Social Security Transport Costs Appeal for Child's Autism Treatment Requiring Expert Medical Evaluation

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire a notifié à Mme X... sa décision de limiter sa participation à la prise en charge des frais de transport exposés pour assurer le déplacement de son fils entre son domicile, établi à Saint-Etienne, et le centre hospitalier de Riom, au motif que les soins appropriés à l'état de l'enfant pouvaient lui être dispensés dans sa commune de résidence ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour faire droit à ce recours, le jugement retient que l'intéressée verse des éléments aux débats établissant que son fils, atteint d'autisme, a subi à plusieurs reprises des soins dentaires sous anesthésie générale, soins ne pouvant plus être dispensés à Saint-Etienne, étant rappelé que l'autisme rend difficile pour un enfant qui en est atteint, les contacts et, qui plus est, le suivi de soins dentaires de manière immobile ; que le renvoi vers une structure ne dispensant pas les soins adaptés à la situation du mineur revient à méconnaître les implications de cette pathologie plus que complexe ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient constitue une difficulté d'ordre médical, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 décembre 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mars deux mille seize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Loire

L'arrêt attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a, infirmant la décision de la commission de recours amiable, décidé que la CPAM DE LA LOIRE devait prendre en charge, du chef de l'enfant Y..., et à la demande de Madame X..., le trajet compris entre SAINT-ETIENNE, lieu du domicile, et RIOM, localité où se trouve le centre hospitalier de RIOM ;

AUX MOTIFS QU'« en la présente espèce la demanderesse verse des éléments au débat établissant que son fils, atteint d'autisme, a suivi à plusieurs reprises des soins dentaires sous anesthésie générale, soins ne pouvant plus être dispensés à Saint-Etienne et que c'est pour cette raison qu'elle s'est orientée vers une structure de Riom ; qu'il sera rappelé que l'autisme rend difficile pour un enfant qui est atteint les contacts et qui plus le suivi de soins dentaires de manière immobile, que le renvoi vers une structure ne dispensant pas les soins adaptés à la situation du mineur revient à méconnaître les implication de cette pathologie plus que complexe ; qu'en conséquence il convient d'infirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire rendue le 18 juin 2014, de faire droit la demande de Madame X... en ordonnant la prise en charge totale des frais de transports exposés pour la réalisation des soins entre Saint-Etienne et Riom » ;

ALORS QUE, l'identification de la structure de soins pouvant dispenser les soins appropriés à l'état de l'assuré constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale.