Insured's Appeal for Specialized Surgery Transportation Costs Upheld
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual appealed a social security fund's implicit rejection of coverage for transportation costs related to specialized surgery performed in a private hospital in another region, following a lower court decision that had upheld the reimbursement based on an expert report concluding that the optimal safety conditions required a highly specialized practitioner, which was not available locally. The appellate court confirmed the reimbursement order, reasoning that while the expert report's conclusions did not legally bind the judge, the evidence supported that the necessary level of specialization dictated travel to the facility where the procedure occurred, and the fund failed to demonstrate that equivalent specialized care was available at a closer local facility.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 945-1 du code de procédure civile, article R. 142-24 du code de la sécurité sociale, DIT n'y avoir lieu à statuer sur les dépens; Insured's Appeal for Specialized Surgery Transportation Costs Upheld: The appellate court confirmed the reimbursement order, reasoning that while the expert report's conclusions did not legally bind the judge, the evidence supported that the necessary level of specialization dictated travel to the facility where the procedure occurred, and the fund failed to demonstrate that equivalent specialized care was available at a closer local facility.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision dictates the court's action regarding the expert report, confirming a procedural step.
This provision addresses the decision regarding court costs in the final orders.
Texte complet
ARRET No
08 Février 2017
16/ 00162
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE
C/
Frédérique X...
04 avril 2016
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BASTIA
21500067
COUR D'APPEL DE BASTIA
CHAMBRE SOCIALE
ARRET DU : HUIT FEVRIER DEUX MILLE DIX SEPT
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
DE LA HAUTE CORSE-Contentieux
5, avenue Jean Zuccarelli
20406 BASTIA CEDEX 9
Représentée par Monsieur patrice Y..., muni d'un pouvoir,
INTIMEE :
Madame Frédérique X...
...
...
20600 BASTIA
Comparante,
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 décembre 2016 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme LORENZINI, Présidente de chambre,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Mme LORENZINI, Présidente de chambre,
Mme BESSONE, Conseiller
Madame GOILLOT, Vice présidente placée près M. le premier président
GREFFIER :
Mme COMBET, Greffier lors des débats.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 08 février 2017
ARRET
Contradictoire
Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe.
Signé par Mme LORENZINI, Présidente de chambre et par Mme COMBET, Greffier, présent lors de la mise à disposition de la décision.
Faits et procédure :
Madame Frédérique X..., résidente corse, a subi une intervention chirurgicale dans un établissement hospitalier privé de Marseille fin 2014 ; elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale le 5 février 2015 contre une décision implicite de rejet de la prise en charge de ses frais de transport prescrits le 12 novembre 2014.
Par jugement en date du 22 juin 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute Corse a :
- déclaré recevable le recours de Mme X...,
- avant dire droit au fond, ordonné une expertise médicale selon les dispositions de l'article R. 142-24 du code de la sécurité sociale.
L'expert a déposé son rapport le 26 février 2016.
Par jugement en date du 4 avril 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute Corse a :
- vu le rapport d'expertise du docteur A...en date du 16 février 2016,
- homologué le rapport en ce qu'il affirme que, effectivement, les conditions optimales de sécurité, vu la lésion, préconisaient un praticien hautement spécialisé en la matière,
- condamné la Caisse à rembourser à Mme X...le montant des frais de transport.
L'appel a été formalisé le 28 avril 2016.
Dans ses écritures développées à la barre, La Caisse, représentée par Monsieur Patrice Y...muni d'un pouvoir à cet effet sollicite de voir :
- homologuer le rapport d'expertise,
- infirmer la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale rendue le 4 avril 2016.
Pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures oralement soutenues à l'audience.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Le jugement sera immédiatement infirmé en ce qu'il a homologué le rapport d'expertise, lequel ne peut qu'être entériné, aucun effet ou caractère exécutoire ne pouvant lui être conférée, ses conclusions ne liant pas le juge.
Il résulte du rapport d'expertise du docteur A...que, si l'établissement de santé recommandé par le médecin ORL de l'assurée, n'est pas la structure de soins la plus proche de son domicile pratiquant les thyroïdectomies, les conditions optimales de sécurité, vu la lésion, préconisaient un praticien hautement spécialisé en la matière ; il ne ressort en conséquence que de la seule affirmation de la Caisse qu'une structure située en Corse aurait été celle appropriée la plus proche, compte tenu de la nécessité d'un praticien hautement spécialisé, alors que l'appelante n'allègue ni ne démontre que les structures dont elle excipe aient disposé d'un tel spécialiste.
En conséquence, il y a lieu de faire droit à la demande de prise en charge des frais de transport de Mme X...pour les besoins de cette intervention réalisée le 1er décembre 2014.
Le jugement sera confirmé de ce chef.
Il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens, la procédure étant gratuite en matière de sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
L A C O U R,
Statuant publiquement, contradictoirement, par mise à disposition au greffe,
CONFIRME le jugement en date du 4 avril 2016 du tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute Corse, sauf en ce qu'il a homologué le rapport d'expertise,
Statuant de nouveau du chef infirmé et y ajoutant,
ENTÉRINE le rapport d'expertise du docteur A...déposé le 26 février 2016,
DIT n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
LE GREFFIER LE PRESIDENT