Health Insurance Reimbursement for Excessive Transport Costs Without Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation partially quashed a lower court decision that ordered the reimbursement of transport costs exceeding 150 kilometers because the required prior agreement from the health insurance fund was not obtained, despite the distance rule necessitating such approval unless an emergency was attested by the prescribing physician. The lower court had ruled in favor of the beneficiaries based on a doctor's subsequent certification that the patient's abrupt deterioration mandated an urgent transfer for palliative care, but the Supreme Court found this reasoning flawed because the transport occurred without prior agreement and the certificate of urgency was not included in the medical transport prescription itself, which is a prerequisite for the statutory exception to the prior authorization requirement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 627 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, Art. R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, Art. 627 du code de procédure civile, Art. 700 du code de procédure civile; Health Insurance Reimbursement for Excessive Transport Costs Without Prior Authorization: The lower court had ruled in favor of the beneficiaries based on a doctor's subsequent certification that the patient's abrupt deterioration mandated an urgent transfer for palliative care, but the Supreme Court found this reasoning flawed because the transport occurred without prior agreement and the certificate of urgency was not included in the medical transport prescription itself, which is a prerequisite for the statutory exception to the prior authorization requirement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese provisions form the primary legal basis upon which the Court of Cassation decided to quash the judgment for violation of law.
Cited as the basis for the partial quashing without referral (cassation partielle sans renvoi).
Cited in the dispositive for ruling on the request concerning Article 200 of the Code of Civil Procedure (rejected the claim of the Caisse primaire d'assurance maladie).
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de prescription des transports litigieux ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés, le 27 mai 2015, par Claude Y..., pour se rendre du centre hospitalier d'Auxerre à l'hôpital Charles Foix d'Ivry-sur-Seine ; qu'à la suite du décès de l'assuré, son épouse et sa fille ont saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que la caisse se prévaut de ce que la procédure de l'entente préalable n'a pas été respectée, s'agissant de frais de transport exposés sur une distance de plus de cent cinquante kilomètres ; que cependant, le docteur A... certifie avoir pris en charge l'assuré dans le service d'oncologie, que son état clinique s'est brutalement altéré du fait d'une perforation digestive et que le patient a été transféré dans ce contexte d'urgence à l'hôpital Charles Foix d'Ivry-sur-Seine, en soins palliatifs, où il est décédé trois jours plus tard ; qu'il se déduit de ces constatations que le caractère d'urgence, constitutif d'une exception à la nécessité d'un accord préalable, était avéré ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que le transport litigieux avait été effectué sans accord préalable de la caisse et que l'attestation d'urgence ne figurait pas dans la prescription médicale de transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours formé par Mme Sophie Y... et Mme Evelyne Y..., le jugement rendu le 2 mai 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de Mme Sophie Y... et de Mme Evelyne Y... ;
Condamne Mme Sophie Y... et Mme Evelyne Y... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la CPAM du Val-de- Marne devait prendre en charge les frais de transport exposés le 27 mai 2015 pour un montant de 415,18 € ;
AUX MOTIFS QU'il résulte de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale que « sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : (
) d) Transport en un lieu distant de plus de 150 km dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 (
) ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-4 du même code « est sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 km (
) » ; que la CPAM du Val de Marne, pour contester les moyens et prétentions des requérantes se prévaut de ce que la procédure de demande d'entente préalable n'a pas été respectée ; que cependant le Dr A... certifie avoir pris en charge dans le service d'oncologie M. Y... Claude, que son état clinique s'est brutalement altéré du fait d'une perforation digestive ; qu'aussi, « le patient a été transféré dans ce contexte d'urgence à l'hôpital Charles Foix d'Ivry-sur-Seine, en soins palliatifs le 27 mai 2015. Il est décédé trois jours plus tard » ; qu'il se déduit de ces constatations que le caractère d'urgence, constitutif d'une exception à la nécessité d'un accord préalable était avéré ; qu'il y a donc lieu de faire droit à la demande des requérantes et de mettre à la charge de la CPAM du Val de Marne les frais de transport litigieux pour un montant de 415,18 € ;
1. - ALORS QUE, sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription médicale de transport, l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie est requis lorsque le transport sanitaire lié à une hospitalisation s'effectue en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres ; qu'en l'espèce, il est constant que le transport litigieux a été effectué le 27 mai 2015 sur une distance de plus de 150 kilomètres, entre Auxerre, lieu d'hospitalisation d'origine, et Ivry-sur-Seine, nouveau lieu d'hospitalisation, et qu'aucune urgence ne figurait sur la prescription médicale de transport ; qu'il est également constant que l'accord préalable de la caisse n'avait pas été demandé ; qu'en accordant néanmoins le remboursement des frais de transport litigieux, parce que « le caractère d'urgence était avéré », le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2. – ALORS QUE si, en cas d'urgence, la prescription médicale de transport peut être établie a posteriori, l'urgence ne peut résulter que de la prescription médicale elle-même quelle que soit sa date et non pas d'éléments extérieurs à la prescription ; qu'en accordant le remboursement des frais de transport litigieux au regard du témoignage a posteriori du médecin prescripteur attestant d'un « contexte d'urgence », le tribunal a violé les articles L. 321-1, R. 322-10, R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;