Nurse Billing Dispute Over Perfusion and Rinse Codes

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale de la Loire, 31 mai 2010) et les productions, que M. X..., infirmier libéral, a prodigué des soins à une patiente atteinte d'un cancer, suivant une prescription médicale du 3 mars 2009, comportant la préparation et le branchement d'une perfusion quotidienne, de 20 heures à 8 heures, par l'intermédiaire d'une pompe volumétrique sur une chambre implantable avec rinçage du dispositif après chaque débranchement par perfusion de sérum physiologique ; qu'il a coté ces actes AMI 15, AMI 10 et AMI 4 ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire ayant refusé la demande d'entente préalable présentée par l'intéressé, en raison d'une cotation non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels, ce dernier a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;

Attendu que M. X... fait grief au jugement de dire qu'il ne peut prétendre à la prise en charge des actes cotés AMI 10, alors, selon le moyen, que dans les soins infirmiers correspondant au forfait coté AMI 15 pour séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, la nomenclature générale des actes professionnels n'inclut aucune perfusion de rinçure ; qu'en retenant que la perfusion intraveineuse correspondant au forfait coté AMI 15 incluait la perfusion de rinçure litigieuse qui avait donné lieu à une prescription distincte, le tribunal a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l'article 4 du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Mais attendu qu'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste ; que selon l'article 4 du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, l'acte désigné comme étant un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l'infuseur, pompe portable ou pousse-seringue, comportant trois contrôles au maximum, est coté 15 AMI, tandis que l'acte désigné comme étant un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue, est coté 10 AMI ;

Et attendu qu'ayant relevé que la cotation AMI 15 représente un forfait, le tribunal a exactement retenu que, dès lors que la durée de la perfusion est supérieure à une heure sans qu'il soit prévu une quelconque durée maximale, l'acte coté AMI 15 inclut nécessairement le ou les rinçages nécessaires, de sorte que M. X... ne pouvait prétendre à la prise en charge des actes cotés AMI 10 ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 2 500 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Masse-Dessen, Thouvenin et Coudray, avocat aux Conseils, pour M. X...

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir décidé qu'un infirmier libéral (Monsieur X..., l'exposant) ne pouvait prétendre à la prise en charge des actes réalisés sous la cotation AMI 10 pour une perfusion de rinçure ;

AUX MOTIFS QUE la caisse primaire d'assurance maladie prenait en charge les soins infirmiers selon les cotations définies à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en l'espèce, il n'était pas contesté que Monsieur X..., infirmier, avait dispensé des soins à une patiente comportant une alimentation parentérale branchée le soir sur chambre implantable à l'aide d'une pompe program-mable, avec rinçure de la chambre implantable par sérum physiologique ; que ces soins avaient été cotés AMI 15 et la caisse en reconnaissait le bien-fondé ; que cette cotation AMI 15, selon la nomenclature, représentait un forfait pour séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l'infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant trois contrôles au maximum) ; qu'il en résultait que, dès lors que la durée de la perfusion était supérieure à une heure, sans qu'il fût prévu une quelconque durée maximale, ce forfait AMI 15 incluait nécessairement le ou les rinçages nécessaires (jugement attaqué, p. 2) ;

ALORS QUE, dans les soins infirmiers correspondant au forfait coté AMI 15 pour séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, la nomenclature générale des actes professionnels n'inclut aucune perfusion de rinçure ; qu'en retenant que la perfusion intraveineuse correspondant au forfait coté AMI 15 incluait la perfusion de rinçure litigieuse qui avait donné lieu à une prescription distincte, le tribunal a violé l'article L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et l'article 4 du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels.