Insurance Fund Liability for Suspended Sickness Benefits

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;

Sur le premier moyen, pris en sa première branche :

Vu l'article 1382 du code civil, ensemble l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le second de ces textes, que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité s'imposent à l'organisme de prise en charge ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin (la caisse) a suspendu le versement d'indemnités journalières à Mme X..., qui faisait l'objet d'un arrêt de travail depuis le 13 décembre 2010, à la suite de l'avis du médecin-conseil estimant que le service de cette prestation n'était plus médicalement justifié ; que suite à la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique ayant établi l'inaptitude médicale de cette dernière à reprendre une activité professionnelle, Mme X... a saisi une juridiction de sécurité sociale afin d'obtenir réparation du préjudice causé par la décision de la caisse de suspendre le versement d'indemnités journalières du 10 juin au 4 novembre 2011 ;

Attendu que, pour condamner la caisse à verser à Mme X... une certaine somme à titre de dommages-intérêts, l'arrêt retient que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; que Mme X... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la caisse à ses obligations ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ces constatations que la caisse avait suspendu le paiement des indemnités journalières à la suite d'un avis du service du contrôle médical concluant à la reprise du travail, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 9 janvier 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Colmar ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Besançon ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille seize.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin.

PREMIER MOYEN DE CASSATION

L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a déclaré la CPAM du Haut-Rhin responsable du préjudice invoqué par Madame X... et l'a condamnée au paiement de dommages et intérêts ;

AUX MOTIFS QUE « malgré la demande de la Cour, la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin n'a pas justifié de l'avis rendu par le médecin-conseil et au vu duquel elle a suspendu le versement des indemnités journalières dues à Isabelle X... ; que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; qu'Isabelle X... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin à ses obligations ; qu'Isabelle X... démontre que la suspension durant cinq mois du versement de ses indemnités journalières a compromis la situation financière de sa famille, et ce malgré le versement d'une aide de 450 euros, dont le montant correspond à un huitième seulement des sommes qui lui étaient dues ; que les conséquences matérielles et financières de la suspension du versement des indemnités journalières seront dès lors réparées par une somme de 1.000 euros » ;

ALORS QUE, premièrement, en application de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l'avis émis par le médecin-conseil, lequel dépend de la caisse nationale d'assurance des travailleurs salariés, s'impose à la CPAM ; que le CPAM ne peut donc être imputée à faute, pour s'être conformée à l'avis, sachant que c'est pour elle une obligation légale ; que de ce point de vue, l'arrêt attaqué a été rendu en violation de l'article 1382 du code civil ;

ALORS QUE, deuxièmement, lorsque l'avis émis par le médecin-conseil commande la cessation des indemnités journalières, la CPAM avise l'assuré de la possibilité de mettre en place une expertise médicale au sens des articles L 141-1 et L 141-2 du code de la sécurité sociale ; que dûment informée, l'assurée a pu demander la mise en place d'une expertise médicale ; que l'expertise ayant eu lieu le 5 octobre 2011, le service des prestations a pu reprendre le 25 octobre 2011 ; qu'en s'abstenant de rechercher si, eu égard à cette circonstance, la CPAM n'ait pas satisfait à toutes ses obligations et si dès lors l'existence d'une faute était exclue, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil.

SECOND MOYEN DE CASSATION

L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a déclaré la CPAM du Haut-Rhin responsable du préjudice invoqué par Madame X... et l'a condamnée au paiement de dommages et intérêts ;

AUX MOTIFS QUE « malgré la demande de la Cour, la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin n'a pas justifié de l'avis rendu par le médecin-conseil et au vu duquel elle a suspendu le versement des indemnités journalières dues à Isabelle X... ; que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; qu'Isabelle X... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin à ses obligations ; qu'Isabelle X... démontre que la suspension durant cinq mois du versement de ses indemnités journalières a compromis la situation financière de sa famille, et ce malgré le versement d'une aide de 450 euros, dont le montant correspond à un huitième seulement des sommes qui lui étaient dues ; que les conséquences matérielles et financières de la suspension du versement des indemnités journalières seront dès lors réparées par une somme de 1.000 euros » ;

ALORS QUE, premièrement, c'est à la partie qui entend obtenir des dommages et intérêts d'établir, comme ayant la charge de la preuve, le manquement commis par le défendeur ; qu'à cet égard, il incombait à Madame X... de démontrer qu'à la date à laquelle il s'est prononcé, eu égard aux éléments qu'il détenait, le médecin-conseil avait commis une faute pour avoir considéré qu'elle pouvait reprendre le travail ; qu'en opposant pour faire droit à la demande de madame X... que la CPAM ne produisait pas l'avis du médecin-conseil, les juges du fond ont inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ;

ALORS QUE, deuxièmement, en se bornant à faire état d'éléments produits devant eux, sans évoquer les conditions dans lesquelles l'avis avait pu être émis, à la date à laquelle il l'a été, eu égard aux éléments dont disposait le médecin-conseil, les juges du fond ont à tout le moins privé leur décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil.