Social Security Coverage Refusal and Admissibility of Substantive Appeal Despite Time-Barred Expertise Request
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund refused an individual's claim for work accident relapse coverage, leading the individual to contest this refusal before the courts. The fund argued that the claim was inadmissible because the victim failed to request a mandatory technical medical expertise within the one-month deadline stipulated for medical disputes, and this failure to request expertise should also preclude the substantive contestation of the refusal, which hinged on medical assessment. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that while the victim's specific request for a technical expertise was indeed time-barred, the general contestation of the refusal of coverage itself remained admissible because no technical expertise had been initiated either by the fund or the claimant; therefore, under applicable social security law, the judge was required to order the necessary technical medical expertise to resolve the medical difficulties underlying the claim.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 141-2 du code de la sécurité sociale, article 122 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article R 142-6 du Code de la sécurité sociale, article R 142-18 du code de la sécurité sociale, Art. L. 141-1 du code de la sécurité sociale; Social Security Coverage Refusal and Admissibility of Substantive Appeal Despite Time-Barred Expertise Request: The fund argued that the claim was inadmissible because the victim failed to request a mandatory technical medical expertise within the one-month deadline stipulated for medical disputes, and this failure to request expertise should also preclude the substantive contestation of the refusal, which hinged on medical assessment. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that while the victim's specific request for a technical expertise was indeed time-barred, the general contestation of the refusal of coverage itself remained admissible because no technical expertise had been initiated either by the fund or the claimant; therefore, under applicable social security law, the judge was required to order the necessary technical medical expertise to resolve the medical difficulties underlying the claim.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in combination with Art. R. 142-24, al. 1 for the procedural requirement of medical expertise when a dispute involves a medical difficulty.
Cited in combination with Art. L. 141-1 for the procedural requirement of medical expertise when a dispute involves a medical difficulty.
Cited in the dispositive regarding the rejection of a claim for legal expenses.
Although not explicitly in the provided text, the rule requires inclusion of cost provisions cited in the dispositive. In the French system, the equivalent for condemning the losing party to costs is found in procedural law, which here is cited as 'Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne aux dépens' (the costs provision being implicitly covered by the general ruling on costs or explicitly referenced if present, but based strictly on the text, the explicit procedural article relating to costs is Art. 700 CPC, which is included above. Since there is no explicit article like 'Art. 66 al. 1 LTF' present in the dispositive, only the ones cited are listed.)
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CF
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 12 mars 2020
Rejet
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 320 F-P+B+I
Pourvoi n° Q 19-10.439
Aide juridictionnelle partielle en défense
au profit de M. X....
Admission du bureau d'aide juridictionnelle
près la Cour de cassation
en date du 8 avril 2019.
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 12 MARS 2020
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Marne, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° Q 19-10.439 contre l'arrêt rendu le 14 novembre 2018 par la cour d'appel de Reims (chambre sociale), dans le litige l'opposant à M. F... X..., domicilié [...] , défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Palle, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne, de la SCP Piwnica et Molinié, avocat de M. X..., et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 5 février 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Palle, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre.
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Reims, 14 novembre 2018), par décision du 13 avril 2015, la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne (la caisse) a refusé à M. X..., victime d'un accident du travail le 21 février 2012, la prise en charge au titre de la législation professionnelle d'une rechute, au 10 février 2015.
2. M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt de déclarer recevable l'action de la victime en contestation de la décision de refus de prise en charge de la rechute et d'ordonner une expertise médicale technique, alors que « l'assuré, qui entend soulever, à l'encontre d'une décision de la caisse, une contestation portant sur une question d'ordre médical, doit présenter une demande d'expertise médicale dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision ; que passé ce délai, l'assuré n'est plus recevable à former devant le juge une demande d'expertise médicale, ni à soulever devant lui une contestation au fond postulant de trancher une question d'ordre médical ; qu'en décidant que la forclusion, qui frappait la demande d'expertise médicale formée par M. X..., ne pouvait s'étendre à sa contestation au fond, laquelle postulait pourtant de trancher une question d'ordre médical, la cour d'appel a violé l'article R. 141-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 122 du code de procédure civile. »
Réponse de la Cour
4. Il résulte de la combinaison des articles L. 141-1 et R. 142-24, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016, applicable au litige, que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de consolidation ou de la guérison, le juge du fond ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique.
