Insurance Fund vs. Claimant: Timeliness of Sickness Benefit Notification
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court of Cassation quashed a lower court decision that compelled an insurance fund to pay daily sickness benefits for a period where the claimant's work stoppage certificate was submitted so late that the fund could not exercise its right to medical control. The lower court erred by accepting the claimant's entitlement based on the presumed good faith of the claimant and the lack of specific formal requirements for submission, rather than requiring the claimant to prove, as mandated by social security and civil codes, that the required notification was timely made, thereby rendering the control impossible.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1315 du code civil, article 700 du code de procédure civile, R. 323-12 du code de la sécurité sociale, R. 321-2 du code de la sécurité sociale, Art. 66 al. 1 LTF; Insurance Fund vs. Claimant: Timeliness of Sickness Benefit Notification: The lower court erred by accepting the claimant's entitlement based on the presumed good faith of the claimant and the lack of specific formal requirements for submission, rather than requiring the claimant to prove, as mandated by social security and civil codes, that the required notification was timely made, thereby rendering the control impossible.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, cited alongside others, forms the basis for the Court's finding that the lower court violated the law regarding the Caisse's right to refuse daily allowances when control was impossible.
This article, cited alongside others, forms the basis for the Court's finding that the lower court violated the law concerning the insured's obligation to notify the work stoppage.
This article, concerning the burden of proof, was cited as being violated by the lower court's reasoning, which relied only on the insured's allegations.
Applied to reject the request for reimbursement of legal fees made by the primary health insurance fund.
Although not explicitly visible in the dispositive provided, standard practice in French cassation proceedings dictates that costs (condamnation aux dépens) are linked to a procedural cost article, which is generally Art. 700 CPC in this context for expenses claimed by a party, but as the dispositive explicitly mentions 'Condamne M. X... aux dépens', the procedural mechanism for costs (often linked to Cassation procedural rules if no specific cost article is cited) would be implied, but I will only list what is explicitly cited in the orders.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Vu les articles R. 321-2 et R. 323-12 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315 du code civil ;
Attendu, selon le dernier de ces textes, que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Corse (la caisse) ayant refusé de lui verser les indemnités journalières de l'assurance maladie afférentes à la prolongation d'un arrêt de travail qui lui avait été prescrit du 16 au 31 juillet 2014, au motif de la réception tardive de l'avis d'arrêt de travail, M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement énonce que les articles R. 321-2 et R. 323-12 du code de la sécurité sociale ne prévoient aucune formalité quant à l'envoi des avis d'arrêt de travail ; qu'il relève, d'une part, qu'une boîte aux lettres destinée au contrôle médical est mise à la disposition des assurés aux fins de dépôt des arrêts de travail, sans autre formalité, d'autre part, que M. X... a bénéficié de prolongations d'arrêt de travail, sans interruption jusqu'au 25 février 2015, régulièrement indemnisées ; qu'il retient que la bonne foi de M. X... doit être admise ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que M. X... n'établissait pas, autrement que par ses seules allégations, avoir remis à la caisse l'arrêt de travail avant la fin de la période d'interruption du travail, de sorte que la caisse n'avait pas pu exercer son contrôle pendant cette période, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 avril 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bastia ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Ajaccio ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Corse ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize juin deux mille seize.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt.
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Corse.
