Medical Equipment Reimbursement: Tacit Approval vs. Explicit Prior Agreement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court of Cassation overturned a lower court's ruling that favored a medical equipment provider over a primary health insurance fund regarding the reimbursement of a lower limb orthosis, which required prior agreement. The lower court incorrectly based its finding of tacit approval (due to the fund's failure to respond within fifteen days) on inapposite social security articles and improperly shifted the burden of proof to the fund, when the responsibility to establish that the prior agreement request was timely submitted and received rested with the requesting party, as the relevant regulations for orthosis reimbursement required explicit prior agreement based on the examining physician's advice, not automatic approval due to silence.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1015 du code de procédure civile, articles 1353 du code civil, article 700 du code de procédure civile, article 455 du code de procédure civile, Article 1353 du code civil, Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale; Medical Equipment Reimbursement: Tacit Approval vs. Explicit Prior Agreement: The lower court incorrectly based its finding of tacit approval (due to the fund's failure to respond within fifteen days) on inapposite social security articles and improperly shifted the burden of proof to the fund, when the responsibility to establish that the prior agreement request was timely submitted and received rested with the requesting party, as the relevant regulations for orthosis reimbursement required explicit prior agreement based on the examining physician's advice, not automatic approval due to silence.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in conjunction with social security codes because the lower court allegedly inverted the burden of proof regarding the receipt date of the prior agreement request.
Cited as part of the legal framework concerning reimbursement conditions for orthotics, which was at issue in the case.
Cited as part of the legal framework concerning the fifteen-day period for obtaining tacit approval for the reimbursement of orthotics.
Applied by the Court of Cassation to rule on the matter without a formal exchange of briefs because a ground of appeal was raised *ex officio*.
Used to order the defendant to pay legal fees to the plaintiff due to the cassation of the lower court's decision.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 22 octobre 2020
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1049 F-D
Pourvoi n° R 19-18.789
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 OCTOBRE 2020
La caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° R 19-18.789 contre le jugement rendu le 3 mai 2019 par le tribunal de grande instance de Bayonne (pôle social), dans le litige l'opposant à la société [...], société à responsabilité limitée, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 9 septembre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Szirek, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance de Bayonne, 3 mai 2019), rendu en dernier ressort, et les productions, la société [...] (la société) a sollicité, pour le compte d'un assuré, par courrier du 28 septembre 2016, une entente préalable afférente à la prise en charge du renouvellement d'une orthèse jambier pédieux, grand appareillage, médicalement prescrite le 18 mai 2016.
2. La caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne (la caisse) ayant rejeté cette demande, la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur le premier moyen, ci-après annexé
3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Mais sur le moyen relevé d'office
4. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.
Vu les articles 1353 du code civil, L. 165-1, R. 165-23 du code de la sécurité sociale et la liste des produits et prestations et remboursables :
5. Il résulte du chapitre 7 du titre II du dernier de ces textes que le remboursement des orthoprothèses est subordonné à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. Selon le troisième, l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.
6. Pour dire que le défaut de réponse de l'organisme dans le délai prescrit équivalait à un accord et accueillir le recours, le jugement, se fondant sur les articles L. 315-2 et D. 315-5 du code de la sécurité sociale, relève que selon la caisse, celle-ci a réceptionné la demande préalable, datée du 28 septembre 2016, le 17 octobre 2016 (date mentionnée au crayon sur l'imprimé), que le médecin conseil a répondu le 21 octobre 2016 par un avis envoyé par télécopie du 24 octobre, que toutefois, une mention au crayon ne suffit pas à fixer la date de réception de la demande d'entente par les services de la caisse et que la date de réception par le service du contrôle médical n'est pas connue, de sorte que le doute doit profiter à l'assuré.
7. En statuant ainsi, sur la base de textes inapplicables aux modalités de la prise en charge des produits litigieux, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 3 mai 2019, entre les parties, par le tribunal de grande instance de Bayonne ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Bordeaux ;
Condamne la société [...] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société [...] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne la somme de 3 000 euros.
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux octobre deux mille vingt. MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne
PREMIER MOYEN DE CASSATION
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision du 21 mars 2017 de la commission de recours amiable de la CPAM, d'AVOIR dit que le défaut de réponse, de l'organisme, à la société [...], dans le délai prescrit équivalait à un accord, et d'AVOIR dit que les éventuels dépens seraient supportés par la CPAM de Bayonne.
AUX MOTIFS PROPRES QUE « le 18 mai 2016, le docteur S... a prescrit pour M. Z... W... le renouvellement d'une orthèse jambier pédieux ; un courrier d'entente préalable pour grand appareillage valant bon de commande a été rédigé le 28 septembre 2016 par la société [...] pour l'assuré M. Z... W... ; par courrier en date du 24 octobre 2016, le secrétariat de la Commission de Recours Amiable de la CPAM à écrit à M. W... après examen de votre dossier, votre demande ne peut être acceptée car le dernier dispositif a été pris en charge en avril 2014 et le renouvellement anticipé n'est pas motivé ; par courrier reçu au secrétariat le 4 avril 2017, la société [...] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne pour contester la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de Bayonne du 21 mars 2017 qui a maintenu la décision notifiée ; l'affaire a été plaidée à l'audience du Pôle sociale du 22 mars 2019 devant une formation incomplète (un assesseur manquant) que les parties ont acceptée ; par conclusions envoyées le 21 mars 2019, et auxquelles il est expressément fait référence, la société [...] demande au tribunal -d'annuler la décision de refus de la commission de recours amiable, -juger qu'en application de l'article R.165-23 du code de la ss, le défaut de réponse de l'organisme dans un délai de 15 jours équivalent à un accord -juger que l'accord de l'organisme était requis, -juger que le motif du refus par la caisse d'un renouvellement anticipé n'est pas applicable -faire droit à la demande de prise en charge ; par conclusions développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CPAM demande la confirmation de la décision de recours amiable du 21 mars 2017 ;
Motifs de la décision selon les articles L.315-2 et D.315-5 du code de sécurité sociale, le délai prévu pour répondre à la demande présentée dans le cas d'espèce est de 15 jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord par le service du contrôle médical, et à défaut de réponse du service du contrôle médical dans ce délai, l'accord est réputé avoir été donné ; selon la CPAM, elle a réceptionné la demande préalable datée du 28 septembre 2016, le 17 octobre 2016 (mentionnée au crayon sur l'imprimé) et le médecin conseil a répondu le 21 octobre 2016 par un avis envoyé par télécopie du 24 octobre 2016 ; cependant, le tribunal ignore la date à laquelle le service médical de la CPAM a réceptionné cet avis - la date de réception de la demande d'entente préalable, dans les services de la CPAM, n'est pas connue, une mention au crayon 17/10 ne suffisant pas à fixer cette date, d'autant que cette mention au crayon ne figure pas sur la télécopie renvoyée par le médecin conseil le 24 octobre 2016, - la date de réception par le service du contrôle médical n'est pas connue et l'avis (défavorable) du médecin conseil date du 21 octobre 2016 (télécopie envoyée le 24 octobre 2016) ; en l'espèce, le « doute » doit profiter à l'assuré et il convient d'infirmer la décision du 21 mars 2017 de la commission de recours amiable de la CPAM en indiquant que le défaut de réponse de l'organisme dans le délai prescrit équivalait à un accord ; les éventuels dépens seront supportés par la CPAM » ;
ALORS QUE lorsque la procédure est orale, les parties doivent se présenter à l'audience et soutenir oralement leurs prétentions, à défaut le juge n'est saisi d'aucun moyen ; qu'en l'espèce, il résulte du jugement qu'à l'audience la société [...] n'était ni présente ni représentée et qu'elle n'avait formulé ses demandes que dans le cadre de conclusions écrites envoyées le 21 mars 2019 à la juridiction ; qu'en infirmant la décision de la commission de recours amiable et en jugeant que le défaut de réponse de l'organisme dans le délai prescrit équivalait à un accord quand, saisi d'aucun moyen, il ne pouvait statuer sur les prétentions du demandeur, le tribunal a violé l'article 446-1 du code de procédure ;
DEUXIÈME MOYEN DE CASSATION
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision du 21 mars 2017 de la commission de recours amiable de la CPAM, d'AVOIR dit que le défaut de réponse, de l'organisme, à la société [...], dans le délai prescrit équivalait à un accord, et d'AVOIR dit que les éventuels dépens seraient supportés par la CPAM de Bayonne.
AUX MOTIFS PROPRES QUE « selon les articles L.315-2 et D.315-5 du code de sécurité sociale, le délai prévu pour répondre à la demande présentée dans le cas d'espèce est de 15 jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord par le service du contrôle médical, et à défaut de réponse du service du contrôle médical dans ce délai, l'accord est réputé avoir été donné ; selon la CPAM, elle a réceptionné la demande préalable datée du 28 septembre 2016, le 17 octobre 2016 (mentionnée au crayon sur l'imprimé) et le médecin conseil a répondu le 21 octobre 2016 par un avis envoyé par télécopie du 24 octobre 2016 ; cependant, le tribunal ignore la date à laquelle le service médical de la CPAM a réceptionné cet avis - la date de réception de la demande d'entente préalable, dans les services de la CPAM, n'est pas connue, une mention au crayon 17/10 ne suffisant pas à fixer cette date, d'autant que cette mention au crayon ne figure pas sur la télécopie renvoyée par le médecin conseil le 24 octobre 2016, - la date de réception par le service du contrôle médical n'est pas connue et l'avis (défavorable) du médecin conseil date du 21 octobre 2016 (télécopie envoyée le 24 octobre 2016) ; en l'espèce, le « doute » doit profiter à l'assuré et il convient d'infirmer la décision du 21 mars 2017 de la commission de recours amiable de la CPAM en indiquant que le défaut de réponse de l'organisme dans le délai prescrit équivalait à un accord ; les éventuels dépens seront supportés par la CPAM » ;
1.ALORS QUE la preuve de l'accomplissement de la formalité d'entente préalable incombe à celui qui en fait la demande ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que la caisse soutenait n'avoir reçu que le 17 octobre 2016 la demande d'entente préalable datée du 28 septembre 2016 et qu'elle précisait y avoir répondu le 24 octobre 2016, soit sept jours après sa réception, afin de faire connaître son refus ; qu'en exigeant de la caisse qu'elle prouve avoir reçu cette demande le 17 octobre 2016 quand il lui appartenait de rechercher si le professionnel de santé, qui avait formulé cette demande, établissait la date à laquelle il avait accompli la formalité d'envoi, le tribunal a inversé la charge de la preuve et violé les articles 1315 devenu 1353 du code civil, ensemble les articles L.315-2 et D.315-2 du code de la sécurité sociale ;
2. ALORS QUE les juges ne peuvent accueillir ou rejeter les demandes dont ils sont saisis sans examiner et analyser tous les éléments de preuve qui leur sont fournis par les parties au soutien de leurs prétentions ; qu'en l'espèce, pour justifier de ce qu'elle n'avait reçu que le 17 octobre 2016 la demande d'entente préalable datée du 28 septembre 2016, la caisse produisait une copie de la prescription médicale qui accompagnait cette demande sur laquelle figurait lisiblement le visa « 17.10.16 » correspondant à la date à laquelle la caisse avait réceptionné ce document ; qu'en retenant, que la date à laquelle la demande d'accord préalable avait été réceptionnée par la caisse n'était pas connue, sans même examiner cet élément de preuve, dont il se déduisait que la caisse n'avait réceptionné que le 17 octobre 2016 la demande d'entente préalable qui accompagnait ce document, le tribunal a violé l'article 455 du code de procédure civile ;