Denial of Sickness Benefits for Improper Extension Prescription

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6- Chambre 12

ARRÊT DU 18 Février 2016

(no, pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S 12/ 11043

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 24 Octobre 2012 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOBIGNY-RG no 11/ 00457

APPELANT

Monsieur Ali X...

...

93130 NOISY LE SEC

comparant en personne

INTIMEE

CPAM 93- SEINE SAINT DENIS (BOBIGNY)

195 avenue Paul Vaillant Couturier

SERVICE CONTENTIEUX

93014 BOBIGNY CEDEX

représenté par Mme Gratianne Y... en vertu d'un pouvoir spécial

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

14, avenue Duquesne

75350 PARIS CEDEX 07

avisé-non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Novembre 2015, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseillère, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : Mme Céline BRUN, lors des débats

ARRÊT :

- contradictoire

-prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Céline BRUN, Greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Faits, procédure, prétentions et moyens des parties :

La caisse primaire d'assurance maladie de Seine Saint Denis (la caisse) a refusé d'indemniser au titre de l'assurance maladie la prolongation d'arrêt de travail prescrite à M. Ali X...du 3 au 21 novembre 2010 par un médecin qui n'était ni son médecin traitant ni le prescripteur initial.

M. Ali X...a contesté cette décision devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny lequel, par jugement du 21 octobre 2012, l'a débouté.

M. Ali X...a régulièrement interjeté appel.

Comparant en personne il demande à la cour d'infirmer le jugement et d'ordonner en conséquence à la caisse de lui payer les indemnités journalières correspondant à la prolongation de l'arrêt de travail.

Il indique que le médecin prescripteur de l'arrêt initial l'a renvoyé vers son médecin traitant lequel était absent et qu'il a du dés lors en consulter un troisième.

La caisse, par la voix de sa représentante, demande à la cour de confirmer le jugement à défaut pour l'assuré d'apporter des éléments nouveaux de nature à prouver qu'il s'était trouvé dans l'impossibilité de consulter soit son médecin traitant soit le médecin ayant prescrit l'arrêt de travail initial.

Motifs :

Considérant que l'article L162-4-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret ;

Considérant que l'article R162-1-9-1 dispose qu'en application de l'article L. 162-4-4, la prolongation d'un arrêt de travail, qui n'est pas prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant donne lieu à indemnisation dans les cas suivants :

1o Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;

2o Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;

3o Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation.

Considérant qu'en dehors des cas mentionnés ci-dessus, lorsque la prolongation d'un arrêt de travail n'a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant, l'assuré doit justifier de l'impossibilité pour l'un ou l'autre de ces médecins de prescrire cette prolongation. Il en apporte la preuve par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie ;

Considérant que dans tous les cas, l'assuré ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l'assuré indique sur l'avis d'arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n'est pas le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant ;

Considérant qu'en l'espèce M. Ali X..., résidant à Noisy le Sec, a fait prolonger son arrêt de travail par le docteur Hubert Z..., médecin généraliste à Paris, sans que soit précisé sur l'avis le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n'est pas le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant ;

Considérant que M. Ali X...invoque l'absence de son médecin traitant ;

Considérant que les premiers juges ont relevé que M. Ali X...n'établissait pas en quoi il aurait été dans l'impossibilité de faire établir la prolongation de son arrêt de travail par le médecin prescripteur de l'arrêt initial, le docteur Antonio A..., spécialiste en chirurgie orthopédique-clinique la Francilienne-à Pontault Combault ;

Considérant que M. Ali X...n'apporte aucun élément nouveau sur ce point alors qu'il lui appartient, vu les articles L. 162-4-4 et R. 162-1-9-1 précités, de justifier de cette impossibilité par tous moyens ;

Considérant que M. Ali X...n'est donc pas fondé à réclamer le bénéfice de l'indemnisation de la prolongation prescrite du 3 au 21 novembre 2010 ;

Que le jugement entrepris doit dès lors être confirmé.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Confirme le jugement déféré ;

Fixe le droit d'appel prévu par l'article R 144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale à la charge de l'appelant qui succombe au 10ème du montant mensuel du plafond prévu à l'article L241-3 du code de la sécurité sociale et condamne M. Ali X...au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 317 ¿ (trois cent dix sept euros).

Le Greffier, Le Président,