Ambulance Transport Reimbursement Denial Without Prior Approval or Urgency Certification

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le premier moyen, pris en sa première branche :

Vu les articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon ces textes, que l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de l'organisme, que si l'attestation de l'urgence figure dans la prescription médicale de transport ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (la Caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés, le 16 août 2013, par M. X..., selon prescription médicale du 14 août 2013, pour se rendre en ambulance de la commune de Sumène (Gard) à l'hôpital Begin (Val-de-Marne) ; qu'à la suite du décès de l'assuré, son fils a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement retient, d'une part, que le formulaire de prescription ne comporte ni case à cocher ni question ni espace à remplir concernant le caractère urgent du transport prescrit et n'attirait nullement l'attention du prescripteur sur l'urgence éventuelle du transport, en sorte qu'il ne pouvait renseigner ce formulaire que sur les questions qui y étaient posées et dans un espace restreint, d'autre part, que l'urgence, que tout médecin compétent et indépendant ne peut que déduire de la nature de la pathologie justifiant le déplacement (cancer du colon- état de dénutrition) et précisée sur le formulaire, ne pouvait supporter les délais d'une demande de prise en charge et de la réponse de la caisse ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il constatait que l'attestation d'urgence ne figurait pas dans la prescription médicale de transport et que la Caisse n'avait pas donné son accord préalable à celui-ci, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les

autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE le jugement rendu le 15 septembre 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

REJETTE le recours de M. X... ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre novembre deux mille seize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer, avocat aux Conseils, pour la Caisse nationale militaire de sécurité sociale

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir condamné la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à prendre en charge les dépenses engagées lors du déplacement du 16 août 2013 concernant M. Lucien X... ;

AUX MOTIFS QU'en vertu des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 km, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il convient de noter tout d'abord que la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale ne justifie nullement de l'avis du médecin-conseil qu'elle aurait interrogé a posteriori et qui n'aurait pas retenu le caractère d'urgence du transport ni des conditions et des circonstances elle l'aurait interrogé ; que le formulaire de prescription médicale de transport, notamment le volet destiné au contrôle médical, malgré la quantité de questions posées et de cases à remplir, ne comporte ni case à cocher, ni question, ni espace à remplir concernant le caractère urgent du transport prescrit et n'attirait nullement l'attention du prescripteur sur l'urgence éventuelle du transport, en sorte que le médecin prescripteur ne pouvait renseigner ce formulaire que sur les questions qui y étaient posées et dans un espace restreint ; que l'urgence, que tout médecin compétent et indépendant ne peut que déduire de la nature de la pathologie justifiant le déplacement (cancer du côlon – état de dénutrition) et précisée sur le formulaire, ne pouvait supporter les délais d'une demande de prise en charge et de la réponse de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale compte tenu du long week-end et du pont du 15 août, alors que le transport prescrit le 14 août devait être réalisé le 16 août suivant ; qu'en conséquence, il convient de condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale à prendre en charge les dépenses engagées lors du déplacement du 16 août 2013 ;

1°) ALORS QU'en vertu des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ; qu'en

condamnant la CNMSS à prendre en charge les dépenses engagées lors du déplacement du 16 août 2013, alors que la prescription médicale de transport établie le 14 août 2013 ne faisait pas état de l'urgence et que la caisse n'avait pas donné son accord préalable, le tribunal a violé les textes susvisés ;

2°) ALORS QU'en vertu des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ; qu'en retenant, pour condamner la CNMSS à prendre en charge les dépenses engagées lors du déplacement du 16 août 2013, que le formulaire de la prescription médicale de transport ne comportait « ni case à cocher, ni question, ni espace à remplir concernant le caractère urgent du transport prescrit », et n'attirait nullement l'attention du prescripteur sur l'urgence éventuelle du transport, alors pourtant que de telles circonstances ne pouvaient suppléer l'absence de réunion des conditions d'ouverture du droit au remboursement des frais de transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;

3°) ALORS QU'en vertu des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ; qu'en déduisant l'urgence du transport de la nature de la pathologie justifiant le déplacement (cancer du côlon – état de dénutrition) et de la date de celui-ci, intervenu au cours du long week-end et du pont du 15 août, alors pourtant qu'il s'agissait d'éléments extérieurs à la prescription médicale établie le 14 août 2013 qui ne faisait pas état de l'urgence du transport, le tribunal a, une nouvelle fois, violé les textes susvisés ;

4°) ALORS QU'en vertu des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ; qu'en reprochant dès lors à la CNMSS de ne pas avoir communiqué l'avis émis a posteriori par son médecin-conseil, écartant le caractère d'urgence du transport, alors pourtant qu'il s'agissant d'un élément extérieur à la prescription médicale, insusceptible de pallier l'absence de mention dans celle-ci de l'urgence du transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;