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12-12977 Généré par l'IA

Social Security Fund Refusal for Unapproved CPAP Treatment Extension

Numéro de cause 12-12977
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The social security fund refused to cover the extension of a patient's continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation treatment because the insured party failed to secure the prerequisite prior agreement from the fund before the treatment period (November 27, 2009, to June 29, 2010), despite the request only being received on June 30, 2010. The lower court erred by ordering the fund to cover the costs, reasoning that the lack of prior submission was not a condition of admissibility for the claim, which itself was assimilated to a request for coverage. The high court quashed this decision, asserting that failure by the insured to comply with the prior agreement formalities, as mandated by the Social Security Code, precludes imposing coverage upon the social security body.

Regeste Legislator

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article 627 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, Article L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale; Social Security Fund Refusal for Unapproved CPAP Treatment Extension: The lower court erred by ordering the fund to cover the costs, reasoning that the lack of prior submission was not a condition of admissibility for the claim, which itself was assimilated to a request for coverage. The high court quashed this decision, asserting that failure by the insured to comply with the prior agreement formalities, as mandated by the Social Security Code, precludes imposing coverage upon the social security body.

Mots-clés

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caisse de compensation assurance maladie caisse-maladie non reconnue projet de décision en assurance sociale constitution de sûretés assurance volontaire ou facultative continuée

Dispositions légales citées

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article 627 du code de procédure civile
Applied to quash the judgment without referral.
article 700 du code de procédure civile
Applied to rule on the claim for costs under this article.
Article L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale
These provisions were violated because the lower court did not require compliance with the prior agreement formalities for cost coverage.
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95-11336
Social Security Fund Reimbursement Denial Based on Prior Authorization Silence
11-25843
Social Security Fund Respiratory Assistance Coverage Dispute
12-12974
Social Security Fund Coverage for Unapproved Medical Treatment
09-14513
Social Security Fund v. Insured Regarding Prior Authorization Timeliness
83-15682
Social Security Reimbursement Denial for Late Orthodontic Treatment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale

These provisions were violated because the lower court did not require compliance with the prior agreement formalities for cost coverage.

Article 627 du code de procédure civile

Applied to quash the judgment without referral.

Article 700 du code de procédure civile

Applied to rule on the claim for costs under this article.

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;

Attendu que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social ;

Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, que la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais (la caisse) a refusé de prendre en charge la prolongation d'un traitement à ventilation mécanique par pression continue prescrite à M. X... et exécutée par la société SOS Oxygène Nord Joly médical (la société), au motif que cette prescription avait été effectuée sans que son accord préalable ait été sollicité ;

Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement prescrite pour la période du 27 novembre 2009 au 29 juin 2010, alors que la demande d'entente préalable avait été reçue le 30 juin 2010, le jugement retient notamment que ladite demande est assimilable à une demande de prise en charge, que s'il est certes préférable de la présenter et d'obtenir l'accord préalablement au début des soins car sinon l'assuré s'expose alors à supporter des soins non pris en charge dans le cas où le service médical émettrait un avis défavorable, pour autant la condition du dépôt préalable aux soins n'est pas une condition de recevabilité ;

Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement n° 524/11 rendu le 12 septembre 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Pas-de-Calais ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ;

Condamne la société SOS Oxygène Nord Joly médical aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ; la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais la somme de 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille quatorze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais.

Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI en date du 4 novembre 2010 refusant partiellement la prise en charge du traitement de M. X... entre le 27 novembre 2009 et le 29 juin 2010 et de l'AVOIR condamnée à payer à la société SOS Oxygène Nord Joly Médical, subrogée dans les droits de M. X... le montant des prestations servies par cette société ;

AUX MOTIFS QUE «même s'il devait être considéré que le caractère préalable de la demande est une condition substantielle de la prise en charge, il conviendrait de considérer que le défaut d'entente préalable au début du traitement rend irrecevable la demande présentée postérieurement ; or la caisse admet la recevabilité de la demande mais n'entend donner effet à celleci qu'à compter de sa date d'envoi, ce qui ne correspond à aucune interprétation dudit article ; au surplus, même à admettre en raison de ce qu'il s'agit d'une prestation continue, que la demande d'entente préalable doive s'analyser en un concentré de demandes pour chaque jour de la période du traitement, il y aurait lieu de considérer que la prise en charge puisse être effective à compter de l'entente par accord expresse ou implicite; or, la caisse accepte la prise en charge à compter de l'envoi de la demande, ce qui ne correspond encore à aucune interprétation possible dudit article ; de fait, le tribunal constate que la caisse du RSI revendique une interprétation de l'article mais qu'au-delà de son interprétation, la caisse applique l'article de manière toute personnelle, certainement gênée elle-même par les conséquences effectives que son interprétation impliquerait ; pour sa part, le tribunal considère que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge ; il est certes préférable de la présenter et d'obtenir l'accord préalablement au début des soins car sinon l'assuré s'expose alors à supporter des soins non pris en charge dans le cas où le service médical émettrait un avis défavorable.

Pour autant, la condition du dépôt préalable aux soins n'est pas une condition de recevabilité (d'ailleurs on rappellera que la caisse n'invoque pas dans son refus une irrecevabilité). Il sera précisé que la caisse invoque une jurisprudence de la Cour de cassation du 29 juin 1995 qui n'est toutefois pas transposable ; qu'en effet dans l'espèce la Cour de cassation constatait que l'assurée n'avait pas fait de demande d'entente préalable pour la cure effectivement réalisée et refusait donc la prise en charge, ce qui est parfaitement logique à défaut d'avis du médecin conseil et donc de problématique médicale tranchée. La présente espèce est par contre foncièrement différente puisqu'il y a eu demande d'entente préalable et nécessaire examen médical avec avis favorable du médecin conseil pour permettre la prise en charge postérieure mais rejet partiel de la demande pour des motifs administratifs, jugés non fondés » ;

ALORS QU'à défaut de respect par l'assuré des formalités de l'entente préalable, aucune prise en charge des frais ne peut être imposée à la caisse ; qu'en condamnant la caisse RSI Nord Pas de Calais à prendre en charge la prolongation du traitement d'assistance respiratoire prescrite à M. X... pour la période du 27 novembre 2009 au 29 juin 2010 bien que la demande d'entente préalable n'ait été reçue que le 30 juin 2010, le tribunal a violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale.