Social Security Fund Reimbursement for Series Transport Subject to Prior Approval

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-258 du 10 mars 2011 applicable à la date de prescription des transports litigieux ;

Attendu qu'il résulte de ces textes, que sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X..., artisan taxi, ayant procédé entre le 7 juillet et le 11 décembre 2007 aux quatorze transports aller-retour en taxi prescrits à une assurée pour se rendre de son domicile à Limay (Yvelines) au centre médico-psychologique, pôle surdité, à Paris, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a saisi une juridiction de sécurité sociale d'une demande en remboursement des frais indûment réglés à celui-ci en l'absence de demande d'entente préalable ;

Attendu que pour rejeter la demande de la caisse, le jugement énonce que même s'il est fait référence à des transports en série, il s'agit avant tout de transports prescrits pour une personne présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 ; que dans ce cas l'entente préalable prévue à l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ne peut être exigée ; qu'il retient que Mme Y... étant sourde et la prescription médicale de transport mentionnant la nécessité d'une personne accompagnante, les transports litigieux ne nécessitaient pas l'établissement d'une entente préalable ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations qu'il s'agissait de transports en série effectués sans accord préalable de la caisse, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 septembre 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Cergy-Pontoise ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre novembre deux mille seize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines

Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR débouté la CPAM des Yvelines de son recours à l'encontre de M. X... pour obtenir le remboursement de sommes indument versées pour des transports en taxi ;

AUX MOTIFS QUE l'article R. 322-10 1° du code de la sécurité sociale dispose que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer « pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:

a) Transports liés à une hospitalisation;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 30 du 1 de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 322- 3 du présent code » ; qu'en vertu de l'article R. 322-10-1 2° du code de la sécurité sociale, les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; que l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale prévoit en son article 2 que:

« Un transport assis professionnalisé mentionné au 2° de l'article R. 322-10-1 peut être prescrit pour l'assuré ou l'ayant droit qui présente au moins une déficience ou incapacité suivante: - déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage; - déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l'équipe soignante en l'absence d'un accompagnant; - déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène; - déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule.

Un transport assis professionnalisé peut également être prescrit pour l'assuré ou l'ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d'effets secondaires pendant le transport » ; qu'en l'espèce, il est établi que Madame Y... Cécile devait se rendre au centre médico psychologique de Paris situé dans le 15ème arrondissement pour des consultations au pôle surdité ; qu'il ressort des éléments du dossier et notamment de la prescription médicale de transport établie par le centre médico psychologique de Paris le 23 octobre 2007 que les transports devaient être exécutés dans les conditions suivantes : assis et avec une personne accompagnante ; qu'il est également indiqué sur le certificat médical que les transports sont réalisés dans le cadre d'un traitement en rapport avec une affection longue durée exonérante ou avec une polypathologie invalidante ; que même si en l'espèce il est fait référence à des transports en série, il s'agit avant tout de transport relevant des dispositions de l'article R. 322-10 1° du code de la sécurité sociale prescrits pour une personne présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 ; que dans ce cas l'entente préalable prévue à l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ne peut être exigée ; qu'en outre la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines n'apporte aucun élément démontrant que les dispositions de l'article R.322-10 1° ne peuvent s'appliquer au cas de Madame Y...

Cécile ; qu'en effet le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale prévoit en son article 2, la prescription d'un transport assis professionnalisé pour des personnes présentant une déficience ou une incapacité invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine ; qu'ainsi Madame Y... Cécile étant sourde et la prescription médicale de transport du 23 octobre 20007 mentionnant la nécessité d'une personne accompagnante, il convient par application combinée des articles R. 322-10, R. 322-10-1 précités et 2 de l'arrêté du 23 décembre 2006, de dire que les transports litigieux ne nécessitaient pas l'établissement d'une entente préalable ; que dans ces conditions, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines sera déboutée de sa demande de remboursement ;

ALORS QUE, sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour les transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; que la formalité de l'entente préalable s'impose même si ces transports en série entrent dans un autre des cas énumérés par l'article R. 322-10 1° du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, il est constant que les transports en série ont été effectués sans que la formalité de l'entente préalable n'ait été préalablement accomplie ; qu'en jugeant que l'entente préalable ne pouvait être exigée dans la mesure où l'assurée était sourde et présentait une déficience définie par le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006, de sorte que les transports relevaient du b) de l'article R. 322-10 1° du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé ensemble cet article et l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.