PREMIER MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision de la Commission de recours amiable et ordonné à la CPAM de HAUTE CORSE la prise en charge de l'arrêt de travail de M. X... du 16 juillet 2014 au 31 juillet 2014 ;
AUX MOTIFS QUE « selon les dispositions de l'article R. 321-2, du Code de la Sécurité Sociale, an Cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail et sous peine de sanctions, une lettre d'avis d'Interruption de travail indiquant d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail ; Que l'article R. 323-12 du même code prévoit que la Caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible ; Attendu que monsieur Romain X... en arrêt de travail depuis le 7 juillet 2014, a bénéficié d'une prolongation d'arrêt de travail allant du 16 juillet au 31 juillet 2014 ; Que pour refuser la prise en charge de cette prolongation, la CPAM indique l'avoir réceptionnée le 1er août 2014, précisant que monsieur Romain X... a fait l'objet d'un avertissement pour production tardive de l'arrêt initial ; Attendu que les textes susvisés ne prévoient aucune formalité quant à l'envoi des avis d'arrêt de travail, de sorte qu'il ne peut être reproché à monsieur Romain X... de ne pas avoir adressé sa prolongation par courrier recommandé ; Que de surcroît, il est mis à disposition des assurés une boîte aux lettres destinée au contrôle médical aux fins de dépôt des arrêts de travail, sans autre formalité (pas de composteur) ; Attendu qu'il ressort des pièces versées au dossier que monsieur Romain X... a bénéficié de prolongations d'arrêt de travail, sans interruption, jusqu'au 25 février 2015 ; qu'il n'est pas contesté, ni contestable que ces prolongations étaient médicalement justifiées et ont été régulièrement indemnisées au titre de l'assurance maladie ; Que dès lors, la bonne foi de monsieur Romain X... sera admise ; Qu'en l'état de ce qui précède, il sera fait droit au recours de monsieur Romain X... » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, en cas d'interruption de travail, l'assuré doit adresser dans les deux jours à la CPAM une lettre d'avis d'interruption de travail comportant la signature du médecin et mentionnant la durée probable de l'incapacité de travail ; que le but de cette notification est de permettre aux services de la Caisse de contrôler le bien fondé et le respect de l'arrêt de travail ; que s'agissant du respect de la procédure d'avis, la charge de la preuve incombe à l'assuré, le juge ne pouvant se contenter de ses allégations ; qu'en statuant comme ils l'ont fait aux termes de motifs révélant qu'ils se sont contentés des allégations de l'assuré, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-2, R. 321-2 et R. 323-12 du Code de la sécurité sociale, ensemble les règles de la charge de la preuve et l'article 1315 du Code civil ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, en décidant que l'assuré n'avait pas à rapporter la preuve de cet envoi, pour faire droit à sa demande d'indemnisation de l'arrêt de travail litigieux, au motif inopérant que l'envoi n'est soumis à aucune exigence de forme, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-2, R. 321-2 et R. 323-12 du Code de la sécurité sociale, ensemble les règles de la charge de la preuve et l'article 1315 du Code civil ;
ET ALORS QUE, TROISIEMEMENT, et en tout cas, en décidant que l'assuré n'avait pas à rapporter la preuve de cet envoi, pour faire droit à sa demande d'indemnisation de l'arrêt de travail litigieux, au motif inopérant que la bonne foi de l'assuré est admise, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-2, R. 321-2 et R. 323-12 du Code de la sécurité sociale, ensemble les règles de la charge de la preuve et l'article 1315 du Code civil.
SECOND MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision de la Commission de recours amiable et ordonné à la CPAM de HAUTE CORSE la prise en charge de l'arrêt de travail de M. X... du 16 juillet 2014 au 31 juillet 2014 ;
AUX MOTIFS QUE « selon les dispositions de l'article R. 321-2, du Code de la Sécurité Sociale, an Cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail et sous peine de sanctions, une lettre d'avis d'Interruption de travail indiquant d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail ; Que l'article R. 323-12 du même code prévoit que la Caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible ; Attendu que monsieur Romain X... en arrêt de travail depuis le 7 juillet 2014, a bénéficié d'une prolongation d'arrêt de travail allant du 16 juillet au 31 juillet 2014 ; Que pour refuser la prise en charge de cette prolongation, la CPAM indique l'avoir réceptionnée le 1er août 2014, précisant que monsieur Romain X... a fait l'objet d'un avertissement pour production tardive de l'arrêt initial ; Attendu que les textes susvisés ne prévoient aucune formalité quant à l'envoi des avis d'arrêt de travail, de sorte qu'il ne peut être reproché à monsieur Romain X... de ne pas avoir adressé sa prolongation par courrier recommandé ; Que de surcroît, il est mis à disposition des assurés une boîte aux lettres destinée au contrôle médical aux fins de dépôt des arrêts de travail, sans autre formalité (pas de composteur) ; Attendu qu'il ressort des pièces versées au dossier que monsieur Romain X... a bénéficié de prolongations d'arrêt de travail, sans interruption, jusqu'au 25 février 2015 ; qu'il n'est pas contesté, ni contestable que ces prolongations étaient médicalement justifiées et ont été régulièrement indemnisées au titre de l'assurance maladie ; Que dès lors, la bonne foi de monsieur Romain X... sera admise ; Qu'en l'état de ce qui précède, il sera fait droit au recours de monsieur Romain X... » ;
ALORS QUE, faudrait-il faire abstraction des règles de la charge de la preuve qu'en toute hypothèse, les juges du fond n'ont pas précisé quand, et sous quelle forme, M. X... a pu accomplir les formalités qui lui incombaient et que, faute de ce faire, ils ont en tout état de cause privé leur décision de base légale au regard des articles L. 321-2, R. 321-2 et R. 323-12 du Code de la sécurité sociale.