Social Security Transport Coverage Denial Upheld Due to Lack of Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social security fund refused coverage for an insured's transport costs exceeding 150 kilometers for a post-operative consultation because the required prior authorization was not obtained, and the lower court overturned this decision, reasoning that the insured merely followed her surgeon's instructions, and the hospital should have handled the prerequisite administrative steps. The high court quashed the lower court's ruling, finding its reasoning irrelevant, because the applicable social security regulations explicitly require prior agreement from the fund for long-distance transports exceeding 150 kilometers, absent documented urgency, and the lower court failed to establish such urgency while incorrectly shifting the administrative burden onto the hospital instead of enforcing the clear regulatory requirement on the insured.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 627 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, Art. R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, Art. 627 du code de procédure civile, Art. 700 du code de procédure civile; Social Security Transport Coverage Denial Upheld Due to Lack of Prior Authorization: The high court quashed the lower court's ruling, finding its reasoning irrelevant, because the applicable social security regulations explicitly require prior agreement from the fund for long-distance transports exceeding 150 kilometers, absent documented urgency, and the lower court failed to establish such urgency while incorrectly shifting the administrative burden onto the hospital instead of enforcing the clear regulatory requirement on the insured.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the basis for the cassation because the lower court's reasoning violated them regarding the requirement for prior agreement for long-distance transport.
Cited to rule on the merits without referral after cassation.
Cited in the dispositive to reject the claim for costs under this article.
This provision is not present in the text. The costs provision cited is Art. 39 al. 2 in the context of the specific decision, but the explicit cost provision in the final orders is Art. 68, not Art. 66 al. 1 LTF. However, based strictly on the explicit citation in the dispositive section, we must check which cost provisions are listed. The dispositive explicitly mentions: 'Condamne Mme X... aux dépens;' (implying the standard procedural rule for costs) and 'Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;'. Since the instruction requires citing cost provisions if mentioned in the dispositive, and the dispositive orders the losing party to pay costs ('Condamne Mme X... aux dépens'), the corresponding procedural rule for costs is usually cited. Although the general rule for costs (Art. 66 LTF in the context of the Swiss Federal Tribunal, but this is a French decision) is often cited, here only Article 700 CPC is explicitly cited regarding costs claims (for *indemnité d'article 700*). The general condemnation to pay 'dépens' (costs) does not explicitly cite a specific article number in the dispositive itself, unlike Art. 700 CPC. Therefore, only Art. 700 CPC is explicitly mentioned as an order concerning costs.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de prescription des transports litigieux ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, que la caisse commune de sécurité sociale de la Lozère (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés par Mme X..., le 28 octobre 2014, pour se rendre d'un centre de rééducation fonctionnelle, situé à Collioure, au Centre hospitalier universitaire de Montpellier, distant de plus de cent cinquante kilomètres, pour une consultation post-opératoire ; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève en substance que même s'il ne peut être affirmé qu'aucune notion d'urgence ne pouvait dispenser de la formalité de l'entente préalable, il n'en demeure pas moins que cette carence ne peut être raisonnablement imputée par la caisse à son assurée qui, après avoir été hospitalisée pour une intervention chirurgicale, s'est purement et simplement conformée aux exigences de son chirurgien ; qu'il appartenait à l'établissement hospitalier de Montpellier de se préoccuper, dès la programmation du rendez-vous de consultation post-opératoire, soit de faire établir une demande d'entente préalable par Mme X..., soit de prendre directement l'initiative d'y procéder ; qu'il n'appartient pas à celle-ci de supporter les frais exposés pour un déplacement nécessité par son état de santé et programmé par un médecin ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 juin 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mende ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette les demandes de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la Caisse commune de sécurité sociale de la Lozère.
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a infirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 14 septembre 2015 et dit qu'il appartient bien à la Caisse d'assumer la prise en charge des frais de transport de Madame X... exposés le 28 octobre 2014 à hauteur de la somme de 1.365,86 euros, avec faculté pour l'organisme social d'exercer tout recours qui lui appartiendrait nécessaire ;
AUX MOTIFS QUE « Ainsi qu'il ressort des éléments de la cause, et notamment des pièces produites aux débats, Chantal X..., après avoir subi une intervention chirurgicale pratiquée le 24 septembre 2014 au sein du département de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU de Montpellier, a été orientée, par le chirurgien qui la suivait, vers un centre de rééducation situé à Collioure. Dans la lettre de sortie établie le 29 septembre 2014 par ce praticien, celui-ci indique son souhait de revoir sa patiente en consultation dans le mois qui suit.
Un autre certificat médical émanant d'un autre praticien confirme qu'à la suite de cette opération, Chantal X... n'était pas en mesure de conduire et que ses déplacements nécessitaient donc un transport par VSL. C'est dans ce contexte et conformément à la demande présentée par le chirurgien qui l'avait opérée qu'une prescription médicale de transport a été établie le 28 octobre 2014 pour que Chantal X... puisse se rendre, depuis le centre de rééducation de Collioure, au CHU de Montpellier pour une consultation postopératoire.
Le transport ainsi effectué a été facturé à hauteur d'une somme de 1383,92 € mais son paiement n'a pas été pris en charge par la Caisse Commune de Sécurité Sociale de la Lozère qui, ainsi qu'on le sait, a opposé un refus au motif que la formalité d'entente préalable n'a pas été respectée puisque la prescription est intervenue le même jour que le transport litigieux. Même s'il ne peut être affirmé qu'aucune notion d'urgence ne pouvait dispenser de la formalité de l'entente préalable, il n'en demeure pas moins que cette carence ne peut être raisonnablement imputée par la Caisse Commune de Sécurité Sociale de la Lozère à son assurée qui, en ce qui la concerne, après avoir été hospitalisée et après avoir subi une intervention chirurgicale, s'est purement et simplement conformée aux exigences de son chirurgien.
En effet, c'est bien celui-ci qui avait programmé une consultation postopératoire alors qu'elle était admise, sur la demande du même praticien, dans un centre de rééducation fonctionnelle, et il n'ignorait donc pas qu'il fallait bien à sa patiente qu'elle ait recours à un moyen de transport pour effectuer ce déplacement, dans la mesure où son état de santé ne lui permettait pas de le faire de manière autonome. En d'autres termes, il appartenait bien à l'établissement hospitalier de Montpellier de se préoccuper, dès la programmation du rendez-vous de consultation postopératoire, soit de faire établir une demande d'entente préalable par Chantal X..., soit de prendre directement l'initiative d'y procéder.
Au surplus, le raisonnement juridique exposé par la Caisse Commune de Sécurité Sociale de la Lozère dans ses écritures est bien de nature à confirmer qu'il appartenait à l'établissement ayant réalisé l'intervention chirurgicale impliquant une consultation postopératoire de faire le nécessaire puisque la caisse évoque bien un préjudice susceptible d'être subi par Chantal X... et dont l'origine est bien imputable à la carence d'un médecin. En tout état de cause, il n'appartient pas, eu égard aux éléments de l'espèce, à Chantal X... d'avoir à supporter les frais exposés pour assurer un déplacement nécessité par son état de santé, déplacement au demeurant programmé par un médecin, et il sera dès lors dit qu'il appartient bien à la Caisse Commune de Sécurité Sociale de la Lozère d'assumer ce paiement, à charge pour cette dernière d'exercer toute action qui lui paraîtrait nécessaire et opportune à l'égard de l'établissement de santé qui s'est montré défaillant dans l'exécution de ses obligations administratives.
» ;
ALORS QUE, premièrement, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en ordonnant la prise en charge du transport litigieux, un aller-retour entre Collioure et Montpellier, tout en constatant d'une part, qu'il n'avait pas urgence et d'autre part, que la formalité de l'entente préalable n'avait pas été respectée, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en ordonnant la prise en charge du transport litigieux, aller-retour entre Collioure et Montpellier, tout en constatant que la formalité de l'entente préalable n'avait pas été respectée, sans pour autant constater que la prescription attestait de l'urgence, les juges du fond ont privé leur décision légale au regard de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, troisièmement, en statuant comme ils l'ont fait, au motif inopérant que le non-respect de la formalité de l'entente préalable est imputable, non pas à l'assurée, mais à l'établissement hospitalier de Montpellier, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, quatrièmement, en statuant comme ils l'ont fait, au motif erroné que, le non-respect de la formalité de l'entente préalable étant imputable à l'établissement hospitalier de Montpellier, les frais de transport demeuraient à la charge de la Caisse, sauf recours de celle-ci contre l'établissement hospitalier de Montpellier, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, cinquièmement, en statuant comme ils l'ont fait, au motif inopérant que le déplacement était « nécessité par son état de santé » (jugement, p. 3, in fine), les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.