General Practitioner Liability for Failure to Obtain Prior Approval for Masso-Physiotherapy Prescriptions

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 16 mars 2017), que les prescriptions médicales de masso-kinésithérapie du docteur X..., médecin généraliste, ont été soumises, en application de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, à l'accord préalable du service médical pour la période du 17 août 2009 au 17 novembre suivant ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde ayant pris en charge certaines de ces prescriptions sans que cette procédure n'ait été respectée, elle a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale afin de voir condamner le docteur X... à réparer le préjudice subi par elle découlant de la prise en charge des prescriptions litigieuses ;

Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt d'accueillir le recours de la caisse, alors, selon le moyen :

1°/ tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ; que, pour retenir la responsabilité délictuelle du docteur X... à l'égard de la CPAM, la cour d'appel énonce que cette dernière aurait subi un préjudice du seul fait qu'elle n'aurait pu effectuer un contrôle a priori des soins dispensés aux patients, faute pour le médecin de respecter son obligation de soumettre les prescriptions de masso-kinésithérapie à son accord préalable ; qu'en statuant ainsi, quand la CPAM a nécessairement estimé que les soins concernés étaient justifiés, puisqu'elle les a pris en charge, et qu'elle est en mesure d'effectuer un contrôle a posteriori et de récupérer auprès des patients les sommes indues éventuellement versées, de sorte qu'elle n'a en toute hypothèse subi aucun préjudice financier, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil ;

2°/ que le propre de la responsabilité civile est de rétablir aussi exactement que possible l'équilibre détruit par le dommage et de replacer la victime dans la situation où elle se serait trouvée si l'acte dommageable ne s'était pas produit ; que, pour condamner le docteur X... à payer à la CPAM une indemnité correspondant à l'intégralité des soins prescrits, sans qu'ait été respectée la formalité d'accord préalable, la cour d'appel énonce que la caisse aurait subi un préjudice du seul fait qu'elle n'aurait pu effectuer un contrôle a priori des soins dispensés aux patients, faute pour le médecin de respecter son obligation de soumettre les prescriptions de masso-kinésithérapie à son accord préalable ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher, comme l'y invitait le docteur X..., si les soins qu'elle avait pris en charge et dont elle demandait le remboursement au médecin avaient été prescrits à raison, de telle sorte que, si elle avait été en mesure de contrôler leur prescription a priori, elle en aurait en toute hypothèse supporté le paiement, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil, ensemble le principe de la réparation intégrale du préjudice ;

Mais attendu qu'il résulte de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale qu'aucune prise en charge des actes, produits ou prescriptions visés par ce texte ne peut être imposée à la caisse en cas de méconnaissance, par le médecin prescripteur, de la procédure d'accord amiable du service médical ;

Et attendu que l'arrêt relève que M. X... ne justifie pas de l'envoi, à la caisse, de vingt-quatre prescriptions pour accord préalable ; que cette faute a causé à la caisse un préjudice direct et certain constitué par la prise en charge des prestations en nature dispensées aux assurés ;

Qu'en l'état de ces constatations et énonciations, la cour d'appel, qui n'avait pas à procéder à la recherche inopérante prétendument omise, a légalement justifié sa décision ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à verser la somme de 3 000 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-huit.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Marlange et de La Burgade, avocat aux Conseils, pour M. X...

Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR confirmé la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM du 20 mars 2012, et D'AVOIR condamné le Docteur X... à verser à la CPAM la somme de 6.217,05 € de dommages-intérêts en réparation du préjudice subi à raison du non-respect de la procédure d'entente préalable concernant 24 prescriptions de masso-kinésithérapie pour la période du 30 août au 13 novembre 2009 ;

AUX MOTIFS QUE « Sur la réclamation de la caisse : il est constant que M. X... a fait l'objet d'une décision de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical de chacune de ses prescriptions de masso-kinésithérapie pour une période de trois mois, du 17 août au 17 novembre 2009, sur le fondement de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale et que cette décision n'a jamais été contestée par M. X... devant le tribunal administratif ; la caisse fonde sa réclamation non sur la restitution de l'indu mais sur la responsabilité délictuelle ;

M. X... produit des attestations de patients et de kinésithérapeutes témoignant de ce qu'il avait rédigé des ordonnances et protocoles de demandes d'accord préalable ; néanmoins, il ne justifie pas de l'envoi à la caisse des demandes d'autorisation préalable visées dans la mise en demeure, alors que c'est à lui de prouver qu'il a respecté cette formalité ; il s'ensuit que, comme l'ont exactement considéré les premiers juges, cette carence caractérise une faute imputable à M. X..., lequel n'a pas respecté la procédure d'entente préalable pour 24 prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie au cours de la période du 17 août au l7 novembre 2009 ; la faute de M.

X... a causé à la caisse un préjudice direct et certain constitué par le versement aux assurés des prestations en nature qu'elle a effectuées, soit le remboursement de 24 prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie aux assurés mentionnés au sein de la notification du octobre 2010 au cours de la période du 30 août au l3 novembre 2009 pour un montant total de 6.217,05 € ; ce faisant, les premiers juges ne pouvaient réduire le montant du préjudice subi par la caisse en retenant que celle-ci ne produisait aucun élément permettant de dire que les soins étaient prescrits à tort, puisque l'objet même de la procédure d`entente préalable est de vérifier la nécessité de la prescription et que c'est la faute de M.

X... qui a mis la caisse dans l'impossibilité de procéder à ce contrôle ; M. X... sera donc condamné à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la GIRONDE la somme de 6.217,05 € de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi à raison du non-respect de la procédure d`entente préalable concernant 24 prescriptions de masso-kinésithérapie pour la période du 30 août au 13 novembre 2009 ; en conséquence, le jugement entrepris sera infirmé » (arrêt p. 5) ;

ALORS QUE 1°) tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ; que, pour retenir la responsabilité délictuelle du Docteur X... à l'égard de la CPAM, la cour d'appel énonce que cette dernière aurait subi un préjudice du seul fait qu'elle n'aurait pu effectuer un contrôle a priori des soins dispensés aux patients, faute pour le médecin de respecter son obligation de soumettre les prescriptions de masso-kinésithérapie à son accord préalable ; qu'en statuant ainsi, quand la CPAM a nécessairement estimé que les soins concernés étaient justifiés, puisqu'elle les a pris en charge, et qu'elle est en mesure d'effectuer un contrôle a posteriori et de récupérer auprès des patients les sommes indues éventuellement versées, de sorte qu'elle n'a en toute hypothèse subi aucun préjudice financier, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil ;

ALORS QUE 2°) subsidiairement, le propre de la responsabilité civile est de rétablir aussi exactement que possible l'équilibre détruit par le dommage et de replacer la victime dans la situation où elle se serait trouvée si l'acte dommageable ne s'était pas produit ; que, pour condamner le Docteur X... à payer à la CPAM une indemnité correspondant à l'intégralité des soins prescrits, sans qu'ait été respectée la formalité d'accord préalable, la cour d'appel énonce que la caisse aurait subi un préjudice du seul fait qu'elle n'aurait pu effectuer un contrôle a priori des soins dispensés aux patients, faute pour le médecin de respecter son obligation de soumettre les prescriptions de masso-kinésithérapie à son accord préalable ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher, comme l'y invitait le Docteur X... (conclusions, pp. 9 et 10), si les soins qu'elle avait pris en charge et dont elle demandait le remboursement au médecin avaient été prescrits à raison, de telle sorte que, si elle avait été en mesure de contrôler leur prescription a priori, elle en aurait en toute hypothèse supporté le paiement, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil, ensemble le principe de la réparation intégrale du préjudice.