5. Ayant constaté que la décision contestée portait sur un refus de prise en charge d'une rechute et que la solution du litige dépendait de difficultés d'ordre médical, la cour d'appel en a exactement déduit que si la demande d'expertise technique de la victime était effectivement forclose en application de l'article R. 141-2 du code de la sécurité sociale, sa demande de contestation du refus de prise en charge ne pouvait l'être au seul motif qu'elle n'avait pas demandé, dans le délai, l'expertise technique sur les difficultés d'ordre médical dont dépend la solution du litige, de sorte que n'ayant été préalablement mise en oeuvre ni par la caisse, ni par la victime, une expertise technique s'imposait.
6. Le moyen n'est dès lors pas fondé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne ;
la condamne à payer à la SCP Piwnica et Molinié la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mars deux mille vingt.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, déclaré recevable l'action de M. X..., puis ordonné la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique ;
AUX MOTIFS QUE « La caisse primaire d'assurance maladie soutient que la demande de Monsieur X... est irrecevable pour deux motifs, l'un tenant à l'absence de demande d'expertise technique dans les délais et l'autre tenant à l'absence de saisine préalable de la commission de recours amiable. Sur le premier point, force est de constater que la contestation porte sur un refus de prise en charge, qui n'est pas une contestation d'ordre médical, même si la, solution du litige sur le refus de prise en charge dépend de difficultés d'ordre médical qui ne peuvent être tranchées que par une expertise technique.
En effet, "existence de la rechute étant contestée, la décision de prise en charge passe par sa caractérisation, qui suppose de faire établir une aggravation de l'état de santé de Monsieur X... depuis la consolidation du 31 mai 2014. Aussi, si la demande d'expertise technique de monsieur X... est effectivement forclose en application do l'article R 141-2 du Code de la sécurité sociale, sa demande de contestation du refus de prise en charge ne peut l'être au motif qu'il n'a pas demandé dans le délai J'expertise technique sur les difficultés d'ordre médical dont dépend la solution du litige.
Ce moyen ne peut prospérer. Si le jugement a pu, à bon droit, décider que Monsieur X... était forclos dans sa demande d'expertise, il ne pouvait étendre la forclusion à sa contestation du refus de prise en charge. Sur la saisine préalable de la commission de recours amiable, Monsieur X... produit un courrier du 25 juin 2015 adressé à la commission do recours amiable en lettre recommandée avec accusé de réception, lequel accusé de réception, bien que difficilement lisible, laisse voir la date du 29 juin 2015 avec le timbre de la caisse.
Certes, cette saisine intervient plus de deux mois après la décision contestée du 13 avril 2015. Cependant, la forclusion ne peut être opposée à monsieur X... faute de notification du recours et de son délai, La décision de rejet ne portait notification que de la possibilité de demander une expertise technique dans le délai d'un mois. La commission de recours amiable n'a pas statué dans le mois comme prévu à l'article R 142-6 du Code de la sécurité sociale, de sorte qu'au 30 juillet 2015, il pouvait considérer sa demande comme rejetée. En application des dispositions de l'article R 142-18 du code de la sécurité sociale, monsieur X... avait deux mois pour saisir la juridiction de sécurité sociale, soit jusqu'au 30 septembre 2015.
L'ayant fait le 4 septembre 2015, sa demande est donc recevable » ;
ALORS QUE, l'assuré, qui entend soulever, à l'encontre d'une décision de la Caisse, une contestation portant sur une question d'ordre médical, doit présenter une demande d'expertise médicale dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision ; que passé ce délai, l'assuré n'est plus recevable à former devant le juge une demande d'expertise médicale, ni à soulever devant lui une contestation au fond postulant de trancher une question d'ordre médical ; qu'en décidant que la forclusion, qui frappait la demande d'expertise médicale formée par M. X..., ne pouvait s'étendre à sa contestation au fond, laquelle postulait pourtant de trancher une question d'ordre médical, la cour d'appel a violé l'article R. 141-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 122 du code de procédure civile.