Agency Refusal of Sickness Benefits Due to Untimely Notification Upheld

ARRET No

08 Février 2017

16/ 00140

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE

C/

Catherine X...

07 mars 2016

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BASTIA

21500456

COUR D'APPEL DE BASTIA

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU : HUIT FEVRIER DEUX MILLE DIX SEPT

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE

DE LA HAUTE CORSE-Contentieux

5, avenue Jean Zuccarelli

20406 BASTIA CEDEX 9

Représentée pa Monsieur Patrice Y..., muni d'un pouvoir,

INTIMEE :

Madame Catherine X...

...

20222 BRANDO

Comparante,

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 décembre 2016 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme LORENZINI, Présidente de chambre,

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Mme LORENZINI, Présidente de chambre,

Mme BESSONE, Conseiller

Madame GOILLOT, Vice présidente placée près M. le premier président

GREFFIER :

Mme COMBET, Greffier lors des débats.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 08 février 2017

ARRET

Contradictoire

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe.

Signé par Mme LORENZINI, Présidente de chambre et par Mme COMBET, Greffier, présent lors de la mise à disposition de la décision.

Faits et procédure :

Catherine X... a été en arrêt-maladie du 20 au 25 janvier 2015 ; la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse (la Caisse) lui a notifié le refus de règlement des prestations pour cette période ; saisie du recours de la salariée, la commission de recours amiable de la Caisse a rejeté ce recours le 17 septembre 2015 ; elle a formé recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale le 16 octobre 2015 contre cette décision qui lui a été notifiée le 18 septembre 2015.

Par jugement en date du 7 mars 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute Corse a :

- déclaré le recours recevable,

- au fond,

- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute Corse du 17 septembre 2015,

- ordonné à la Caisse la prise en charge de l'arrêt de travail du 20 au 25 janvier 2015.

La Caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse a interjeté appel de cette décision par déclaration en date du 8 avril 2016.

Aux termes de ses dernières conclusions, tenues pour intégralement reprises ici exposées à l'audience, la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse, représentée par Monsieur Patrice Y..., muni d'un pouvoir à cet effet, demande à la cour d'infirmer la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale rendue le 7 mars 2016.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l'appel :

Mme X... a formé recours contre une décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie lui refusant le bénéfice des indemnités journalières pour une période d'arrêt de travail ; il s'agit là d'une demande tendant à imposer à la caisse une obligation de faire : la prise en charge d'un arrêt-maladie et, en application des dispositions de l'article 40 du code de procédure civile, toute demande tendant à la condamnation du défendeur en une obligation de faire constitue en elle-même une demande indéterminée ; en conséquence, le jugement, inexactement qualifié de décision rendue en dernier ressort, est susceptible d'appel.

Sur le fond :

Aux termes de l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, une caisse d'assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ; il en est ainsi lorsqu'un salarié n'a adressé l'avis d'arrêt de travail à la caisse qu'à l'issue de la période d'arrêt concernée, sans qu'un cas de force majeure puisse expliquer cet envoi tardif.

En l'espèce, le refus de la caisse se fonde sur le fait que Mme X... n'a pas transmis son arrêt de travail avant le 28 juillet 2015, sous forme de duplicata alors que l'arrêt prenait fin le 25 janvier. Il est constant qu'un tel retard n'a pas permis à la Caisse d'exercer un contrôle quant à cet arrêt.

Pour annuler la décision de la caisse sanctionnant l'intimée, le jugement retient que les textes visés par elle ne prévoient aucune formalité quant à l'envoi des avis d'arrêt de travail et qu'il ne peut être reproché à Mme X... de ne pas l'avoir fait par courrier recommandé, et qu'au vu de la brièveté de la période d'arrêt, la Caisse n'aurait, en tout état de cause, pas pu procéder au contrôle prévu.

Toutefois, Mme X... ne produit aucun élément à l'appui de son affirmation quant à l'expédition de son arrêt de travail dans les temps et de sa particulière vigilance sur le sujet.

En conséquence, la déclaration d'arrêt de travail ayant été reçue après la fin du délai de prescription, elle est hors délais, et ne met pas la caisse en mesure d'exercer son contrôle ; dès lors, la caisse était en droit de refuser le règlement des indemnités journalières pour la durée de l'arrêt en cause, quand bien même la bonne foi de Mme X... ne serait pas remise en cause. La caisse a, en conséquence, fait une exacte

appréciation des textes en vigueur en refusant le paiement des prestations en espèce pour la période considérée et le jugement sera infirmé.

Il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens, la procédure étant gratuite en matière de sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

L A C O U R,

Statuant publiquement, contradictoirement, par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse contre le jugement en date du 7 mars 2016 rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Corse,

INFIRME le jugement entrepris,

Statuant de nouveau,

CONSTATE que la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse a été privée de la possibilité d'exercer son contrôle du fait de Mme X...,

CONFIRME la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute Corse en date du 17 septembre 2015, portant rejet de la demande de Mme X... tendant à la prise en charge d'un arrêt de travail du 20 au 25 janvier 2015,

RAPPELLE qu'en application des dispositions de l'article R144-10 du code de la sécurité sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur le sort des dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT