Health Insurance Fund v. Applicants (Overpaid Benefits due to Fraudulent Dependency Claim)

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 16 septembre 2010), que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) ayant demandé aux époux X...Y...et à Mme Z... le paiement d'une certaine somme correspondant au montant des prestations en nature servies pour l'enfant Ghita, affiliée en qualité d'ayant droit de Mme Z..., au cours de la période du 7 octobre 2002 au 16 septembre 2004, ces derniers ont saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le premier moyen :

Attendu que les époux X...Y...et Mme Z... font grief à l'arrêt de les condamner in solidum au paiement de la somme de 750 056, 43 euros, alors, selon le moyen :

1°/ qu'en se bornant à relever, pour les condamner à paiement in solidum, qu'ils ont constitué un dossier d'affiliation sur la base de documents mensongers sans rechercher, comme elle y était pourtant invitée, si, compte tenu de leur profond désarroi dû à l'état de santé de leur enfant âgé de six mois, ils n'ont pas été contraints de suivre en confiance et sans aucun dessein frauduleux les instructions données par les services sociaux et médicaux de l'Assistance publique des hôpitaux parisiens de recourir en urgence à l'établissement d'une Kafala, présentée comme étant une pratique courante et régulière en France, la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

2°/ qu'en se bornant à relever, pour les condamner au paiement in solidum, que la caisse a été trompée par eux sans examiner, comme elle y était invitée, la déclaration sur l'honneur de Mme Z... la saisissant d'une demande de prise en charge de l'enfant Ghita, qui mentionne expressément que cette démarche a pour objet de pallier l'absence de couverture sociale en France de la mère de l'enfant, la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

3°/ qu'en relevant, pour les condamner à paiement in solidum, qu'il appartenait aux époux X...Y...de demander une aide médicale d'Etat, ce qui leur sera d'ailleurs accordée après décision de la caisse d'interrompre la prise en charge de leur enfant au titre de l'assurance de Mme Z..., sans constater qu'ils avaient été informés de cette possibilité dès l'origine, la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

4°/ qu'en ne répondant pas au moyen tiré de la violation des articles 3. 1 de la Convention relative aux droits de l'enfant en date du 26 janvier 1990 et 17 de la Charte sociale européenne faisant prévaloir l'intérêt supérieur de l'enfant sur tout autre, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;

5°/ qu'en délaissant leurs écritures qui invoquaient le défaut de préjudice de la caisse dès lors qu'il existait une autre procédure, visée par l'article L. 380-5 du code de la sécurité sociale, mettant à sa charge les frais d'hospitalisation et de transport de l'enfant Ghita, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;

Mais attendu que l'arrêt retient qu'en constituant un dossier d'affiliation de l'enfant sur la base de documents mensongers, les intéressés ont commis une faute au détriment de la caisse ; que le simple conseil donné par le service social de l'Assistance publique n'est pas de nature à retirer aux faits leur caractère fautif vis à vis de la caisse qui n'a jamais été consultée à ce sujet par les parents de l'enfant ; que M. X...Y...qui exerce la profession de notaire ne pouvait ignorer que la situation de sa fille ne correspondait pas à celle donnant lieu à l'établissement d'un acte de Kefala s'apparentant à un transfert d'autorité parentale ; que les époux X...Y...n'étaient nullement contraints de recourir à des moyens frauduleux pour assumer la pérennité des soins de leur enfant ; qu'il leur appartenait de demander une aide médicale Etat si les frais engagés excédaient leurs ressources financières ; qu'il n'existe pas de force majeure lorsque l'exécution bien que plus onéreuse reste possible ; qu'enfin la primauté accordée à l'intérêt supérieur de l'enfant ne peut avoir pour effet de dispenser de l'observation de la réglementation applicable en matière de sécurité sociale ;

Que de ces constatations et énonciations relevant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, la cour d'appel, qui n'avait pas à effectuer une recherche que ses constatations rendaient inutile, en a exactement déduit que les intéressés ne s'exonéraient pas de la faute qu'ils avaient commise au détriment de la caisse et que le préjudice en résultant devait être fixé au montant des prestations indûment versées ;

D'où il suit que le moyen, inopérant en ses deuxième et troisième branches et qui manque en fait en sa quatrième branche, n'est pas fondé pour le surplus ;

Et sur le second moyen :

Attendu que les époux X...Y...et Mme Z... font grief à l'arrêt de les débouter de leur demande de dommages-intérêts à l'encontre de la caisse, alors, selon le moyen :

