Health Insurance Fund v. Association Regarding Separately Billed Pharmaceutical Reimbursement

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

CIV. 2

CM

COUR DE CASSATION

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Audience publique du 2 juin 2022

Cassation

M. PIREYRE, président

Arrêt n° 569 F-D

Pourvoi n° J 21-13.294

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 2 JUIN 2022

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Vendée, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° J 21-13.294 contre l'arrêt rendu le 14 janvier 2021 par la cour d'appel de Poitiers (chambre sociale), dans le litige l'opposant à l'association [2], dont le siège est [Adresse 3], défenderesse à la cassation.

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de Mme Lapasset, conseiller, les observations de la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Vendée, de la SARL Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de l'association [2], et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 12 avril 2022 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Lapasset, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 14 janvier 2021), la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la caisse), à la suite d'un contrôle portant sur la période du 1er janvier 2012 au 30 septembre 2013, a notifié le 12 novembre 2014, à l'association [2] (l'association), un indu au titre d'anomalies de facturation, en ce que une spécialité de fer injectable, dénommée Vénofer, a fait l'objet de demandes de remboursements en sus du forfait de dialyse.

2. L'association a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. La caisse fait grief à l'arrêt de la débouter de sa demande de condamnation de l'association à lui rembourser le montant de l'indu, alors « qu'il résulte de l'article L. 162-22-7, 1°, du code de la sécurité sociale que l'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance-maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1 de l'article L. 162-22-6 du même code et qu'il résulte de l'article R. 162-32-1, 1, que ne sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au deuxième de ces textes ; qu'en ne tirant pas les conséquences du fait que l'antianémique Venofer, administrable en cours de dialyse, ne figure pas sur une liste de médicaments facturables en sus du forfait dialyse, et aux motifs inopérants que son administration apparaît comme un complément à l'hémodialyse sans être nécessaire à la réalisation de celle-ci, la cour d'appel a violé les dispositions susvisées, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1,1°, du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :

4. Selon le premier de ces textes, l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Il résulte du second que ne sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au premier de ces textes.

5. Pour débouter la caisse de sa demande en répétition d'indu, l'arrêt retient que les forfaits relatifs à la dialyse ne couvrent pas les médicaments et soins qui sont nécessaires pour traiter une maladie ou une affection autre que l'insuffisance rénale chronique. Il ajoute que si le Venofer ne figure pas sur la liste des médicaments facturables en sus, son administration apparaît comme un complément à l'hémodialyse, sans être cependant nécessaire à la réalisation de celle-ci et que, dans ces conditions, le produit litigieux doit être considéré comme non inclus dans les forfaits relatifs à la dialyse.

6. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que le Venofer ne figurait pas sur la liste des produits et prestations prise en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 14 janvier 2021, entre les parties, par la cour d'appel de Poitiers ;

Remet l'affaire et les parties dans l'état où elle se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Rennes ;

Condamne l'association [2] aux dépens ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association [2] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du deux juin deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée

La Caisse primaire d'assurance-maladie de la Vendée fait grief à l'arrêt attaqué de l'avoir déboutée de sa demande tendant à voir juger que l'association [2] n'a pas respecté les règles de facturation des séances de dialyse en laissant à la charge de la caisse un produit utilisé pendant lesdites séances et donc inclus dans le forfait dialyse ; de l'avoir déboutée de sa demande tendant à voir juger qu'en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, l'association se doit de reverser à la caisse le montant des remboursements indus du Venofer ; et de l'avoir déboutée de sa demande de condamnation de l'association [2] à rembourser la somme de 61 316,30 € dont elle est redevable ;

alors qu'il résulte de l'article L 162-22-7, 1°, du code de la sécurité sociale que l'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance-maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1 de l'article L 162-22-6 du même code et qu'il résulte de l'article R 162-32-1, 1, que ne sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au deuxième de ces textes ; qu'en ne tirant pas les conséquences du fait que l'antianémique Venofer, administrable en cours de dialyse, ne figure pas sur une liste de médicaments facturables en sus du forfait dialyse, et aux motifs inopérants que son administration apparaît comme un complément à l'hémodialyse sans être nécessaire à la réalisation de celle-ci, la cour d'appel a violé les dispositions susvisées, ensemble l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.