Social Security Reimbursement for Air Transport Lacking Urgency Certification
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved a request for reimbursement for air transport expenses to receive medical treatment, which, under social security regulations, required prior approval from the health insurance fund unless an urgency was certified by the prescribing physician. The lower court had granted reimbursement, reasoning that while the prescription did not state urgency, the necessity for the transport was evident from a prior hospitalization report detailing a necessary follow-up treatment, and the fund's notation on the prior approval form suggested medical necessity. The Court of Cassation quashed this decision, holding that the lower court violated the relevant articles by granting coverage despite explicitly noting that the transport prescription itself lacked the required attestation of urgency, thereby failing to adhere to the strict conditions for waiving the prerequisite for prior authorization.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 627 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article R. 322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale, Art. R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, Art. 627 du code de procédure civile, Art. 700 du code de procédure civile; Social Security Reimbursement for Air Transport Lacking Urgency Certification: The lower court had granted reimbursement, reasoning that while the prescription did not state urgency, the necessity for the transport was evident from a prior hospitalization report detailing a necessary follow-up treatment, and the fund's notation on the prior approval form suggested medical necessity. The Court of Cassation quashed this decision, holding that the lower court violated the relevant articles by granting coverage despite explicitly noting that the transport prescription itself lacked the required attestation of urgency, thereby failing to adhere to the strict conditions for waiving the prerequisite for prior authorization.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles establish the main ground for the cassation, as the lower court violated them by granting coverage despite the lack of required prior agreement or urgency attestation.
This article was used to rule on the merits after cassation without remand.
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of costs claims.
This article (Art. 66 al. 1 LTF is not explicitly in the dispositive, but the text mentions Art. 66 al. 1 LTF is not present in the original text, so I will list the actual cost provision cited: Article 66 al. 1 LTF is not applicable as the correct cost provision cited is Art. 66 al. 1 CPC which is not what is cited. The actual cost provision cited in the dispositive is Article 700 CPC, which is included above. The text states: 'Condamne Mme X... aux dépens'. While the specific procedural code for 'dépens' is not fully cited for the imposition, the subsequent article, Art. 700 CPC, related to costs, is explicitly included in the dispositive.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur dans les formes prévues par l'article R. 322-10-6, la prise en charge des frais de transport par avion est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, que Mme X..., domiciliée en Corse, s'est rendue, pour recevoir des soins, à l'hôpital de Toulon par transport aérien le 30 juillet 2014 ; que la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Corse (la caisse) ayant refusé la prise en charge de ces frais de transport, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir celui-ci, le jugement retient que l'entente préalable établie le 24 juillet 2014, pour un transport effectué le 30 juillet 2014, a été réceptionnée par la caisse le 19 août 2014 ; que la prescription de transport établie, le 24 juillet 2014, ne mentionne pas l'urgence ; que cette omission se trouve compensée par le compte rendu d'hospitalisation établi le 15 juillet 2014, dans lequel le docteur Y... précise « Mme X... reviendra en hôpital de jour le 31 juillet 2014 pour recevoir une cure de Solumedrol et refaire le point sur sa décision concernant le traitement par Cyclophosphamide » ; qu'il n'est pas contesté que Mme X... est suivie régulièrement dans cet établissement ; que dès lors le caractère d'urgence est avéré, la nécessité médicale de ce transport étant par ailleurs admise par la caisse, selon la mention apposée sur entente préalable « transports bord à bord - avis du service médical » ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il constatait que la demande de prise en charge du transport litigieux ne répondait pas aux conditions fixées par les textes susvisés, le tribunal a violé ceux-ci ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 22 juin 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bastia ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf février deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Corse.
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a accordé à Mme X... la prise en charge des frais de transport prescrit le 24 juillet 2014, à destination de l'hôpital Sainte Anne à Toulon, sur la base du bord à bord et condamné, en tant que de besoin, la CPAM à rembourser à Mme X... le montant des frais exposés ;
AUX MOTIFS QUE « selon les dispositions de l'article R. 322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale la prise en charge des frais de transport sur la base de la distance séparant le point de prise en charge de la structure de soins la plus proche est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical ; qu'en l'espèce, madame Nejia X... a effectué un transport à destination de Toulon, sur prescription médicale du Docteur A... Xavier ; que l'entente préalable établie le 24 juillet 2014, pour un transport effectué le 30 juillet 2014, a été réceptionnée par la CPAM le 19 août 2014 ; que la prescription de transport établie, le 24 juillet 2014, par le Docteur A... ne mentionne pas l'urgence ; que cette omission se trouve compensée par le compte rendu d'hospitalisation établi le 15 juillet 2014, dans lequel le Docteur Y... précise « madame Nejia X... reviendra en hôpital de jour le 31 juillet 2014 pour recevoir une cure de SOLUMEDROL et refaire le point sur sa décision concernant le traitement par CYCLOPHOSPHAMIDE. » ; que de plus, il n'est pas contesté que madame Nejia X... est suivie régulièrement dans cet établissement ; que dès lors le caractère d'urgence est avéré, la nécessité médicale de ce transport étant, par ailleurs, admise par la CPAM, selon mention apposée sur entente préalable « Transports Bord à Bord — avis du service médical » ; qu'en l'état de ce qui précède, il convient d'admettre le recours de madame Nejia X... » ;
ALORS QUE l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue par avion, en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable, que si l'attestation d'urgence figure dans la prescription médicale du transport ; qu'en imposant la prise en charge en l'absence d'accord préalable, quand ils constataient que « la prescription de transport établie, le 24 juillet 2014, par le Docteur A..., ne mentionne pas l'urgence », les juges du fond, qui n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations, ont violé les articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.