1°/ que les organismes de sécurité sociale ont le devoir de prendre toutes mesures utiles afin d'assurer l'information des assurés sociaux ; qu'en se bornant à relever que M. et Mme X...Y...ne sont pas des assurés sociaux en France pour en déduire que la caisse n'était pas tenue vis-à-vis d'eux d'une obligation d'information, sans rechercher, comme elle y était pourtant, si celle-ci avait rempli son obligation d'information vis-à-vis de Mme Z..., assurée sociale, en lui délivrant un conseil adapté à sa situation en l'état de sa déclaration sur l'honneur mentionnant que la demande de prise en charge de l'enfant Ghita avait pour objet de pallier l'absence de couverture sociale de la mère de l'enfant en France, la cour d'appel, qui a pourtant expressément relevé que M. et Mme X...Y...auraient pu prétendre à une aide médicale d'Etat qui leur sera accordée ultérieurement, a privé sa décision de toute base légale au regard des articles 1147 et 1382 du code civil ;

2°/ qu'en ne recherchant pas davantage, en l'état d'un dossier de demande de prise en charge d'un enfant marocain comportant une Kafala et une déclaration de l'assurée sociale précisant que cette démarche a pour objet de pallier l'absence de couverture sociale en France de la mère de l'enfant, si la caisse a satisfait à son obligation de contrôle, la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

Mais attendu que l'arrêt retient, d'une part, que M. et Mme X...Y...ne sauraient faire grief à la caisse avec laquelle ils n'avaient aucun lien, d'avoir manqué à son devoir d'information sur les conditions de prise en charge des soins prodigués à l'enfant ; qu'il leur appartenait de se rapprocher des services de l'assurance maladie en exposant franchement leur situation au lieu de provoquer une prise en charge des soins de leur fille sur un fondement mensonger ; d'autre part, qu'ayant fallacieusement fait passer leur enfant comme ayant droit de Mme Z..., ils ne peuvent utilement reprocher aujourd'hui à cet organisme de ne pas avoir exercé un contrôle suffisant sur les conditions de son affiliation et d'avoir interrompu celle-ci dès la découverte de la réalité de la situation de l'enfant ;

Que de ces constatations la cour d'appel a pu déduire que la caisse n'avait commis aucune faute dans le traitement du dossier qui lui avait été soumis et qui avait été construit pour emporter sa décision d'affilier l'enfant au régime maladie comme ayant droit de Mme Z... ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne les consorts X...Y...et Z... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande des consorts X...Y...et Z... et les condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme globale de 3 200 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mars deux mille seize.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyens produits par la SCP Gadiou et Chevallier, avocat aux Conseils, pour M. et Mme X...Y...et Mme Z....

PREMIER MOYEN DE CASSATION

ll est fait grief à l'arrêt attaqué d'A VOIR condamné in solidum les époux X...Y...et Mme Z... à payer à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE la somme de 750. 056, 43 ¿ ;

AUX MOTIFS QU'il résulte de l'article L. 313-3-2° du code de la sécurité sociale qu'a la qualité d'ayant droit l'enfant recueilli par l'assuré social ; qu'est considéré comme tel l'enfant dont l'assuré assume de façon effective, totale et permanente, la charge bénévole de l'entretien et de l'éducation ; qu'en l'espèce, Mme Z..., allocataire du revenu minimum d'insertion bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire, a demandé en octobre 2002 l'affiliation en qualité d'ayant droit de l'enfant Ghita X...Y...qui venait d'arriver en France pour y être hospitalisée ; qu'en réalité il résulte de l'enquête administrative effectuée en 2004 et de l'aveu même de to utes les parties que Mme Z... n'assumait pas la charge effective et permanente de Ghita ; que notamment il lui était impossible de recevoir l'enfant à son domicile lors de ses sorties de l'hôpital et il est établi que M. et Mme X...Y...ont loué à cette fin un appartement à Paris et ont continué à s'occuper de leur enfant pendant toute la durée de son séjour en France ; qu'il est donc démontré que les conditions d'ouverture de l'assurance maladie prévue par l'article L. 313-3 précité n'étaient pas réunies et que l'enfant Ghita n'avait pas la qualité d'ayant-droit pour bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé au titre de la couverture maladie universelle de Mme Z... ; que d'ailleurs, la décision par laquelle la caisse a mis un terme à cette prise en charge est définitive ; que dans ces conditions, il apparaît que M. et Mme X...Y...n'ont jamais eu l'intention de confier à Mme Z... la charge effective et permanente de l'enfant et que son affiliation en qualité d'ayant-droit de cette assurée répondait uniquement à leur souci de faire bénéficier à l'enfant une couverture sociale dont ils étaient eux-mêmes dépourvus en France, et de la gratuité des soins et autres prestations servies par l'assurance maladie ; que pour obtenir cette couverture sociale indue, Mme Z... a effectué une déclaration sur l'honneur selon laquelle elle certifiait « prendre en charge sa nièce, Ghita X...Y..., née le 16 mars 2002 » ; que de leur côté les parents de l'enfant ont fait établir un acte de KAFALA aux termes duquel la garde de l'enfant était confiée à Mme Z... qui s'engage à la nourrir et à subvenir à tous ses besoins de quelque nature qu'ils soient et de manière générale à couvrir tous les frais de son séjour en France ; qu'en constituant ainsi un dossier d'affiliation sur la base de documents mensongers, Mme Z... et M. et Mme X...Y...ont commis une faute au détriment de la Caisse primaire d'assurance maladie ; que pour s'exonérer de leur responsabilité à l'égard de la Caisse, ils font d'abord valoir qu'ils auraient agi sur la recommandation expresse de l'assistante sociale du service où était hospitalisée leur fille ; qu'ils versent aux débats une attestation de cette assistante sociale reconnaissant leur avoir conseillé l'établissement d'une KAFALA ; que cependant ce simple conseil donné par le service social de l'assistance publique n'est pas de nature à retirer aux faits leur caractère fautif vis-à-vis de la CPAM des Hauts de Seine qui n'a jamais été consultée à ce sujet par les parents de l'enfant ; que M.

X...Y...qui exerce la profession de notaire ne pouvait ignorer que la situation de sa fille ne correspondait pas à celle donnant lieu à l'établissement d'un acte de kafala s'apparentant à un transfert d'autorité parentale ; que de même Mme Z... et les époux X...Y...invoquent l'existence d'un cas de force majeure les ayant contraints à agir comme ils l'ont fait dans la mesure où la prise en charge de l'enfant au titre de la couverture sociale de Mme Z... constituait, pour eux, le seul moyen de continuer à lui prodiguer les soins requis par son état de santé ; que toutefois M. et Mme X...Y...n'étaient nullement contraints de recourir à des moyens frauduleux pour assumer la pérennité des soins de leur enfant ; qu'il leur appartenait de demander une aide médical d'Etat si les frais engagés excédaient leurs ressources financières ; qu'il apparaît d'ailleurs qu'une telle aide leur a été accordée après la décision de la Caisse d'interrompre la prise en charge au titre de l'assurance de Mme Z... ; qu'au surplus, il était prévisible que l'hospitalisation de leur enfant dans un pays étranger allait entraîner des frais importants et il n'est pas contesté que les époux X...Y...avaient, dans un premier temps, demandé la prise en charge des soins par la caisse marocaine de sécurité sociale qui s'est opposée ; qu'en tout état de cause il n'existe pas de force majeure lorsque l'exécution bien que plus onéreuse reste possible ; que c'est dès lors à ton que les premiers juges se sont fondés sur un cas de force majeure pour écarter leur responsabilité à l'égard de la Caisse ; que cet organisme qui a été trompé par les documents mensongers établis par les époux X...Y...et présentés en connaissance de cause par Mme Z... est en droit de demander, sur le fondement de l'article 1382 du code civil, réparation du préjudice qui en a résulté consistant dans le versement indu des prestations ; qu'il y a lieu de les condamner in solidum à payer la somme de 750. 056, 43 ¿ qui correspond au montant des prestations indûment versées au titre des frais de transport et d'hospitalisation de l'enfant Ghita au cours de la période du 7 octobre 2002 au 16 septembre 2004 ;

ALORS, D'UNE PART, QU'en se bornant à relever, pour les condamner à paiement in solidum, que les époux X...Y...et Mme Z... ont constitué un dossier d'affiliation sur la base de documents mensongers sans rechercher, comme elle y était pourtant invitée (conclusions récapitulatives d'appel, p. 8 et s.), si, compte tenu de leur profond désarroi dû à l'état de santé de leur enfant âgé de six mois, M. et Mme X...Y...et leur proche parente, Mme Z..., n'ont pas été contraints de suivre en confiance et sans aucun dessein frauduleux les instructions données par les services sociaux et médicaux de l'Assistance publique des hôpitaux parisiens de recourir en urgence à l'établissement d'une KAFALA, présentée comme étant une pratique courante et régulière en France, la Cour d'appel a privé sa décision de route base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

ALORS, D'AUTRE PART, QU'en se bornant à relever, pour condamner à paiement in solidum les époux X...Y...et Mme Z..., que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE a été trompée par eux sans examiner, comme elle y était invitée (conclusions récapitulatives d'appel, p. 8), la déclaration sur l'honneur de Mme Z... la saisissant d'une demande de prise en charge de l'enfant Ghita, qui mentionne expressément que cette démarche a pour objet de pallier l'absence de couverture sociale en France de la mère de l'enfant, la Cour d'appel a derechef privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

ALORS, DE TROISIEME PART, QU'en relevant, pour les condamner à paiement in solidum, qu'il appartenait aux époux X...Y...de demander une aide médicale d'Etat, ce qui leur sera d'ailleurs accordée après la décision de la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE des HAUTS de SEINE d'interrompre la prise en charge de leur enfant au titre de l'assurance de Mme Z..., sans constater qu'ils avaient été informés de cette possibilité dès l'origine, la Cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil ;

