Insured vs. Health Insurance Fund: Ambulance Reimbursement for Long-Distance Transport Without Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party sought reimbursement for ambulance transport costs incurred for medical consultations over 150 kilometers away on November 3 and 13, 2017, which the primary health insurance fund refused because the required prior agreement from the fund had not been obtained and the prescriptions were issued afterward on November 16, with no attestation of urgency. The Court of Cassation overturned the lower court's ruling that granted reimbursement based solely on the patient having a long-term illness, reasoning that for transports exceeding 150 kilometers, coverage is conditional upon either the transport being certified as urgent by the prescribing physician (which could be established retroactively) or obtaining the social security organization's prior authorization, neither of which was met in this instance.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, article 1015 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, L. 321-1 du code de la sécurité sociale, R. 322-10 du code de la sécurité sociale, R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale; Insured vs. Health Insurance Fund: Ambulance Reimbursement for Long-Distance Transport Without Prior Authorization: The Court of Cassation overturned the lower court's ruling that granted reimbursement based solely on the patient having a long-term illness, reasoning that for transports exceeding 150 kilometers, coverage is conditional upon either the transport being certified as urgent by the prescribing physician (which could be established retroactively) or obtaining the social security organization's prior authorization, neither of which was met in this instance.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the second branch of the moyen, forming part of the legal framework justifying the final decision to reject the claim.
Cited in the response section and the second branch of the moyen, forming part of the legal framework justifying the final decision to reject the claim.
Cited in the response section and the first branch of the moyen, forming part of the legal framework justifying the final decision to reject the claim.
Cited in the response section and the second branch of the moyen, forming part of the legal framework justifying the final decision to reject the claim.
Cited in the dispositive concerning the rejection of the request for costs made by the CPAM.
Cited in the section explaining the consequences of the cassation, justifying the Court's decision to rule on the merits ('sans renvoi').
Cited in the final deliberation clause, relating to the procedural formalities of the judgment.
Cited in the final deliberation clause, relating to the procedural formalities of the judgment.
Cited regarding the notification given to the parties before deciding on the merits.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 9 décembre 2021
Cassation sans renvoi
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1200 F-D
Pourvoi n° M 20-18.559
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 DÉCEMBRE 2021
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Bayonne, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° M 20-18.559 contre le jugement rendu le 5 juin 2020 par le tribunal judiciaire de Bayonne (pôle social), dans le litige l'opposant à Mme [W] [J], domiciliée [Adresse 1], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Lapasset, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Bayonne, et l'avis de M. Halem, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 21 octobre 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Lapasset, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Bayonne, 5 juin 2020), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne (la caisse) ayant refusé la prise en charge des frais de transport en ambulance exposés, les 3 et 13 novembre 2017, par Mme [J] (l'assurée) pour son fils devant se rendre pour une consultation au CHU de [Localité 3], situé à plus de 150 kilomètres de son domicile, l'assurée a saisi d'un recours un tribunal.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
2. La caisse fait grief au jugement d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 20 février 2018 et de dire que l'assurée se verra rembourser les frais de transport litigieux des 3 et 13 novembre 2017, alors :
« 1°/ que, sauf le cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale établie préalablement à l'exécution de la prestation de transport ; que cette chronologie doit être respectée même si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée ; qu'en condamnant la caisse à prendre en charge des frais de transports occasionnés par des trajets effectués les 3 et 13 novembre 2017, soit antérieurement aux prescriptions de transport en date du 16 novembre 2017, par cela seul que le patient était atteint d'une affection longue durée, et tandis que l'urgence n'avait pas été attestée, le tribunal a violé l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que, en tout état de cause, sauf le cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que cette formalité doit être respectée même si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée ; qu'en considérant que l'assurée était fondée à obtenir la prise en charge des frais de transport exposés les 3 et 13 novembre 2017 sans solliciter l'entente préalable, par cela seul que lesdits transports, prescrits a posteriori le 16 novembre 2017, étaient liés à une affection de longue durée et tandis que l'urgence n'avait pas été attestée, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 322-10, R.322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
3. Il résulte de ces textes que, sauf prescription médicale attestant de l'urgence, laquelle peut être établie postérieurement aux transports par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social.
4. Pour dire que la caisse devra prendre en charge les frais de transport litigieux, le jugement retient qu'il s'agit d'une personne suivie depuis son enfance, dans le cadre d'une affection de longue durée, qui doit permettre le remboursement de l'ensemble des frais de transport par une prescription médicale établie a posteriori, même si le médecin ne coche pas la case « urgence ».
5. En statuant ainsi, alors qu'en l'absence d'urgence attestée par le médecin prescripteur, le transport litigieux, effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ne pouvait être pris en charge, à défaut du respect de la formalité de l'entente préalable, le tribunal a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
6. Conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, avis a été donné aux parties qu'il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
7. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie que la Cour de cassation statue au fond.
8. Il résulte de ce qui précède que le transport litigieux a été effectué sans accord préalable de la caisse, ni urgence attestée par le médecin prescripteur, de sorte que la demande de l'assurée tendant à sa prise en charge doit être rejetée.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 5 juin 2020, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Bayonne ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de Mme [J] tendant à la prise en charge des frais de transport exposés les 3 et 13 novembre 2017 ;
Condamne Mme [J] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf décembre deux mille vingt et un, et signé par lui et Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, en remplacement du conseiller rapporteur empêché, conformément aux articles 452 et 456 du code de procédure civile.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne
La caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne fait grief au jugement attaqué d'avoir infirmé la décision de la commission de recours amiable du 20 février 2018 et d'avoir dit que Mme [W] [J] se verra rembourser les frais de transport litigieux des 3 et 13 novembre 2017,
1°) ALORS QUE sauf le cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale établie préalablement à l'exécution de la prestation de transport ; que cette chronologie doit être respectée même si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée; qu'en condamnant la cpam de Bayonne à prendre en charge des frais de transports occasionnés par des trajets effectués les 3 et 13 novembre 2017, soit antérieurement aux prescriptions de transport en date du 16 novembre 2017, par cela seul que le patient était atteint d'une affection longue durée, et tandis que l'urgence n'avait pas été attestée, le tribunal a violé l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS en tout état de cause QUE sauf le cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que cette formalité doit être respectée même si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée ; qu'en considérant que Mme [J] était fondée à obtenir la prise en charge des frais de transport exposés les 3 et 13 novembre 2017 sans solliciter l'entente préalable, par cela seul que lesdits transports, prescrits a posteriori le 16 novembre 2017, étaient liés à une affection de longue durée et tandis que l'urgence n'avait pas été attestée, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-1, R. 322-10 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale.