Insurer Penalty Annulment Overruled in Nursing Billing Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security court case arose after an insurer imposed a financial penalty on a self-employed nurse for incorrectly billing nursing care sessions, despite the nurse also performing services beyond her scope, such as retrieving medication for patients. The appellate court annulled the penalty, reasoning that while the nurse exceeded her duties, the penalty was unjustified, recognizing the social security courts' power to review the sanction's appropriateness relative to the offense. However, the High Court quashed this decision, finding that the appellate court's reasoning was contradictory because it acknowledged the penalty was incurred and the procedure was undisputed, yet it annulled the sanction, failing to apply the relevant social security articles which limit judicial review of the penalty amount to checking adherence to procedure and maximum ceilings once the underlying infraction is established.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du code de procédure civile, article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, Art. L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, Art. R. 147-8 du code de la sécurité sociale, Art. R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale; Insurer Penalty Annulment Overruled in Nursing Billing Dispute: The appellate court annulled the penalty, reasoning that while the nurse exceeded her duties, the penalty was unjustified, recognizing the social security courts' power to review the sanction's appropriateness relative to the offense. However, the High Court quashed this decision, finding that the appellate court's reasoning was contradictory because it acknowledged the penalty was incurred and the procedure was undisputed, yet it annulled the sanction, failing to apply the relevant social security articles which limit judicial review of the penalty amount to checking adherence to procedure and maximum ceilings once the underlying infraction is established.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited in the context of the grounds for cassation regarding the verification of facts and gravity of the offense by the social security courts.
This article was cited in the context of the grounds for cassation regarding the conditions under which the penalty is incurred.
This article was cited in the context of the grounds for cassation regarding the court's limits in assessing the penalty amount.
This provision was applied in the dispositive to reject the claims for costs under this article.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 114-17-1, R. 147-8 et R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, les deux derniers dans leur rédaction issue du décret n° 2011-551 du 19 mai 2011, applicable à la pénalité litigieuse ;
Attendu qu'en vertu du premier de ces textes, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que, dans les limites fixées par le troisième, l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a réclamé à Mme X..., infirmière libérale, le remboursement d'un indu correspondant à la facturation de séances de soins infirmiers cotées AIS3, et notifié à celle-ci, le 15 décembre 2011, une pénalité financière ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour annuler la pénalité, l'arrêt retient qu'il relève du pouvoir des juridictions de sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction à l'infraction commise ; que les éléments de la cause établissent que l'infirmière va au-delà de sa seule mission de soignant en allant régulièrement chercher les médicaments à la pharmacie pour ses patients ; que la pénalité financière n'est pas justifiée et doit être annulée ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs contradictoires, alors qu'elle relevait que la pénalité était encourue et que la régularité de la procédure n'était pas discutée, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a méconnu les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, en ses seules dispositions infirmant le jugement référencé 21302269 du 17 mars 2016 qui a condamné Mme X... à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 3 168,22 euros au titre de la pénalité financière majorée de 10 %, annulant cette pénalité et jugeant n'y avoir lieu à statuer sur la demande de restitution des sommes versées par Mme X... à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en exécution du jugement infirmé, l'arrêt rendu le 5 mai 2017, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un juin deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'Avoir infirmé le jugement entrepris référencé 21200353 du 16 septembre 2015 qui a condamné Madame Michèle X... à payer à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie (CPCAM) des Bouches du Rhône la somme de 3.168,22 euros au titre de la pénalité financière majorée de 10 % et annuler cette pénalité financière.
AUX MOTIFS QUE «Sur la pénalité financière : La Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône ne s'explique pas sur la pénalité financière. Cette pénalité est contestée par l'appelante et se trouve dans la cause. La pénalité prévue par l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale est encourue au regard de l'obtention de remboursement d'actes non réalisés totalement. La régularité de la procédure n'est pas discutée. La caisse a fixé le montant maximal de la pénalité financière encourue à la moitié de l'indu. Il résulte de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale que la caisse n'a pas retenu la fraude mais la gravité des faits reprochés. Il relève du pouvoir des juridictions de sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction à l'infraction commise. Les éléments de la cause établissent que l'infirmière va au-delà de sa seule mission de soignant en allant régulièrement chercher les médicaments à la pharmacie pour ses patients. Dans ces conditions, la pénalité financière n'est pas justifiée et doit être annulée. En conséquence, le jugement référencé 21302269 du 17 mars 2016 qui a condamné Michèle X... à payer à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône la somme de 3.168,22 euros au titre de la pénalité financière majorée de 10 % doit être infirmé. »
ALORS QUE dans sa version en vigueur à la date de la décision querellée, l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale prévoyait que les professionnels de santé libéraux pouvaient faire l'objet d'une pénalité lorsqu'ils avaient obtenu le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en présentant ou en permettant de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ; que l'article R.147-8-1 du même code ajoutait que, dans cette hypothèse, hors cas de fraude, le montant de cette pénalité était fixé « en fonction de la gravité des faits reprochés
à un montant maximum égal à
50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8
. » ; que saisies d'un recours engagé par un professionnel de santé pour contester pareille pénalité, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale avaient compétence pour vérifier si l'indu était établi, si la sanction avait été prise suivant une procédure régulière ou encore si le montant de la pénalité ne dépassait pas le plafond ; qu'en revanche, elles n'avaient pas le pouvoir de substituer leur appréciation à celle de la Caisse sur l'importance de la pénalité; qu'en l'espèce, dans la mesure où il était soit acquis aux débats soit non contesté que la procédure avait été régulière, que l'indu qui servait de fondement à la pénalité litigieuse était avéré et que la pénalité était égale à la moitié dudit indu, la cour d'appel n'a pu décider d'annuler la pénalité litigieuse sans violer ensemble les articles R.147-8 et R.147-8-1 du code de la sécurité sociale.