant's physical inability to stand for long periods, requirement of crutches, severe ankle and knee limitations, and associated chronic depression as of the benefit termination date—established an incapacity to perform any salaried work, thus justifying the continuation of the daily allowances until July 15, 2018.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 945-1 du Code de procédure civile, article 455 du code de procédure civile, article L.321-1 du code de la sécurité sociale, L.321-1 du code de la sécurité sociale; CPAM v. Insured Person Regarding Sickness Benefits Termination: The appellate court overturned the Tribunal's ruling, reasoning that the judicial medical expert's detailed findings—which described the claimant's physical inability to stand for long periods, requirement of crutches, severe ankle and knee limitations, and associated chronic depression as of the benefit termination date—established an incapacity to perform any salaried work, thus justifying the continuation of the daily allowances until July 15, 2018.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision establishes the right to daily sickness benefits for the insured person who is physically unable to continue or resume work, which is the core issue decided by finding the appellant was unfit for work.
This article was cited in the parties' submissions section, but it is explicitly excluded because it was not cited in the final dispositive orders.
The court condemns the CPAM to pay the appeal costs incurred from January 1, 2019.
Texte complet
MINUTE No 22/490
NOTIFICATION :
Copie aux parties
- DRASS
Clause exécutoire aux :
- avocats
- parties non représentées
Le
Le Greffier
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE COLMAR
CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB
ARRET DU 02 Juin 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB No RG 18/03810 - No Portalis DBVW-V-B7C-G3DG
Décision déférée à la Cour : 29 Août 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du BAS-RHIN
APPELANTE :
Madame [F] [M]
[Adresse 4]
[Localité 3]
Comparante en personne
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN
Service contentieux
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparante en la personne de Mme [Y] [X], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme HERY, Conseiller, chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre
Mme ARNOUX, Conseiller
Mme HERY, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier
ARRET :
- contradictoire
- prononcé par mise à disposition au greffe par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre,
- signé par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
FAITS ET PROCÉDURE
Le 20 juin 2017 la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin a notifié à Mme [F] [M] la fin du versement de ses indemnités journalières à compter du 1er juillet 2017 au motif que son arrêt de travail n'était plus justifié.
Mme [M] a demandé la réalisation d'une expertise et le 3 octobre 2017, la CPAM lui a notifié le maintien de sa position au regard des conclusions de l'expertise.
Après saisine par Mme [M] de la commission de recours amiable de la CPAM, celle-ci lui a notifié le rejet de son recours.
Le 24 janvier 2018, Mme [M] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin d'un recours à l'encontre de cette décision.
Par jugement du 29 août 2018, le tribunal a :
–débouté Mme [M] de ses demandes ;
–confirmé la décision du 9 janvier 2018 de la commission de recours amiable de la CPAM du Bas-Rhin.
Mme [M] a formé appel à l'encontre de ce jugement le 6 septembre 2018.
Par arrêt avant dire droit du 28 janvier 2021, la cour a :
–déclaré l'appel interjeté recevable ;
–infirmé le jugement entrepris ;
et, statuant à nouveau, avant dire droit :
–ordonné une expertise médicale.
L'expert a retenu qu'au 1er juillet 2017, Mme [F] [M] n'était pas apte à la reprise d'un travail salarié.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions reçues au greffe le 28 avril 2021, Mme [F] [M] demande que les indemnités journalières pour l'intégralité de la période allant du 1er juillet 2017 au 15 juillet 2018 lui soient payées.
Par conclusions reçues au greffe le 16 septembre 2021, la CPAM demande à la cour de :
–confirmer l'aptitude au travail de Mme [M] au 1er juillet 2017 ;
–constater que c'est à juste titre qu'elle a suspendu le paiement des indemnités journalières à compter du 1er juillet 2017 ;
en conséquence :
–débouter Mme [F] [M] de ses demandes ;
–dire et juger que les frais d'expertise médicale resteront à la charge exclusive de Mme [M] ;
–confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 29 août 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions susvisées et soutenues oralement à l'audience du 24 mars 2022.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'aptitude à la reprise d'une activité professionnelle
Selon les dispositions de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.
Il est de principe que cette incapacité s'analyse, non pas dans l'inaptitude de l'assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque.
Critiquant les conclusions de l'expert judiciaire, la caisse produit l'avis de son médecin-conseil, qui indique que l'expert ne relève pas d'impossibilité à la marche ou d'anomalies objectives notables qui justifieraient la poursuite d'un arrêt de travail au-delà du 1er juillet 2017.
Cependant, l'expert judiciaire décrit l'état de Mme [F] [M] au 1er juillet 2017 dans les termes suivants :
- station debout prolongée impossible,
- marche nécessitant des béquilles,
- mobilité très réduite de la cheville gauche avec blocage total de la flexion plantaire,
- au genou gauche, douleur importante et altération cartilagineuse, provenant probablement d'une surcharge et de nombreuses chutes,
- atteinte du ménisque droit, avec kyste poplité.
L'expert ajoute que les certificats postérieurs confirment une constante aggravation de l'état de santé de Mme [F] [M], en droite ligne des pathologies décrites.
Ainsi, l'impossibilité de marcher à la date du 1er juillet 2017 est caractérisée par l'expert judiciaire, contrairement à ce que soutient la caisse. Ajoutée aux autres pathologies que présentaient alors Mme [F] [M], notamment une profonde dépression chronique, elle interdit toute possibilité d'effectuer un travail quelconque.
Mme [M] ne pouvait retravailler après le 1er juillet 2017. Les indemnités journalières lui sont dues.
Le jugement déféré est infirmé.
Sur les dépens
La CPAM est condamnée aux dépens de la procédure d'appel exposés à compter du 1er janvier 2019.
PAR CES MOTIFS
LA COUR, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la Loi,
INFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 29 août 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin ;
Statuant à nouveau,
DIT que Mme [F] [M] était inapte à tout travail à la date du 1er juillet 2017 ;
ORDONNE à la CPAM du Bas-Rhin de liquider les droits de Mme [F] [M] en tenant compte de son inaptitude ;
CONDAMNE la CPAM du Bas-Rhin aux dépens d'appel exposés à compter du 1er janvier 2019.
Le Greffier,Le Président,