ALORS, DE QUATRIEME PART, QU'en ne répondant pas au moyen (conclusions récapitulatives d'appel, p. 11 et s.) tiré de la violation des articles 3. 1 de la Convention relative aux droits de l'enfant en date du 26 janvier 1990 et 17 de la Charte sociale européenne faisant prévaloir l'intérêt supérieur de l'enfant sur tout autre, la Cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;

ALORS, ENFIN, QU'en délaissant derechef les écritures des époux X...Y...et de Mme Z... (conclusions récapitulatives d'appel, p. l2) qui invoquaient le défaut de préjudice de la CPAM des Hauts de Seine dès lors qu'il existait une autre procédure, visée par l'article L. 380-5 du code de la sécurité sociale, mettant à sa charge les frais d'hospitalisation et de transport de l'enfant Ghita, la Cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile

SECOND MOYEN DE CASSATION

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté les époux X...Y...et Mme Z... de leur demande de dommages-intérêts à l'encontre de la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE des HAUTS de SEINE à hauteur de la somme de 86. 150 ¿ au titre des préjudices, moral et matériel, subis ;

AUX MOTIFS PROPRES QUE les époux X...Y...qui ont fallacieusement fait passer leur enfant comme ayant droit de Mme Z... ne peuvent utilement reprocher aujourd'hui à cet organisme de ne pas avoir exercé un contrôle suffisant sur les conditions de son affiliation et d'avoir interrompu celle-ci dès la découverte de la réalité de la situation de l'enfant ; que de même ils ne sauraient faire grief à la CPAM des Hauts de Seine avec laquelle ils n'avaient aucun lien d'avoir manqué à son devoir d'information sur les conditions de prise en charge des soins prodigués à l'enfant ; qu'il leur appartenait de se rapprocher des services de l'assurance maladie en exposant franchement leur situation au lieu de provoquer une prise en charge des soins de leur fi lle sur un fondement mensonger ; qu'enfin la primauté accordée à l'intérêt supérieur de l'enfant ne peut avoir pour effet de dispenser de l'observation de la réglementation applicable en matière de sécurité sociale ; que le Tribunal a donc rejeté à juste titre la demande en paiement des dommages-intérêts formulée à l'encontre de la Caisse ;

ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE la Caisse n'a commis aucune faute dans le traitement du dossier qui lui avait été soumis et qui avait été construit pour emporter sa décision d'affilier l'enfant au régime maladie comme ayant droit de Mme Z... ; que c'est dans l'exercice de sa mission que la Caisse a diligenté une enquête pour contrôler la situation et mettre en évidence une affiliation obtenue indûment puisque Mme Z... n'assumait pas la charge de l'enfant au sens de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ; que c'est à bon droit que la Caisse a mis fin à la couverture sociale de la jeune Ghita ; que les décisions du 10 novembre 2004 et 8 décembre 2005 sont devenues définitives ; que les décisions du 16 mai 2006 et du 15 décembre 2006 ont été prises à juste titre et qu'il n'y a pas lieu de les annuler ; qu'en l'absence de toute faute de la Caisse qui n'a à aucun moment engagé sa responsabilité, la demande des époux X...Y...ne peut aboutir ;

ALORS QUE, D'UNE PART, les organismes de sécurité sociale ont le devoir de prendre toutes mesures utiles afin d'assurer l'information des assurés sociaux ; qu'en se bornant à relever que M. et Mme X...Y...ne sont pas des assurés sociaux en France pour en déduire que la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE des HAUTS de SEINE n'est pas tenue vis-à-vis d'eux d'une obligation d'information sans rechercher, comme elle y était pourtant invitée (conclusions récapitulatives d'appel, p. 10), si la CPAM des HAUTS de SEINE a rempli son obligation d'information vis-à-vis de Mme Z..., assurée sociale, en lui délivrant un conseil adapté à sa situation en l'état de sa déclaration sur l'honneur mentionnant que la demande de prise en charge de l'enfant Ghita a pour objet de pallier l'absence de couverture sociale de la mère de l'enfant en France, la Cour d'appel, qui a pourtant expressément relevé que M. et Mme X...Y...auraient pu prétendre à une aide médicale d'Etat qui leur sera accordée ultérieurement, a privé sa décision de toute base légale au regard des articles 1147 et 1382 du code civil ;

ALORS QUE, D'AUTRE PART, en ne recherchant pas davantage, en l'état d'un dossier de demande de prise en charge d'un enfant marocain comportant une KAFALA et une déclaration de l'assurée sociale précisant que cette démarche a pour objet de pallier l'absence de couverture sociale en France de la mère de l'enfant, si la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE des HAUTS de SEINE a satisfait à son obligation de contrôle, la Cour d'appel a derechef privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 1382 du code civil.